eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Suplementy Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
6/2021
vol. 7
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 

Różnicowanie autoimmunologicznego zapalenia od nowotworu trzustki za pomocą metod diagnostyki obrazowej

Katarzyna Nadolska
1
,
Agnieszka Białecka
2
,
Elżbieta Zawada
1, 3
,
Bartosz Nadolski
4

1.
Katedra Radiologii i Diagnostyki Obrazowej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy
2.
Katedra Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunodermatologii, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy
3.
Katedra Onkologii, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy
4.
Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. dr. J. Bednarza w Świeciu
Data publikacji online: 2021/12/30
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wprowadzenie

Nowotwór trzustki (pancreatic carcinoma – PC) znajduje się na 13. miejscu na liście najczęstszych nowotworów, jednak jest czwartą przyczyną śmierci z powodu nowotworu na świecie – powoduje ok. 4% zgonów z przyczyn onkologicznych. Częstość jego występowania i śmiertelność z roku na rok wzrastają. Ponadto w momencie rozpoznania u ok. 80% pacjentów choroba jest zaawansowana miejscowo lub występują przerzuty odległe. Rokowania w PC są złe, mediana czasu przeżycia wynosi ok. 4 miesiące, a u pacjentów z rozsianą chorobą ok. 2–3 miesiące [1]. Autoimmunologiczne zapalenie trzustki (autoimmune pancreatitis – AIP) jest rzadką chorobą, dokładna jego częstość jego występowania jest nieznana. Stanowi ok. 5–11% przypadków przewlekłego zapalenia trzustki. Obraz trzustki w trakcie AIP jest bardzo zmienny, często upodabnia się do PC. Przebieg AIP jest jednak odmienny. Leczenie steroidami powoduje regresję zmian morfologicznych i powrót do prawidłowego funkcjonowania trzustki. Remisję choroby udaje się uzyskać u 98% pacjentów. Może również dojść do samoograniczenia choroby, współczynnik spontanicznej remisji wynosi 74%. Autoimmunologiczne zapalenie trzustki charakteryzuje się nawrotami, dotyczą one ok. 24% pacjentów leczonych steroidami i są jeszcze częstsze u osób nieleczonych. W badaniach histopatologicznych po całkowitej pankreatektomii u pacjentów, u których mylnie podejrzewano PC, w 2,6% przypadków stwierdzano AIP. Powodem jest myląca manifestacja makroskopowa [2].

Opis przypadku

Pacjentka 41-letnia z rozpoznaną niedokrwistością, niedożywieniem (BMI 21), kamicą pęcherzyka żółciowego oraz przepukliną rozworu przełykowego została przyjęta do Kliniki Chirurgii Wątroby i Chirurgii Ogólnej w celu poszerzenia diagnostyki zmiany opisywanej we wcześniejszych badaniach w głowie trzustki. Kobieta była uprzednio hospitalizowana w szpitalu powiatowym z powodu przewlekłych nudności, wymiotów i dolegliwości bólowych w nadbrzuszu. Wykonano gastroskopię, która wykazała na krzywiźnie większej żołądka groniastą, łatwo krwawiącą zmianę (po kontakcie z aparatem) z zaznaczoną granicą prawidłowej makroskopowo śluzówki. Przeprowadzono również badanie tomografii komputerowej jamy brzusznej z kontrastem, dzięki któremu zobrazowano powiększoną głowę trzustki o wymiarze 48 × 56 mm, o niejednorodnej strukturze, z obecnością w obrębie wyrostka haczykowatego hipodensyjnej zmiany wielkości 15 × 14 mm. Pozostała część trzustki otoczona naciekiem obejmującym również część zstępującą dwunastnicy i naczynia krezkowe górne. W obrębie nacieku opisano liczne węzły chłonne w osi krótkiej do 10 mm (ryc. 1). Sprawdzono markery nowotworowe: CEA 3,37 ng/ml, CA 125 6,3 U/ml i CA 19-9 39,11 U/ml (norma do 37 U/ml). Pacjentka z podejrzeniem guza głowy trzustki i choroby rozrostowej żołądka zos­tała skierowana na dalszą diagnostykę. Trafiła do Kliniki Chirurgii Wątroby i Chirurgii Ogólnej. Powtórzono badanie tomografii komputerowej jamy brzusznej z podaniem kontrastu dożylnie i zakontrastowaniem przewodu pokarmowego doustnie. Badanie potwierdziło, że głowa trzustki niejednorodnie się wzmacnia. Opisano dwa hipodensyjne obszary: w obrębie wyrostka haczykowatego 14 × 11 mm i przy ścianie dwunastnicy 11 × 5 mm. Wokół zmienionej głowy trzustki stwierdzono hipodensyjną zmianę przylegającą do dwunastnicy, wątroby, naczyń krezkowych górnych, żyły głównej górnej i żyły nerkowej lewej. Całość zmiany była wielkości 60 × 65 × 66 mm, w jej obrębie znajdowały się liczne węzły chłonne w osi krótkiej długości do 10 mm (ryc. 2). Wysnuto podejrzenie PC trzustki z naciekiem do zróżnicowania z zapaleniem trzustki okolicy bruzdy. Kolejne tomograficzne kontrolne badanie jamy brzusznej wykonane po 2 tygodniach nie wykazało różnicy w porównaniu z poprzednim obrazem. Pacjentkę przyjęto ponownie do Kliniki Chirurgii Wątroby i Chirurgii Ogólnej. Po przeprowadzeniu podstawowych badań zakwalifikowano ją do laparoskopii zwiadowczej w celu pobrania biopsji zmiany opisywanej w trzustce. Podczas zabiegu zaobserwowano guz przemieszczający i modelujący okolice odźwiernika i pierwszą część dwunastnicy. Po odpreparowaniu zrostów z miejsca największego uwypuklenia guza pobrano bioptat.
Badanie histopatologiczne nie wykazało utkania nowotworowego w dostarczonym materiale (,,W badaniu mikroskopowym widoczna tkanka łączna oraz fragment utkania gruczołowego trzustki”). Pacjentka w stanie dobrym wyszła ze szpitala. Po ok. 2 miesiącach trafiła na szpitalny oddział ratunkowy z powodu nasilenia dolegliwości bólowych w nadbrzuszu, wymiotów i nudności. Wykonano podstawowe badania: USG i RTG jamy brzusznej, dzięki którym wykluczono niedrożność oraz perforację przewodu pokarmowego. W wyniku USG opisano masę w głowie trzustki wielkości 5 cm, dwunastnicę z poszerzoną ścianą do 12 mm oraz liczne węzły chłonne w ich okolicy wielkości do 20 × 8 mm. Badania laboratoryjne wykazały podwyższone wykładniki stanu zapalnego (CRP 6,37 mg/l) oraz zwiększone wartości enzymów: amylaza 226 U/l, fosfataza alkaliczna 172 U/l, GGTP-323 U/l. Pacjentkę umówiono na planowe przyjęcie w celu kontroli zmiany w trzustce i oceny stanu odżywienia. Kobieta ponownie została przyjęta do Kliniki Chirurgii Wątroby i Chirurgii Ogólnej. Tomografia komputerowa wykazała mierne poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego do 9 mm, zaznaczone drogi wątrobowe, koncentryczne pogrubienie ścian dwunastnicy do 14 mm (cześć zstępująca i zagięcie dolne), dodatkowo pojawił się wąski zbiornik płynowy między głową trzustki i dwunastnicy. Poprzednio opisywana hipodensyjna zmiana okolicy głowy trzustki i dwunastnicy nie uległa ewolucji, nadal otaczała liczne naczynia, w jej okolicy znajdowało się wiele węzłów chłonnych, w osi krótkiej do 10 mm. Wykonano gastroskopię, która wykazała zapalenie błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy, zakażenie Helicobacter pylori oraz niewydolność wpustu żołądka. Przeprowadzono pasaż przewodu pokarmowego po doustnym podaniu środka kontrastowego (Ultravist). Podczas badania na poziomie wstępnicy pojawiło się kilka poziomów płynu długości do 8 cm, co sugerowało subileus. W badaniach laboratoryjnych wykazano mierne podwyższenie wykładników stanu zapalnego. Powtórzono badanie markerów nowotworowych: CEA 4,26 ng/l, CA 19-9 72,6 U/ml (norma do 37 U/ml).
Z powodu niejednoznacznych wyników badań obrazowych pacjentce zaproponowano badanie metodą rezonansu magnetycznego z dożylnym podaniem środka kontrastowego (Gadovist) z zastosowaniem sekwencji FOCUS DWI do zobrazowania zmian w trzustce. W tym badaniu w obrębie głowy trzustki widoczna była niejednorodna masa wielkości 76 × 50 × 53 mm, w fazie T1 hipointensywna, ulegająca nieco słabszemu wzmocnieniu pokontrastowemu w porównaniu z pozostałym miąższem trzustki, wykazująca niejednorodne ograniczenie dyfuzji (ryc. 3–6). Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań dodatkowych wysunięto podejrzenie AIP. W efekcie zastosowanego leczenia dolegliwości bólowe oraz parametry stanu zapalnego uległy zmniejszeniu. Pacjentka pozostaje pod stałą opieką Poradni Żywienia i Poradni Chirurgicznej, a w razie nasilenia dolegliwości bólowych zgłasza się na szpitalny oddział ratunkowy.

