eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
1/2021
vol. 7
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 

Szczepienie przeciw rotawirusom w praktyce lekarza rodzinnego po 1 stycznia 2021 r. Kompendium wiedzy lekarza praktyka

Michał Jędrzejek
1
,
Dagmara Pokorna-Kałwak
1

1.
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Data publikacji online: 2021/03/12
Plik artykułu:
- Szczepienie przeciw.pdf  [0.12 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wprowadzenie

Zakażenia rotawirusowe (RV) stanowią istotny problem zdrowia publicznego, a historia szczepień pokazuje ich wysoką skuteczność w zapobieganiu zachorowaniom oraz hospitalizacji i zgonom z powodu ciężkiego zakażenia. W najnowszym Programie Szczepień Ochronnych (PSO) w Polsce wprowadzono powszechne (obowiązkowe) szczepienia przeciw RV w grupie dzieci urodzonych po 31 grudnia 2020 r., a niniejsze opracowanie ma na celu przedstawienie najważniejszych kwestii związanych z ich realizacją.

Podstawa prawna

Realizację zarówno obowiązkowych, jak i zalecanych szczepień ochronnych w Polsce regulują przede wszystkim (stan na 10 stycznia 2021 r.): Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (t.j. Dz.U. 2020 r. poz. 1845, 2112) [1], Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (t.j. Dz.U. 2018 r. poz. 753; z późn. zm.: Dz.U. 2019 r. poz. 2118, Dz.U. 2020 r. poz. 1964) [2–4] oraz Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 22 grudnia 2020 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2021 [5]. Dotychczas realizacja szczepień ochronnych przeciw RV odbywała się w ramach szczepień zalecanych (dzieci urodzone do 31 grudnia 2020 r.), natomiast w grupie dzieci urodzonych po 31 grudnia 2020 r. na mocy Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 października 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U. 2020 r. poz. 1964) [4] szczepienia te są realizowane w ramach kalendarza szczepień obowiązkowych, zgodnie z zapisami w PSO na rok 2021 [5].

Epidemiologia i patofizjologia zakażeń rotawirusowych

Rotawirusy (rotavirus) należą do rodziny Reoviridae, są RNA-wirusami z dwuniciowym, segmentowanym genomem i odpowiadają za zakażenia licznych kręgowców, w tym człowieka [6, 7]. Strukturalnie charakteryzują się symetrią ikosaedralną, mają średnicę ok. 100 nm, a w mikroskopie elektronowym wyglądem przypominają koło (łac. rota – stąd ich nazwa) [7]. Różnice w budowie białek otoczki pozwalają na ich klasyfikację oraz determinują odpowiedź antygenową (wyróżnia się 5 głównych grup serologicznych – A do E). Dominujące z klinicznego punktu widzenia są rotawirusy grupy A, a dalsza ich klasyfikacja oparta jest na właściwościach białek zewnętrznej warstwy otoczki VP7 oraz VP4, które determinują odpowiednio serotyp G oraz serotyp P [7]. Za ok. 90% zakażeń RV wśród ludzi odpowiadają szczepy: P[8]G1, P[4]G2, P[8]G3, P[8]G4 oraz P[8]G9 [6]. Rotawirusy są najczęstszą przyczyną groźnych niebakteryjnych biegunek u niemowląt i dzieci na świecie, choć chorują również osoby dorosłe (rzadko – przebycie infekcji pozostawia częściową odporność). Uważa się, że niemal każde dziecko do 5. roku życia przebyło infekcję RV (rocznie na świecie choruje ponad 138 mln dzieci), a zakażenia te stanowią jeden z problemów zdrowotnych we wszystkich krajach świata, szczególnie w krajach mniej rozwiniętych gospodarczo, gdzie notuje się wysokie wskaźniki śmiertelności (południowo-wschodnia część Azji, Indie, kraje Afryki oraz częściowo Ameryki Południowej) [7]. Według analiz z okresu sprzed wprowadzenia powszechnych szczepień przeciw RV, w 2008 r. na całym świecie biegunka spowodowana zakażeniem rotawirusowym (rotavirus gastroenteritis – RVGE) była odpowiedzialna za ok. 450 tys. zgonów dzieci w wieku poniżej 5 lat (tj. 37% zgonów związanych z biegunką i 5% wszystkich zgonów u dzieci poniżej 5. roku życia) [6, 8]. W pięciu krajach odnotowano ponad połowę wszystkich zgonów związanych z zakażeniem rotawirusowym: Indiach (ok. 22%), Nigerii, Pakistanie, Demokratycznej Re­publice Konga oraz Etiopii [8].
Ogółem w strefie klimatu umiarkowanego najwięcej zachorowań notuje się w miesiącach zimowych, natomiast w strefie tropikalnej przez cały rok, a szczyt zachorowań według wieku przypada na okres między 4. a 36. miesiącem życia [7]. W Polsce według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) w latach 2018 oraz 2019 zanotowano odpowiednio 48 577 oraz 62 333 zachorowań na wirusowe zakażenia jelitowe (ok. 74% pacjentów było hospitalizowanych), w tym odpowiednio 47,9% oraz 54,6% stanowiły zachorowania wywołane przez RV, z czego ok. 90% pacjentów było hospitalizowanych [9]. Zdecydowana większość zachorowań na zakażenia jelitowe wywołane przez RV w Polsce w 2019 r. dotyczyła dzieci w wieku 0–4 lata (78,8%), w tym połowa (49,4%) wszystkich przypadków to dzieci w wieku 0–1 roku. Najwięcej zachorowań w 2019 r. odnotowano w marcu (20,2%) oraz kwietniu (20,8%) [9].
Infekcja przenosi się drogą pokarmową, a okres inkubacji jest krótki i wynosi ok. 1–3 dni [6]. Wirusy namnażają się głównie w jelicie cienkim, powodując martwicę komórek w szczytowych partiach kosmków jelitowych [6, 7]. Przy odradzających się komórkach, pozbawionych pełni funkcji absorpcyjnych, dochodzi do biegunki osmotycznej stanowiącej skutek upośledzonego wchłaniania i nadmiernej produkcji śluzu, a wirus jest wydalany w dużej ilości wraz z kałem (ok. 2–5 dni). Spektrum obrazu klinicznego zakażenia rotawirusowego obejmuje zarówno przypadki bezobjawowe oraz skąpoobjawowe, jak i pełnoobjawowy nieżyt żołądkowo-jelitowy ze zgonem włącznie. Objawy pojawiają się nagle i mają postać gorączki (dla przykładu > 39°C u 1/3 pacjentów hospitalizowanych), wymiotów oraz biegunki (u ok. 80% dzieci wymioty wyprzedzają biegunkę) [7]. Dolegliwości ustępują samoistnie, choć u części chorych dochodzi do ciężkiego odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych. Leczenie jest wyłącznie objawowe, zwraca się uwagę na uzupełnianie płynów i niedoborów elektrolitowych, podaje się także probiotyki [6, 7]. Istotne jest przestrzeganie zasad higieny, w tym mycie rąk po każdym kontakcie z pieluszką dziecka oraz przed posiłkami. Możliwa jest immunizacja czynna.

