Świerzbiączka guzkowa leczona dożylnie immunoglobulinami

Prurigo nodularis is a chronic skin disease, especially seen in middle-aged women adults. It is characterized by symmetric, pruritic hyperkeratotic nodules and papules on the extensor surfaces [1]. Prurigo nodularis patients can suffer from repeated itching and scratching cycles or intensive pruritus. The etiology of prurigo nodularis is not clear. The lesions can be seen primarily or be caused by another pruritic condition. The trigger can be other dermatoses such as atopic dermatitis or secondary pruritus due to another systemic disease such as chronic kidney disease, jaundice, malignancies, etc. The interaction between cutaneous nerve fibers and immune cells can play a crucial role in pathogenesis [2]. Treatment options for prurigo nodularis are limited by studies. Most of the studies aim at symptomatic relief of patients [3].
A 49-year-old female patient applied to our clinic with an 8-year history of itchy nodular lesions on the back and extensor surfaces of extremities. She has had recurrent upper respiratory tract infections and natural killer deficiency in her history. She had taken many topical and systemic agents for prurigo nodularis before. Prolonged use of topical menthol, calamine lotions, glucocorticosteroids and systemic cyclosporine 200 mg daily for 1.5 years, repeated courses of methylprednisolone for 4 months, hydroxychloroquine, antihistamines, antidepressants and anxiolytics had failed to control her disease. Finally, she received psoralen-ultraviolet A (PUVA) phototherapy for 2 years. All of these therapies had contributed to a transient improvement of the symptoms. At the clinical dermatological examination, there were symmetrically distributed hyperkeratotic crusted nodular lesions on extensor surfaces of arms and legs. A few lesions were also localized on the back. Postinflammatory hyperpigmentation and excoriations are observed at partial locations (fig. 1). The patient was in good general health and her systemic physical examination was otherwise unremarkable. Her routine laboratory tests were normal. Two biopsies were taken from the right arm and abdomen skin. The skin specimens were prepared for hematoxylin-eosin staining. Another biopsy was taken from the perilesional area for direct immunofluorescence examination to exclude pemphigoid nodularis, which is a rare nodular variant of bullous pemphigoid. Parakeratosis, hypergranulosis and irregular acanthosis of the epidermis, dense dermal mixed infiltrate existing lymphocytes and eosinophils predominantly were observed. Direct immunofluorescence was negative. Clinical and histopathological features were consistent with prurigo nodularis. Because intravenous immunoglobulin has been reported to be effective against atopic dermatitis and atopic prurigo nodularis, we started intravenous immunoglobulin at 2 g/kg monthly given intravenously over 5 days in combination with continued PUVA treatment. After the fourth course of this treatment, her prurigo nodularis improved (fig. 2) and there was no side-effect observed. She is under follow-up.
Prurigo nodularis is a skin disease described by Hyde in 1909. It is caused by chronic pruritus and is characterized by symmetric nodules and papules [4]. Although the pathogenesis of prurigo nodularis has not been understood, recent studies have documented that a possible neurogenic mechanism including the intraepidermal and dermal nerve fibers can play a crucial role [5–7]. Substance P, secreted by nerve fibers, has an increased expression in prurigo nodularis [8]. Dermal neuronal hyperplasia due to increased numbers of nerve fibers and epidermal hyperplasia may lead to sensitization of skin nerves [2, 9]. In recent studies, numerous counts and different morphologies of mast cells in prurigo nodularis lesions were documented. Nerve growth factor was produced abundantly by mast cells in prurigo nodularis lesions [3]. In histopathology, focal parakeratosis, hypergranulosis and acanthosis of the epidermis, dense dermal infiltrate consisting of neutrophils, eosinophils, histiocytes and monocytes can be observed. Thickened nerve fibers with collagen bundles in the dermis are notable [10, 11]. There is no consensus about the treatment of prurigo nodularis and data are limited to case reports. When we looked at the literature there was an atopic prurigo nodularis case report, which was successfully treated with 4 cycles of intravenous immunoglobulins [12].

Conflict of interest

The authors declare no conflict of interest.

References

Świerzbiączka guzkowa jest przewlekłą chorobą skóry, która występuje głównie u kobiet w średnim wieku. Charakteryzuje się obecnością symetrycznie rozmieszczonych, swędzących, hiperkeratotycznych guzków i grudek na powierzchniach wyprostnych kończyn [1]. U chorych występuje wzmożony świąd. Etiologia świerzbiączki guzkowej nie została do końca poznana. Zmiany mogą mieć charakter pierwotny albo mogą być wywołane innym schorzeniem przebiegającym ze świądem. Czynnikiem wyzwalającym może być inna dermatoza, np. atopowe zapalenie skóry, lub świąd wtórny spowodowany inną chorobą ogólnoustrojową – przewlekłą chorobą nerek, żółtaczką czy nowotworami złośliwymi. Kluczową rolę w patogenezie mogą odgrywać oddziaływania między skórnymi włóknami nerwowymi a komórkami układu odpornościowego [2]. Na podstawie dostępnych badań możliwości leczenia świerzbiączki guzkowej są ograniczone. W większości prac autorzy podają, że leczenie ukierunkowane jest na łagodzenie objawów [3].
Pacjentka w wieku 49 lat zgłosiła się do naszej kliniki z powodu utrzymujących się od 8 lat zmian z towarzyszącym świądem, umiejscowionych na plecach oraz powierzchniach wyprostnych kończyn. W wywiadzie stwierdzono nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych oraz niedobór limfocytów NK (natural killer). Pacjentka była wcześniej leczona wieloma lekami miejscowymi i ogólnymi bez efektu, w tym leczenie cyklosporyną w dawce 200 mg/dobę przez 1,5 roku, wielokrotne cykle leczenia metyloprednizolonem w czasie 4 miesięcy, a także terapia hydroksychlorochiną, lekami przeciwhistaminowymi, przeciwdepresyjnymi i przeciwlękowymi. Przez 2 lata pacjentka była również leczona fotochemioterapią (PUVA). Wszystkie zastosowane metody terapii powodowały jedynie przejściowe łagodzenie objawów. W klinicznym badaniu dermatologicznym stwierdzono symetrycznie rozmieszczone hiperkeratotyczne, guzkowate zmiany pokryte strupami, obejmujące powierzchnie wyprostne kończyn górnych i dolnych. Nieliczne zmiany występowały również na skórze pleców. W niektórych lokalizacjach stwierdzono przebarwienia pozapalne i przeczosy (ryc. 1). Pacjentka była w stanie ogólnym dobrym, a w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od normy. Nieprawidłowości nie wykazano również w podstawowych badaniach laboratoryjnych. Wykonano dwie biopsje skóry z prawego ramienia i brzucha do badania histopatologicznego. Wycinki przygotowano do barwienia hematoksyliną i eozyną. Aby wykluczyć pemphigoid nodularis, pobrano wycinek z okolicy okołoguzkowej do badania metodą immunofluorescencji bezpośredniej. W badaniu histopatologicznym stwierdzono parakeratozę, hipergranulozę i nieregularną akantozę naskórka oraz gęsty mieszany naciek skórny z przewagą limfocytów i eozynofilów. Badanie metodą immunofluorescencji bezpośredniej było negatywne. Obraz kliniczny i histopatologiczny był zgodny z rozpoznaniem świerzbiączki guzkowej. Ze względu na doniesienia dotyczące skuteczności immunoglobuliny ludzkiej w leczeniu atopowego zapalenia skóry i świerzbiączki guzkowej wprowadziliśmy lek w dawce 2 g/kg na miesiąc dożylnie przez 5 dni w skojarzeniu z dotychczasowym leczeniem PUVA. Po czwartym cyklu leczenia stan skóry uległ poprawie (ryc. 2). Nie zaobserwowano żadnych objawów niepożądanych terapii. Pacjentka jest pod obserwacją lekarską.
Świerzbiączka guzkowa jest chorobą skóry opisaną po raz pierwszy przez Hyde’a w 1909 roku. Jest spowodowana przewlekłym świądem, a charakteryzuje się obecnością symetrycznie rozmieszczonych zmian skórnych w postaci guzków i grudek [4]. Patogeneza świerzbiączki guzkowej nie jest poznana, jednak w niedawnych badaniach stwierdzono, że kluczową rolę może odgrywać mechanizm neurogenny obejmujący śródnaskórkowe i skórne włókna nerwowe [5–7]. W przebiegu świerzbiączki guzkowej wykazano wzmożoną ekspresję substancji P uwalnianej z włókien nerwowych [8]. Rozrost neuronów spowodowany zwiększoną liczbą włókien nerwowych i hiperplazją naskórka może prowadzić do uwrażliwienia nerwów skórnych [2, 9]. W ostatnio przeprowadzonych badaniach w zmianach typowych dla świerzbiączki guzkowej obserwowano dużą liczbę mastocytów o zróżnicowanej morfologii. W zmianach w przebiegu świerzbiączki guzkowej stwierdzono wzmożone wytwarzanie czynnika wzrostu nerwów przez komórki tuczne [3]. W obrazie histopatologicznym widoczne są ogniska hiperkeratozy, hipergranuloza i akantoza naskórka oraz gęsty naciek skórny złożony z neutrofilów, eozynofilów, histiocytów i monocytów. Charakterystyczne jest też występowanie pogrubiałych włókien nerwowych z pęczkami kolagenu w skórze właściwej [10, 11]. Nie ma konsensusu co do zalecanego leczenia świerzbiączki guzkowej, a dostępne dane ograniczają się do opisów przypadków. W piśmiennictwie istnieje opis przypadku świerzbiączki guzkowej leczonej z dobrym skutkiem przy zastosowaniu 4 cykli immunoglobuliny ludzkiej podawanej dożylnie [12].

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo