eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
1/2016
vol. 2
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 

Zakażenia układu moczowego u dzieci i młodzieży w praktyce lekarza POZ

Katarzyna Kiliś-Pstrusińska

Data publikacji online: 2016/03/08
Plik artykułu:
- zakazenia ukladu.pdf  [0.15 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najczęstszych chorób infekcyjnych u dzieci i młodzieży. Skumulowana częstość występowania ZUM do 18. roku życia wynosi 5,7–8% [1, 2]. Do 3. miesiąca życia częściej chorują chłopcy niż dziewczęta, co jest wiązane z częstszym występowaniem wad wrodzonych układu moczowego u płci męskiej. Od 8. miesiąca życia ZUM przeważają u dziewczynek [3, 4]. Zapadalność na ZUM powyżej 1. roku życia przedstawiono w tabeli 1.
Zakażenia układu moczowego wywoływane są przede wszystkim przez bakterie Gram-ujemne, w 90% przypadków Escherichia coli. Bakterie Gram-dodatnie stanowią czynnik etiologiczny zakażeń głównie u noworodków (Streptococcus gr. B) i nastolatek (Staphylococcus epidermidis). Zdecydowanie rzadziej ZUM wywołują wirusy i grzyby. W 99% przypadków do zakażenia układu moczowego dochodzi drogą wstępującą. Infekcja układu moczowego może być ograniczona do jego dolnego odcinka lub obejmować nerki (tzw. odmiedniczkowe zapalenie nerek, cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek).
Zakażenie układu moczowego o nietypowym przebiegu cechuje [3, 6, 7]:
• ciężki stan ogólny (objawy uogólnionego zakażenia),
• podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy,
• brak odpowiedzi na leczenie przeciwbakteryjne w ciągu 48 godzin,
• etiologia bakteryjna inna niż Escherichia. coli.

U kogo podejrzewać zakażenie układu moczowego?

Zakażenie układu moczowego mogą sugerować objawy związane z układem moczowym i/lub objawy niespecyficzne, ogólne, a ponadto wyniki badań moczu. Szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci obciążone czynnikami ryzyka ZUM.

Objawy towarzyszące zakażeniu układu moczowego

Obraz kliniczny ZUM zależy od wieku dziecka, lokalizacji ZUM oraz ciężkości zakażenia [6–10]. W tabeli 2 przedstawiono symptomy ZUM. U dzieci do 2. roku życia często jedynym objawem jest gorączka [3]. Z uwagi na powyższe u wszystkich dzieci w wieku od 2. do 24. miesiąca z temperaturą ciała powyżej 38ºC bez uchwytnej przyczyny należy podejrzewać ZUM. Z kolei u noworodków ZUM tylko w 40% przypadków ma przebieg gorączkowy, u części z nich występuje obniżenie temperatury ciała [3, 11].

Badania moczu

Zakażenie układu moczowego sugerują leukocyty w osadzie moczu badanego mikroskopowo, dodatnie wyniki testów paskowych i znamienna bakteriuria. Izolowane zmiany w moczu (np. tylko leukocyturia lub tylko bakteriuria) nie są wystarczające do rozpoznania ZUM. W każdym przypadku należy uwzględnić całość obrazu klinicznego, tj. wywiad, analizę czynników ryzyka ZUM, wyniki badania przedmiotowego oraz wyniki badań dodatkowych [7, 10–12].

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka ZUM zalicza się [2, 4, 8, 13]:
• wady układu moczowego, w szczególności przebiegające z zastojem moczu oraz odpływy pęcherzowo-moczowodowe III–V stopnia,
• zespoły dysfunkcji wydalania,
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku ZUM i wad wrodzonych układu moczowego (rodzice, rodzeństwo),
• przebyte ZUM,
• nieprawidłowości w obrębie zewnętrznych narządów płciowych: u dziewczynek sklejenie warg sromowych mniejszych, stany zapalne sromu i pochwy, u chłopców stulejka,
• brak właściwych nawyków higienicznych, przyjmowanie zbyt małej ilości płynów,
• ponadto: pasożyty przewodu pokarmowego, instrumentacja dróg moczowych (w tym cewnikowanie – ryzyko zakażenia wzrasta o ok. 3–10% na każdy dzień utrzymywania cewnika), kamica układu moczowego i hiperkrystalurie (przede wszystkim hiperkalciuria), cukrzyca, inne zaburzenia przemiany materii (dna moczanowa), schorzenia przebiegające ze spadkiem odporności (wrodzone zaburzenia odporności oraz wtórne, spowodowane przez choroby przewlekłe, np. przewlekła choroba nerek o różnej etiologii, cukrzyca, AIDS lub długotrwałe stosowanie leków immunosupresyjnych), zmiana prawidłowej flory bakteryjnej w następstwie antybiotykoterapii, u nastoletnich dziewcząt aktywnych seksualnie – stosowanie chemicznych i mechanicznych dopochwowych środków antykoncepcyjnych, zaniechanie oddawania moczu po stosunku płciowym.
Do ZUM predysponują także wcześniactwo, okres niemowlęcy, ciąża i połóg.
Spośród czynników ryzyka ZUM w pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na wady układu moczowego, zespoły dysfunkcji wydalania, dodatni wywiad rodzinny dotyczący wad i infekcji układu moczowego oraz przebyte ZUM u pacjenta.

Wady układu moczowego

U małych dzieci wady układu moczowego są główną przyczyną ZUM, a infekcja często pierwszym ich objawem [3, 4, 11, 14]. Należą do najczęstszych wad wrodzonych (1/500 żywych urodzeń). Powinny być rozpoznawane jak najwcześniej, już w okresie prenatalnym. Wykrywane są u 1% badanych płodów i stanowią ok. 50% wszystkich anomalii wrodzonych. Ich wczesne rozpoznanie pozwala na ustalenie zasad postępowania diagnostyczno-terapeutycznego po porodzie, co przyczynia się do zmniejszenia chorobowości i śmiertelności niemowląt. Zgodnie z zaleceniem Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTND) wszystkie dzieci z podejrzeniem prenatalnym wady układu moczowego powinny mieć wykonane badanie USG jamy brzusznej w pierwszych dobach życia (doba 1.–7.) [15]. O terminie badania decyduje stan dziecka i rodzaj podejrzewanej wady (badanie pilne w 1.–2. dobie, badanie planowe w 3.–7. dobie). Pozytywny wynik badania USG determinuje dalsze specjalistyczne postępowanie (diagnostyka, leczenie operacyjne i/lub zachowawcze). Jeśli wynik postnatalny nie potwierdza podejrzenia wady, wskazane jest powtórne badanie USG po 4–6 tygodniach od wypisania ze szpitala.

Zespoły dysfunkcji wydalania

Jako zespoły dysfunkcji wydalania określa się czynnościowe zaburzenia dolnych dróg moczowych i przewodu pokarmowego, objawiające się nieprawidłowościami oddawania moczu (nietrzymanie moczu, niepełne opróżnianie pęcherza, wstrzymywanie mikcji, rzadkie oddawanie moczu) i stolca (zaparcia, brudzenie kałem) [13, 16–18]. Powyższe nieprawidłowości mogą mieć złożoną etiologię, ale w większości przypadków są następstwem niewłaściwych nawyków, nieprawidłowego treningu czystościowego i nieodpowiednich zwyczajów żywieniowych [19]. Należy podkreślić, że zaburzenia oddawania moczu i defekacji muszą być leczone równolegle z ZUM. Jeżeli nie zostaną wyeliminowane, mogą być przyczyną nawracających zakażeń i powodem nieskuteczności terapii farmakologicznej ZUM.

Dodatni wywiad rodzinny w kierunku występowania wad wrodzonych i zakażeń układu moczowego

Informacja o występowaniu wad układu moczowego w rodzinie nakłada obowiązek jego obrazowej diagnostyki już po pierwszym incydencie ZUM. W ostatnich latach zwraca się uwagę na czynniki genetyczne, które mogą zwiększać podatność na infekcje dróg moczowych [20–22]. W części przypadków po wniknięciu bakterii do układu moczowego rozwija się stan komensalizmu, który nie prowadzi do zapalenia.

Jak rozpoznać zakażenie układu moczowego?

Badania moczu

U dziecka z podejrzeniem ZUM należy pobrać próbki moczu na badanie ogólne i posiew. Próbki moczu na badanie ogólne mogą być pobrane dowolną metodą po dokładnym umyciu okolicy ujścia cewki moczowej i krocza, ze środkowego strumienia moczu podczas kontrolowanej lub spontanicznej mikcji, u młodszych dzieci do woreczka, który należy odkleić natychmiast po oddaniu moczu przez dziecko [23]. Zwiększona liczba leukocytów: powyżej 5 u chłopców, powyżej 10 u dziewczynek, sugeruje ZUM. Na ZUM wskazuje także dodatni wynik testów paskowych na obecność esterazy leukocytów i azotynów, ale testy te są rekomendowane u dzieci powyżej 2. roku życia [3, 24].
Mocz na posiew powinien być uzyskany metodą czystego pobierania moczu ze środkowego strumienia w warunkach spontanicznej lub kontrolowanej mikcji (metoda preferowana), cewnikowania pęcherza moczowego lub nakłucia nadłonowego (do 3. miesiąca życia). Nie zaleca się pobierania moczu na posiew do woreczka ze względu na łatwość zanieczyszczenia próbki bakteriami spoza dróg moczowych. Kryteria tzw. znamiennej bakteriurii są zróżnicowane [3, 6, 7, 23]. Niektórzy przyjmują powyżej 105 kolonii bakterii w 1 ml moczu pobranego ze środkowego strumienia i powyżej 104 w moczu cewnikowanym.

Uwagi praktyczne: Rozpoznanie ZUM ustala się zawsze na podstawie całości obrazu klinicznego. Wynik badania ogólnego moczu musi być odniesiony do wyniku posiewu moczu i odwrotnie. Optymalnie należy pobrać jednocześnie mocz na badanie ogólne i posiew, koniecznie przed włączeniem antybiotykoterapii. U nastoletnich dziewcząt, u których po raz pierwszy wystąpiły objawy jedynie ze strony dolnych dróg moczowych, można wykonać tylko badanie ogólne moczu.

Sytuacje szczególne: Współwystępowanie objawów klinicznych zakażenia dolnych dróg moczowych, leukocyturii i ujemnego wyniku posiewu moczu sugeruje ZUM wywołane przez drobnoustroje atypowe – Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum. Wskazane jest wówczas wykonanie wymazu z zewnętrznego ujścia cewki moczowej (ocena pobranego materiału: testy immunoenzymatyczne, hodowla komórkowa, immunofluorescencja bezpośrednia) [2, 4]. Adenowirusy oraz wirusy opryszczki zwykłej mogą wywoływać krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (krwinkomocz, krwiomocz, dysuria). Utrzymująca się leukocyturia, zwłaszcza u osób o obniżonej odporności, przy obecności w osadzie moczu kolonii drożdży nasuwa podejrzenie grzybiczego ZUM, co wymaga potwierdzenia poprzez wykonanie posiewu moczu w kierunku grzybów.

Badania krwi

Badania krwi są wykonywane w przypadkach podejrzenia powikłanego ZUM i nawrotowego ZUM o ciężkim przebiegu. Mogą być przydatne do określenia lokalizacji zakażenia (prokalcytonina powyżej 0,5 ng/mg koreluje z zajęciem nerek) [25]. Zalecane badania to: morfologia krwi obwodowej, wskaźniki stanu zapalnego (CRP, OB, prokalcytonina), markery funkcji nerek (mocznik, kreatynina) [3, 4, 7, 21].

Badania obrazowe

U dzieci USG układu moczowego na pełnym pęcherzu moczowym wraz z oceną zalegania moczu po mikcji powinno być wykonane już po pierwszym incydencie zakażenia. Często ZUM jest pierwszym objawem istniejącej wady układu moczowego. Inne badania obrazowe (np. cystouretrografia mikcyjna, badania izotopowe) wykonywane są zależnie od wyniku USG i czynników obciążających chorego [6, 9, 14, 26]. W tabeli 3 przedstawiono wskazania do wykonania badań obrazowych zgodnie z zaleceniami PTND [23].

Jak leczyć zakażenie układu moczowego?

Leczenie ZUM zależy od wieku dziecka, postaci zakażenia i jego przebiegu. Dzieci do 3. miesiąca życia z ZUM powinny być hospitalizowane. U dzieci powyżej 3. miesiąca można rozważyć leczenie ambulatoryjne, o ile stan dziecka na to pozwala, a rodzice/opiekunowie dają gwarancję ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich [3, 7, 21, 23].

Leczenie farmakologiczne

W leczeniu empirycznym, polegającym na podaniu antybiotyku lub chemioterapeutyku, należy uwzględnić lokalne analizy mikrobiologiczne (najczęstsze patogeny, ich lekowrażliwość). Następnie terapia powinna być modyfikowana zależnie od wyniku antybiogramu wykonanego na podstawie posiewu moczu i od stanu klinicznego dziecka.
W leczeniu doustnym bakteryjnego ZUM z zajęciem nerek stosowane są inhibitory beta-laktamaz (amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym), cefalosporyny II generacji (aksetyl cefuroksymu) lub III generacji (cefiksym, ceftibuten), podawane przez 7–10 dni [6, 12, 23, 27–29]. W przypadku powikłanego ostrego odmiedniczkowego zakażenia nerek wskazana jest dłuższa terapia, do 14 dni. Dzieci poniżej 24. miesiąca życia z ZUM powinny być leczone jako mające odmiedniczkowe zapalenie nerek [14].
W leczeniu zakażenia dolnych dróg moczowych stosuje się: furazydynę (furagina), nitrofurantoinę, nifuratel, trimetoprim sam lub z sulfametoksazolem, fosfomycynę, a ponadto leki wymienione powyżej w leczeniu ostrego odmiedniczkowego zakażenia nerek [6, 21, 23, 27]. Leczenie powinno trwać 3–5 dni, z wyjątkiem fosfomycyny – dawka jednorazowa (lub dwie dawki w odstępie 24 godzin w nawrotowych ZUM). W przypadku ZUM o etiologii innej niż bakteryjna (atypowe drobnoustroje, grzyby) stosuje się odpowiednio antybiotyki makrolidowe lub leki przeciwgrzybicze.

Uwagi praktyczne: W leczeniu zakażenia dolnych dróg moczowych jako leki pierwszego rzutu powinny być stosowane, o ile nie ma przeciwwskazań, chemioterapeutyki i fosfomycyna. Inne antybiotyki należy traktować jako leki drugiego rzutu. Godne polecenia jest korzystanie z aktualnych regionalnych analiz mikrobiologicznych dotyczących lekowrażliwości uropatogenów z uwagi na rozbieżne doniesienia o wzrastającej lekooporności bakterii na pochodne nitrofuranu i sulfonamidy. W każdym przypadku należy uwzględnić możliwość podania leku zależnie od wieku dziecka (według ChPL) [30].

Zgodnie z zaleceniami polskich i międzynarodowych towarzystw naukowych bezobjawowa bakteriuria u dzieci nie powinna być leczona [3, 6, 7, 23]. Wyjątki stanowią: dzieci z pierwotnie i wtórnie obniżoną odpornością, pacjenci przed planowanymi zabiegami diagnostycznymi i chirurgicznymi, nastolatki w ciąży. Leczenie bezobjawowego bakteriomoczu u chorych na cukrzycę należy rozważyć indywidualnie.

Postępowanie wspomagające: Podstawowe znaczenie ma przyjmowanie dużej ilości płynów w celu wymuszenia obfitej diurezy oraz częste, regularne oddawanie moczu z całkowitym opróżnieniem pęcherza moczowego. Istotne jest przestrzeganie higieny okolicy narządów moczowo-płciowych z użyciem środków dobranych odpowiednio do wieku.

Jak zapobiegać nawrotom zakażeń układu moczowego?

W profilaktyce ZUM należy uwzględnić eliminację lub leczenie czynników ryzyka ZUM [5, 21]. Stosowane są także preparaty żurawiny amerykańskiej (Vaccinium macrocarpon), probiotyki, Uro-Vaxom, ale ich znaczenie kliniczne u dzieci nie zostało w pełni udowodnione.
Doniesienia na temat skuteczności stosowania żurawiny u dzieci nie są jednoznaczne. Niektórzy autorzy stwierdzili spadek częstości występowania incydentów ZUM, inni nie obserwowali zmniejszenia liczby nawrotów, ale odnotowali łagodniejszy ich przebieg ze zmniejszeniem liczby dni koniecznej antybiotykoterapii [31–33].
Obecnie nie zaleca się profilaktycznego podawania dzieciom antybiotyków lub chemioterapeutyków w celu zapobiegania nawrotom ZUM. Niektórzy rekomendują profilaktyczną farmakoterapię tylko u dziewczynek z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi ≥ III stopnia przez okres 6–12 miesięcy oraz u dzieci z częstymi nawrotami ZUM [3, 5, 6, 9, 12].

Podsumowanie

W każdym przypadku ZUM konieczna jest szybka diagnostyka i leczenie. Istotne jest określenie czynników przyczynowych i usposabiających oraz zapobieganie nawrotom. Rodzice/opiekunowie dzieci powinni być poinformowani o czynnikach sprzyjających zakażeniom oraz różnorodności objawów ZUM.
Dzieci w wieku do 24 miesięcy po przebytym pierwszorazowym ZUM i wszystkie dzieci z nawrotowymi infekcjami dróg moczowych lub czynnikami ryzyka ZUM powinny pozostawać pod opieką nefrologa. W praktyce lekarza pierwszego kontaktu wymagają one okresowej oceny czynności nerek i monitorowania ciśnienia tętniczego.

Piśmiennictwo

1. Shaikh N, Morone NE, Bost JE i wsp. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 302-308.
2. EAU (European Association of Urology). Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2013. URL: http://www.uroweb.org/gls/pdf/17_Urologicalinfections/ online.
3. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics 2011; 128: 595-610.
4. Litza JA, Brill JR. Urinary tract infections. Prim Care 2010; 37: 491-507.
5. Hellerstein S, Nickell E. Prophylactic antibiotics in children at risk for urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2002; 17: 506-510.
6. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Urinary tract infection in children. http://guidance.nice.org.uk
7. Ammenti A, Cataldi L, Chimenz R i wsp.; on behalf of the Italian Society of Pediatric Nephrology. Febrile urinary tract infections in young children: recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Acta Paediatr 2012; 101: 451-457.
8. Bhat RG, Katy TA, Place FC. Pediatric urinary tract infections. Emerg Med Clin North Am 2011; 29: 637-653.
9. Downing H, Thomas-Jones E, Gal M i wsp. The diagnosis of urinary tract infections in young children (DUTY): protocol for a diagnostic and prospective observational study to derive and validate a clinical algorithm for the diagnosis of UTI in children presenting to primary care with an acute illness. BMC Infect Dis 2012; 12: 158-165.
10. Finnell SM, Carroll AE, Downs SM; Subcommittee on Urinary Tract Infection. Technical report – Diagnosis and management of an initial UTI in febrile infants and young children. Pediatrics 2011; 128: e749-770.
11. Pennesi M, L’erario I, Travan L i wsp. Managing children under 36 months of age with febrile urinary tract infection: a new approach. Pediatr Nephrol 2012; 27: 611-615.
12. Paintsil E. Update on recent guidelines for the management of urinary tract infections in children: the shifting paradigm. Curr Opin Pediatr 2013; 25: 88-94.
13. Storm DW, Patel AS, Horvath DJ Jr i wsp. Relationship among bacterial virulence, bladder dysfunction, vesicoureteral reflux and patterns of urinary tract infection in children. J Urol 2012; 188: 236-241.
14. Saadeh SA, Mattoo TK. Managing urinary tract infections. Pediatr Nephrol 2011; 26: 1967-1976.
15. Polskie Towarzystwo Nefrologii Dziecięcej. Zalecenia dotyczące postępowania z noworodkiem i niemowlęciem z prenatalnym podejrzeniem wady wrodzonej układu moczowego, 2009. http://ptnfd.org/wp-content/uploads/2012/09/zalecenia.pdf
16. Leclair MD, Héloury Y. Non-neurogenic elimination disorders in children. J Pediatr Urol 2010; 6: 338-345.
17. Ballek NK, McKenna PH. Lower urinary tract dysfunction in childhood. Urol Clin North Am 2010; 37: 215-228.
18. Burgers R, de Jong TP, Visser M i wsp. Functional defecation disorders in children with lower urinary tract symptoms. J Urol 2013; 189: 1886-1891.
19. Wagenlehner FM, Vahlensieck W, Bauer HW i wsp. Primary and secondary prevention of urinary tract infections. Urologe A 2011; 50: 1248-1256.
20. Ragnarsdóttir B, Svanborg C. Susceptibility to acute pyelonephritis or asymptomatic bacteriuria: host-pathogen interaction in urinary tract infections. Pediatr Nephrol 2012; 27: 2017-2029.
21. Habib S. Highlights for management of a child with a urinary tract infection. Int J Pediatr 2012; 2012: 943653.
22. Zaffanello M, Malerba G, Cataldi L i wsp. Genetic risk for recurrent urinary tract infections in humans: a systematic review. J Biomed Biotechnol 2010; 2010: 321082.
23. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego, 2015. www.ptnfd.pl
24. Whiting P, Westwood M, Watt I i wsp. Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatr 2005; 5: 4.
25. Leroy S, Gervaix A. Procalcitonin, a useful biomarker in pediatric urinary tract infection. Arch Pediatr 2013; 20: 54-62.
26. Marks SD, Gordon I, Tullus K. Imaging in childhood urinary tract infections: time to reduce investigations. Pediatr Nephrol 2008; 23: 9-17.
27. Beetz R, Westenfelder M. Antimicrobial therapy of urinary tract infections in children. Int J Antimicrob Agents 2011; 38 Suppl: 42-50.
28. Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2005; (1): CD003772.
29. Copp HL, Shapiro DJ, Hersh AL. National ambulatory antibiotic prescribing patterns for pediatric urinary tract infection, 1998-2007. Pediatrics 2011; 127: 1027-1033.
30. Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. http://www.urpl.gov.pl
31. Salo J, Uhari M, Helminen M i wsp. Cranberry juice for the prevention of recurrences of urinary tract infections in children: a randomized placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2012; 54: 340-346.
32. Durham SH, Stamm PL, Eiland LS. Cranberry Products for the Prophylaxis of Urinary Tract Infections in Pediatric Patients. Ann Pharmacother 2015; 49: 1349-1356.
33. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD001321.

Adres do korespondencji:

Katarzyna Kiliś-Pstrusińska
Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
ul. Borowska 213
50-556 Wrocław
tel.: +48 71 736 44 00
faks: +48 71 736 44 09
e-mail: katarzyna.kilis-pstrusinska@umed.wroc.pl
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe