eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
2/2019
vol. 5
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 
Opis przypadku

Ukryte znaczenie suchości w reumatologii

Agata Sebastian
,
Piotr Donizy
,
Maria Misterska-Skóra
,
Piotr Wiland

Data publikacji online: 2019/07/09
Plik artykułu:
- Ukryte znaczenie.pdf  [0.10 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Izolowane powiększenie gruczołów łzowych może należeć do spektrum klinicznego zarówno pierwotnego zespołu Sjögrena (PZS), chorób IgG4-zależnych (IgG4-RD), jak i chłoniaków oraz infekcji. Opisywane dotychczas powiększenie gruczołów łzowych w przebiegu PZS uznawane jest za chorobę Mikulicza [1], która w ostatnich latach została wliczona w spektrum IgG4-RD. W chorobie tej dochodzi do nieprawidłowej interakcji pomiędzy limfocytami B i limfocytami cytotoksycznymi CD4+ [2]. W konsekwencji prowadzi to do formowania się nacieków i włóknienia narządów, co może powodować ich uszkodzenie i niewydolność. Choroba IgG4-zależna nie jest jednak synonimem PZS, co zostało uwzględnione w kryteriach klasyfikacyjnych, w których choroby te nawzajem stanowią swoje kryteria wykluczenia [3, 4]. Ponadto schemat leczenia tych chorób jest odmienny – w IgG4-RD oparty głównie na zastosowaniu odpowiednich dawek glikokortyko­steroidów [5].

Opis przypadku

Kobieta 53-letnia, dotychczas przewlekle chorująca jedynie na guzki tarczycy, została przyjęta do Kliniki Reumatologii celem rozszerzenia diagnostyki guza oczodołu ze spektrum IgG4-RD. W wywiadzie chora podawała nawracające od 40. roku życia zapalenia spojówek. W wieku 41 lat (2005 r.) wystąpił u niej incydent powiększenia ślinianki przyusznej prawej o charakterze guza. Zmiana ta ustąpiła samoistnie w krótkim czasie, bez leczenia. Od tego czasu kobieta odczuwała jednak suchość jamy ustnej odpowiadającą kryteriom suchości AECG [6]. W trakcie diagnostyki w 2015 r. stwierdzono dodatkowo zespół suchego oka potwierdzony w teście Schirmera (OL 0 mm, OP 7 mm) oraz notowano obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) w mianie 1 : 320. Nie stwierdzono przeciwciał specyficznych.
W 50. roku życia (2014 r.) chora zauważyła u siebie opadanie powieki prawej oraz obrzęk okolicy gruczołu łzowego prawego. W badaniach obrazowych potwierdzono powiększenie gruczołu łzowego prawego, który pobrano (niecałkowite usunięcie) do badania histopatologicznego. W badanym materiale stwierdzono łagodną zmianę złożoną z nacieków limfocytarnych (benign lymphoepithelial lesion – BLS) i komórek IgG. Nie wykazano markerów ani cech nieprawidłowych komórek mogących odpowiadać chłoniakowi. W wykonanych ponownie badaniach immunologicznych (2016 r.) wykazano obecność przeciwciał specyficznych anty-SSA oraz Ro52 i do leczenia włączono hydroksychlorochinę w dawce 200 mg na dobę. Do 2018 r. obserwowano stabilizację wielkości gruczołu łzowego.
W kwietniu 2018 r. kobieta ponownie zauważyła opadanie powieki prawej i powiększenie powieki górnej prawej. W przeprowadzonym badaniu okulistycznym stwierdzono dwojenie oka prawego przy patrzeniu w prawo. W badaniu metodą rezonansu magnetycznego oczodołu prawego zobrazowano powiększenie gruczołu łzowego do wymiarów 1,1 × 0,7 × 1 cm.
W badaniach laboratoryjnych wykonanych w trakcie hospitalizacji w Klinice Reumatologii nie notowano znacznych nieprawidłowości. Nie było odchyleń w morfologii krwi obwodowej, parametrach funkcji nerek i wątroby, stężeniu immunoglobulin, rozkładzie białek w elektroforezie. Parametry zapalne mieściły się w granicach normy. W badaniach immunologicznych potwierdzono obecność przeciwciał anty-SSA i Ro52 w niskim mianie (1 : 320). Oznaczenie stężenia podklasy IgG4 w surowicy mieściło się w granicach normy laboratoryjnej. Wykonano test niestymulowanego wydzielania śliny, którego wynik mieścił się w granicach normy (5 ml/min).
W badaniach tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości oraz ultrasonografii (USG) jamy brzusznej i węzłów chłonnych obwodowych nie wykazano zmian patologicznych. W badaniu USG ślinianek zobrazowano niejednorodną echostrukturę gruczołów podżuchwowych i przyusznych, mogącą odpowiadać zespołowi Sjögrena.
W celu rozszerzenia diagnostyki w kierunku IgG4-RD oraz PZS wykonano badania histopatologiczne: gruczołu łzowego prawego oraz pobranego gruczołu ślinowego mniejszego z wargi. W tkance gruczołu łzowego utrzymano rozpoznanie BLS. W materiale nie potwierdzono rozpoznania IgG4-RD, nie zaobserwowano żadnych morfologicznych i immunohistochemicznych wykładników chorób ze spektrum IgG4-RD. Stwierdzono jedynie komórki CD138 ogniskowo dodatnie w rozproszonych plazmocytach, ogniskowo dodatnie IgG oraz zaledwie pojedyncze dodatnie, rozproszone plazmocyty IgG4.
W badaniu histopatologicznym ślinianki wargowej nie stwierdzono nacieków limfocytarnych, jednak z uwagi na rozmiary wycinka (średnica 0,5 mm) materiał uznano za niediagnostyczny i niereprezentatywny oraz wykonano ponowne pobranie gruczołu ślinowego mniejszego. W uzyskanym materiale histo­patologicznym potwierdzono tym razem bardzo gęsty, intensywny naciek limfocytarny z całkowitym zatarciem struktur tkanki, spełniający kryteria morfologiczne PZS.
Ostatecznie u chorej rozpoznano PZS. Do leczenia hydroksychlorochiną dołączono prednizolon w dawce 10 mg p.o. na dobę i uzyskano poprawę kliniczną.

Dyskusja

W przedstawionym przypadku z uwagi na izolowany guz gruczołu łzowego w pierwszej kolejności brano pod uwagę chłoniaka. Dlatego w pierwszym etapie zmianę usunięto oraz wykonano pełne badanie histopatologiczne. Wykluczenie procesu rozrostowego stanowiło podstawę dalszej diagnostyki. Powiększenie gruczołu łzowego może występować zarówno w PZS, jak i IgG4-RD. W PZS objaw ten został uwzględniony w skali oceny zajęcia narządowego ESSDAI (the EULAR Sjögren’s syndrome (SS) disease activity index) [6]. Powiększenie gruczołu łzowego u chorych z objawami suchości kojarzone jest głównie z chorobą Mikulicza, uznawaną obecnie za jedną z prezentacji klinicznych IgG4-RD [1].
Choroby ze spektrum IgG4-RD charakteryzują się występowaniem pseudoguzów. Zmiany najczęściej lokalizują się w obrębie głowy i szyi [8]. W przebiegu choroby nie obserwuje się przeciwciał ANA. W badaniach laboratoryjnych najczęstszą nieprawidłowością jest zwiększone stężenie podklasy IgG4 [9]. Podklasa IgG4 odsetkowo jest najmniejszą podklasą IgG, stanowiącą 3–6% surowiczej IgG. Zauważono, że duże surowicze stężenia IgG4 (zwłaszcza w przypadku IgG4-zależnego zapalenia trzustki) korelują z nasileniem objawów klinicznych, bardziej burzliwym przebiegiem choroby, masywnym nacieczeniem narządu, współwystępowaniem zmian IgG4-zależnych w innych narządach oraz słabszą odpowiedzią na leczenie. Masywne nacieczenie narządu przez komórki zapalne (plazmocyty IgG4+ i limfocyty) może prowadzić do jego niewydolności [10]. W opisanym przypadku stężenie IgG4 w surowicy mieściło się w granicach normy laboratoryjnej. Mimo to zdecydowano się na rozszerzenie diagnostyki o badanie histopatologiczne z oceną ilościową stosunku komórek IgG do IgG4 w bioptacie, które naszym zdaniem nadal stanowi złoty standard w diagnostyce IgG4-RD [8]. Ponadto brak odchyleń w badaniach podstawowych, w tym prawidłowa wartość OB i prawidłowa elektroforeza białek surowicy oraz morfologia krwi pełnej z rozmazem, oddalały nieznacznie rozpoznanie PZS jako podstawowej przyczyny guza. Z drugiej strony ocenia się, że prawie u jednej trzeciej chorych na IgG4-RD nie obserwuje się zwyżek IgG4 w surowicy [11]. Ostatecznie w algorytmie diagnostycznym IgG4-RD posłużono się zaproponowanymi niedawno na konferencji American College of Rheumatology (ACR) w Chicago kryteriami klasyfikacyjnymi tej choroby. Kryteria te zostały stworzone przez czołowych specjalistów zajmujących się IgG4-RD, pod auspicjami ACR i European League Against Rheumatism (EULAR). W pierwszym etapie postępowania należy ocenić, czy zmiany podejrzewane o IgG4-RD znajdują się w lokalizacjach typowych dla tej choroby. Za takie lokalizacje uznano: trzustkę, drogi żółciowe, oczodół, gruczoły łzowe, duże gruczoły ślinowe, przestrzeń zaotrzewnową, nerki, aortę, oponę twardą oraz tarczycę (zapalenie Riedla). Zmiany w tarczycy nie obejmują autoimmunologicznego zapalenia tarczycy typu Hashimoto. W kolejnym etapie należy ocenić, czy chory nie spełnia żadnego z 21 kryteriów wykluczenia.
Już na tym poziomie chora nie spełniała kryteriów rozpoznania IgG4-RD, ale raczej PZS, z powodu obecności przeciwciał specyficznych anty-SSA. Ponadto po podliczeniu punktów za poszczególne składowe kryteriów IgG4-RD chora nie uzyskała wymaganych do rozpoznania 19 punktów. Jednak z uwagi na niskie miano przeciwciał ANA, możliwość występowania ich u zdrowej populacji oraz nietypową lokalizację pojedynczego guza zdecydowano o wykonaniu oceny histopatologicznej, która ostatecznie wykluczyła IgG4-RD. Biorąc pod uwagę całokształt obrazu klinicznego oraz wyniki wszystkich badań dodatkowych, stwierdzono, że najprawdopodobniejszą przyczyną powiększenia gruczołu łzowego jest PZS. Chora spełniała obowiązujące kryteria klasyfikacyjne PZS z 2016 r. – 7 punktów [3]. Powiększenie gruczołu ślinowego większego w wywiadzie można wiązać z PZS, niemniej nie ma pewności co do wykluczenia tła infekcyjnego, tym bardziej że zmiana była asymetryczna i ustąpiła samoistnie, bez leczenia.

Podsumowanie

Izolowane powiększenie dużych gruczołów ślinowych oraz gruczołów łzowych może sprawiać duże trudności diagnostyczne, szczególnie w przypadkach niepełnoobjawowych. Należy również pamiętać, że sam PZS może okazać się ostatecznie wtórnym zespołem Sjögrena, a podstawowa choroba może rozwijać się w dłuższej perspektywie czasowej. Z drugiej strony należy zachować dużą czujność w przyszłości i monitorować chorą pod kątem jednego z najgroźniejszych powikłań PZS, jakim są chłoniaki.
Uwaga: Kryteria IgG4-RD nie zostały oficjalnie opublikowane do dnia przygotowania pracy, a jedynie zaprezentowane na zjeździe ACR w 2018 r., dlatego zostaną one w pełni przedstawione jedynie podczas sesji w trakcie konferencji TRENDY W REUMATOLOGII NA PRZEŁOMIE 2018/2019 jako materiał o charakterze edukacyjnym.

Piśmiennictwo

1. Goto H, Takahira M, Azumi A i wsp. Diagnostic criteria for IgG4-related ophthalmic disease. Jpn J Ophthalmol 2015; 59: 1-7.
2. Della-Torre E, Lanzillotta M, Doglioni C. Immunology of IgG4-related disease. Clin Exp Immunol 2015; 181: 191-206.
3. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R i wsp. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classificationcriteria for primary Sjögren’s syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Ann Rheum Dis 2017; 76: 9-16.
4. Umehara H, Okazaki K, Nakamura T i wsp. Current approach to the diagnosis of IgG4-related disease – Combination of comprehensivediagnostic and organ-specific criteria. Mod Rheumatol 2017; 27: 381-391.
5. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL i wsp. International consensus guidance statement on the management and treatment of IgG4-related disease. Arthritis Rheumatol 2015; 67: 1688-1699.
6. Seror R, Ravaud P, Bowman S i wsp. EULAR Sjogren’s syndrome disease activity index: development of a consensus systemicdisease activity index for primary Sjogren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1103-1109.
7. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R i wsp. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61: 554-558.
8. Sebastian A, Sebastian M, Misterska-Skóra M i wsp. The variety of clinical presentations in IgG4-related disease in rheumatology. Rheumatol Int 2018; 38: 303-309.
9. Sebastian A, Donizy P, Wiland P. IgG4-Related Disease and the Spectrum of Mimics in Rheumatology. W: Chronic Autoimmune Epithelitis – Sjogren’s Syndrome and Other Autoimmune Diseases of the Exocrine Glands. Maślińska M (red.). IntechOpen 2019.
10. Grygiel-Górniak B, Puszczewicz M. IgG4-related diseases – a new look in rheumatology. Reumatologia 2013; 5: 284-292.
11. Yamamoto M, Tabeya T, Naishiro Y i wsp. Value of serum IgG4 in the diagnosis of IgG4-related disease and in differentiation from rheumatic diseases and other diseases. Mod Rheumatol 2012; 22: 419-425.
Ten materiał jest chroniony prawami autorskimi. Wykorzystywanie do dalszego rozpowszechniania bez zgody właściciela praw autorskich jest zabronione. Zobacz regulamin korzystania z serwisu www.termedia.pl.
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe