Wytyczne dotyczące postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych u dorosłych i dzieci

Wprowadzenie

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (OZZP, ang. acute rhinosinusitis, łac. rhinosinusits acuta) należy do najczęściej występujących chorób w populacji i jest przyczyną olbrzymiej liczby wizyt zarówno w podstawowej, jak i specjalistycznej opiece zdrowotnej. Choroba zdecydowanie obniża jakość życia, odpowiada nie tylko za istotne dla systemów opieki zdrowotnej koszty bezpośrednie, lecz także niebagatelne, nierzadko wyższe, koszty pośrednie. Występuje bardzo często – dorośli chorują przeciętnie 2–5 razy w roku, a dzieci nawet do 10 razy. Przeziębienie stanowi większość przypadków infekcji górnych dróg oddechowych, a zachorowania w naszym klimacie są najczęstsze w okresie jesienno-zimowym. Z kolei powirusowe zapalenie zatok dotyczy ok. 18% populacji. Wyjściowo w większości przypadków OZZP jest wynikiem zakażenia wirusowego (rinowirusy, koronawirusy, wirusy RS, grypy i paragrypy oraz adenowirusy) [1]. Zakażenie bakteryjne najczęściej stanowi następstwo infekcji wirusowej i rozwija się jedynie w 0,5–2% przypadków [2]. Stwierdzono zwiększoną adhezję bakterii odpowiedzialnych za ostre zapalenie zatok przynosowych do nabłonka uszkodzonego przez wirusy [1, 3, 4]. Za blisko 80% bakteryjnych OZZP odpowiadają Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Wśród innych potencjalnych czynników etiologicznych wymieniane są Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus oraz Streptococcus pyogenes.
Do czynników predysponujących do OZZP zalicza się: zaburzenia anatomiczne (zwłaszcza w nawracającym OZZP), alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, niedobory odporności, dyskinezy rzęskowe pierwotne i wtórne, palenie czynne i bierne, zanieczyszczenie powietrza (smog), refluks żołądkowo-przełykowy (czynnik kontrowersyjny), zaburzenia lękowe i depresyjne.
W dokumencie European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020 (EPOS2020) wskazano sytuacje, w których rośnie ryzyko zachorowania na bakteryjne OZZP, wyróżniając następujące czynniki predysponujące do infekcji bakteryjnej:
• zębopochodne: infekcje i procedury stomatologiczne,
• jatrogenne: chirurgia zatok, sondy przełykowo-żołądkowe, tamponady nosa, wentylacja mechaniczna,
• zaburzenia odporności: HIV, zaburzenia immunoglobulin,
• uszkodzenia rzęsek pierwotne i wtórne: mukowiscydoza, pierwotna dyskineza rzęskowa (zespół Kartagenera), palenie, wtórne zespoły nieruchomych rzęsek (poinfekcyjne, po ekspozycji na szkodliwe czynniki),
• zaburzenia strukturalne/mechaniczne: skrzywiona przegroda nosowa (deviated nasal septum – DSN), polipy nosa, przerośnięte małżowiny nosowe, guzy, urazy, ciało obce, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (granulomatosis with polyangiitis – GPA),
• obrzęk błony śluzowej: poprzedzające infekcje wirusowe, alergiczny nieżyt nosa (ANN), inne nieżyty nosa.

Obraz kliniczny i różnice zależne od wieku [3, 4]

Najczęstsze objawy OZZP u dorosłych to: niedrożność nosa (do 97% przypadków), obecność wydzieliny w nosie, ból i rozpieranie twarzy, bóle głowy oraz utrata węchu.
U dzieci obraz kliniczny bywa mniej typowy. Kaszel jest dominującym objawem, a gorączka i ropna wydzielina z nosa mogą sugerować bakteryjny charakter infekcji. Rzadziej występują ból twarzy i zaburzenia węchu. W populacji pediatrycznej znacznie rzadziej dochodzi do rozwoju zapalenia bakteryjnego, jednak przebieg choroby może być gwałtowny i bardziej skomplikowany.
OZZP to przede wszystkim choroba zapalna błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. W przebiegu infekcji wirusowej zwykle dochodzi do aktywacji mechanizmów zapalnych stanowiących wtórną odpowiedź organizmu, przy czym zakażenie wirusem działa jedynie jako czynnik wyzwalający proces zapalny. W pewnych przypadkach stan zapalny błony śluzowej, poprzez uszkodzenie jej bariery ochronnej oraz zmianę składu wydzieliny, może stwarzać warunki sprzyjające kolonizacji i rozwojowi zakażenia bakteryjnego [1, 5]. Wyjściowo zatem w większości przypadków OZZP jest wynikiem zakażenia wirusowego (rinowirusy, koronawirusy, wirusy RS, grypy i paragrypy oraz adenowirusy) [3]. Jak wspomniano wcześniej, zakażenie bakteryjne jest następstwem wirusowego i rozwija się jedynie w 0,5–2% przypadków [2]. Wykazano możliwość „współpracy” niektórych wirusów i bakterii (np. wirusa grypy typu A z paciorkowcami).

Diagnostyka

Ogólne zasady rozpoznania OZZP nie uległy znaczącej zmianie, jednak pojawiło się więcej dowodów dotyczących częstości występowania objawów oraz ich wartości predykcyjnej w diagnozowaniu bakteryjnego OZZP.
W przypadkach niepowikłanych OZZP diagnozuje się wyłącznie na podstawie objawów klinicznych, bez potrzeby wykonywania dodatkowych badań. Z kolei u pacjentów z ciężkimi lub nietypowymi objawami może być konieczne rozszerzenie diagnostyki. Zazwyczaj OZZP to pojedynczy epizod i samoograniczająca się choroba, choć może nawracać.
Podstawą rozpoznania OZZP jest wywiad oraz badanie przedmiotowe. Objawy pojawiają się często nagle, a ich ocena obejmuje:
• objawy główne: niedrożność nosa, wydzielina nosowa, ból głowy/twarzy, utrata węchu,
• objawy dodatkowe: ból gardła, chrypka, kaszel, senność, złe samopoczucie, gorączka.
Ropna wydzielina z nosa jest często traktowana jako wskaźnik infekcji bakteryjnej, ale ma niską wartość predykcyjną. Ból jednostronny twarzy lub zębów, szczególnie w górnej szczęce, to jeden z lepszych predyktorów zapalenia zatok szczękowych. Ból przy pochylaniu się oraz ból zębów to objawy często uważane za wskazanie do antybiotykoterapii, ale takie postępowanie ma ograniczone uzasadnienie w badaniach.
Nie ma wskazań do wykonywania badań bakteriologicznych (posiewy) w przypadku niepowikłanych OZZP. Jeśli podejmujemy decyzję o przeprowadzeniu badań bakteriologicznych, materiał powinien być pobrany pod kontrolą endoskopu z przewodu nosowego środkowego lub uzyskany poprzez punkcję zatoki szczękowej, obie techniki mają zbliżoną czułość i swoistość. Tomografia komputerowa (TK) zatok przynosowych jest czułym badaniem (76%), lecz przyczynia się do nadrozpoznawalności zapalenia zatok i jest zalecana u osób z zaburzeniami odporności//nieimmunokompetentnych oraz przy podejrzeniu powikłań zatokopochodnych. Rutynowe wykonywanie badań laboratoryjnych mających na celu określenie liczby leukocytów lub oznaczenie stężenia markerów zapalnych (np. CRP lub OB) również nie jest zalecane [6, 7].
Diagnostyka point-of-care (POC) stanowi cenne narzędzie wspomagające różnicowanie etiologii chorób infekcyjnych. Obejmuje ona tzw. streptesty, testy antygenowe w kierunku wirusa grypy A+B/RS/SARS-CoV-2 (dostępne dla każdej grupy wiekowej) oraz szybki test CRP dostępny bezpłatnie dla dzieci do ukończenia 6. roku życia. Warto zwrócić uwagę, że powyższe testy są dostępne bezpłatnie dla pacjentów w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) [8–10].
Tomografia komputerowa zatok jest rekomendowana w przypadku bardzo ciężkiego przebiegu choroby, u pacjentów z niedoborami odporności, w razie wystąpienia powikłań (oczodołowych, wewnątrzczaszkowych – wtedy także rezonans magnetyczny) oraz przy nawracającym OZZP [3].
Ostre zapalenie zatok przynosowych wymaga różnicowania z infekcjami wirusowymi górnych dróg oddechowych, ANN i zaostrzeniem przewlekłego zapalenia zatok (tab. 1, 2). W diagnostyce różnicowej OZZP należy uwzględnić również rzadkie jednostki chorobowe, takie jak: układowe zapalenia naczyń (GPA, eozynofilowa GPA – EGPA), infekcje zębopochodne, zespoły bólów twarzy/twarzoczaszki (facial pain syndromes), ostre inwazyjne grzybicze zapalenie zatok, płynotok, a u dzieci – mukowiscydoza i zaburzenia ruchomości rzęsek nabłonka oddechowego.

Algorytm diagnostyczny

O rozpoznaniu decyduje całokształt sytuacji klinicznej obejmujący dane z wywiadu, badania przedmiotowego oraz analizy przeprowadzonych badań dodatkowych.
Do rozpoznania OZZP konieczne jest stwierdzenie co najmniej 2 z następujących objawów:
• niedrożność nosa,
• wydzielina z nosa (katar przedni lub tylny),
• ból lub uczucie rozpierania w obrębie twarzy,
• upośledzenie bądź utrata węchu,
• u dzieci zamiast utraty węchu – kaszel;
przy czym jednym z objawów powinna być niedrożność nosa lub wydzielina z nosa [3].
W POZ diagnoza opiera się na samych objawach, bez badania laryngologicznego czy obrazowego. Objawy mogą występować maksymalnie przez 12 tygodni.
Podział OZZP:
• wirusowe OZZP/przeziębienie – objawy trwają < 10 dni, stan samoograniczający się,
• powirusowe OZZP – pogorszenie po 5 dniach lub objawy > 10 dni,
• bakteryjne OZZP, tzw. podwójne zachorowanie – pierwotna poprawa, a potem nagłe pogorszenie.

Rozpoznanie bakteryjnego OZZP

EPOS zaleca rozpoznanie bakteryjnego OZZP na podstawie obecności ≥ 3 z 5 objawów:
• ropna wydzielina z nosa,
• silny ból miejscowy,
• gorączka > 38°C,
• podwyższone CRP,
• podwyższone OB (ESR),
• pogorszenie po wstępnym łagodniejszym okresie choroby, nawrót dolegliwości, przebieg dwufazowy (double sickening).
Badanie fizykalne może obejmować następujące elementy:
• rynoskopia przednia – może ujawnić zapalenie błony śluzowej, obrzęk, ropną wydzielinę, a czasem polipy lub nieprawidłowości anatomiczne,
• pomiar temperatury – gorączka > 38°C wiąże się z większym ryzykiem infekcji bakteryjnej (głównie S. pneumoniae, H. influenzae),
• badanie palpacyjne okolicy zatok – zaczerwienienie lub obrzęk twarzy występuje rzadko (z wyjątkiem stanów zębopochodnych), czułość objawów miejscowych jest niska,
• endoskopia nosa – nie jest wymagana w podstawowej opiece, jej wykonanie może wspomóc rozpoznanie w przypadku wątpliwości diagnostycznych – widoczny może być obrzęk śluzówki, a po obkurczeniu wyciek ropnej wydzieliny spod małżowiny nosowej środkowej lub zachyłka klinowo-sitowego,
• CRP – niskie stężenie wyklucza infekcję bakteryjną, wykonanie badania ogranicza nadużywanie antybiotyków,
• prokalcytonina – marker cięższych infekcji bakteryjnych, badania z randomizacją potwierdziły jej skuteczność w ograniczaniu stosowania antybiotyków,
• OB i lepkość osocza – wskaźniki zapalne powiązane z cięższym przebiegiem – OB > 10 zwiększa prawdopodobieństwo zmian w TK zatok.

Diagnostyka różnicowa OZZP

W diagnostyce różnicowej OZZP należy uwzględnić ANN i choroby zębopochobne.
Alergiczny nieżyt nosa występuje u 10–20% dorosłych. Objawy to wodnista wydzielina z nosa, kichanie, świąd, zatkanie nosa – zwykle odwracalne i bez ropnej wydzieliny. Alergiczny nieżyt nosa może prowadzić do zatkania ujść zatok przynosowych i rozwoju zapalenia zatok. Rozpoznanie opiera się na historii alergii, ekspozycji na alergeny i testach (skórnych lub IgE).
Choroby zębopochodne (najczęściej jednostronne) mogą się objawiać bólem twarzy, gorączką, bólem zęba, ale bez typowych objawów OZZP (np. wycieku z nosa). Konieczne mogą być konsultacja stomatologiczna i badanie rentgenowskie (RTG) zębów.

Rozpoznanie OZZP w opiece specjalistycznej i szczególnych sytuacjach klinicznych

Pacjenci z niepowikłanym OZZP zwykle trafiają do lekarzy POZ, ale w niektórych systemach są kierowani bezpośrednio do specjalistów (laryngologów, rynologów). W opiece specjalistycznej stosuje się te same kryteria diagnostyczne co w POZ, jednak często wykonuje się dodatkowe badania, takie jak endoskopia nosa czy badania obrazowe (TK, RTG).
W przypadku wystąpienia objawów alarmowych konieczne jest natychmiastowe skierowanie do szpitala. Są to następujące objawy:
• obrzęk/rumień okołooczodołowy,
• przemieszczenie gałki ocznej,
• podwójne widzenie,
• ograniczenie ruchomości gałki ocznej,
• pogorszenie ostrości wzroku,
• silny ból głowy (jedno- lub obustronny),
• obrzęk czoła,
• objawy zapalenia opon mózgowych,
• objawy neurologiczne,
• zaburzenia świadomości.
U pacjentów leczonych immunosupresyjnie istnieje wysokie ryzyko powikłań i konieczne jest agresywne podejście diagnostyczne. W tej grupie może dojść do ostrego inwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok, które jest ciężką chorobą o wysokiej śmiertelności i wymaga szybkiej endoskopii, pobrania biopsji i często pilnego leczenia operacyjnego.
Częstą praktyką jest określenie etiologii zakażenia na podstawie charakteru wydzieliny uzyskiwanej z górnych dróg oddechowych. Dane naukowe pokazują jednak, że takie proste rozgraniczenie nie ma potwierdzenia w rzeczywistości. W początkowym stadium ostrego zapalenia błony śluzowej nosa oraz zatok obecny jest wyciek wodnistej wydzieliny. Dopiero później może być ona gęsta, zielonkawa, a nawet ropna, lecz nie jest to dowód zakażenia bakteryjnego [3, 4, 9].
Rozpoznanie OZZP w większości przypadków opiera się na ocenie całokształtu obrazu klinicznego oraz – w razie wskazań – wynikach badań dodatkowych. Kluczowe znaczenie w codziennej praktyce lekarza POZ ma znajomość objawów alarmowych, która pozwala na identyfikację pacjentów wymagających pilnej hospitalizacji.

Leczenie OZZP

Większość pacjentów z OZZP leczy się samodzielnie, część z nich korzysta z leków dostępnych bez recepty (over-the-counter – OTC), nie zgłaszając się do lekarza i nie otrzymując formalnej diagnozy. Jeśli pacjenci korzystają z pomocy lekarskiej, zwykle jest to lekarz POZ. Niestety, mimo działań edukacyjnych, termin „zapalenie zatok przynosowych” jest często utożsamiany przez lekarzy z infekcją bakteryjną, co skutkuje nadmiernym przepisywaniem antybiotyków. Obawy lekarzy dotyczące możliwych powikłań w postaci sepsy są przyczyną częstego stosowania antybiotyków, mimo że powikłania te są bardzo rzadkie i zwykle pojawiają się wcześnie, a antybiotykoterapia im nie zapobiega.
Aktualne rekomendacje leczenia OZZP w EPOS2020 w istotnych aspektach nie odbiegają od wytycznych opublikowanych w 2012 r., choć pojawiło się kilka nowych zaleceń, opartych na najnowszych publikacjach.
Zasadniczą zmianą jest natomiast schemat leczenia oparty na zintegrowanych ścieżkach opieki (integrated care pathway – ICP) (ryc. 1). W EPOS2012 zalecenia dotyczące leczenia były adresowane przede wszystkim do lekarzy POZ i otolaryngologów [3]. W EPOS2020 wyróżniono trzy poziomy opieki:
• pierwszorzędowy – pacjenci (samoleczenie/e-medycyna) oraz farmaceuci,
• drugorzędowy – lekarze POZ,
• trzeciorzędowy – opieka specjalistyczna, w tym hospitalizacja (dotyczy powikłań i OZZP o ciężkim przebiegu).

Leki zalecane w leczeniu OZZP (tab. 3)

Do najstarszych środków stosowanych w leczeniu nieżytu nosa należą leki obkurczające błonę śluzową nosa (w istocie zwężające naczynia krwionośne tej błony), nazywane też lekami anemizującymi. Większość z nich ma rejestrację do leczenia ostrego nieżytu nosa, bez określenia etiologii choroby. Obecnie są one stosowane zarówno miejscowo (głównie w postaci aerozoli donosowych), jak i ogólnie (w tabletkach). Leki te są agonistami receptorów α-adrenergicznych, wywołują skurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych, zmniejszając ich średnicę. W konsekwencji powodują szybką redukcję obrzęku oraz poprawę drożności nosa i zmniejszenie wysięku. Ich działanie pojawia się po kilku minutach (po podaniu miejscowym nawet po jednej minucie) i trwa od kilku do 12 godzin. Najczęściej stosowane sympatykomimetyki w stanach nieżytowych nosa to:
• pochodne fenyloetyloaminy:
» efedryna (doustne, głównie preparaty złożone, i donosowe),
» pseudoefedryna (tabletki, syrop, preparaty złożone),
» fenylefryna (doustne, głównie preparaty złożone, i donosowe);
• pochodne imidazoliny (donosowe) – działają głównie za pośrednictwem receptorów α2-adrenergicznych, powodują zwężenie zarówno naczyń pojemnościowych, jak i oporowych w błonie śluzowej nosa, efekt przeciw­obrzękowy występuje już w pierwszej minucie po aplikacji donosowej:
» ksylometazolina,
» oksymetazolina,
» nafazolina,
» tertyzolina.
Ani ksylometazolina, ani oksymetazolina po podaniu donosowym w zalecanych dawkach nie wykazują działania ogólnoustrojowego. Z uwagi na działanie miejscowe są to leki o korzystnym profilu bezpieczeństwa. Do działań niepożądanych wymienianych przez producentów leków należą przemijające miejscowe podrażnienie (kichanie, kłujący ból, pieczenie) i reaktywne przekrwienie błony śluzowej nosa.
Stosowanie leków anemizujących przez okres przekraczający 3–7 dni może indukować objawy polekowego nieżytu nosa (rhinitis medicamentosa), cechującego się paradoksalnie bardzo nasiloną blokadą nosa. Rozwijanie się objawów rhinitis medicamentosa w wyniku nadużywania leków obkurczających śluzówkę nosa jest bardzo indywidualne. U niektórych pacjentów polekowy nieżyt nosa może pojawić się już po 3 dniach stosowania, a u innych nie dochodzi do jego rozwoju mimo wielotygodniowego przyjmowania leków. Podstawowym przeciwwskazaniem do stosowania ksylometazo­liny i oksymetazoliny jest suchy nieżyt nosa (rhinitis sicca), któremu towarzyszy zanik błony śluzowej nosa, a także nadwrażliwość na którykolwiek ze składników preparatu.
Podstawowym wskazaniem do stosowania leków obkurczających jest blokada nosa.
W leczeniu alergicznego nieżytu nosa często stosowane są kombinacje leków przeciwhistaminowych i α-mimetyków (głównie pseudoefedryny), zwłaszcza jako OTC. Taka formuła leczenia jest związana z chęcią połączenia możliwości blokowania receptora przeciwhistaminowego z działaniem poprawiającym drożność nosa.
Na rynku są złożone preparaty zawierające: cetyryzynę, loratadynę lub desloratadynę i pseudoefedrynę. Dostępne są też kombinacje leków przeciwhistaminowych pierwszej generacji czy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i α-mimetyków. Ta ostatnia grupa leków ma rejestrację do stosowania w ostrym nieżycie nosa i zatok (przeziębieniu) i nie znajduje zastosowania w alergicznym nieżycie nosa.
Warte uwagi jest również połączenie α-mimetyków z innymi substancjami, np. dekspantenolem czy mentolem. W codziennej praktyce warto sięgać po aerozole donosowe zawierające chlorowodorek ksylometazoliny i deksopantenol. Jednoczesne podawanie obu substancji wykazuje synergistyczne działanie w zmniejszaniu wycieku z nosa, zaczerwienienia śluzówki nosa, niedrożności i przerostu śluzówki nosa. Efekt ten jest silniejszy w porównaniu z preparatami zawierającymi tylko α-mimetyk. Dekspantenol działa nawilżająco, wpływa na procesy regeneracyjne błony śluzowej nosa i zabezpiecza nabłonek przed dalszymi uszkodzeniami wywołanymi przez toczący się proces zapalny. Jednoczesne stosowanie leków na bazie 1,8-cyneolu oraz połączenia ksylometazoliny i deksopantenolu wydaje się wzajemnie uzupełniać, przynosząc korzyści dla chorego. Po zastosowania takiego połączenia nie tylko poprawia się komfort pacjenta przez udrożnienie nosa oraz zmniejszenie obrzęku błony śluzowej i produkcji wydzieliny, lecz także następuje ograniczenie stanu zapalnego będącego podstawą choroby.
Preparaty złożone, podobnie jak same α-mimetyki, nie powinny być stosowane dłużej niż 5–7 dni.
W rekomendacjach EPOS2020 leki pochodzenia roślinnego są zalecane w wirusowym oraz powirusowym OZZP. Leki te charakteryzują się dobrym profilem bezpieczeństwa oraz możliwością długoterminowego stosowania [3]. W wytycznych znalazły się: 1,8-cyneol, BNO1016 i SHA-10.
1,8-cyneol wykazuje działanie na poziomie komórkowym poprzez hamowanie translokacji czynnika NF-κB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells), co sprzyja hamowaniu stanu zapalnego na początkowym etapie trwania choroby. Dodatkowo 1,8-cyneol zmniejsza nadprodukcję gęstej wydzieliny i poprawia klirens śluzowo-rzęs­kowy. U dorosłych i u dzieci powyżej 12. roku życia stosuje się dawkę 200 mg 3 razy na dobę [3, 4]. W Polsce dostępny jest także preparat pediatryczny zarejestrowany dla dzieci powyżej 6. roku życia. U dzieci w wieku 6–12 lat dawka wynosi 100 mg 3 razy na dobę.
BNO1016 to ekstrakt z pięciu ziół, który stosuje się 3 razy na dobę, a wielkość pojedynczej dawki zależy od wieku pacjenta [3].

Zasady leczenia

W wirusowym OZZP zalecane jest leczenie objawowe. Jeśli nie występują specjalne przeciwwskazania, można wykorzystać NLPZ. Ponadto zastosowanie znajdują: leki przeciwbólowe (paracetamol), płukanie nosa roztworami soli fizjologicznej, leki obkurczające błonę śluzową nosa (nie dłużej niż 7 dni), bromek ipratropium, preparaty cynku (skuteczne w pierwszej dobie infekcji) [1, 3]. Wysoką skuteczność wykazują leki pochodzenia roślinnego, tzw. fitoterapeutyki/fitofarmaceutyki. Fitoterapię można łączyć z innymi lekami objawowymi stosowanymi w leczeniu ostrego wirusowego zapalenia zatok, np. NLPZ czy lekami obkurczającymi błonę śluzową nosa (α-mimetyki donosowe, pseudoefedryna). Warto zaznaczyć, że w najnowszych rekomendacjach EPOS wyraźnie wskazano, opierając się na metaanalizie Lee i wsp., że do czynników zapobiegających ostrym wirusowym zapaleniom zatok należy systematyczne uprawianie wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności [11]. Rozważa się też korzystny wpływ probiotyków [3].
W powirusowym OZZP dochodzi do nasilenia procesu zapalnego, dlatego wytyczne zalecają włączanie w tej fazie obok leków objawowych glikokortykosteroidów (GKS) donosowych. Wpływają one na ograniczenie procesu zapalnego, zmniejszenie obrzęku błony śluzowej nosa i poprawiają klirens śluzowo-rzęskowy, ułatwiając drenaż wydzieliny [3].
W badaniach klinicznych podsumowanych w EPOS2012 i EPOS2020 pacjenci otrzymujący donosowe GKS szybciej osiągali poprawę w zakresie objawów OZZP niż otrzymujący placebo. Wyższe dawki donosowych GKS miały silniejszy wpływ na uzyskanie poprawy lub całkowite ustępowanie objawów (stąd zalecenie, że w OZZP powinny być stosowane 2 razy na dobę).
W powirusowym OZZP, podobnie jak w wirusowym, skuteczna jest również fitoterapia, np. 1,8-cyneol. Liczne badania potwierdzają wymierną korzyść dla pacjenta ze stosowania leków pochodzenia roślinnego: zmniejszają one nasilenie objawów i istotnie skracają czas trwania OZZP. Efekt terapeutyczny fitofarmaceutyków wynika z ich właściwości mukolitycznych, sekretolitycznych i mukoregulatorowych (1,8-cyneol), z poprawy klirensu śluzowo-rzęskowego, ale też z potwierdzonego w badaniach in vitro działania przeciwwirusowego, przeciwbakteryjnego i przeciwzapalnego. Fitofarmaceutyki mogą być stosowane w każdym stadium OZZP – od pierwszych objawów choroby aż po leczenie skojarzone z innymi lekami (np. donosowy GKS, antybiotyk). Działają korzystnie zarówno w monoterapii, jak i dodane do leczenia przeciwzapalnego (donosowych GKS). Leki pochodzenia roślinnego cechują się niskim ryzykiem działań niepożądanych, przez co wpisują się w potrzeby pacjentów dotyczące leczenia naturalnymi preparatami pochodzenia roślinnego, które są uznawane za bezpieczne i pozbawione działań ubocznych.
Ostre bakteryjne zapalenia zatok przynosowych, zdiagnozowane na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego oraz – optymalnie – potwierdzone badaniami dodatkowymi (CRP, prokalcytonina), wymagają zastosowania antybiotyków. Polskie „Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego”, zbieżne z dokumentem EPOS, zawierają zalecają dotyczące stosowania antybiotykoterapii w bakteryjnych OZZP [12]. Antybiotykiem z wyboru jest amoksycylina w skutecznej dawce (1,5–2,0 g co 12 godzin). Brak poprawy po 48 godzinach antybiotykoterapii pierwszego wyboru stanowi wskazanie do konsultacji specjalistycznej i zmian w terapii. W leczeniu skorygowanym, w przypadku nieskuteczności leczenia pierwszego wyboru, zalecane jest zastosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym. W przypadku uczulenia na penicyliny zaleca się podawanie doustne cefuroksymu aksetylu przez 10 dni, a w przypadku uczulenia na wszystkie antybiotyki -laktamowe – klarytromycyny lub azytromycyny, ewentualnie lewofloksacyny lub moksyfloksacyny do 10 dni (fluorochinolony stosuje się także w przypadkach szczepów S. pneumoniae opornych na penicylinę). Należy pamiętać, że zgodnie z obwieszczeniem Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych z kwietnia 2019 r. istnieją ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów ze względu na ryzyko wystąpienia zaburzających sprawność, długotrwałych i potencjalnie nieodwracalnych działań niepożądanych. Powinny być one zalecane wyłącznie wtedy, kiedy nie ma innej opcji terapeutycznej. W przypadkach o ciężkim przebiegu, kiedy zachodzi konieczność podawania parenteralnego antybiotyku, stosuje się cefalosporyny trzeciej generacji (ceftriakson, cefotaksym) w skojarzeniu z klindamycyną.
W bakteryjnym OZZP można zalecać donosowe GKS i fitoterapię jako leczenie uzupełniające. Istnieją doniesienia, że dodanie doustnych GKS do antybiotykoterapii wpływa korzystnie na redukcję dolegliwości bólowych w bakteryjnym OZZP [3].

OZZP u dzieci

Wszelkie definicje i zasady podziału OZZP dotyczące dorosłych w zasadzie odnoszą się również do dzieci [3, 13]. Ostre zapalenie zatok przynosowych u dzieci zazwyczaj charakteryzuje się nagłym początkiem oraz wystąpieniem dwóch lub więcej objawów (niedrożność nosa, zabarwiona wydzielina, kaszel), które trwają mniej niż 12 tygodni. Pewna grupa dzieci może jednak od początku mieć nasilone, ciężkie objawy OZZP bakteryjnego, z wysoką gorączką, ropną wydzieliną nosową i silnymi dolegliwościami bólowymi.
W ostrym wirusowym zapaleniu zatok u dzieci postępowanie jest podobne jak u dorosłych: leczenie objawowe, w tym fitoterapia, która korzystnie wpływa m.in. na ograniczenie stosowania antybiotyków [13]. W powirusowym ostrym zapaleniu zatok natomiast leczenie jest wyraźnie limitowane dostępnością wiarygodnych badań dotyczących poszczególnych grup terapeutycznych i ograniczeniami wiekowymi w rejestracji leków (tab. 4).
Przy szybko rozwijających się objawach należy podejmować niezwłocznie decyzje o intensyfikacji leczenia, z hospitalizacją włącznie, ze względu na wyższe ryzyko powikłań niż u dorosłych [4, 14, 15].

Antybiotykoterapia u dzieci

Antybiotyki nie przyspieszają wyleczenia ani istotnie nie poprawiają objawów u dzieci z powirusowym OZZP. Chociaż u dzieci nie stwierdzono więcej działań niepożądanych, badania na dorosłych wykazały ich istotnie więcej. Zalecenie EPOS2020 brzmi: nie stosować antybiotyków u dzieci z ostrym powirusowym zapaleniem zatok przynosowych, ponieważ jest to choroba samoograniczająca się, a dowody na skuteczność antybiotyków są umiarkowane [3].
W ostrym zapaleniu błon śluzowych nosa oraz zatok przynosowych o etiologii bakteryjnej u dzieci rekomendowana jest następująca antybiotykoterapia:
• amoksycylina – dzieci o masie ciała < 40 kg: 75–90 mg/kg m.c./dobę w dwóch dawkach podzielonych przez 10 dni, dzieci o masie ciała > 40 kg: 1500–2000 mg co 12 godzin przez 10 dni,
• amoksycylina z kwasem klawulanowym – dzieci o masie ciała < 40 kg: 70–90 mg/kg m.c./dobę w dwóch dawkach podzielonych przez 10 dni, dzieci o masie ciała > 40 kg: 1500–2000 mg co 12 godzin przez 10 dni.
W przypadku reakcji alergicznej na antybiotyki -laktamowe:
• nienatychmiastowej – aksetyl cefuroksymu – dzieci o masie ciała < 40 kg: 30 mg/kg m.c./dobę w dwóch dawkach podzielonych przez 10 dni, nie przekraczając w pojedynczej dawce 500 mg, dzieci o masie > 40 kg: 500 mg dwa razy na dobę przez 10 dni,
• natychmiastowej – klarytromycyna – dzieci o masie ciała < 40 kg: 15 mg/kg m.c./dobę w dwóch dawkach podzielonych, dzieci o masie > 40 kg: 250–500 mg co 12 godzin.
Antybiotykiem pierwszego rzutu jest amoksycylina w odpowiedniej dawce. Przy braku poprawy po 48 godzinach antybiotykoterapii pierwszego wyboru powinna nastąpić konsultacja i ewentualna korekta leczenia podstawowego [3, 4, 12].

Zasady stosowania GKS donosowych u dzieci

Preparaty zawierające donosowe GKS są stosowane głównie w ANN, przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych oraz ostrym powirusowym zapaleniu zatok (czasami jako leczenie wspomagające), zazwyczaj od 2. lub 6. roku życia, zależnie od preparatu. W tabeli 5 przedstawiono najczęściej stosowane preparaty u dzieci i ich dawkowanie. Zawsze należy podawać najniższą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres. Istnieje ryzyko wystąpienia efektów niepożądanych (rzadkie): krwawienia z nosa, pieczenie, podrażnienie śluzówki. Długotrwałe stosowanie GKS wymaga monitorowania wzrostu u dzieci z uwagi na ryzyko ich wpływu na wzrost (rzadkie). U dzieci < 2 lat należy unikać ich stosowania, chyba że lekarz zdecyduje inaczej. Konieczna jest edukacja dziecka i opiekuna w zakresie prawidłowej techniki aplikacji (kąt skierowania końcówki dozownika na boczną ścianę nosa/przyśrodkowy kącik oka, nie na przegrodę).
Wykorzystanie donosowych GKS u dzieci z ostrym powirusowym zapaleniem zatok przynosowych budzi zainteresowanie ze względu na ich potencjalne działanie przeciwzapalne, jednak dostępne dowody naukowe są ograniczone, a wyniki badań niejednoznaczne. Autorzy EPOS2020 wskazują na brak wystarczających danych dotyczących skuteczności donosowych GKS w leczeniu ostrego powirusowego OZZP u dzieci. Dwa badania oceniające ich stosowanie w połączeniu z antybiotykami wykazały pewne korzyści w redukcji objawów, ale nie dostarczają jednoznacznych wniosków co do skuteczności samego donosowego GKS. Niektóre badania obserwacyjne sugerują, że podawanie donosowych GKS może zmniejszać ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia zatok u dzieci z ANN. Brakuje jednak randomizowanych badań kontrolowanych z grupą placebo potwierdzających tę zależność.
Obecnie nie ma wystarczających dowodów naukowych potwierdzających skuteczność donosowych GKS w leczeniu ostrego powirusowego zapalenia zatok przynosowych u dzieci. Decyzja o ich stosowaniu powinna być podejmowana indywidualnie, z uwzględnieniem potencjalnych korzyści i ryzyka oraz w konsultacji z lekarzem specjalistą.

Podsumowanie

Ostre zapalenie zatok przynosowych występuje we wszystkich grupach wiekowych i jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt pacjentów w gabinetach lekarzy POZ. Rozpoznanie choroby opiera się na kryteriach klinicznych. Prawidłowe leczenie obejmuje postępowanie objawowe ukierunkowane na obraz kliniczny. Wśród możliwości terapeutycznych wymienia się zarówno leki działające miejscowo, jak i ogólnoustrojowo, w tym leki roślinne. Antybiotykoterapia powinna być stosowana w przypadku infekcji bakteryjnych, zgodnie z zaleceniami.

Piśmiennictwo