Szczepienie przeciw rotawirusom

Preparaty, skuteczność, bezpieczeństwo

Pierwsze preparaty wykorzystywane do szczepienia przeciw rotawirusom (rotavirus vaccination – RVV) wprowadzono w latach 80. XX wieku, jednak ze względu na niewielką skuteczność oraz działania niepożądane wycofano je z użycia [7]. Od 2006 r. w powszechnym użyciu, również w Polsce, są dwie doustne szczepionki przeciw rotawirusom [6, 10]:
• Rotarix® (GlaxoSmithKline Biologicals), zawierający jeden szczep ludzkiego rotawirusa RIX4414 (żywy, atenuowany) [11], zwana dalej RV1;
• RotaTeq® (Merck & Co., Inc.), zawierający pięć serotypów rotawirusa: typ G1-G4 oraz P1A[8], będące reasortantami ludzko-bydlęcymi rotawirusa (żywe) [12], zwana dalej RV5.
W programach szczepień stosuje się także preparaty dostępne wyłącznie lokalnie, tj. na terenie Indii (Rotavac®; Bharat Biotech), Chin oraz Wietnamu [6, 10, 13]. Kilka szczepionek jest w fazie badań klinicznych [13]. Porównanie preparatów Rotarix® oraz RotaTeq® zostało przedstawione w tabeli 1. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) w 2013 r. ponownie zaleciła wdrożenie RVV w ramach powszechnych szczepień ochronnych we wszystkich krajach [6]. Dla przykładu, według danych Rota Council w 2015 r. 75 państw wprowadziło powszechne szczepienia przeciw rotawirusom (w tym 11 w Europie), a dodatkowe 2 państwa – regionalnie [10], natomiast w 2018 r. już 95 państw prowadziło powszechnie RVV [15]. Zarówno w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych Dziecięcych (European Society for Pediatric Infectious Diseases – ESPID) [16], jak i Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP) [17] wskazano, że do realizacji RVV można wybrać dowolną z dwóch zarejestrowanych aktualnie szczepionek, gdyż ich skuteczność i profil bezpieczeństwa są podobne. Również zapisy polskiego PSO na 2021 r. nie precyzują wyboru preparatu do szczepień przeciw rotawirusom [5].
Liczne badania z wielu ośrodków potwierdziły skuteczność RVV, również w kontekście spadku liczby hospitalizacji oraz zgonów dzieci z powodu biegunki o etiologii rotawirusowej [10, 13]. Dla przykładu, dane austriackie już w pierwszym roku (2007) po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciw rotawirusom wykazały redukcję o 70% liczby przypadków hospitalizacji z powodu RVGE, a w drugim roku o 84% w porównaniu z okresem 2001–2006 [14]. Podobne rezultaty stwierdzono w Niemczech, Belgii oraz Wielkiej Brytanii [10, 14]. Wyniki uzyskane na podstawie ocen wpływu obydwu preparatów (Rotarix® i RotaTeq®), głównie w Australii oraz w krajach Europy i obu Ameryk, wykazały znaczny spadek śmiertelności z powodu biegunki (o 22–50%), redukcję liczby hospitalizacji z powodu biegunki (o 17–55%) oraz spadek liczby hospitalizacji związanych z infekcją rotawirusową (o 49–91%) wśród dzieci w wieku poniżej 5 lat [13]. W przypadku obydwu preparatów badania kliniczne przeprowadzone w krajach o wysokim i średnim dochodzie w obu Amerykach, Azji i Europie wykazały 72–100% skuteczności szczepień w zapobieganiu ciężkiej chorobie rotawirusowej w okresie od 1 do 3 lat, podczas gdy badania przeprowadzone w krajach o niższych dochodach w Afryce i Azji wykazały skuteczność na poziomie 49–72% [13]. Co więcej, w wielu z tych badań stwierdzono również pośrednie korzyści dla nieszczepionych starszych dzieci i młodych dorosłych, ze zmniejszeniem o 6–51% liczby przypadków hospitalizacji związanych z biegunką oraz o 20–92% przypadków hospitalizacji związanych z infekcją rotawirusową [13]. Duży przegląd grupy Cochrane z 2019 r. (łącznie 55 doniesień, ponad 200 tys. uczestników, dane na 4 kwietnia 2018 r.) wykazał, że w krajach o niskiej śmiertelności preparaty RV1 i RV5 zapobiegają odpowiednio 84% i 92% przypadków ciężkiej biegunki rotawirusowej w ciągu rocznej obserwacji, a w obserwacji 2-letniej – 82% przypadków [15]. Co istotne, dla obydwu preparatów nie stwierdzono zwiększonego ryzyka poważnych zdarzeń niepożądanych, w tym epizodów wgłobienia jelita.

Wgłobienie jelita a szczepienie przeciw rotawirusom

W 1999 r. wycofano dostępną na rynku amerykańskim szczepionkę przeciw rotawirusom RotaSchield® (Wyeth Laboratories) z powodu wzrostu ryzyka wystąpienia wgłobienia jelita (intussusception) w ciągu 3–7 dni po szczepieniu [10, 13]. Dostępne dane dotyczące potencjalnie zwiększonego ryzyka wystąpienia wgłobienia jelit po RVV są niespójne. Badania kliniczne przed wydaniem pozwolenia dla preparatów Rotarix® oraz RotaTeq®, które obejmowały po ok. 60–70 tys. niemowląt, nie wykazały zwiększonego ryzyka wgłobienia (zalecono wówczas przeprowadzenie badań monitorujących po wydaniu pozwolenia w celu wykrycia możliwego niskiego ryzyka, które mogło nie zostać zidentyfikowane w badaniach klinicznych) [6, 13, 17]. W 2011 r. wyniki badań przeprowadzonych w Meksyku (tylko Rotarix®) i Australii (Rotarix® i RotaTeq®) wskazały na niski poziom ryzyka wystąpienia wgłobienia jelita zarówno po zastosowaniu preparatu RV1, jak i RV5, rzędu ok. 1–2 dodatkowych przypadków na 100 tys. zaszczepionych niemowląt, głównie w pierwszym tygodniu po pierwszej dawce szczepionki (ryzyko wciąż było dużo niższe niż w przypadku wycofanego preparatu RotaSchield®) [6, 10, 13]. W odpowiedzi Komitet Doradczy WHO ds. Bezpieczeństwa Szczepień (Global Advisory Committee on Vaccine Safety – GACVS) dokonał przeglądu dostępnych danych i analizy ryzyka oraz korzyści wykonywania szczepień przeciw rotawirusom. Ustalono, że korzyści ze szczepienia wszystkich niemowląt przeciw rotawirusom znacznie przewyższają ryzyko wgłobienia związane ze szczepieniem [13]. Powołując się ponownie na wyniki analizy grupy Cochrane z 2019 r., nie stwierdzono zwiększonego ryzyka poważnych zdarzeń niepożądanych, w tym epizodów wgłobienia jelita – w przypadku preparatu RV1: „zebrane wyniki nie wykazały zwiększonego ryzyka wgłobienia u dzieci otrzymujących RV1 w porównaniu z placebo”, w przypadku preparatu RV5: „zebrane wyniki nie wykazały zwiększonego ryzyka wgłobienia u dzieci otrzymujących RV5 w porównaniu z placebo” [tłum. własne] [15]. Dodatkowe informacje Poniżej opisujemy najczęstsze sytuacje kliniczne i wątpliwości związane ze szczepieniem przeciw rotawirusom w praktyce lekarza rodzinnego oraz punktu szczepień.

Łączenie z innymi szczepieniami

Badania dotyczące jednoczesnego podania szczepionki Rotarix® lub RotaTeq® z innymi szczepionkami, zawierającymi jeden lub więcej spośród wymienionych poniżej antygenów wykazały, że odpowiedzi immunologiczne oraz profile bezpieczeństwa podawanych szczepionek nie ulegały zmianom. Dotyczy to następujących szczepionek: przeciw błonicy, tężcowi i acelularnej przeciw krztuścowi (DTaP, również z komponentem krztuścowym pełnokomórkowym (DTwP) w przypadku preparatu Rotarix® [11]), w tym ze szczepionką skojarzoną sześciowalentną DTaP-IPV-HBV-Hib; przeciw Haemophilus influanze typu b (Hib); przeciw poliomyelitis, inaktywowanej (IPV); przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBV); przeciw pneumokokom, skoniugowanej (PCV); przeciw meningokokom grupy C, skoniugowanej (MenCC; w przypadku preparatu RotaTeq® badana była szczepionka skoniugowana z toksoidem tężcowym [12]).

Podanie niepełnej dawki, wyplucie części dawki przez niemowlę

Nie ma ściśle określonego schematu postępowania w przypadku podania niepełnej dawki podczas RVV bądź wyplucia jej przez dziecko, ale zazwyczaj nie podaje się dawki zastępczej, choć takie postępowanie jest możliwe [18]. Zgodnie z zapisami w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) dla preparatu Rotarix®: „w badaniach klinicznych rzadko obserwowano podanie niepełnej dawki szczepionki z powodu wyplucia jej przez dziecko czy zwrócenia z pokarmem, a w przypadku wystąpienia takich okoliczności drugiej dawki dzieciom nie podawano. Jednakże w sytuacji, gdy dziecko wypluje lub zwróci większą część dawki szczepionki z pokarmem, w czasie tej samej wizyty można podać pojedynczą dawkę zastępczą” [11], natomiast dla preparatu RotaTeq®: „w przypadku zaobserwowania lub przypuszczenia, że została połknięta niepełna dawka (np. dziecko wypluje lub zwróci szczepionkę), można powtórzyć dawkę podczas tej samej wizyty, jednakże nie było to badane w badaniach klinicznych” [12]. Według stanowiska ACIP nie powinno się w takiej sytuacji ponownie podawać dawki szczepionki przeciw rotawirusom, gdyż nie ma danych na temat korzyści lub zagrożeń związanych z takim postępowaniem. W takim przypadku niemowlę powinno otrzymać pozostałe zalecane dawki szczepienia, zgodnie z rutynowym schematem, tj. z minimalną 4-tygodniową przerwą między dawkami [17].

Karmienie przed czy po szczepieniu?

Zgodnie z zapisami w odpowiednich ChPL nie ma żadnych ograniczeń dotyczących spożywania przez niemowlę pokarmów i płynów, w tym mleka kobiecego, przed i po szczepieniu zarówno preparatem Rotarix® [11], jak i RotaTeq® [12].

Zamienne stosowanie preparatów

Zgodnie ze stanowiskiem ACIP oraz zapisami w odpowiednich ChPL zaleca się prowadzenie całego cyklu szczepienia przeciw rotawirusom tym samym preparatem, ponieważ brakuje danych dotyczących bezpieczeństwa, immunogenności lub skuteczności szczepienia w przypadku zamiennego stosowania preparatu Rotarix® lub RotaTeq® [11, 12, 17]. Według stanowiska ACIP w wyjątkowych sytuacjach (brak dostępności lub nieznany preparat wykorzystany przy poprzednim szczepieniu) dopuszcza się zamienne stosowanie preparatów: „nie należy jednak odraczać szczepienia, ponieważ produkt zastosowany w poprzedniej dawce (dawkach) nie jest dostępny lub jest nieznany. W takich sytuacjach powinno się kontynuować lub uzupełnić schemat szczepienia dostępnym produktem” [tłum. własne] [17], a schemat powinien być wówczas łącznie trzydawkowy [17, 18].

Podsumowanie

Wysoka skuteczność szczepień przeciw rotawirusom została niewątpliwie potwierdzona w wielu krajach, również w Europie. Wykazano spadek liczby zgonów związanych z RVGE, a malejącą liczbę ciężkich przypadków i hospitalizacji odnotowano nie tylko w docelowych grupach szczepień, lecz także w nieszczepionych grupach wiekowych, co jest oznaką tzw. ochrony stadnej (herd immunity). W krajach o wysokim wskaźniku wyszczepialności obserwowano długotrwałą ochronę – przez ponad 3 lata po szczepieniu. Autorzy niniejszego opracowania jako lekarze praktycy i gorliwi zwolennicy szczepień ochronnych wyrażają nadzieję, że wprowadzenie powszechnego obowiązku szczepień przeciw rotawirusom w Polsce skutecznie przyczyni się do ograniczenia zachorowań i powikłań związanych z infekcjami rotawirusowymi, co przełoży się na polepszenie ogólnego stanu zdrowia dzieci i młodzieży.

Piśmiennictwo

1. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. 2008 r. Nr 234 poz. 1570; t.j.: Dz.U. 2020 r. poz. 1845, 2112).
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U. 2011 r. nr 182 poz. 1086; t.j.: Dz.U. 2018 r. poz. 753).
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U. 2019 r. poz. 2118).
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 października 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U. 2020 r. poz. 1964).
5. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 22 grudnia 2020 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2021 (Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 2020 poz. 117).
6. WHO. Rotavirus vaccines. WHO position paper – January 2013. Wkly Epidemiol Rec 2013; 88: 49-64.
7. Dobosz S. Reowirusy. Reowirusy, orbiwirusy i rotawirusy. W: Cianciara J, Juszczyk J (red.). Choroby zakaźne i pasożytnicze. Tom II. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012; 758-760.
8. Tate JE, Burton AH, Boschi-Pinto C i wsp. WHO-coordinated Global Rotavirus Surveillance Network. 2008 estimate of worldwide rotavirus-associated mortality in children younger than 5 years before the introduction of universal rotavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2012; 12: 136-141.
9. Czarkowski MP, Niewęgłowska A, Szmulik-Misiurek K, Zbrzeźniak J. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2019 roku. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020; 33-36.
10. Kollaritsch H, Kundi M, Giaquinto C, Paulke-Korinek M. Rotavirus vaccines: a story of success. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 735-743.
11. Charakterystyka Produktu Leczniczego (ChPL) preparatu Rotarix®. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/rotarix-epar-product-information_pl.pdf.
12. Charakterystyka Produktu Leczniczego (ChPL) preparatu RotaTeq®. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/rotateq-epar-product-information_pl.pdf.
13. Yen C, Tate JE, Hyde TB i wsp. Rotavirus vaccines. Current status and future considerations. Hum Vaccin Immunother 2014; 10: 1436-1448.
14. Karafillakis E, Hassounah S, Atchison C. Effectiveness and impact of rotavirus vaccines in Europe, 2006-2014. Vaccine 2015; 33: 2097-2107.
15. Soares‐Weiser K, Bergman H, Henschke N i wsp. Vaccines for preventing rotavirus diarrhoea: vaccines in use. Cochrane Database Syst Rev 2019; 10: CD008521.
16. Vesikari T, Van Damme P, Giaquinto C i wsp. European Society for Paediatric Infectious Diseases consensus recommendations for rotavirus vaccination in Europe: update 2014. Pediatr Infect Dis J 2015; 34: 635-643.
17. Cortese MM, Parashar UD. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2009; 58 (RR-2): 1-25. Erratum in: MMWR Recomm Rep 2010; 59: 1074.
18. Wysocki J, Czajka H. Szczepienia w pytaniach i odpowiedziach. Wydawnictwo Help-Med, Kraków 2018; 235-241.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
facebook linkedin twitter
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe