Wytyczne w codziennej praktyce – jak leczymy polskich pacjentów z wielochorobowością?

Wprowadzenie

Choroby cywilizacyjne, takie jak choroby serca i naczyń, nowotwory, choroby układu oddechowego, nadal stanowią w Polsce główne przyczyny zarówno hospitalizacji, jak i zgonów. Często wymagają długotrwałej opieki medycznej i wpływają na wzrost kosztów opieki zdrowotnej. Wielu naszych pacjentów cechuje współchorobowość, co z jednej strony wymaga opieki lekarzy różnych specjalności, ale z drugiej bardzo często jest przyczyną polipragmazji (wielolekowości). Przyjmowanie pięciu lub więcej leków samo w sobie nie musi być niebezpieczne, jeśli farmakoterapia jest prowadzona pod ścisłą kontrolą specjalistów (w tym lekarza rodzinnego), co pozwala na wydłużenie życia oraz poprawę jego jakości.
Wszyscy pacjenci powini mieć aktualną listę wszystkich przyjmowanych leków, suplementów oraz preparatów dostępnych bez recepty i przedkładać ją lekarzowi przy każdej wizycie, m.in. w celu weryfikacji konieczności kontynowania, modyfikacji i oceny ryzyka interakcji. Należy koniecznie przypominać pacjentom o konieczności regularnego przyjmowania leków zgodnie z zaleceniami lekarza (lekarzy). Przy każdej wizycie dodatkowo należy chorego edukować, że samowolne odstawienie leków zwiększa ryzyko zaostrzenia chorób, a także zgonu. Skuteczne przeciwdziałanie powikłaniom wymaga wieloaspektowego podejścia.
Jednym z wyzwań na najbliższe miesiące jest inicjacja i optymalizacja farmakoterapii m.in. pacjentów z niewydolnością serca, cukrzycą typu 2 czy przewlekłą chorobą nerek.

Niewydolność serca

W Polsce na niewydolność serca chorują prawie 2 mln osób, a leczenie farmakologiczne stanowi fundament terapii. Nowoczesna farmakoterapia jest dostępna (lista leków refundowanych, lista 65+, dostępność przy pełnej odpłatności), wysoce skuteczna i bezpieczna. Aktualnie obowiązujące wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2023 r. zalecają terapię „czterech fila­rów” w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricular ejection fraction – LVEF), która obejmuje inhibitory kotrans­portera sodowo-glukozowego 2 (sodium-glucose co-transporter-2 – SGLT2), -adrenolityki, inhibitory układu renina–angiotensyna (ACEI/ARNI) oraz antagonistów receptora mineralokortykosteroidowego (mineralocorticoid receptor antagonists – MRA) [1] (ryc. 1).
Czy wszyscy nasi pacjenci są leczeni zgodnie z wytycznymi? W tym miejscu warto przytoczyć wyniki badania TITRATE-HF przeprowadzonego w 48 szpitalach w Holandii (czerwiec 2022 – luty 2024), w którym łącznie wzięło udział 4288 pacjentów, poddanych 12-miesięcznej obserwacji. Mediana wieku badanej populacji wyniosła 71 lat (29% kobiet). W przypadku niewydolności serca ze zredukowaną LVEF rozpoznanej de novo farmakoterapia czterema lekami była stosowana u 47,2% pacjentów po 6 tygodniach, u 64,7% po 3 miesiącach oraz u 69,5% po 6 miesiącach i jedynie u 64,4% pacjentów po 12 miesiącach. W przypadku przewlekłej niewydolności serca w fazie zaostrzenia choroby stosowanie czterech leków wzrosło z 44,6% na początku badania do jedynie 54,6% po 12 miesiącach. Należy zaznaczyć, że wczesne rozpoczęcie terapii lekami z czterech grup (w ciągu pierwszych 6 tygodni) oraz intensyfikacja farmakoterapii w ciągu 6 miesięcy wiązały się z większą poprawą LVEF [2]. Odsetki przerwania leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitor – ACEI), blokerami receptora angiotensyny II (angiotensin II receptor blocker – ARB), inhibitorami receptora angiotensyny i neprylizyny (angiotensin receptor-nephrilysin inhibitor – ARNI), -adrenolitykami, MRA oraz inhibitorami SGLT2 wynosiły odpowiednio: 13%, 11%, 9%, 9%, 11% oraz jedynie 9%. Co ważne, ponowne rozpoczęcie leczenia tymi grupami leków zakończyło się sukcesem u ponad 80% chorych [3].
W ostatnim czasie nastąpiła korzystna dla pacjentów zmiana zapisu refundacyjnego. Jako przykład chciałbym podać dapagliflozynę, która jest refundowana u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca w pełnym zakresie LVEF oraz utrzymującymi się objawami choroby w klasie II–IV NYHA pomimo zastosowania terapii opartej na ACEI (lub ARB/ARNI) i lekach z grupy ‑adrenolityków oraz – jeśli są wskazane – MRA (z LVEF ≤ 40%) lub pomimo zastosowania terapii opartej na ACEI (lub ARB/ARNI) i lekach z grupy ‑adrenolityków oraz – jeśli są wskazane – diuretykach (z LVEF > 40%) [4].
Najnowsze dane pokazują, że prawidłowo włączona i intensyfikowana farmakoterapia przewlekłej niewydolności serca prowadzi także do poprawy funkcji skurczowej lewej komory. W grupie pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca z wyjściowo obniżoną LVEF (≤ 40%) u ok. 1/5 w wyniku zastosowania optymalnej farmakoterapii dochodziło do poprawy funkcji skurczowej lewej komory serca w postaci wzrostu LVEF (w różnym stopniu). Co szczególnie istotne, taka poprawa LVEF przekłada się na lepsze rokowanie – obserwowano mniejszą liczbę zgonów i zdarzeń sercowo-naczyniowych w grupie chorych z większa poprawą LVEF [5].
U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca bardzo często współistnieją inne choroby, takie jak cukrzyca typu 2 i przewlekła choroba nerek.

Cukrzyca typu 2

W naszym kraju mówimy już o epidemii cukrzycy typu 2. Choroba ta, nierozpoznana lub niewłaściwie leczona, może prowadzić do groźnych powikłań, takich jak incydenty sercowo-naczyniowe, przewlekła choroba nerek czy większe ryzyko zgonu (w tym przedwczesnego zgonu). Zgodnie w wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2025 r. zaleca się holistyczne podejście do terapii, która ma zmniejszyć ryzyko powikłań cukrzycy poprzez edukację diabetologiczną, normalizację masy ciała, normalizację glikemii, ciśnienia tętniczego, lipidogramu oraz zmniejszyć ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego i rozwoju przewlekłej choroby nerek. Farmakoterapii cukrzycy typu 2 powinny towarzyszyć kompleksowa, ustrukturyzowana edukacja, właściwe postępowanie żywieniowe, wsparcie psychologiczne i zaplanowana aktywność fizyczna. Wybór leków powinien uwzględniać wszystkie indywidualne cechy pacjenta. U pacjentów z chorobą miażdżycową układu sercowo-naczyniowego, niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek lub licznymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego przy intensyfikacji leczenia powinno się zastosować w pierwszej kolejności preparaty o udowodnionym korzystnym wpływie na ryzyko progresji tych schorzeń oraz na śmiertelność całkowitą i sercowo-naczyniową. Wczesna terapia skojarzona w postaci metforminy i/lub inhibitora SGLT2 (czyli flozyny), i/lub agonisty receptora GLP-1 powinna być w wymienionych powyżej przypadkach rozważana u każdego pacjenta niezależnie od osiągnięcia celu terapeutycznego [6].
Czy wybór leku na cukrzycę ma znaczenie? Wyniki jednego z ostatnio opublikowanych badań pokazały, że pacjenci, u których zainicjowano terapię inhibitorem SGLT2 (flozyną), mają istotnie mniejsze ryzyko powikłań w porównaniu z chorymi, u których rozpoczęto terapię inhibitorem DPP4 [7] (ryc. 2).
U pacjentów z cukrzycą typu 2 i współwystępującą niewydolnością serca należy preferować właśnie flozynę [6]. W grupie pacjentów z cukrzycą typu 2, refundacja dapagliflozyny przysługuje pacjentom leczonym co najmniej jednym lekiem hipoglikemizującym, z HbA1c ≥ 7,0% oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (rozumianym jako potwierdzona choroba sercowo-naczyniowa lub białkomocz, lub przerost lewej komory serca, lub retinopatia, lub obecność ≥ 3 czynników ryzyka spośród: wiek – dla mężczyzn ≥ 55, dla kobiet ≥ 60 lat, dyslipidemia, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, otyłość) [4].

Przewlekła choroba nerek

Szacuje się, że w Polsce przewlekła choroba nerek może występować nawet u 5 mln osób. Większość z nich nie jest świadoma choroby, ponieważ jest ona początkowo bezobjawowa i często wykrywana w zaawansowanym stadium. Po rozpoznaniu przewlekłej choroby nerek należy jak najszybciej wdrożyć postępowanie niefarmakologiczne (umiarkowany wysiłek fizyczny minimum 150 minut tygodniowo, utrzymanie prawidłowej masy ciała, zalecenia dotyczące zdrowego odżywiania i stosowania szczepień ochronnych) i farmakologiczne (m.in. inhibitory renina–angiotensyna–aldosteron, inhibitor SGLT2 czy antagonistę receptora mineralokortykoidowego). Jednocześnie powinno się skutecznie leczyć choroby współistniejące, a u niektórych chorych konieczne może być także leczenie nerkozastępcze [8] (ryc. 3).
Niezależnie od tego, czy przewlekła choroba nerek ma etiologię cukrzycową czy niecukrzycową, podstawę leczenia – oprócz modyfikacji stylu życia i leków blokujących układ renina–angiotensyna–aldosteron – stanowią inhibitory SGLT2 (flozyny) [9] (ryc. 4).

Podsumowanie

Jak leczymy polskich pacjentów w codziennej praktyce? Odpowiedź na to pytanie uzyskujemy pośrednio z analizy danych przygotowanych przez IQVIA Polska [10], z której wynika, że flozyny stosuje 29,9% polskich pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, 30,7% pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz jedynie 12,8% z przewlekłą chorobą nerek.
Podsumowując, mimo bardzo mocnych dowodów pochodzących z dużych, randomizowanych badań klinicznych, dowodów z badań obserwacyjnych, a także nowych wytycznych wielu towarzystw naukowych farmakoterapia chorób cywilizacyjnych, takich jak niewydolność serca, cukrzyca typu 2 czy przewlekła niewydolność nerek, nie jest w Polsce optymalna. Nadal duży odsetek naszych chorych nie ma prawidłowo postawionego rozpoznania. W tej licznej grupie konieczne jest prawidłowe rozpoznanie, a następnie wdrożenie modyfikacji stylu życia i zainicjowanie nowoczesnej, zgodnej z najnowszymi wytycznymi, skutecznej i bezpiecznej farmakoterapii. Odrębnym problemem pozostają pacjenci z już rozpoznaną chorobą, którzy nie są leczeni zgodnie z najnowszą wiedzą i evidence-based medicine. W wielu przypadkach konieczna jest natychmiastowa modyfikacja, optymalizacja czy intensyfikacja dotychczasowej farmakoterapii.

Piśmiennictwo