eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
4/2020
vol. 6
 
Share:
Share:
more
 
 
Review article

Selection of NSAIDs according to the patient’s profile – what to pay attention to

Jarosław Woroń
1

1.
Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Online publish date: 2020/11/26
Article file
- dobor lekow.pdf  [0.12 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są jednymi z najczęściej ordynowanych leków w praktyce lekarskiej. Ich wybór musi uwzględniać profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny, lokalizację bólu oraz cechy leczonego pacjenta. Znaczna część populacji pacjentów z bólem wymagających stosowania NLPZ to osoby z wielochorobowością, a zatem często przyjmujące także inne leki, które mogą modyfikować działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne stosowanego NLPZ, a także wpływać na ryzyko występowania powikłań. Ponad wszelką wątpliwość wiemy dzisiaj, że wybór leku w terapii bólu musi być indywidualizowany, gdyż nieuwzględnienie cech pacjenta i leku może wywołać efekty farmakoterapii jatrogenizacyjnej, która niesie ze sobą nikły efekt terapeutyczny przy pojawianiu się kolejnych działań niepożądanych. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi leczenia bólu NLPZ mogą być przyjmowane drogą doustną, dożylną lub aplikowane miejscowo. Absolutnie nie zaleca się stosowania tej grupy leków w czopkach i iniekcjach domięśniowych z uwagi na niekorzystny wpływ podania NLPZ tymi drogami na ich profil farmakokinetyczny, a co za tym idzie – szybkość działania analgetycznego oraz efekt przeciwbólowy, który zależy od stężenia leku w miejscu, gdzie powstaje nocycepcja. Im bardziej nasilony jest stan zapalny u pacjenta z dolegliwościami bólowymi, tym silniej hamujący aktywność cyklooksygenazy-2 (COX-2) NLPZ powinien być wybierany w terapii. Oczywiście nie wolno zapominać, że większość dostępnych dzisiaj NLPZ wywołuje także efekty pozacyklooksygenazowe, które są istotnym elementem wyboru leku. W praktyce najwięcej NLPZ jest stosowanych drogą doustną i warto przypomnieć, że wiele jednocześ­nie stosowanych leków może zmieniać parametry ich uwalniania i wchłaniania, co w oczywisty sposób może niekorzystnie modyfikować ich skuteczność terapeutyczną. Szczególnie istotne są leki, które mogą wpływać na bezpieczeństwo gastroenterologiczne NLPZ i mogą poprzez działanie dyspulsywne (asynchroniczne, rozkojarzające czy zaburzające perystaltykę przewodu pokarmowego) oddziaływać na farmakokinetykę tych leków, w szczególności na ich wchłanianie. W tabeli 1 zebrano leki, na które należy zwrócić uwagę podczas wyboru NLPZ, gdyż mogą one zwiększać ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) [1].
Warto przypomnieć, że leki z grupy inhibitorów pompy protonowej (PPI) należy stosować tylko w przypadku istotnego klinicznie ryzyka uszkodzenia GOPP. Wszystkie leki z grupy NLPZ (z wyjątkiem nabumetonu i soli lizynowej ketoprofenu) są słabymi kwasami, dlatego podwyższenie pH w żołądku, będące konsekwencją stosowania PPI, zmniejsza ich wchłanianie [1–3]. Koksyby jako NLPZ wybiórczo blokujące COX-2 wykazują optymalny profil bezpieczeństwa w stosunku do GOPP. NLPZ w postaci rozpuszczalnej z uwagi na szybsze wchłanianie w porównaniu z formami stałymi są preferowane u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia z GOPP, a także u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki, które mogą indukować działanie dyspulsywne. W tabeli 2 zebrano leki, które mogą indukować dyspulsję, wydłużając wchłanianie stałych postaci NLPZ [1]. U pacjentów leczonych NLPZ należy ograniczyć do minimum stosowanie leków i przede wszystkim suplementów diety o działaniu żółciopędnym, które aktualnie są agresywnie reklamowane bez informacji o potencjalnych zagrożeniach wynikających z ryzyka uszkodzenia przewodu pokarmowego, szczególnie w terapii skojarzonej [1, 3].
Ryzyko gastroenterologiczne występuje także u chorych na nowotwór w trakcie leczenia systemowego oraz stosowania niektórych leków ukierunkowanych molekularnie. Są to często pacjenci wymagający leczenia przeciwbólowego i także w tej grupie musimy pamiętać o konieczności indywidualizacji farmakoterapii. Szczególnie zalecane w takiej sytuacji są koksyby lub preferencyjne inhibitory COX-2. W tabelach 3 i 4 wymieniono leki stosowane w leczeniu systemowym u chorych na nowotwór, które mogą uszkadzać przewód pokarmowy. U pacjentów przyjmujących te grupy leków szczególnie istotna jest indywidualizacja wyboru NLPZ [4, 5].
Skuteczność przeciwbólowa, a zwłaszcza przeciwzapalna NLPZ zależy m.in. od objętości dystrybucji (Vd). Jest to parametr farmakokinetyczny, który charakteryzuje dystrybucję leku w ustroju, definiowany jako hipotetyczna objętość płynów ustrojowych, w której podany lek po równomiernym rozmieszczeniu osiągałby takie samo stężenie jak we krwi [3–10].
W praktyce liczbowa wartość tego parametru informuje o rozmieszczeniu leku w danych kompartmentach ustroju i oznacza, że:
• Vd < 7 l (ok. 10% masy ciała) – lek ulega dystrybucji jedynie w łożysku naczyniowym;
• Vd = 7 ÷ 20 l (ok. 30% masy ciała) – lek przenika do przestrzeni pozanaczyniowej i ulega rozmieszczeniu w płynach pozakomórkowych;
• Vd = 20 ÷ 40 l (ok. 60% masy ciała) – lek ulega rozmieszczeniu w całkowitej wodzie organizmu;
• Vd > 40 l (nawet gdy jest to powyżej 100% masy ciała) – lek w znacznym stopniu wiąże się ze strukturami wewnątrzkomórkowymi, ulega optymalnej dystrybucji do tkanek obwodowych, w których może być kumulowany.
Parametr ten ma istotne znaczenie w przypadku stosowania NLPZ, kiedy penetracja leku do tkanek obwodowych objętych procesem zapalnym oraz czas przebywania w nich powinny być istotnymi elementami wyboru. W tabeli 5 zebrano objętości dystrybucji (Vd) wybranych NLPZ stosowanych w praktyce klinicznej [4]. Im wyższa objętość dystrybucji, tym lepsza penetracja do kompartmentów obwodowych, w tym tych, w których toczy się proces zapalny będący przyczyną nocycepcji. Gromadzące się w miejscu zapalenia cytokiny oraz jony wodorowe mogą także w istotny sposób wpływać na dystrybucję NLPZ w miejscu zapalenia [1, 4, 7, 8]. Wybór NLPZ musi uwzględniać także pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Warto pamiętać, że u osób przyjmujących kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwpłytkowych nie stwierdzono interakcji farmakokinetycznych w przypadku stosowania takich NLPZ, jak ketoprofen i deksketoprofen. Niskim ryzykiem interakcji z lekami przeciwpłytkowymi charakteryzują się koksyby (w tym etorykoksyb) oraz nimesulid. U pacjentów po udarach, ostrych zespołach wieńcowych, z chorobą wieńcową oraz z niewydolnością serca nie zaleca się stosowania diklofenaku i aceklofenaku [1]. Dla obydwu leków w tym zakresie wydano komunikaty bezpieczeństwa.
Indywidualizacja wyboru NLPZ jest niezbędna także w celu ochrony nerek przed potencjalną nefrotoksycznością terapii. Warto przypomnieć, że jeżeli dochodzi do zaburzenia funkcji nerek u pacjenta leczonego NLPZ, to jest to najczęściej konsekwencja interakcji z innymi równocześnie stosowanymi lekami, dlatego też tak ważna jest indywidualizacja farmakoterapii. Pacjentowi leczonemu NLPZ należy zawsze zapewnić odpowiednią, adekwatną do zapotrzebowania podaż płynów. W tabeli 6 zebrano leki, które stosowane jednocześnie z NLPZ mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia nerek [1, 3]. Szczególną ostrożność należy zachować przy doborze NLPZ w populacji geriatrycznej. Pacjenci w podeszłym wieku o wiele częściej cierpią na dolegliwości bólowe, w których zastosowanie mają NLPZ. Warto także przypomnieć, że nie w każdej sytuacji można zastąpić NLPZ paracetamolem. Paracetamol jest nieskuteczny w bólu zapalnym oraz bólu trzewnym. Co więcej, ostatnie zalecenia nie rekomendują stosowania paracetamolu jako analgetyku u osób z chorobą zwyrodnieniową. Pacjenci należący do populacji geriatrycznej kumulują czynniki ryzyka polekowych działań niepożądanych oraz charakteryzują się zmienną farmakokinetyką, co staje się wyzwaniem w praktyce klinicznej. Chodzi o to, aby wybrać jak najskuteczniejszy analgetyk, pogodzić go z innymi jednocześnie stosowanymi lekami i uwzględnić zmiany towarzyszące procesom starzenia się [1–4]. W tabeli 7 zebrano najistotniejsze z praktycznego punktu widzenia zmiany, które mają wpływ na skuteczność i bezpieczeństwo terapii przeciwbólowej.
Czas pandemii COVID-19 wpłynął niekorzystnie na funkcjonowanie pacjentów z dolegliwościami bólowymi. Co więcej, w tym okresie znacząco wzrosło zużycie leków psychotropowych, wśród których są także leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) oraz inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) [2]. Warto przypomnieć, że skojarzenie tych dwóch grup leków przeciwdepresyjnych z NLPZ zwiększa ryzyko występowania krwawień, również z GOPP. Niestety nie zawsze pamiętamy o licznych interakcjach oraz skojarzeniach NLPZ z SSRI lub SNRI, których w praktyce należy unikać. Interakcje te wynikają z faktu, że niektóre NLPZ mają zdolność hamowania aktywności izoenzymów cytochromu P450, które metabolizują leki przeciwdepresyjne [2]. W tabeli 8 zebrano istotne informacje dotyczące udziału cytochromu P450 w metabolizmie wybranych NLPZ stosowanych w praktyce. Niektóre leki z grupy NLPZ mają nieco inny szlak metaboliczny niż większość substancji leczniczych tej grupy, co zasadniczo zmniejsza ryzyko niekorzystnych interakcji z innymi jednocześnie stosowanymi lekami (np. ketoprofen jest metabolizowany głównie przez sprzęganie z kwasem glukuronowym, a w minimalnym stopniu przez izoenzymy CYP). Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie NLPZ i leków z grupy SSRI lub SNRI, w praktyce nie są zalecane niektóre połączenia z uwagi na wzrost ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, w szczególności krwawień. W tabeli 9 zebrano najczęstsze połączenia, które mogą prowadzić do istotnych klinicznie interakcji z następczym wystąpieniem objawów niepożądanych [2].
Z uwagi na ryzyko interakcji farmakokinetycznych nie należy kojarzyć celekoksybu z tramadolem. Celekoksyb jako inhibitor CYP2D6 hamuje metabolizm tramadolu do bardziej aktywnego analgetycznie O-demetylotramadolu. Konsekwencją tej interakcji może być ograniczenie efektu analgetycznego oraz wzrost ryzyka wystąpienia nudności i wymiotów. Warto także przypomnieć, że jeżeli pacjent przyjmuje diklofenak, indometacynę, meloksykam, celekoksyb, ibuprofen lub naproksen i wymaga jednoczesnego podawania leków z grupy PPI, to nie powinien być to omeprazol ani ezomeprazol. Oba te leki są inhibitorami CYP2C9 oraz CYP2C19, a zatem mają zdolność hamowania metabolizmu wymienionych leków z grupy NLPZ [2]. Interakcje mają znaczenie kliniczne, gdy NLPZ stosowane są w dawkach zbliżonych do dawek pułapowych, gdyż w takich przypadkach może się zwiększyć ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.
Przeciwwskazane jest też łączenie wymienionych NLPZ z produktami zawierającymi wyciągi z miłorzębu japońskiego oraz żeń-szenia. Miłorząb wy­kazuje zdolność do hamowania aktywności CYP2C9 oraz CYP2C19, natomiast żeń-szeń hamuje aktywność CYP2C9, a konsekwencją tych interakcji jest wzrost ryzyka krwawień, w tym zagrażających życiu [2].
W praktyce wybór NLPZ wymaga indywidualizacji zarówno z uwagi na cechy bólu, jak i cechy pacjenta. Nieuwzględnienie tych czynników może być przyczyną jatrogenizacji.

Oświadczenie
Autor nie zgłasza żadnych finansowych ani osobistych powiązań z osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji.
1. Shear NH. Drug Eruption & Reaction Manual. CRC Press Boca Raton 2020.
2. Woroń J, Siwek M, Wasik A. Interakcje leków w psychiatrii. Asteriamed, Gdańsk 2019.
3. Woroń J. Korzystne i niekorzystne interakcje leków stosowanych w farmakoterapii bólu. Medical Education, Warszawa 2018.
4. Martindale, The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press, London 2020.
5. Wordliczek J, Zajączkowska R, Woroń J (red.). Leczenie bólu u chorych na nowotwory. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020.
6. Smyth EM, Grosser T, Wang M i wsp. Prostanoids in health and disease. J Lipid Res 2009; 50 (Suppl): S423-8.
7. Ricciotti E, FitzGerald GA. Prostaglandins and inflammation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011; 31: 986-1000.
8. Aoki T, Narumiya S. Prostaglandins and chronic inflammation. Trends Pharmacol Sci 2012; 33: 304-11.
9. Samad TA, Sapirstein A, Woolf CJ. Prostanoids and pain: unraveling mechanisms and revealing therapeutic targets. Trends Mol Med 2002; 8: 390-6.
10. Phillis JW, Horrocks LA, Farooqui AA. Cyclooxygenases, lipoxygenases, and epoxygenases in CNS: their role and involvement in neurological disorders. Brain Res Rev 2006; 52: 201-43.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe