Wielochorobowość u pacjentów kardiologicznych w podeszłym wieku – jak radzić sobie w praktyce lekarza rodzinnego

Wprowadzenie

Zmiany anatomiczne i fizjologiczne związane z wiekiem zwiększają podatność na choroby sercowo-naczyniowe. Wzrost oczekiwanej długości życia i skuteczniejsze leczenie schorzeń kardiologicznych znacząco zmieniły epidemiologię chorób sercowo-naczyniowych [1]. Obecnie duża część osób starszych zmaga się z chorobą sercowo-naczyniową jako częścią konstelacji przewlekłych schorzeń – w przeciwieństwie do młodszych pacjentów, u których choroba sercowo-naczyniowa zazwyczaj występuje jako schorzenie dominujące. Z jednej strony wiadomo, że choroby sercowo-naczyniowe istotnie pogarszają rokowanie, stąd konieczność ich leczenia farmakologicznego i zabiegowego. Z drugiej strony u wielu starszych osób z wielochorobowością choroba sercowo-naczyniowa niekoniecznie jest postrzegana jako najważniejszy problem zdrowotny i/lub związany z opieką zdrowotną [2–4]. Połączenie starszego wieku, chorób współistniejących, polipragmazji i chorób sercowo-naczyniowych jest częste i stanowi wyzwanie w praktyce klinicznej lekarzy wielu specjalizacji.

Definicja i patogeneza wielochorobowości

Najprostsza i najbardziej użyteczna klinicznie definicja określa wielochorobowość jako występowanie dwóch lub więcej chorób przewlekłych [5, 6]. Funkcjonują też inne, bardziej złożone definicje wielochorobowości, m.in. wskaźnik Charlsona (Charlson Comorbidity Index), skala CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) czy wskaźnik oceny chorób współistniejących (Index of Coexistent Disease) [7]. Termin wielochorobowość jest niekiedy używany zamiennie z określeniem choroby współistniejące, choć to drugie powinno być raczej stosowane do opisywania schorzeń towarzyszących chorobie określanej jako podstawowa. Patogeneza wielochorobowości u osób w podeszłym wieku jest złożona i wynika ze współdziałania czynników biologicznych związanych z wiekiem, psychologicznych, związanych ze stylem życia, statusem socjoekonomicznym i stosowanymi lekami. Wiele tych samych zmian strukturalnych, fizjologicznych i biologicznych związanych z wiekiem, które predysponują do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, zwiększa ryzyko wystąpienia także chorób współistniejących, np. otyłość zwiększa ryzyko wystąpienia zarówno chorób układu sercowo-naczyniowego, jak i cukrzycy, chorób przewodu pokarmowego, chorób układu kostno-stawowego i wielu innych [8]. Kumulujące się schorzenia mogą indukować lub nasilać inne choroby poprzez wspólną patofizjologię, np. przewlekłe mechanizmy zapalne chorób sercowo-naczyniowych zwiększające ryzyko rozwoju cukrzycy lub depresji [9]. Ponadto jedna choroba często wpływa na inne choroby bezpośrednio lub w kontekście ich leczenia z nieprzewidywalnymi konsekwencjami: interakcje choroba–lek (np. niewydolność serca i niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane w chorobie zwyrodnieniowej stawów), interakcje lek–lek (np. omeprazol i warfaryna), konkurencja terapeutyczna, gdy lek na jedną chorobę destabilizuje inną (np. β-bloker w przewlekłym zespole wieńcowym pogarszający chorobę obturacyjną płuc) [10].

Epidemiologia wielochorobowości u pacjentów w podeszłym wieku

Na całym świecie wskaźniki wielochorobowości wahają się od 0,7% do 90,5% [11]. Tak duża rozbieżność wynika z cech populacji, w której prowadzone są badania, przyjętej definicji wielochorobowości, narzędzi diagnostycznych i wieku badanych osób [11, 12]. Niektóre starsze badania podają wartości od 49% do 92% wśród starszych osób mieszkających w społecznościach miejskich i wiejskich w Chinach, 65% (średnio z dwoma chorobami przewlekłymi) wśród starszych mieszkańców Afryki, 52% wśród Australijczyków i nawet 93,9% w populacji Hiszpanii [13–17]. Danych dotyczących polskiej populacji dostarczyło badanie PolSenior2 obejmujące reprezentatywną grupę mieszkańców Polski. Spośród 4588 pacjentów 51,9% stanowili mężczyźni, 640 osób miało 55–59 lat, 3948 osób ≥ 65 lat, a 1757 osób ≥ 80 lat. Wykazano, że występowanie wielochorobowości zależało od wieku i płci. Stwierdzono ją u 70,9% osób w wieku 55–59 lat, 88,4% osób w wieku 65–79 lat i 93,9% osób w wieku ≥ 80 lat. Tylko 8,5% uczestników w wieku 55–59 lat, 2,2% w wieku 65–79 lat i 0,9% osób w wieku ≥ 80 lat nie miało rozpoznanej przewlekłej choroby. W polskiej populacji obserwowano zróżnicowanie występowania chorób przewlekłych w poszczególnych grupach wiekowych. Nadciśnienie tętnicze, choroby metaboliczne i otyłość przeważały u osób w wieku 55–59 i 65–79 lat, natomiast w najstarszej grupie wiekowej dominowały nadciśnienie tętnicze, choroby narządu wzroku i zaburzenia funkcji poznawczych [18].

Stany geriatryczne wpływające na rokowanie u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi

Choroby sercowo-naczyniowe istotnie wpływają na rokowanie, zwiększają ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, hospitalizacji i zgonu. U pacjentów w podeszłym wieku o jakości życia i rokowaniu decydują także stany wynikające z postępujących procesów starzenia. Zidentyfikowano cztery stany geriatryczne, które wpływają na stan zdrowia i rokowanie pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi: wielochorobowość, polipragmazja, zespoły geriatryczne, zespół kruchości [19]. W tabeli 1 podsumowano epidemiologię, definicje i znaczenie kliniczne wymienionych stanów.

Ogólne zasady postępowania u pacjentów w podeszłym wieku ze schorzeniami sercowo- -naczyniowymi i wielochorobowością

Współczesne wytyczne w dużej mierze wciąż pomijają wpływ wielochorobowości na zasady leczenia schorzeń sercowo-naczyniowych lub poświęcają im niewiele uwagi, nie wyczerpując tematu i nie dostarczając lekarzom jasnych wskazówek. Publikowane są dokumenty eksperckie, w których to zagadnienie – kluczowe dla lekarzy wielu specjalizacji – jest poruszane. Jednym z nich jest stanowisko, które przedstawili Forman i wsp. [20], zawierające ogólne zasady opieki nad pacjentami z chorobami sercowo-naczyniowymi i wielochorobowością (tab. 2).
Zrealizowanie ogólnego planu opieki nad pacjentem w podeszłym wieku z wielochorobowością nie jest łatwe i wymaga indywidualizacji z uwzględnieniem chociażby stanu psychicznego i mentalnego pacjentów. Szczególnie istotne wydaje się oszacowanie wszystkich schorzeń pacjenta, co nie zawsze jest możliwe z uwagi na zaburzenia pamięci i brak dostępu do dokumentacji medycznej. W doborze terapii schorzeń sercowo-naczyniowych należy brać pod uwagę możliwość jej realizacji, np. deficyty poznawcze i prawidłowe stosowanie się do zaleceń lekarskich, możliwość realizacji zaleceń dotyczących zmiany stylu życia u osób z ograniczeniami ruchowymi czy stany nasilające działanie leku, takie jak nietrzymanie moczu i regularne przyjmowanie leków moczopędnych. W wielu wytycznych europejskich i polskich towarzystw naukowych dotyczących leczenia schorzeń układu sercowo-naczyniowego w nieznacznym stopniu podejmowane jest zagadnienie wielochorobowości u pacjentów w podeszłym wieku, stąd podkreślana w ogólnych zasadach konieczność indywidualizacji postępowania i tworzenie schematów leczenia w określonych sytuacjach klinicznych.

Postępowanie u pacjentów w podeszłym wieku z wielochorobowością i schorzeniami kardiologicznymi

Nadciśnienie tętnicze

Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego u pacjentów w podeszłym wieku jest duże, co wynika ze związanego z wiekiem patomechanizmu choroby. W badaniu NOMED-AF stwierdzono nadciśnienie tętnicze u 82,5% kobiet i 78,3% mężczyzn w wieku 65 lat i więcej. Odnotowano wysoką świadomość choroby we wszystkich grupach wiekowych – 86,2% kobiet i 83,4% mężczyzn było świadomych rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Odsetek osób leczonych lekami hipotensyjnymi wynosił 84,8% wśród kobiet i 80,5% wśród mężczyzn. Stopień optymalnej kontroli ciśnienia tętniczego nie był zadowalający – osiągnięto ją u 40,3% kobiet i 45,6% mężczyzn. Kobiety powyżej 80. roku życia rzadziej osiągały optymalną kontrolę ciśnienia tętniczego niż mężczyźni w tej grupie wiekowej [21].
W przypadku starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym należy uwzględnić szczególne uwarunkowania, które występują częściej w tej grupie wiekowej, takie jak zespół kruchości, wielochorobowość, polipragmazja, krótki przewidywany czas przeżycia, hipotonia sytuacyjna (ortostatyczna, poposiłkowa, wysiłkowa, nocna) i izolowane nadciś­nienie skurczowe [22, 23].
Zasadniczym elementem oceny starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest analiza ryzyka wystąpienia hipotonii ortostatycznej i ocena ryzyka zespołu kruchości, który definiuje się jako wielowymiarową utratę rezerw i możliwości fizycznych, poznawczych lub społecznych organizmu [24]. Pierwszym etapem leczenia nadciśnienia tętniczego w podeszłym wieku jest wyznaczenie wartości docelowej ciśnienia w zależności od sprawności pacjenta, tolerancji wartości ciśnienia i ewentualnej hipotonii (tab. 3).
U większości pacjentów leczenie hipotensyjne należy rozpocząć od terapii skojarzonej, z preferencją leków długo działających i stosowanych w formie złożonej, co jest szczególnie ważne u osób w podeszłym wieku narażonych na polipragmazję [22, 23]. Wyjątkiem są pacjenci z co najmniej łagodnym zespołem kruchości w wieku ≥ 80 lat z hipotonią ortostatyczną lub przewidywanym okresem przeżycia krótszym niż 3 lata, u których leczenie nadciś­nienia tętniczego rozpoczyna się od monoterapii. Ze względu na wyższe ryzyko polipragmazji u osób starszych, wraz z jej negatywnymi konsekwencjami, w złożonej terapii nadciśnienia tętniczego u pacjentów w podeszłym wieku stosowane są leki z tzw. podstawowej trójki, czyli inhibitory konwertazy angiotensyny/sartany, blokery kanałów wapniowych i diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne [22, 23].

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków jest najczęstszą arytmią nadkomorową, której częstość występowania znacząco wzrasta wraz z wiekiem. Dane z badań ATRIA i Val-FAAP wykazały, że 9% i 17,6% pacjentów w wieku ≥ 80 lat miało migotanie przedsionków [25, 26]. Z innego punktu widzenia – 37% pacjentów w badaniu GARFIELD-AF było w wieku ≥ 75 lat [27]. Co więcej, badanie PREFER wykazało wyższy odsetek pacjentów z migotaniem przedsionków (45%) w wieku ≥ 75 lat [28]. Osoby starsze stanowią zatem znaczną część populacji pacjentów z migotaniem przedsionków na całym świecie.
U starszych pacjentów z migotaniem przedsionków częściej występuje wielochorobowość i kruchość, które wiążą się z gorszym rokowaniem. Częstość występowania zespołu kruchości w populacji pacjentów z migotaniem przedsionków wynosi od 4,4% do 75,4% w zależności od metod jego oceny, a częstość występowania migotania przedsionków w populacji pacjentów z zespołem kruchości od 48,2% do 75,4% [29]. Wykazano, że zespół kruchości jest silnym i niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia arytmii de novo u starszych osób z nadciśnieniem tętniczym [30].
Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego optymalne leczenie pacjentów z migotaniem przedsionków jest skoncentrowane na wielospecjalistycznej opiece i zgodnie ze schematem AF-CARE obejmuje: leczenie chorób współistniejących i czynników ryzyka, profilaktykę powikłań zatorowo-zakrzepowych, zmniejszenie objawów poprzez kontrolę częstości rytmu serca, a także ewaluację i dynamiczną, regularną ocenę pacjenta [31]. Wykazano, że zespół kruchości u pacjentów z migotaniem przedsionków istotnie wpływa na gorszą implementację wytycznych dotyczących zarówno leczenia przeciwkrzepliwego, jak i kontroli rytmu serca. U tych pacjentów rzadziej stosowana jest skuteczna profilaktyka przeciwudarowa i strategia kontroli rytmu serca.
W kontekście wielochorobowości i polipragmazji znaczenie kliniczne ma odpowiednie leczenie przeciwkrzepliwe. Od czasu powszechnego stosowania bezpośrednich doustnych antykoagulantów (direct oral anticoagulant – DOAC) zwiększył się odsetek pacjentów w podeszłym wieku z zespołem kruchości i wielochorobowością, którzy mają włączane leczenie przeciwkrzepliwe. Nadal jednak szansa na włączenie DOAC jest niższa u pacjentów z migotaniem przedsionków w starszym wieku (OR = 0,98, 95% CI: 0,98–0,98), z demencją (OR = 0,57, 95% CI: 0,55–0,58) lub zespołem kruchości (OR = 0,74, 95% CI: 0,72–0,76) [32]. Należy pamiętać, że DOAC są lekami pierwszego wyboru w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków, jednak mogą wchodzić w interakcje lekowe [31]. W przypadku dabigatranu zmniejszenie dawki jest zalecane u pacjentów w wieku ≥ 80 lat, a także u chorych leczonych jednocześnie werapamilem, nie ma konieczności redukcji dawki u chorych otrzymujących diltiazem. Warto podkreślić, że leków z grupy DOAC nie należy stosować w trakcie leczenia itrakonazolem czy ketokonazolem, a także u osób zakażonych ludzkim wirusem upośledzenia odporności (human immunodeficiency virus – HIV), przyjmujących inhibitory proteazy HIV. Jednoczesne stosowanie dronedaronu i dabigatranu jest przeciwwskazane, należy również unikać połączenia dronedaronu z rywaroksabanem. U pacjentów przyjmujących leki przeciwpłytkowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, systemowe glikokortykosteroidy, amiodaron, klarytromycynę czy selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny lub obarczonych innymi czynnikami ryzyka krwawień (np. zespół kruchości, przebyte krwawienie, niedokrwistość) ryzyko powikłań krwotocznych w trakcie terapii DOAC może być podwyższone [33].

Zespoły wieńcowe

Zgodnie z obecnie obowiązującą nomenklaturą zespoły wieńcowe mogą manifestować się jako przewlekły zespół wieńcowy (chronic coronary syndrome – CCS) lub ostry zespół wieńcowy (acute coronary syndrome – ACS), a najczęstszą ich przyczyną jest choroba wieńcowa (coronary artery disease – CAD). U pacjentów w podeszłym wieku większość zgonów wynika z niedokrwienia mięśnia sercowego. Szacuje się, że ok. 5% dorosłych na świecie choruje na CCS i odsetek ten stale się zwiększa [34].
W badaniu PolSenior2 wykazano, że CAD jest częstą przyczyną hospitalizacji seniorów w Polsce. Dotyczy ok. 13,5% populacji ogólnej w wieku 60 i więcej lat, w tym 10,7% kobiet i 17,5% mężczyzn. Jej rozpowszechnienie wzrasta z wiekiem. Występuje częściej u mężczyzn i osób z otyłością. Znajomość patofizjologii CAD pozwala na stwierdzenie, że osoba z tym rozpoznaniem jest pacjentem z wielochorobowością. W polskiej populacji rozpowszechnienie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego wśród seniorów z rozpoznaną CAD jest bardzo duże. Wysoki odsetek pacjentów ma nadwagę, otyłość, hipercholesterolemię i nadciśnienie tętnicze. Ponad połowa chorych ma zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Czas życia seniorów z rozpoznaną CAD jest względnie długi, co stwarza nowe wyzwania dla opieki medycznej [18].
Choroba wieńcowa i schorzenia współistniejące u osób starszych stwarzają dwa istotne problemy w codziennej praktyce: po pierwsze możliwość terapii wielolekowej zwiększa ryzyko działań niepożądanych i interakcji lekowych, a po drugie schorzenia typowe dla wieku podeszłego stanowią przeciwwskazanie do optymalnej terapii zespołów wieńcowych.
U pacjentów z zespołami wieńcowymi często występuje nadciśnienie tętnicze. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2024 r. u pacjentów z zawałem serca w wywiadzie, którzy wymagają leczenia obniżającego ciśnienie tętnicze, zaleca się włączenie β-blokerów i leków blokujących układ renina–angiotensyna–aldosteron; u pacjentów z objawową dławicą piersiową, którzy wymagają leczenia obniżającego ciśnienie tętnicze, zaleca się włączenie β-blokerów i/lub antagonistów kanałów wapniowych [22].
Należy podkreślić konieczność dostosowania dawki leków blokujących układ renina–angiotensyna–aldosteron do funkcji nerek, która w podeszłym wieku najczęściej jest upośledzona.
Jeśli chodzi o interakcje lekowe, to mają one znaczenie m.in. u pacjentów przyjmujacych leki z grupy DOAC.
U pacjentów z zespołami wieńcowymi rekomendowane jest stosowanie β-blokerów, ponieważ przynosi istotne korzyści kliniczne, takie jak: zmniejszenie częstości rytmu serca i zapotrzebowania serca na tlen, poprawa ukrwienia mięśnia sercowego poprzez wydłużenie fazy rozkurczu, hamowanie wydzielania reniny, a przez to obniżenie ciśnienia tętniczego [34]. Wraz z wiekiem istotnie wzrasta częstość występowania choroby węzła zatokowego, głównie w postaci bradykardii. Zaawansowany wiek i zmiany degeneracyjne stanowią istotne przyczyny występowania patologii w inicjacji impulsu elektrycznego i jego propagacji w obrębie układu przewodzącego serca. U pacjentów z chorobą węzła zatokowego stosowanie leków z grupy β-blokerów jest przeciwwskazane.

Podsumowanie

Wielochorobowość, definiowana jako współistnienie u jednej osoby dwóch lub więcej chorób, jest istotnym problem w populacji osób starszych. Podejście skoncentrowane na dominującej chorobie, w przeciwieństwie do podejścia skoncentrowanego na pacjencie, wobec osoby z wielochorobowością może prowadzić do błędów w diagnostyce i leczeniu. Preferowane jest kompleksowe postępowanie, uwzględniające wielochorobowość w procesie diagnostycznym i w leczeniu.

Piśmiennictwo