Terapie wspomagające farmakologiczne leczenie otyłości

Wprowadzenie

Leczenie farmakologiczne i rozwój badań nad nowymi, coraz skuteczniejszymi lekami to przełom w leczeniu otyłości. Z uwagi na to, że otyłość jest chorobą przewlekłą, bez tendencji do samoistnej regresji, za to z dużym ryzykiem nawrotów, szeroko omawia się stosowanie farmakoterapii długoterminowo – podobnie jak w przypadku np. nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy.
W praktyce widzimy jednak często, że w przypadku otyłości wypisanie recepty z instrukcją podawania leku jako jedyna interwencja nie jest wystarczające do skutecznej redukcji masy ciała oraz późniejszego jej utrzymania. Podstawą i kluczowym elementem leczenia nadal pozostają zmiany stylu życia [1].

Podejście holistyczne i psychodietetyczne

Dużo mówi się o roli żywienia i aktywności fizycznej w leczeniu choroby otyłościowej, często jednak traktuje się je w oderwaniu od pozostałych elementów stylu życia. Umiejętność radzenia sobie ze stresem, regenerujący sen i unikanie nałogów są równie istotne w kontekście zdrowia, a badania jednoznacznie wykazują ich wpływ na preferencje dotyczące spożywanych pokarmów i chęci do podejmowania wysiłku fizycznego [2–4]. Podczas poradnictwa warto zatem poruszyć także te kwestie, ponieważ mają istotne znaczenie dla procesu zmiany nawyków. Jest to kluczowy element holistycznej opieki nad pacjentem.
Aby skutecznie pracować z pacjentami w zakresie modyfikacji stylu życia, odpowiednio ich motywować oraz wspierać w procesie zmiany dotychczasowych zachowań, warto poznać narzędzia oddziaływania psychologicznego, które ułatwiają wprowadzanie nowych nawyków w życie. Budując więź terapeutyczną, należy stosować komunikację opartą na współpracy, zrozumieniu i empatii, w opozycji do narzucania decyzji czy straszenia. Istotne elementy to m.in. zadawanie otwartych pytań, aktywne słuchanie i podkreślanie decyzyjności pacjenta. Specjalista powinien wzmacniać poczucie sprawczości poprzez identyfikowanie mocnych stron i zasobów podopiecznego. Komunikacja i zaufanie pozwalają na dostosowanie zaleceń do trybu życia pacjenta, jego preferencji i możliwości, co umożliwia stawianie realnych celów terapeutycznych.

Terapia żywieniowa

Terapia żywieniowa stanowi podstawę leczenia otyłości. Nie ma jednego, uniwersalnego modelu żywieniowego dla wszystkich pacjentów, jednak każdy z nich musi zakładać ograniczenie kaloryczności i wytworzenie ujemnego bilansu kalorycznego. Jako zalecane wymienia się m.in. dietę śródziemnomorską, dietę DASH, dietę fleksitariańską oraz diety roślinne [1]. Przeciwwskazane są diety ze zbyt dużymi restrykcjami kalorycznymi lub niezrównoważone pod względem makroskładników.
Planowane żywienie powinno być dobierane indywidualnie pod kątem występujących schorzeń towarzyszących oraz powikłań choroby otyłościowej, a zarazem zgodne z preferencjami pacjenta. Jest to o tyle ważne, że traktowanie nowego sposobu żywienia jako tymczasowego bądź kosztującego zbyt wiele wyrzeczeń może doprowadzić do szybkiego powrotu do starych nawyków i okazać się nieskuteczne w dłuższej perspektywie.
Zaleca się wprowadzenie zbilansowanej diety o umiarkowanie obniżonej kaloryczności względem dobowego zapotrzebowania energetycznego. Deficyt ok. 500–600 kcal pozwala zwykle na redukcję masy ciała w tempie 0,5–1 kg tygodniowo [1]. Docelową wartość kaloryczną diety ustala się jednak indywidualnie dla każdego pacjenta, uwzględniając wyliczoną podstawową przemianę materii (PPM) oraz całkowity wydatek energetyczny (total energy expenditure – TEE), w którym bierze się pod uwagę dodatkowo szacowany poziom aktywności fizycznej. Należy pamiętać, że wartość energetyczna zalecanego modelu odżywiania nie może być niższa niż PPM, ponieważ mogłoby to prowadzić do wystąpienia niedoborów żywieniowych.
Wybór produktów w diecie redukcyjnej jest zgodny z zasadami zdrowego odżywiania opracowanymi przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH). Kluczowe elementy zdrowej i prawidłowo zbilansowanej diety zostały przedstawione w „Talerzu zdrowego żywienia” oraz „Zaleceniach zdrowego żywienia” [5].
Makroskładnikiem wymagającym szczególnej uwagi jest białko. Korzyści z odpowiedniej jego podaży obejmują zwiększone uczucie sytości oraz (wraz z treningiem oporowym) utrzymanie beztłuszczowej masy ciała [6].

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna jest kluczowym elementem pozwalającym uzyskać deficyt kaloryczny niezbędny do redukcji tkanki tłuszczowej [1]. Wydatek energetyczny zależy od długości trwania ćwiczeń oraz intensywności zaangażowania mięśni.
Treningi, zwłaszcza aerobowe, są związane z redukcją tłuszczu trzewnego w obrębie jamy brzusznej, co ma pozytywny wpływ na zdrowie kardiometaboliczne osób z otyłością. Trening oporowy natomiast pomaga utrzymać beztłuszczową masę ciała oraz zwiększać siłę, nawet gdy nie towarzyszy mu wyraźny wzrost masy mięśniowej [7].
Różne formy treningu: aerobowy, siłowy, ich połączenie, ale też trening interwałowy o wysokiej intensywności (high intensity interval training – HIIT), poprawiają wydolność krążeniowo-oddechową osób z nadwagą i otyłością [8]. Poprawa tej wydolności o 8–10% zmniejsza śmiertelność o ok. 12% [9]. Są one skuteczne również w prewencji osteoporozy oraz w zmniejszaniu ryzyka złamań kości. Ponadto poprawiają funkcjonowanie układu odpornościowego, zmniejszając podatność na choroby zakaźne [10].
Korzyści z aktywności fizycznej dla osób chorujących na otyłość wykraczają poza aspekty związane ze zdrowiem fizycznym. U osób o wysokim poziomie aktywności fizycznej stwierdzono o 17% zmniejszone ryzyko wystąpienia depresji oraz o 26% mniejsze szanse na rozwój zaburzeń lękowych w porównaniu z osobami o niskim poziomie aktywności fizycznej [11].
Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej [12]:
• trening aerobowy – 150–300 minut na tydzień umiarkowanej lub 75–150 minut intensywnej aktywności lub równoważna ich kombinacja; przykłady: spacer, jogging, jazda na rowerze, pływanie, taniec, rolki itp.;
• trening oporowy – przynajmniej 2 dni w tygodniu z dniem przerwy między treningami tych samych partii; przykłady: gumy, wolne ciężary, maszyny, ćwiczenia z ciężarem własnego ciała itp.
Zalecając pacjentowi aktywność fizyczną, należy wspólnie ustalić dokładną jej formę. Istotne jest omówienie rodzaju wysiłku (np. wytrzymałościowy, siłowy, mieszany), dawki (czas trwania aktywności w minutach), częstotliwości (liczba sesji w tygodniu), formy (np. jazda na rowerze, pływanie, nordic walking) oraz intensywności (np. w odniesieniu do tętna lub „testu mowy”) [1, 13].

Postępowanie psychologiczne

Czynniki psychologiczne mogą mieć istotny wpływ na rozwój otyłości i odgrywają kluczową rolę w jej leczeniu. Z tego powodu należy je brać pod uwagę zarówno podczas diagnozowania otyłości, jak i w trakcie terapii. Stan emocjonalny i psychiczny pacjenta w trakcie leczenia choroby otyłościowej powinien być kontrolowany podczas każdej wizyty. Warto zwrócić uwagę m.in. na: nieadaptacyjne wzorce myślenia, nadmierne wykorzystywanie pozafizjologicznych funkcji jedzenia (np. jedzenie w celu regulacji emocji), objawy zaburzeń odżywiania, zaburzeń lękowych czy depresji. W razie zauważenia niepokojących objawów wpływających na skuteczność leczenia i przestrzeganie zaleceń należy skierować pacjenta na konsultację psychiatryczną bądź psychoterapię.
Poza tym oddziaływanie psychologiczne w trakcie wizyt odnosi się do utrzymywania motywacji pacjenta, budowania jego poczucia sprawczości oraz zwiększania skuteczności działań. Wykorzystuje się w tym celu takie interwencje, jak wyznaczanie celów, planowanie kolejnych działań, dążenie do zmiany negatywnych wzorców myślenia, rozwiązywanie problemów czy analiza niepowodzeń [1].

Kontrola stresu

U większości ludzi stres wpływa zarówno na ilość, jak i rodzaj spożywanego jedzenia. Około 35–60% osób zgłasza zwiększone spożycie kalorii podczas doświadczania stresu. Ponadto u wielu osób stres zmienia rodzaj preferowanej żywności, prowadząc do większego spożycia kalorii z wysoko smakowitych produktów (tj. smacznych, wysokokalorycznych pokarmów zawierających duże ilości cukrów, innych węglowodanów i/lub tłuszczów). Zjawisko to określa się jako „jedzenie dla komfortu” (comfort food), czyli wykorzystywanie jedzenia w celu złagodzenia stresu [3]. Wszystko to prowadzi do nadwyżki w bilansie kalorycznym i utrudnia redukcję masy ciała.
Do strategii stosowanych w zarządzaniu stresem należą:
• konsultacje psychologiczne, psychoterapia, praca nad zniekształceniami poznawczymi,
• regularna aktywność fizyczna,
• stosowanie się do zasad higieny snu,
• techniki relaksacyjne – program MBSR (mindfulness-based stress reduction – program redukcji stresu oparty na uważności) o naukowo potwierdzonej skuteczności w redukcji stresu, medytacja, ćwiczenia oddechowe, relaksacja Jacobsona, trening autogenny Schulza, joga, masaże relaksacyjne,
• interakcje w ramach wspierających relacji społecznych.

Rola snu w kontroli masy ciała

Zbyt mała ilość i zła jakość snu wiążą się z wyższym wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) i częstszym występowaniem otyłości [14]. Powodem jest wpływ braku odpowiedniego snu na stężenia hormonów odpowiadających za poczucie głodu i sytości. Krótki sen był związany z niskim stężeniem leptyny i wysokim stężeniem greliny. Przewiduje się różnicę wynoszącą ok. 15% w ich wydzielaniu przy porównaniu 8 godzin snu z 5 godzinami [15].
W metaanalizie wykazano, że częściowe pozbawienie snu powoduje zwiększenie kaloryczności spożywanego pożywienia o ok. 385 kcal, przy czym nie zaobserwowano jednocześnie istotnej zmiany w całkowitym wydatkowaniu energetycznym lub PPM. Zaobserwowanemu wzrostowi kaloryczności towarzyszyło istotnie wyższe spożycie tłuszczu oraz niższe spożycie białka, które jest kluczowym składnikiem diety redukcyjnej [2].
Po zebraniu wywiadu, który wskazuje na nieprawidłowości dotyczące snu, należy wdrożyć interwencje w celu jego poprawy.
Możliwe zalecenia w zakresie poprawy jakości i długości snu:
• zwiększ ekspozycję na światło słoneczne, zwłaszcza o poranku i na zewnątrz,
• unikaj mocnego światła i ekranów wieczorem, co najmniej godzinę przed snem, a najlepiej 2–3 godziny,
• usuń z sypialni świecące diody i elektroniczne zegarki,
• używaj żarówki z pomarańczowym/czerwonym światłem do czytania w łóżku,
• w nocy unikaj zapalania jasnego światła,
• zwiększ codzienną aktywność fizyczną,
• łącz ruch z przebywaniem na zewnątrz, w naturze,
• używaj łóżka tylko do spania i aktywności seksualnej,
• utrzymuj stałe godziny zasypiania i wstawania, nawet w weekendy,
• zadbaj o otoczenie: zaciemnienie sypialni, odpowiednią temperaturę i strój do snu,
• unikaj drzemek dłuższych niż 20–30 minut oraz drzemek w drugiej części dnia,
• jedz posiłki najpóźniej 3 godziny przed snem,
• unikaj alkoholu, kawy oraz innych napojów zawierających kofeinę (w tym mocnej herbaty) na kilka godzin przed snem,
• wprowadź relaksujące rytuały przed snem.
Warto pamiętać, że w przypadku rozwinięcia się bezsenności u pacjenta sama higiena snu jest niewystarczająca, a zgodnie z wytycznymi leczeniem pierwszego wyboru jest terapia poznawczo-behawioralna bezsenności (cognitive behavioural therapy for insomnia – CBT-I).

Wsparcie społeczne

Wsparcie społeczne jest istotne dla zdrowia zarówno psychicznego, jak i fizycznego, a jego brak wiąże się z wyższym ryzykiem rozwoju wielu chorób [16]. Osoby z otyłością doświadczają znacznie wyższego poziomu izolacji społecznej i samotności niż osoby bez tej choroby. Z kolei niższy wskaźnik izolacji społecznej lub samotności wśród osób z otyłością wiązał się ze zmniejszonym ryzykiem zgonu z jakiejkolwiek przyczyny w tej grupie [17].
Należy zachęcać pacjenta do znalezienia osoby, która wesprze go w zmianie stylu życia, a także do zaangażowania bliskich i przyjaciół w nowe nawyki. Udział w grupach wsparcia lub grupach samopomocowych również może być pomocny w procesie leczenia [1].

Alkohol i używki

Alkohol etylowy dostarcza 7 kcal w 1 g. Badania sugerują, że stanowi on dodatek do energii z innych źródeł bez kompensacyjnej redukcji spożycia pokarmu w odpowiedzi na energię przyjmowaną w postaci alkoholu [18]. Spożywanie alkoholu przed posiłkami lub w ich trakcie zwiększa ilość zjadanego pokarmu. Dodatkowo alkohol zmniejsza samokontrolę, powoduje rozhamowanie i porzucenie założeń dotyczących sposobu odżywiania [19].
Pomimo zwiększonego spożycia energii po umiarkowanym spożyciu alkoholu dowody na związek między alkoholem w diecie a otyłością pozostają sporne, chociaż najnowsze wyniki sugerują, że spożycie alkoholu koreluje z BMI [18].
Uzależnienia behawioralne, uzależnienie od alkoholu, korzystanie z innych używek czy zachowania nadmiarowe mogą być sposobem na radzenie sobie z trudnymi emocjami lub towarzyszyć depresji i zaburzeniom lękowym, które same w sobie mogą stanowić jedną z przyczyn rozwoju otyłości.

Piśmiennictwo