Przewlekłe zespoły wieńcowe – wytyczne ESC 2024 w praktyce lekarza rodzinnego w 2025 r.

Wprowadzenie

Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią obecnie jedną z głównych przyczyn zgonów w Polsce i na świecie. Prognozy na najbliższe lata nie są optymistyczne i wskazują na zwiększenie liczby zachorowań na schorzenia kardiologiczne, co jest spowodowane przede wszystkim starzeniem się społeczeństwa [1]. Najczęstszą przyczyną zgonów osób w wieku podeszłym, czyli w populacji powyżej 70. roku życia, jest choroba wieńcowa (coronary artery disease – CAD). W tej grupie wiekowej 60% wszystkich zgonów jest wywołanych niedokrwieniem mięśnia sercowego. Badania sekcyjne wykazały niedrożność co najmniej jednej tętnicy wieńcowej u ok. 70% zmarłych po 90. roku życia [2]. Około 5% dorosłych na świecie choruje na przewlekły zespół wieńcowy (chronic coronary syndrome – CCS) i liczba ta stale się zwiększa [3, 4]. Choroba wieńcowa to proces patologiczny polegający na tworzeniu się blaszki miażdżycowej w tętnicach nasierdziowych. Może ona przebiegać z długimi okresami stabilności, ale w każdej chwili może ulec destabilizacji, zwykle z powodu ostrego zdarzenia zakrzepowego spowodowanego przez pęknięcie blaszki miażdżycowej.
Ostatnie lata przyniosły duże zmiany w podejściu do przewlekłej CAD, a aktualne wytyczne zachęcają do szerszego spojrzenia na tę jednostkę chorobową [2, 5]. Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) rozszerzają definicję i określają CCS jako zbiór objawów klinicznych lub zespołów, które powstają w wyniku zmian strukturalnych lub czynnościowych związanych z przewlekłymi chorobami tętnic wieńcowych lub nieprawidłowościami w mikrokrążeniu. Podkreśla się, że nieprawidłowości strukturalne i czynnościowe zarówno w makrokrążeniu, jak i mikrokrążeniu mogą prowadzić do przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego. Do złożonej patofizjologii przewlekłego niedokrwienia mięśnia sercowego mogą się przyczyniać stany ogólnoustrojowe, takie jak niedokrwistość, tachykardia, zmiany ciśnienia tętniczego, przerost mięśnia sercowego i włóknienie [6, 7].

Podejście kliniczne w gabinecie lekarza rodzinnego

W najnowszych wytycznych ESC wymieniono cztery kroki postępowania u osób z podejrzeniem CCS. Poniższe treści zostały opracowane na podstawie wytycznych ESC 2024 dotyczących postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych [2].

Krok 1. Wywiad, diagnostyka różnicowa i badanie fizykalne (ocena wstępna)

Polegają one na dokładnej ocenie klinicznej pacjenta. Należy położyć szczególny nacisk na wywiad i określenie objawów klinicznych. Najważniejszymi objawami przewlekłej CAD są ból i dyskomfort w klatce piersiowej. Objawy te są trudne do weryfikacji i przysparzają wielu problemów diagnostycznych. Dzieje się tak dlatego, że tylko 10–25% pacjentów z podejrzeniem CCS miało klasyczne objawy dławicy piersiowej, a ból w okolicy klatki piersiowej może być związany z chorobami pozawieńcowymi lub pozasercowymi. Dodatkowo przy obecności bólu w klatce piersiowej w pierwszej kolejności najistotniejsze jest wykluczenie ostrych zespołów wieńcowych. Szczególnie niepokojące są objawy dławicy występujące od niedawna, o zmieniającej się częstotliwości lub nasileniu. Te cechy mogą sugerować niestabilność blaszki miażdżycowej i wymagają wykluczenia ostrych incydentów wieńcowych w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego. Te wszystkie czynniki powodują, że wywiad u pacjenta z podejrzeniem CCS wymaga dużej dokładności i doświadczenia klinicznego.
Klasycznie dławica piersiowa jest określana jako krótkotrwały, gniotący i duszący ból/dyskomfort w okolicy klatki piersiowej, który jest wywołany wysiłkiem lub emocjami, takimi jak lęk, stres, zdenerwowanie czy podniecenie. Ustępuje on w ciągu 1–5 minut po zakończeniu wysiłku lub po przyjęciu podjęzykowo nitrogliceryny. Inne cechy klasycznej dławicy piersiowej to zamostkowa lokalizacja dolegliwości, promieniowanie do lewego ramienia, szyi lub okolicy międzyłopatkowej. W codziennej praktyce warto pamiętać o klasyfikacji Canadian Cardiovascular Society. Jest to przydatne narzędzie do określania nasilenia dławicy piersiowej wywołanej wysiłkiem. Najnowsze wytyczne podkreślają, że częstymi i istotnymi objawami CCS są duszność lub trudności ze złapaniem oddechu występujące w trakcie wysiłku i ustępujące tuż po nim. Pomocne w diagnostyce różnicowej może być dokładne zebranie wywiadu w kontekście modyfikowalnych czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu czy zaburzenia lipidowe, a także obciążenia rodzinnego przedwczesną chorobą układu sercowo-naczyniowego.
W ocenie wstępnej istotne są badanie fizykalne oraz badania dodatkowe. Badanie przedmiotowe powinno obejmować osłuchiwanie serca, badanie palpacyjne tętna na kończynach, pomiar ciśnienia tętniczego oraz obliczenie wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI). Z badań dodatkowych najważniejsze jest 12-odprowadzeniowe badanie elektrokardiograficzne (EKG), które najczęściej po napadzie dławicy jest prawidłowe. Elektrokardiogram może jednak pośrednio sugerować przewlekłą CAD poprzez patologiczne załamki Q lub R, zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, takie jak blok lewej odnogi pęczka Hisa, i zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Migotanie przedsionków również jest nieprawidłowością często współistniejącą z CCS. Bardziej przydatne w diagnostyce może być długoterminowe monitorowanie EKG metodą Holtera. Lekarz rodzinny ma możliwość zlecenia tego badania w ramach ścieżki kardiologicznej opieki koordynowanej. Innymi przydatnymi metodami są standardowe badania laboratoryjne, takie jak morfologia krwi obwodowej, parametry tarczycowe, glukoza, parametry stanu zapalnego czy dostępne w opiece koordynowanej NT-proBNP. U każdej osoby z podejrzeniem CCS w celu ustalenia profilu ryzyka i ukierunkowania leczenia niezbędne jest wykonanie pełnego lipidogramu. U pacjentów, u których głównym objawem jest duszność, zaleca się wykonanie zdjęcia rentgenowskiego (RTG) klatki piersiowej i testów czynnościowych płuc. Pomocnym badaniem obrazowym może być także echokardiografia, która podobnie jak holterowskie EKG jest dostępna w ramach ścieżki kardiologicznej opieki koordynowanej.

Krok 2. Dalsza ocena

Ten etap polega na oszacowaniu klinicznego prawdopodobieństwa wystąpienia CAD z istotnymi zwężeniami w tętnicach wieńcowych przed podjęciem decyzji o odroczeniu lub skierowaniu do dalszych badań nieinwazyjnych i inwazyjnych. Wytyczne ESC z 2024 r. zalecają wykorzystanie w tym celu modelu prawdopodobieństwa klinicznego ważonego czynnikami ryzyka (risk-factor-weighted clinical likelihood – RF-CL). Jest to istotna zmiana w stosunku do wytycznych z 2019 r. Nowy model predykcyjny trzykrotnie zwiększa liczbę osób klasyfikowanych do grupy z bardzo niskim (≤ 5%) prawdopodobieństwem istotnej CAD w porównaniu z modelem prawdopodobieństwa przed testem ESC zalecanym w poprzednich wytycznych, co umożliwia odroczenie dalszych badań w większej grupie pacjentów. Model RF-CL obejmuje dokładną ocenę charakteru objawów dławicy piersiowej, czyli bólu w klatce piersiowej oraz duszności. Dodatkowo do oceny brane są pod uwagę wiek, płeć i liczba czynników ryzyka, na które składają się wywiad rodzinny, palenie tytoniu, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Dzięki modelowi RF-CL można dokładniej oszacować kliniczne prawdopodobieństwo CAD, ale dodatkowo należy zawsze wziąć pod uwagę wyniki badań wykonanych w kroku pierwszym (badanie tętnic obwodowych, spoczynkowe EKG, spoczynkowe badanie echokardiograficzne i in.). U osób z bardzo niskim (≤ 5%) prawdopodobieństwem na podstawie modelu RF-CL należy rozważyć odroczenie dalszych badań diagnostycznych. U osób z niskim (od > 5% do 15%) prawdopodobieństwem należy rozważyć ocenę wskaźnika uwapnienia w tętnicach wieńcowych i/lub wykonanie wysiłkowego EKG, na które lekarz rodzinny może kierować pacjentów w ramach opieki koordynowanej. U pacjentów z umiarkowanym (od > 15% do 50%), wysokim (od > 50% do 85%) i bardzo wysokim (> 85%) prawdopodobieństwem istotnej CAD zaleca się dalsze badania diagnostyczne w poradni kardiologicznej lub na oddziale kardiologicznym. U osób, u których ryzyko wystąpienia CAD ze zwężeniem tętnic jest małe do umiarkowanego (od > 5% do 50%) oraz dodatkowo występują objawy wskazujące na CCS, bardzo skutecznym sposobem wykluczania miażdżycy tętnic wieńcowych jest angiografia tętnic wieńcowych metodą tomografii komputerowej (cardiac computed tomography angiography – CCTA). W tej grupie pacjentów CCTA jest uważna za najskuteczniejszą metodę diagnostyczną wykluczającą istotną CAD, która umożliwia bezpośrednią wizualizację nieistotnej CAD, co może prowadzić do skuteczniejszych działań prewencyjnych. CCTA jest wymieniana jako badanie pierwszego wyboru i podkreśla się jej wyższość nawet nad badaniem z wykorzystaniem EKG wysiłkowego. Od 1 stycznia 2025 r. lekarze POZ realizujący opiekę koordynowaną w ramach tzw. ścieżki kardiologicznej mają możliwość zlecania CCTA.

Krok 3. Potwierdzenie rozpoznania

Trzeci etap obejmuje badania diagnostyczne w celu ustalenia rozpoznania przewlekłej CAD i określenia ryzyka wystąpienia u pacjenta zdarzeń w przyszłości. Na tym etapie w przypadku braku rozpoznania CCS zaleca się rozważenie występowania dławicy piersiowej bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych (angina with nonobstructive coronary arteries – ANOCA) oraz niedokrwienia bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych (ischemia with nonobstructive coronary arteries – INOCA). ANOCA i INOCA mogą być spowodowane przejściowymi i/lub trwałymi zaburzeniami perfuzji mięśnia sercowego. Występują one częściej u kobiet niż u mężczyzn. Pacjenci z tymi zaburzeniami mają zwiększoną chorobowość i śmiertelność oraz obniżoną jakość życia. Dlatego tak ważne jest wczesne i dokładne rozpoznanie, najlepiej za pomocą metod nieinwazyjnych. Rola lekarza rodzinnego w rozpoznawaniu powyższych schorzeń polega na zachowaniu czujności diagnostycznej, identyfikacji pacjentów i przekazaniu ich do dalszej diagnostyki w poradni kardiologicznej.

Krok 4. Terapia wstępna

Terapia wstępna obejmuje zmianę stylu życia i oddziaływanie na czynniki ryzyka w połączeniu z przyjmowaniem leków modyfikujących przebieg choroby. Można ją rozpocząć już w trakcie procesu diagnostycznego w poradni lekarza rodzinnego. W leczeniu objawów bólu dławicowego w osób z wysokim podejrzeniem CCS zaleca się stosowanie podjęzykowej nitrogliceryny. Szybka ulga, w ciągu 2 minut po podaniu podjęzykowym nitrogliceryny, zwiększa prawdopodobieństwo CAD. Rolą lekarza rodzinnego jest także zalecenie pacjentowi powstrzymania się od intensywnych ćwiczeń fizycznych. Bardzo istotne jest zwrócenie uwagi na używanie tytoniu przez pacjenta. Zaprzestanie palenia tytoniu u osób z CAD poprawia rokowanie i zmniejsza ryzyko przedwczesnego zgonu. Promocja zaprzestania palenia obejmuje poradnictwo i interwencje behawioralne oraz terapię farmakologiczną. Dodatkowo lekarz rodzinny powinien dbać o to, aby pacjent stosował odpowiednią dietę, najlepiej zbliżoną do śródziemnomorskiej, utrzymywał właściwą masę ciała oraz unikał alkoholu. Warto zwrócić uwagę na zdrowie psychiczne, ponieważ udowodniono zależność między nasilonym stresem, depresją i lękiem a pogorszeniem funkcji sercowo-naczyniowych.
Terapia farmakologiczna może zostać rozpoczęta przez lekarza rodzinnego, a następnie powinna być prowadzona we współpracy z kardiologiem przy akceptacji zaleceń przez pacjenta. Głównym celem leczenia przeciwdławicowego jest zapewnienie złagodzenia objawów. Zalecanym podejściem jest rozpoczęcie monoterapii, a w przypadku niewystarczającego złagodzenia objawów przejście na połączenie leków przeciwdławicowych. U większości pacjentów z dławicą piersiową zaleca się początkowo stosowanie β-adrenolityków i/lub blokera kanału wapniowego. Jeśli nie można w ten sposób skutecznie kontrolować objawów dławicowych, należy rozważyć długo działające azotany, iwabradynę lub ranolazynę jako terapię uzupełniającą albo element leczenia wstępnego u wybranych pacjentów. Jeśli są dowody na obecność CAD w badaniach obrazowych, zaleca się przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75–100 mg na dobę do końca życia.

Podsumowanie

Choroba wieńcowa jest jedną z głównych przyczyn zgonów w Polsce i na świecie, a jej diagnozowanie i leczenie stanowi wyzwanie zarówno dla kardiologów, jak i lekarzy rodzinnych. W najnowszych wytycznych ESC z 2024 r. na temat CCS wprowadzono wiele istotnych nowości w porównaniu z poprzednim dokumentem. Do najważniejszych zmian należą pogłębienie koncepcji patofizjologii CCS, przedstawienie nowego systemu oceny klinicznego prawdopodobieństwa wystąpienia CCS (RF-CL) oraz wyodrębnienie duszności jako znaczącego objawu CCS. Rozszerzono i pogłębiono ujęcie CCS bez istotnych zmian w tętnicach nasierdziowych (ANOCA/INOCA). Ponadto podkreślono znaczenie preferencji pacjenta, którego zaleca się edukować, a następnie czynnie angażować w podejmowanie decyzji. Dla lekarzy rodzinnych najważniejsze wydaje się zwiększenie roli CCTA. Na to badanie od 1 stycznia 2025 r. można kierować pacjentów w ramach ścieżki kardiologicznej opieki koordynowanej.

Piśmiennictwo