Dyskusja

Ścieżka diagnostyczna pacjenta z podejrzeniem nowotworu i zapalenia trzustki jest podobna. Różnice w wynikach przeprowadzonych badań często są niewielkie, dlatego należy je wnikliwie analizować, łącznie z obrazem klinicznym. Najczęstszym objawem klinicznym PC jest ból w nadbrzuszu, który może promieniować do pleców. W badaniach dodatkowych niekiedy stwierdza się powiększony, niebolesny pęcherzyk żółciowy (Courvoisier’s gallbladder), wędrujące zapalenie żył (Trousseau’s syndrome), cukrzycę de novo. U 10–15% pacjentów z PC mogą się pojawić objawy nadmiernego wytwarzania lipazy trzustkowej: bóle mięśniowe, martwica tkanki tłuszczowej, zmiany lityczne kości, przy podwyższonych wartościach lipazy i eozynofilii. Objawy kliniczne AIP bywają bardzo zbliżone. Może pojawić się żółtaczka, spadek masy ciała, cukrzyca de novo. Silne dolegliwości bólowe i objawy ostrego zapalenia trzustki są rzadko spotykane [3]. Z powodu przewlekłego stanu zapalnego zdarzają się manifestacje pozatrzustkowe AIP związane z nacieczeniem limfocytarnym, tj. zapalenie jelit, dróg żółciowych, płuc, nerek, ślinianek, węzłów chłonnych. U 50% pacjentów z AIP stwierdza się podwyższone poziomy IgG i przeciwciał przeciwjądrowych. Dodatkowo może być zwiększony poziom markera nowotworowego CA 19-9. Badanie USG w obu przypadkach może wykazać szereg nieprawidłowości: hipoechogeniczną masę w obrębie trzustki otoczoną przez obszar o podwyższonej echogeniczności – naciek zapalny lub odczyn desmoplastyczny tkanki tłuszczowej. W obrębie nacieku mogą się znajdować powiększone węzły chłonne. Zdarza się poszerzenie przewodu trzustkowego i dróg żółciowych. Może występować wodobrzusze. Te liczne objawy nie umożliwią jednak końcowego zróżnicowania obu tych stanów chorobowych.
Głównym narzędziem diagnostycznym stosowanym do oceny trzustki jest tomografia komputerowa, jednak w przypadku omawianych jednostek chorobowych może ona nie dać pewnej diagnozy. Zarówno w AIP, jak i w PC tomografia komputerowa może wykazać:
• słabo zróżnicowaną masę (rozlaną lub ogniskową) w obrębie trzustki,
• pogrubienie okolicznej tkanki tłuszczowej o zatartym zarysie – naciek zapalny lub odczyn desmoplastyczny,
• powiększone węzły chłonne okołotrzustkowe, powyżej 1 cm w osi krótkiej,
• jednoczesne poszerzenie przewodu trzustkowego i dróg żółciowych (double duct sign).
Bardziej typowe dla AIP są ogniskowe zmiany w obrębie trzustki ograniczone głównie do głowy i wyrostka haczykowatego. Na proces zapalny mogą również wskazywać pozatrzustkowe manifestacje AIP: pseudoguzy zapalne nerek – ogniska hipodensyjne, cechy włóknienia zaotrzewnowego z zajęciem okołoaortalnej tkanki tłuszczowej, wysięk opłucnowy. Wzmocnienie pokontrastowe w AIP i PC wykazuje nieco odmienny wzorzec, jednak są to subtelne różnice, nie zawsze jednoznaczne. W AIP obserwuje się obniżone wzmocnienie kontrastowe podczas fazy trzustkowej (40 s), ale bliskie normalnemu zakontrastowanie w fazie wrotnej (70 s). W PC natomiast w 75–90% przypadków zmiana jest hipodensyjna w fazie tętniczej, a na skanach opóźnionych może być izodensyjna. Tomografia komputerowa odgrywa ważną rolę w zdiagnozowaniu zmian nieresekcyjnych w PC, gdyż daje dokładny obraz tętnic i żył. Dzięki temu badaniu udaje się makroskopowo prawidłowo okreś­lić zmiany nieresekcyjne w 89–100% przypadków. O nieresekcyjności świadczy otoczenie powyżej 180 stopni obwodu naczyń (tj. TC, SMA) przez nowotwór (stadium T4 zaawansowania). Kolejnym badaniem, z którym obecnie wiąże się duże nadzieje, jest rezonans magnetyczny z dożylnym podaniem kontrastu (gadolin). Oba stany chorobowe będą się podobnie prezentowały w fazie T1 jako hipointensywne zmiany względem normalnej trzustki. Po podaniu gadolinu donaczyniowo w obu przypadkach zmienione chorobowo fragmenty miąższu wykażą wolniejsze wzmocnienie od prawidłowej trzustki. Dlatego satysfakcjonujące bywają obrazy w fazie tętniczej po dynamicznym podaniu środka kontrastującego, z opcją wygaszenia tłuszczu.
Istnieją doniesienia, że w badaniach dyfuzyjnych MR (DWI) wyniki pomiaru współczynnika ADC (apparent diffusion coefficient) mogą być charakterystyczne dla prawidłowego miąższu trzustki, zmian zapalnych i nowotworu trzustki. Powstały prace, w których analizowano mapy współczynnika ADC uzyskane na podstawie pomiarów współczynnika dyfuzji (ADC 10, 30, 50, 100) z ograniczonych obszarów normalnego, zmienionego zapalnie i zmienionego nowotworowo miąższu trzustki (w fazie T1 rezonansu magnetycznego z wygaszeniem tłuszczu i FRFSE-FS). Zaobserwowano, że normalny miąższ trzustki wykazuje jednorodną intensywność sygnału w DWI, co odpowiada jednolitemu kolorowi na mapie ADC badanego obszaru. Intensywność sygnału obszarów zmienionych zapalnie lub nowotworowo w trzustce jest natomiast niejednorodna, z mieszanymi kolorami na mapach ADC [4]. Wynika to z patologicznego charakteru zmian zapalnych oraz nowotworowych trzustki i jest wytłumaczalne na poziomie mikroskopowym. Zmiany zapalne charakteryzują się naciekiem z komórek limfatycznych, destrukcją miąższu trzustki i przewlekłym włóknieniem. Nowotworzenie trzustki jest związane z pojawieniem się komórek nowotworowych i intensywnym włóknieniem, zwanym reakcją desmoplastyczną. Włóknienie jest więc wspólną cechą AIP i PC. Z badań naukowych wynika, że włóknienie może ograniczać dyfuzję wody, co skutkuje obniżeniem wartości współczynnika ADC [4]. W związku z tym zarówno obszary AIP, jak i PC charakteryzują się rozlanym ograniczeniem dyfuzji z wyższym sygnałem DWI i niższymi wartościami pomiaru współczynnika dyfuzji ADC w porównaniu ze zdrowym miąższem trzustki. Zaobserwowano, że obniżenie wartości współczynnika ADC w AIP jest mniejsze niż w PC. Z tą cechą wiązane są duże nadzieje dotyczące ostatecznego różnicowania AIP i PC na podstawie wskaźnika ADC. Nadal jednak nie zostały dokładnie określone zakresy wskaźnika ADC dla obu tych stanów chorobowych – zagadnienie to znajduje się w fazie badań klinicznych. W różnych pracach podawane są inne charakterystyczne wartości pomiarów ADC, co może być spowodowane różnymi sposobami jego pomiaru, m.in. wielkością ROI (region of interest), z którego tworzone są mapy ADC. Być może pomogłaby jej standaryzacja. Kamisawa i wsp. uważają za optymalną wartość różnicującą AIP i PC współczynnika dyfuzji 1,075 × 10–3 mm2/s [5].
Kolejnym badaniem, które miałoby końcowo różnicować oba stany chorobowe, jest biopsja zmienionego miąższu trzustki. Wykonuje się ją przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego oraz przed proponowanym leczeniem (np. chemio- i radioterapią lub steroidoterapią). W niektórych przypadkach nawet wynik biopsji nie jest przekonujący. Często w pierwszym rzucie proponuje się pacjentowi biopsję podczas ultrasonografii endoskopowej (endoscopic ultrasound fine-needle aspiration – EUS-FNA). EUS jest uznawana za jedno z najbardziej czułych badań w wykrywaniu nowotworów głowy trzustki, zwłaszcza gdy zmiany są mniejsze niż 3 cm [6], jednak nie zawsze jest możliwa (np. z powodu utrudnionego dojścia do zmiany lub ryzyka uszkodzenia naczyń), a czasami nie dostarcza wystarczającej ilości materiału do postawienia diagnozy. Dlatego jeśli EUS-FNA nie jest wystarczająca, wykonuje się biopsję chirurgiczną zmienionych chorobowo fragmentów podczas laparoskopii [7]. Laparoskopia jest bardziej czuła od innych technik w wykrywaniu przerzutów nowotworowych do otrzewnej lub powierzchownych przerzutów do wątroby.

Wnioski

Rozpoznanie AIP jest wyzwaniem dla każdego klinicysty. Opracowano liczne kryteria diagnostyczne, by ułatwić rozpoznawanie AIP, np. klasyfikacja ASIAN z 2008 r., klasyfikacja MAYO z 2006 r. Różnią się one doborem badań dodatkowych wynikającym z odmiennych preferencji badaczy. W 2010 r. na 14th Congress of the International Association of Pancreatology grupa robocza ujednoliciła wcześniejsze ustalenia i sformułowała następujące kryteria diagnostyczne AIP:
• charakterystyczne cechy w badaniach obrazowych (dla miąższu trzustki w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym, dla przewodów żółciowych we wstecznej cholangiopankreatografii endoskopowej lub w cholangiografii rezonansu magnetycznego),
• badania serologiczne (IgG, IgG4, przeciwciała przeciwjądrowe),
• zajęcie innych narządów,
• histopatologia trzustki,
• odpowiedź na steroidoterapię [8].
Pacjent powinien spełniać jedno lub więcej z wymienionych powyżej kryteriów.
W przypadku kryterium badań obrazowych i trudności w odróżnieniu AIP od PC zasugerowano następujące postępowanie:
• gdy w badaniach obrazowych mamy do czynienia z rozlanym powiększeniem trzustki bez cech masy i poszerzenia przewodu żółciowego, gdy nie ma innych dodatkowych dowodów w badaniach przemawiających za PC, sugeruje się rozpoznanie AIP,
• gdy w badaniach obrazowych widoczne są cechy silnie przemawiające za PC, tj. hipodensyjna masa, poszerzenie przewodu trzustkowego lub jego nagłe zwężenie, przy braku cech przemawiających za AIP należy rozpoznać PC,
• przypadki, w których nie można jednoznacznie opowiedzieć się za AIP ani PC, należy traktować jak PC [8].
U opisywanej pacjentki wyniki badań obrazowych nie dawały jasnej odpowiedzi, co uniemożliwia zaliczenie tego kryterium jako przemawiającego za AIP. Autorzy nie znają wyników badań serologicznych. Zdiagnozowano zapalenie dwunastnicy i żołądka, co możemy uznać za zajęcie innych narządów. Wyniki badania histopatologicznego trzustki przemawiały za AIP. Nie ma informacji dotyczących odpowiedzi na steroidoterapię. Można więc uznać, że pacjentka spełnia dwa z pięciu kryteriów, co przemawia za AIP. Za tym rozpoznaniem przemawia również długi czas obserwacji pacjentki – ponad 20 miesięcy.

Piśmiennictwo

1. Zhang Q, Zeng L, Chen Y i wsp. Pancreatic cancer epidemiology, detection, and management. Gastroenterol Res Pract 2016; 2016: 8962321.
2. van Heerde J, Biermann K, Zondervan P i wsp. Prevalence of autoimmune pancreatitis and other benign disorders in pancreatoduodenectomy for presumed malignancy of the pancreatic head. Dig Dis Sci 2012; 57: 2458-2465.
3. Luis P, Suresh T. Autoimmune pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 2005; 7: 101-106.
4. Ma X, Zhao X, Ouyang H i wsp. Quantified ADC histogram analysis: a new method for differentiating mass-forming focal pancreatitis from pancreatic cancer. Acta Radiol 2014; 55: 785-792.
5. Kamisawa T, Takuma K, Anjiki H i wsp. Differentiation of autoimmune pancreatitis from pancreatic cancer by diffusion-weighted MRI. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1870-1875.
6. Horwhat J, Gerke H, Acosta R i wsp. Focal or diffuse “fullness” of the pancreas on CT. Usually benign, but EUS plus/minus FNA is warranted to identify malignancy. JOP 2009; 10: 37-42.
7. Toshiyama R, Noda T, Eguchi H i wsp. Two cases of resectable pancreatic cancer diagnosed by open surgical biopsy after endoscopic ultrasound fine-needle aspiration failed to yield diagnosis: case reports. Surg Case Rep 2017; 3: 39.
8. Tooru S, Suresh C, Luca F i wsp. International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International Association of Pancreatology. Pancreas 2011; 40: 352-358.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
facebook linkedin twitter
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.