eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Supplements Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
3/2022
vol. 8
 
Share:
Share:
more
 
 

Stwardnienie rozsiane pierwotnie postępujące – droga pacjenta od lekarza rodzinnego do neurologa

Anna Jamroz-Wiśniewska
1

1.
Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Lekarz POZ 3/2022
Online publish date: 2022/06/21
Article file
- Stwardnienie.pdf  [0.08 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Postać pierwotnie postępująca występuje w 10–15% przypadków stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex – SM), które jest autoimmunologiczną chorobą demielinizacyjną ośrodkowego układu nerwowego i prowadzi do zapalenia, a następnie zwyrodnienia w mózgu i rdzeniu kręgowym oraz nieodwracalnej utraty aksonów. Stwardnienie rozsiane jest najczęstszą przyczyną nieurazowej niepełnosprawności u młodych dorosłych. Częstość występowania SM na świecie wzrasta – w 2020 r. 2,8 mln ludzi na świecie było dotkniętych chorobą, a w 2013 r. ok. 30% mniej. W Polsce, która jest krajem o wysokim ryzyku zachorowania na SM, jest ok. 45 000–50 000 chorych.
Stwardnienie rozsiane jest chorobą złożoną. Wiele genów zwiększa podatność na zachorowanie przy obecności określonych czynników środowiskowych, zwłaszcza: obniżonego poziomu witaminy D we krwi lub zmniejszonej ekspozycji na promieniowanie B światła ultrafioletowego (UVB), przebytego zakażenia wirusem Epsteina-Barr (EBV), otyłości czy palenia papierosów [1, 2].
Choroba przebiega w podstawowych postaciach klinicznych – rzutowo-remisyjnej (relapsing-remitting SM – RR-SM) i postępującej. Postać postępująca może następować po początkowej fazie RR-SM, wówczas nazywa się ją postacią wtórnie postępującą, albo od początku mieć taki charakter, wtedy mówimy o postaci pierwotnie postępującej (primary progressive SM – PP-SM) [1, 3, 4].

Rozpoznanie postaci PP-SM

Postać PP-SM różni się od częściej występującej i lepiej rozpoznawalnej postaci RR-SM przebiegiem i zmianami neuropatologicznymi, inne są też kryteria diagnostyczne. Rokowanie jest gorsze, a progresja choroby szybsza. Postać PP-SM często przez długi czas pozostaje nierozpoznana. Charakteryzuje się stopniowym narastaniem niepełnosprawności od początku rozwoju objawów, nie występują rzuty choroby ani okresy remisji typowe dla postaci RR-SM. Najczęstszą prezentacją kliniczną jest postępujący spastyczny niedowład kończyn dolnych z towarzyszącymi zaburzeniami zwieraczy, ale mogą wystąpić również niezborność lub ataksja (czuciowa, móżdżkowa), zaburzenia poznawcze, postępujące upośledzenie widzenia. Zwykle w ciągu kilku lat pacjent potrzebuje przy chodzeniu pomocy drugiej osoby, kul łokciowych czy podpórki, a niedługo potem jest zmuszony do korzystania z wózka inwalidzkiego [1, 3, 4].
Pacjent, diagnozowany później jako chory na PP-SM, najczęściej ponad 40-letni, zwykle zgłasza narastające od wielu miesięcy osłabienie kończyn dolnych. Kiedyś biegał amatorsko, a ostatnio już nie biega, nie może nawet podbiec do autobusu. Jest ogólnie osłabiony i nadmiernie zmęczony. Zaczął też mieć problemy z nietrzymaniem moczu i impotencją. W takim przypadku w diagnostyce różnicowej należy z pewnością wziąć pod uwagę PP-SM. Na podstawie kryteriów McDonalda z 2017 r. diagnozę PP-SM stawia się u pacjentów z:
• roczną progresją niepełnosprawności (określaną retrospektywnie lub prospektywnie)
plus 2 z następujących:
• obecność 1 lub więcej zmian hiperintensywnych w obrazach T2-zależnych w badaniu rezonansu magnetycznego (magnetic resonance – MR) charakterystycznych dla SM w 1 lub więcej obszarach mózgu: okołokomorowo, korowo/podkorowo lub podnamiotowo,
• obecność 2 lub więcej zmian hiperintensywnych w obrazach T2-zależnych w badaniu MR w rdzeniu kręgowym,
• obecność prążków oligoklonalnych (białka oligoklonalnego) w płynie mózgowo-rdzeniowym.
Pacjenci z PP-SM są nieco starsi w porównaniu z pacjentami z RR-SM (średni wiek to 40 lat). Postać PP-SM występuje z porównywalną częstością u obu płci (z niewielką przewagą mężczyzn). U pacjentów z PP-SM dominują początkowo objawy ruchowe, o charakterze rdzeniowym, zaburzenia zwieraczy, a dopiero potem dołączają się zaburzenia czucia. W postaci RR-SM jest odwrotnie – początkowo pacjenci skarżą się na parestezje, zaburzenia czucia, mogą przebyć pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, a zwykle dopiero po co najmniej kilku latach trwania choroby rozwijają się objawy motoryczne (niedowłady). W badaniach MR w przypadku PP-SM stwierdza się pojedyncze zmiany w mózgu, więcej zmian w rdzeniu kręgowym i większą atrofię rdzenia i mózgu w porównaniu z RR-SM [1, 3] (tab. 1).
Pacjent z podejrzeniem postaci PP-SM powinien przejść gruntowną diagnostykę różnicową. Należy wykluczyć ucisk rdzenia kręgowego (przepuklina jądra miażdżystego, guz, jamistość rdzenia), postępującą mielopatię metaboliczną (m.in. niedobór witaminy B12), przyczyny genetyczne (dziedziczna parapareza spastyczna, ataksja rdzeniowo-móżdżkowa, leukodystrofie), choroby infekcyjne (m.in. HIV, kiła, neuroborelioza) [1].
Stwierdzenie postępujących objawów neurologicznych, najczęściej – jak już wspomniano – niedowładu kończyn dolnych, jest wskazaniem do skierowania pacjenta do poradni neurologicznej, najlepiej w ośrodku zajmującym się leczeniem SM. W praktyce pacjent często pozostaje w diagnostyce POZ, jest kierowany do ortopedy, chirurga czy do neurologa poza ośrodkiem leczącym SM, co wydłuża ustalenie rozpoznania. Stwierdzono, że od wystąpienia pierwszych objawów choroby do właściwego rozpoznania u pacjentów z PP-SM upływa w Polsce ok. 6 lat, dwukrotnie więcej niż w przypadku postaci RR-SM [4].
Ostatnio w Klinice Neurologii w Lublinie hospitalizowano 62-letniego mężczyznę z wywiadem postępujących objawów neurologicznych od ok. 10 lat. W tym czasie, zanim rozpoznano PP-SM, z powodu podejrzenia mielopatii szyjnej i zespołu ogona końskiego przebył dwie operacje dyskopatii – kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego i szyjnego, bez poprawy. Obecnie miał głęboki niedowład spastyczny kończyn dolnych i objawy pęcherza neurogennego (nietrzymanie moczu), poruszał się na dłuższe dystanse z pomocą wózka inwalidzkiego, a w przeszłości trenował judo… Spełniał wymogi programu lekowego NFZ i został włączony do leczenia okrelizumabem.

Leczenie PP-SM – okrelizumab

Pierwszym i jedynym lekiem, który wykazał skuteczność w leczeniu PP-SM jest właśnie okrelizumab (preparat Ocrevus). Od listopada 2019 r. jest refundowany w ramach programu NFZ. To humanizowane przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko antygenom CD20 na komórkach B w postaci PP-SM opóźnia narastanie niepełnosprawności o 24% vs placebo (badanie ORATORIO). W obserwacji 6,5-letniej okrelizumab zmniejszał o 42% ryzyko progresji niepełnosprawności do potrzeby stosowania wózka inwalidzkiego u pacjentów od początku stosujących ten lek. Stwierdzono, że opóźnia o 7,1 roku czas do potrzeby stosowania wózka inwalidzkiego. Zapobiega powstawaniu nowych zmian demielinizacyjnych widocznych w badaniu MR oraz progresji zaniku mózgu. Okrelizumab przeciwdziała rozwojowi niepełnosprawności kończyn górnych i dolnych, powoduje utrzymanie niezależności i lepszej jakości życia. Wykazano też skuteczność tego leku w postaci RR-SM (jest refundowany również w tej postaci). Lek jest podawany dożylnie raz na pół roku, co jest wygodne dla pacjentów i przyczynia się do dobrej adherencji. Tolerancja leczenia jest dobra, mogą wystąpić objawy związane z infuzją i infekcje (najczęściej łagodne do umiarkowanych) [6].
Zgodnie z treścią programu NFZ do leczenia okreli­zumabem kwalifikowani są pacjenci z PP-SM, u których stwierdza się aktywność w badaniu MR z ostatnich 12 miesięcy (co najmniej jedna nowa lub powiększająca się zmiana demielinizacyjna w obrazach T2-zależnych lub co najmniej jedna zmiana wzmacniająca się po podaniu kontrastu gadolinowego w obrazach T1-zależnych w porównaniu z badaniem poprzednim). Przed włączeniem pacjenta wymagane są: badanie RTG klatki piersiowej, badania przesiewowe w kierunku raka piersi u kobiet, badania przesiewowe w kierunku WZW typu B (może ulec reaktywacji) i podstawowe badania laboratoryjne [7].

Podsumowanie

Pacjenta z podejrzeniem postaci PP-SM należy jak najszybciej skierować do neurologa, optymalnie w ośrodku zajmującym się leczeniem SM, gdzie można ustalić ostateczne rozpoznanie i podjąć właściwe leczenie, a tym samym zapobiegać rozwojowi niepełnosprawności, utrzymać niezależność i lepszą jakość życia. Wcześniejsze rozpoczęcie leczenia powoduje dłuższe utrzymanie sprawności kończyn górnych i dolnych w porównaniu z pacjentami, u których terapia została włączona z opóźnieniem, dlatego tak ważna jest szybka i prawidłowa diagnoza [6].

Artykuł opublikowany dzięki współpracy z firmą Roche Polska Sp. z o.o.

Piśmiennictwo

1. Dobson R, Giovannoni G. Multiple sclerosis – a review. Eur J Neurol 2019; 26: 27-40.
2. Walton C, King R, Rechtman L i wsp. Rising prevalence of multiple sclerosis worldwide: insights from the Atlas of MS, third edition. Mult Scler 2020; 26: 1816-1821.
3. Rice CM, Cottrell D, Wilkins A i wsp. Primary progressive multiple sclerosis: progress and challenges. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 1100-1106.
4. Brola W, Sobolewski P, Żak M i wsp. Profile of Polish patients with primary progressive multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord 2019; 33: 33-38.
5. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F i wsp. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018; 17: 162-173.
6. Lamb YN. Ocrelizumab: a review in multiple sclerosis. Drugs 2022; 82: 323-334.
7. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 24 sierpnia 2020 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 września 2020 r. (DZ. URZ. Min. Zdr. 2020.60).
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.