Sieć: idea, zaklęcie czy przekleństwo

Poniżej obszerne fragmenty analizy.
A może sieć to tylko sposób na to, żeby scentralizować skąpe zasoby finansowe i ludzkie w uprzywilejowanej grupie szpitali, bez większego związku z jakością usług czy potrzebami społecznymi?

Aby zrozumieć, dlaczego pomysł sieci cyklicznie powraca, trzeba sobie zdać sprawę, jaką nierównowagę w dostępie do usług zdrowotnych spowodowała dotychczasowa praktyka. Piszę praktyka, bo sposobu organizacji naszego systemu nie da się w żaden sposób nazwać polityką zdrowotną. Brak prób jakiejkolwiek organizacji systemu doprowadził do tego, że w niektórych rejonach Polski występuje nadmiar podmiotów realizujących pewne usługi zdrowotne, w innych jest ich brak. W tych samych województwach można obserwować metropolizację usług, tzn. dostępność do nich tylko w największych miastach i wielkie „białe plamy” na prowincji.

Polska A, B i C
Swoje dołożyły zróżnicowane nakłady, jakie przeznaczały na leczenie pacjentów w różnych rodzajach świadczeń poszczególne oddziały wojewódzkie NFZ. No i na koniec trzeba pamiętać, że sposób rozliczeń z NFZ, a zwłaszcza wysokość taryf, spowodowały, że ładnie rozwinęła nam się medycyna w obszarach dobrze finansowanych (zwłaszcza bez limitów), zaś nastąpił wręcz regres w obszarach finansowanych gorzej. Ten dysfunkcyjny bałagan, nie uwzględniający ani lokalnych, ani ogólnopolskich potrzeb zdrowotnych, opierający się na konkurencji do ograniczonych zasobów finansowych płatnika, miał być ponoć przejściowy, bo „niewidzialna ręka rynku” miała go sama wyregulować ku radości pacjentów i pracowników. Niestety, z roku na rok poprawy nie było, a wręcz pogłębiała się dysfunkcja. Stąd coraz częściej zaczęto artykułować potrzebę regulacji medycznego rynku, zwłaszcza, że taka regulacja jest powszechna w krajach UE.

Zasoby
Nie ulega kwestii, że większość systemów opieki zdrowotnej boryka się z problemami ograniczonych zasobów: finansowych i ludzkich. Stąd ciągle rosnące nakłady na zdrowie w praktycznie wszystkich krajach, stąd masowy drenaż lekarzy i pielęgniarek z krajów biedniejszych do krajów bogatszych. Naturalną odpowiedzią na te braki jest próba takiej organizacji systemu, która w sposób najbardziej efektywny wykorzysta zasoby istniejące. Docelowym rozwiązaniem byłoby stworzenie optymalnej ilości oddziałów szpitalnych w poszczególnych zakresach, które zaspokajały by potrzeby społeczne w określonych obszarach, oraz takie ustalenie wymogów kadrowych, które pozwalałyby tym oddziałom na zatrudnienie odpowiednich profesjonalistów w ilości regulowanej wymogami jakościowymi i bezpieczeństwem pacjentów. Oczywiście nie zwalnia to w żadnym momencie organizatora z obowiązku sukcesywnego zwiększania posiadanych zasobów, aby uniknąć załamania się systemu pomimo jego zmian organizacyjnych. Jedną z głównych takich zmian jest właśnie stworzenie wyrozumowanej, związanej z potrzebami zdrowotnymi i posiadanymi zasobami, ale także z geografią, sieci miejsc udzielania usług zdrowotnych.

Pierwszym wielkim problemem jest metoda rozmieszczenia miejsc udzielania świadczeń w sieci. Niestety, ale wydaje się, że obecnie chce się operować na już istniejących podmiotach, uprzywilejowując duże podmioty publiczne kosztem mniejszych szpitali i szpitali prywatnych. Tymczasem kierunek powinien być zupełnie inny. Ilość, wielkość i umiejscowienie określonych oddziałów szpitalnych powinna wynikać z rzetelnych map potrzeb zdrowotnych i posiadanych zasobów. Tymczasem posiadane mapy potrzeb zdrowotnych obarczone są wieloma błędami, z których za najważniejsze należy uznać oparcie ich na danych przekazywanych przez podmioty lecznicze do Narodowego Funduszu Zdrowia. Ułomny sposób finansowania świadczeń przez NFZ powodował, że podobnie jak przy płaceniu podatków rozwinął się na znaczną skalę proceder optymalizacji rozliczeń z płatnikiem. Opierał się on w znacznej mierze na wykonywaniu w pierwszej kolejności świadczeń najlepiej finansowanych, ale także takiego kodowania wykonywanych usług, który pozwalał na uzyskanie najlepszej płatności. Stąd dane przekazywane przez podmioty lecznicze świadczą co najwyżej w nieco ułomny sposób o tym, co te podmioty wykonywały, ale nie o chorobowości populacji w określonych obszarach zamieszkania. Tym niemniej innego narzędzia nie ma i mimo jego ułomności należałoby je wykorzystywać.

Deng
Drugim problemem jest niepotrzebnie zideologizowana kwestia formy własności podmiotów leczniczych. Już kilka razy cytowałem powiedzenie Deng Xiao Pinga, człowieka który po śmierci Mao Dze Donga, przeprowadził gospodarkę Chin od komunizmu do kapitalizmu, pozostawiając tą gospodarkę nadal w dużej mierze regulowaną. Otóż Deng wypowiadając się na temat własności prywatnej w gospodarce mawiał, że nieważne jest, czy kot jest biały czy czarny, byle dobrze łapał myszy. Tak samo błędem jest jakakolwiek ideologiczna dyskryminacja podmiotów prywatnych przy włączaniu do sieci, jeżeli określone usługi wykonują one lepiej i efektywniej niż podmioty publiczne. Za przykład wystarczy dać operacje zaćmy – czy ktoś w ogóle uważa, że zlikwidujemy kolejki opierając się wyłącznie na podmiotach publicznych?

Kolejnym problemem jest kwestia dopuszczenia konkurencji przy tworzeniu sieci. Sieć to doprowadzenie do równowagi pomiędzy potrzebami zdrowotnymi społeczeństwa a zasobami systemu. Ale jednocześnie sieć nie może być gwarancją bytu i zezwoleniem na większe czy mniejsze nieróbstwo. Sieć musi dopuszczać konkurencję, czy to wewnątrz sieci, czy w zakresie dostępności do niej. Bo co by się złego o nieregulowanym rynku w opiece zdrowotnej nie mówiło, to rynek ma także wartości niepodważalne, a wśród nich jest właśnie konkurencja wywołująca zachowania projakościowe i proefektywnościowe. Konkurencja wewnątrz sieci, to możliwość transparentnego przesuwania wartości kontraktów/budżetów pomiędzy jednostkami, w zależności od ilości, złożoności i jakości wykonywanych usług w kolejnych latach. Konkurencja na zewnątrz sieci, to dopuszczenie możliwości wypadnięcia z sieci poprzez zakontraktowanie podmiotu dotychczas będącego poza siecią, o ile wykonuje on usługi na lepszym poziomie, wykonuje ich więcej, jest lepiej umiejscowiony geograficznie w odniesieniu do map potrzeb zdrowotnych, etc. Sieć nie uwzględniająca wyżej wymienionych problemów nie będzie się samoregulować, ani zabezpieczać potrzeb zdrowotnych, lecz będzie wyłącznie efektem decyzji administracyjnych.

A dlaczego tylko szpitale
Sieć nie może dotyczyć tylko szpitali, bo będzie ona po prostu ułomna. Ta sama dysproporcja pomiędzy potrzebami społecznymi a zasobami i umiejscowieniem terytorialnym miejsca udzielania usług dotyczy także ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego, rehabilitacji leczniczej, psychiatrii i leczenia uzależnień, leczenia długoterminowego, stomatologii, zaopatrzenia ortopedycznego, etc. Szczególnie widoczne jest to w przypadku AOS, gdzie obserwujemy maksymalne zagęszczenie poradni specjalistycznych w metropoliach, przy braku podstawowych poradni w mniejszych miejscowościach. Na marginesie może to być przyczyną załamania się najważniejszej zmiany w podstawowej opiece zdrowotnej, czyli funkcji budżetów powierzonych, które trudno będzie wykorzystać poza wielkimi miastami, gdzie brak jest realizatorów usług specjalistycznych. Ale i w poprzednio wymienionych innych zakresach świadczeń trzeba utworzyć sieci, ograniczając ilość podmiotów w niektórych obszarach kontraktowania, aby doprowadzić do ich utworzenia czy przeniesienia tam, gdzie jest brak miejsc ich udzielania.

Sieć nie może być utworzona raz na zawsze. Wymagać ona będzie stałego monitorowania i doskonalenia. Z jednej strony wypada wierzyć, że dane z map potrzeb zdrowotnych będą coraz bardziej zbliżone do danych obiektywnych. Z drugiej strony będą zmieniać się zasoby, mam nadzieję, że na lepsze, co może pozwalać na zwiększenie ilości określonych oddziałów, poradni czy pracowni w sieci. Zresztą wymuszą to chociażby zmiany demograficzne. Biorąc pod uwagę ilość funkcjonujących podmiotów, zakres potrzeb zdrowotnych, potrzebę analizy zasobów – pokazuje to, jak kompetentnych osób będą potrzebować centralne i wojewódzkie instytucje zarządzające siecią. Obawiam się, że delikatnie mówiąc może to być jeden z najsłabszych elementów projektowanej zmiany, która nie może być jednorazowa, ale musi przewidywać cykliczną aktualizację.

Potrzeba kontraktowania
Sieć powinna także zauważać potrzebę kontraktowania „oddziałów zadaniowych”. Na przykład przytaczany wcześniej problem operacji zaćmy nie jest problemem chronicznym, ale wynikającym z wcześniejszego niewykonywania odpowiedniej ilości potrzebnych zabiegów. Obecna kolejka jest wręcz większa , niż wynikająca z obiektywnych potrzeb, bo powszechną praktyką stało się zapisywanie pacjentów do kolejek, zanim jeszcze doszło do takiej degeneracji soczewki, że zabieg jest niezbędny. Po prostu - kwalifikujemy wcześniej, wiedząc że zanim pacjent doczeka zabiegu, będzie on mu już niezbędnie potrzebny. Gdybyśmy, zamiast płacić Czechom i Słowakom, zakontraktowali większą ilość świadczeń we własnych jednostkach, pewnie problem kolejek rozwiązalibyśmy w przewidywalnym czasie. Opisany wyżej problem prawdopodobnie nie jest jednak możliwy do rozwiązania przy pomocy jedynie publicznych jednostek zakwalifikowanych do sieci, z uwagi na ograniczenia potencjału wobec wielkości problemu. I tu nasuwa się pomysł kontraktowania dodatkowych oddziałów zadaniowych na określony czas, z zadaniem wykonania określonej ilości konkretnych zabiegów jako uzupełnienie sieci. Można to także zastosować do innych schorzeń, do których istnieje długotrwała, a zarazem liczna kolejka oczekujących, jak na przykład endoprotezoplastyka stawów biodrowych i kolanowych.

Sieć jako owoc lobbingów
Wyżej opisane ogólne rekomendacje do tworzenia sieci nie znajdują jednak odniesienia w projekcie przygotowywanym obecnie przez Ministerstwo Zdrowia. Wydaje się, że dla resortu sieć jest bardziej zadaniem do zrealizowania tu i teraz, rozliczanym jako sukces polityczny lub jego brak. Takie podejście powoduje jednak, że przedstawiony projekt jest wypadkową nacisku rozmaitych lobbingów i sił politycznych przy jego tworzeniu. Dodatkowym błędem było połączenie tworzenia sieci ze zmianami sposobu finansowania i przejściem na finansowanie budżetowe szpitali i ich oddziałów zakwalifikowanych do sieci.

Ministerstwo chciało prawdopodobnie ugrać przy sieci szpitali jeszcze jedną sprawę, a mianowicie ograniczyć problem braku zasobów. Zakwalifikowanie tylko części szpitali i oddziałów do sieci, oraz przekazanie na ich finansowanie ponad 90% środków, dawało nadzieję, że pozwoli to na poprawę ich sytuacji. Dodatkowym efektem byłoby, że deficytowy personel ze szpitali i oddziałów wykluczonych z sieci zatrudni się w szpitalach i poradniach pozytywnie zweryfikowanych.

Potwierdzeniem takiej intencji jest wprowadzana ustawowo kategoryzacja szpitali, która powoduje, że odpowiednie oddziały nie trafią do sieci na podstawie ich jakości, czy właściwego umiejscowienia geograficznego, ale na zasadzie przynależności do podmiotu leczniczego, który posiada odpowiednią kategorię. Następstwem jednak takiej decyzji będzie zabetonowanie większości oddziałów specjalistycznych w wielkich szpitalach z ograniczeniem dostępności do ich usług dla mieszkańców prowincji. O następstwach dla szpitali tracących te oddziały za chwilę.

Poradnie przyszpitalne
Za dobre rozwiązanie należy uznać kwestię utworzenia poradni przyszpitalnych, choć kwestią dyskusyjną jest, czy mają one odpowiadać wyłącznie za opiekę nad pacjentami w 30 dni po hospitalizacji, czy ich działalność ma być szersza. W pierwszym przypadku ich działalność byłaby szczątkowa i często nie uzasadniająca ich działalności. W drugim trudno mi sobie wyobrazić ich funkcjonowanie w transparentnym zderzeniu konkurencyjnym z poradniami pozaszpitalnymi, zwłaszcza w kontekście projektowanych budżetów powierzonych przynależnych POZ. Chyba, że kwestie konkurencji wyrzucimy do kosza. Zwłaszcza, gdyby poradnie przyszpitalne miały mieć gwarantowane budżety. Jest to więc temat wymagający dłuższej dyskusji, której kompletnie zabrakło.

Zupełnie obcym ciałem proponowanym przez projektodawców jest zobowiązanie szpitali sieciowych do realizowania tzw. nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Zakres ten immanentnie przypisany podstawowej opiece zdrowotnej i rozliczany w ramach tej umowy, ma zostać de facto świadczeniem szpitalnym. Czy to jest prezent Konstantego Radziwiłła dla lekarzy rodzinnych, czy jest to nieco aberracyjny pomysł na rozwiązanie problemów szpitalnych oddziałów ratunkowych poprzez zobowiązanie szpitali do utworzenia komórek je odciążających, trudno wyrokować. Tak czy tak – nie jest to sposób na poprawę lecznictwa szpitalnego, tylko na zaklajstrowanie przez szpitale sieciowe dysfunkcji podstawowej opieki zdrowotnej.

Proponowana przez Ministerstwo Zdrowia sieć szpitali jawi się nam więc jako w dużej mierze zamrażarka systemu, co jest raczej złym rozwiązaniem. Coś, co powinno stabilizować system i zapewniać mu ewolucyjny rozwój zależny od zasobności systemu i wzrastających zadań, może stać się mechanizmem chroniącym interesy wielkich szpitali publicznych. Zapłacą za to szpitale mniejsze (powiatowe) i szpitale prywatne. Zapłacą też za to pacjenci, zwłaszcza spoza wielkich miast, poprzez ograniczenie dotychczasowej dostępności do świadczeń specjalistycznych.

Sieć a budżetowanie szpitali
Z biegiem czasu wydaje się, że nieszczęśliwym pomysłem było połączenie na zasadzie „wash and go” ustawy o sieci szpitali z jej budżetowaniem. Sieć szpitali, która miała tylko oznaczać miejsce w systemie stała się jednocześnie gwarancją uzyskiwania środków publicznych. Obudziło to demony, efektem działalności których jest projektowana ustawa z zasadami kategoryzacji szpitali. Proponowana jej treść nie umiejscawia bowiem szpitala jako ogniwa systemu, ale jako konsumenta środków publicznych bez potrzeby poddawania się procedurze konkursowej, a przez to bez jakichkolwiek bodźców wymuszających poprawę jakości usług.

Zasada kategoryzacji szpitali powoduje bowiem, że odpowiednie oddziały specjalistyczne nie trafiają do sieci na podstawie analizy potrzeb ich istnienia i jakości ich działalności, ale na podstawie administracyjnego algorytmu: jakie oddziały na dzień oceny posiada określony szpital. Zasada ta spowoduje, że duże szpitale, często zgrupowane na niewielkim obszarze, będą miały zagwarantowane nie tylko istnienie swoich oddziałów, ale także ich finansowanie na długie lata niezależnie od zakresu świadczeń realizowanych przez te oddziały i jakości ich usług. Na przeciwległym biegunie znajdą się szpitale mniejsze (powiatowe) i szpitale prywatne zmuszone do konkurowania swoich oddziałów, które między sobą będą walczyć w konkursach o mniej niż 10% ogółu środków na leczenie szpitalne.

Taki sposób wprowadzenia sieci oczywiście jest w miarę korzystny dla dużych szpitali. Mniej pewne jest, czy jest korzystny dla pacjentów. Na pewno zaś uderza w szpitale mniejsze i w szpitale prywatne. W przypadku tych drugich, które zajęły niszę leczenia planowego i jednodniowego – wprowadzenie podstawowej zasady, że sieć opiera się na współpracy z ratownictwem medycznym, czyli dostępności szpitali do udzielania usług przez 24 godziny na dobę, jest wyrokiem śmierci. Gdyby nawet uruchomiły one całodobowe izby przyjęć, to i tak znajdą się poza systemem, bo ustawa żąda od nich, aby odpowiednie produkty, w tym izba przyjęć, działały co najmniej dwa lata. Szpitale te stracą zainwestowane środki prywatne, co będzie ciężkim ciosem w zaufanie w Państwo, bo przecież inwestowano pieniądze w określonym stanie prawnym i przy zaufaniu, że stan ten nie ulegnie nagłej zmianie. Zresztą to chyba jest podstawowym powodem wątpliwości Mateusza Morawieckiego do projektu ustawy. Drugim powodem jest to, że opieka zdrowotna jest jedną z najbardziej innowacyjnych gałęzi gospodarki, co jest oczkiem w głowie wicepremiera. [...]

Jak rozsądnie stworzyć sieć
Pierwszą sugestią jest oddzielenie tworzenia sieci od budżetowania, ponieważ połączenie w jednym akcie tych dwóch zmian powoduje wręcz patologiczne efekty. Samo umiejscowienie w sieci nie może dawać doraźnych benefitów finansowych. Miejsce w sieci ma być nobilitacją dającą szansę na strategiczny rozwój, a nie skokiem na kasę kosztem innych podmiotów.

„Pierwsza sieć”, powinna być siecią w dużej mierze wirtualną, nie wiążącą się z warunkami finansowania i wskazywać, że jeżeli nie zajdą żadne inne okoliczności, np. pogorszenie ilości i jakości udzielanych usług, czy zmiana wynikająca z map potrzeb zdrowotnych, to oddział/poradnia/pracownia wejdzie do ostatecznej sieci za np. 3 lata. Okres ten powinien być motywacją do podnoszenia jakości usług dla oddziałów wstępnie zakwalifikowanych do sieci. Pozwoliłby on także na weryfikację niedoskonałych map potrzeb zdrowotnych, aby na ich podstawie spróbować stworzyć pierwszą mapę oddziałów opartą nie na proponowanych zasadach, ale na rzeczywistych potrzebach zdrowotnych, potencjale, ale też geografii warunkującej dostępność do usług

Kolejnym elementem tworzenia pierwszej sieci docelowej byłoby upoważnienie wojewody do negocjacji z podmiotami leczniczymi dotyczącymi przeprofilowania działalności. Jeżeli z map wynikałaby konieczność likwidacji określonego oddziału w szpitalu X, zaś wynikałaby także potrzeba utworzenia innego, to stwarzałoby to możliwości „miękkiego” wygaszenia działalności i uruchomienia innej. Taki proces, we współpracy z publicznym płatnikiem, ktokolwiek nimby był, mógłby doprowadzić do dostosowania struktury miejsc udzielania usług do obiektywnych potrzeb jeszcze przed wejściem ostatecznej sieci. Sieć taka z kolei powinna być weryfikowana co kolejne cztery-pięć lat na podstawie okresowych analiz potrzeb zdrowotnych i jakości udzielanych usług, na podstawie transparentnych kryteriów.

Budżetowanie samo w sobie jest jak najbardziej wskazane. Już teraz można wprowadzić budżety łączne na wszystkie świadczenia, aby uzyskać informację, jakie są rzeczywiście potrzeby na usługi konkretnych szpitali. Tak naprawdę, dopiero obserwacja tego co jest wykonywane w szpitalach, połączone z analizą czasu oczekiwania do określonych świadczeń może pokazać, jakie powinny być nakłady na określone zakresy świadczeń, które w tej chwili są mocno historyczne. Istniejący system odrębnego finansowania zakresów z umożliwieniem przesuwania środków za zgodą NFZ powoduje jedynie zaburzenia płynności szpitali i hamowanie usług w niektórych zakresach wraz z ich pompowaniem w innych, aby optymalnie wykorzystać kontrakt.

Jaka jest recepta na sukces przy każdej próbie zmiany? Dobrze ją opisać, wprowadzić miękko, a następnie obserwować efekty i analizować. Analizować, analizować, analizować - a nie decydować ad hoc w warszawskich gabinetach. Inni tak robili, może i my moglibyśmy w taki sposób spróbować?

Maciej Biardzki

Artykuł pochodzi z „Menedżera Zdrowia" numer 1/2017.