Wprowadzenie
Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najczęstszych problemów klinicznych spotykanych w codziennej praktyce internistycznej i w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) [1]. Pomimo dobrze poznanej epidemiologii i etiologii wciąż istotnym problemem pozostają błędy diagnostyczne, nadmierne stosowanie antybiotyków i niewłaściwa kwalifikacja pacjentów do dalszej diagnostyki [1, 2]. W odpowiedzi na te wyzwania Polskie Towarzystwo Urologiczne (PTU) we współpracy z Polskim Towarzystwem Ginekologów i Położników (PTGiP) oraz Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej (PTMR) opublikowało w 2024 r. zaktualizowane wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia pozaszpitalnych zakażeń dolnych dróg moczowych [3]. Dokument ten wprowadza istotne zmiany, szczególnie w zakresie skrócenia schematów terapeutycznych, zwiększenia roli piwmecylinamu i podkreślenia znaczenia immunoprofilaktyki nawrotowych zakażeń [4].
Pułapki diagnostyczne
Bezobjawowa bakteriuria
Bezobjawowa bakteriuria (asymptomatic bacteriuria – ASB) nadal stanowi częstą przyczynę niepotrzebnego leczenia antybiotykami. Aktualne wytyczne zalecają leczenie ASB wyłącznie u kobiet w ciąży i przed planowanymi zabiegami urologicznymi z naruszeniem ciągłości nabłonka urotelialnego dróg moczowych [5, 6]. W pozostałych grupach pacjentów – w tym u osób starszych, przewlekle cewnikowanych czy z cukrzycą – leczenie ASB nie przynosi korzyści klinicznych [7, 8].
Leczenie empiryczne bez posiewu
Postępowanie empiryczne bez wykonania posiewu moczu jest dopuszczalne wyłącznie w typowych przypadkach niepowikłanego zakażenia dolnych dróg moczowych u młodych kobiet [9]. W razie nawrotów, nietypowego przebiegu klinicznego lub nieskuteczności terapii konieczne jest wykonanie posiewu moczu z oznaczeniem lekowrażliwości (antybiogramu) w celu optymalizacji dalszego leczenia [3].
Różnicowanie objawów dyzurycznych
Objawy dyzuryczne, takie jak częstomocz, pieczenie i ból przy oddawaniu moczu, mogą być błędnie interpretowane jako ZUM. W praktyce klinicznej częste są pomyłki diagnostyczne w przypadku waginozy bakteryjnej lub grzybiczej, zespołu bolesnego pęcherza (interstitial cystitis – IC) lub atrofii urogenitalnej u kobiet po menopauzie [10, 11].
Biofilm i nietypowe patogeny
Nawracające epizody występowania objawów mimo pozornie prawidłowo prowadzonej terapii mogą wynikać z obecności biofilmu bakteryjnego lub infekcji wywołanych przez nietypowe patogeny [12]. Wykazano, że Escherichia coli oraz Enterococcus faecalis mogą przetrwać w nabłonku pęcherza w formie wewnątrzkomórkowych zbiorników bakteryjnych (intracellular bacterial communities – IBC), co sprzyja nawrotom infekcji po zakończeniu leczenia [13, 14]. Zjawisko to tłumaczy utrzymywanie się objawów pomimo prawidłowego doboru antybiotyku i negatywnych wyników kontrolnych posiewów.
Pułapki terapeutyczne
Nadużywanie antybiotyków o szerokim spektrum działania
Jednym z najczęstszych błędów w leczeniu ZUM pozostaje nadużywanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, zwłaszcza fluorochinolonów i cefalosporyn [15]. Choć charakteryzują się one wysoką biodostępnością i skutecznością kliniczną, ich rutynowe stosowanie w niepowikłanych ZUM jest nieuzasadnione i sprzyja narastaniu oporności drobnoustrojów, w tym E. coli [16].
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi fluorochinolony nie powinny być stosowane jako leki pierwszego wyboru w niepowikłanych zakażeniach dolnych dróg moczowych ze względu na narastającą oporność E. coli oraz ryzyko poważnych działań niepożądanych, takich jak tendinopatie, neuropatie obwodowe czy zaburzenia glikemii [17].
Ich użycie należy ograniczyć do przypadków powikłanych, o ciężkim przebiegu lub braku skuteczności terapii pierwszego rzutu. Zasada „kiedy nie znaczy tak, a kiedy nigdy” podkreśla potrzebę indywidualizacji decyzji terapeutycznej – fluorochinolony mogą być uzasadnione u mężczyzn z ostrym zapaleniem gruczołu krokowego lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek, natomiast nigdy nie powinny być stosowane empirycznie w prostych ZUM u młodych kobiet [18, 19].
Zbyt długie leczenie
Częstym błędem jest także stosowanie terapii przez zbyt długi czas. Wykazano, że wydłużenie leczenia powyżej 5 dni nie przynosi dodatkowych korzyści klinicznych, a jedynie zwiększa ryzyko działań niepożądanych, w tym zaburzeń flory jelitowej, pochwy, biegunek poantybiotykowych oraz infekcji Clostridioides difficile [20]. Obecnie zalecane są krótkie schematy leczenia (3–5 dni) z wykorzystaniem leków o wąskim spektrum, takich jak piwmecylinam [3, 6].
Powielanie tej samej terapii przy nawrocie
Powtarzanie identycznej terapii antybiotykowej przy kolejnym epizodzie ZUM stanowi częsty i istotny błąd kliniczny. W przypadku nawrotów należy zmienić substancję czynną, uwzględniając wyniki posiewu moczu i antybiogramu [21]. W przeciwnym razie dochodzi do selekcji szczepów opornych i utrwalenia infekcji przewlekłej lub nawrotowej [22].
Samoleczenie pacjentek
W praktyce ambulatoryjnej coraz częściej obserwuje się zjawisko samoleczenia ZUM przez pacjentki, które sięgają po leki bez recepty [23]. Strategia self-start therapy może być dopuszczalna w wyjątkowych przypadkach (np. u kobiet z rozpoznanymi nawracającymi ZUM, po wcześniejszym wdrożeniu przez lekarza i ustaleniu schematu postępowania), ale wymaga ona odpowiedniej edukacji pacjentki i ścisłej kontroli [24, 25]. Samodzielne stosowanie antybiotyków bez potwierdzenia zakażenia zwiększa ryzyko błędnej diagnozy, braku skuteczności terapii i rozwoju oporności.
Wytyczne PTU 2024 – co może być przydatne dla internisty?
Krótkie schematy antybiotykoterapii (≤ 5 dni)
Zgodnie z najnowszymi zaleceniami PTU z 2024 r. standardem postępowania w przypadku niepowikłanych zakażeń dolnych dróg moczowych są obecnie krótkie schematy leczenia [3, 7]. Rekomendowane terapie obejmują:
• fosfomycynę – 3 g jednorazowo,
• nitrofurantoinę – przez 5 dni,
• piwmecylinam – przez 3–5 dni.
W badaniach randomizowanych wykazano, że wydłużenie terapii powyżej 5 dni nie poprawia skuteczności klinicznej, natomiast zwiększa ryzyko działań niepożądanych i selekcji szczepów opornych [9, 19]. W praktyce lekarza internisty oznacza to konieczność rezygnacji z rutynowych 7–10-dniowych kursów antybiotykoterapii u kobiet z typowym obrazem niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego.
Piwmecylinam – nowość w Polsce
W 2024 r. w Polsce po raz pierwszy stał się dostępny piwmecylinam – amidynopenicylina od dawna stosowana w krajach skandynawskich w leczeniu niepowikłanych ZUM [3, 26] – jako lek pierwszego wyboru w empirycznym leczeniu zakażeń dolnych dróg moczowych u kobiet.
Piwmecylinam cechuje się:
• wysoką aktywnością wobec E. coli, w tym części szczepów wytwarzających β-laktamazy o rozszerzonym spektrum (extended-spectrum β-lactamases – ESBL),
• minimalnym wpływem na mikrobiotę jelitową i pochwową,
• stosunkowo niską lekoopornością,
• dobrym profilem bezpieczeństwa w różnych grupach pacjentek [27].
W praktyce klinicznej piwmecylinam może stanowić atrakcyjną alternatywę dla fosfomycyny oraz nitrofurantoiny, zwłaszcza u pacjentek z nawrotowymi ZUM lub nietolerujących innych preparatów. Warto podkreślić, że nitrofurantoina jest obecnie niedostępna w Polsce, co dodatkowo zwiększa znaczenie piwmecylinamu jako skutecznej opcji terapeutycznej.
Immunoprofilaktyka zamiast przewlekłej antybiotykoterapii
Wytyczne PTU 2024 jednoznacznie zalecają immunoprofilaktykę jako postępowanie pierwszego wyboru u kobiet z nawracającymi zakażeniami układu moczowego, przed rozważeniem długotrwałej antybiotykoterapii profilaktycznej [28–30].
Najlepiej przebadanym preparatem jest OM-89 – lizat bakteryjny E. coli podawany doustnie przez 90 dni. W metaanalizach potwierdzono, że immunoterapia:
• zmniejsza częstość nawrotów ZUM o 30–50%,
• jest bezpieczna i dobrze tolerowana [30].
Zastosowanie OM-89 pozwala uniknąć negatywnych skutków przewlekłej profilaktyki antybiotykowej, takich jak dysbioza, oporność i infekcje wtórne.
Estrogenoterapia miejscowa u kobiet po menopauzie
U kobiet po menopauzie z nawracającymi ZUM wytyczne PTU 2024 rekomendują dopochwową terapię estrogenową (np. estriolem) jako istotny element profilaktyki [31, 32]. Hipoestrogenizm prowadzi do zmian atroficznych w nabłonku pochwy i cewki moczowej oraz do utraty dominujących pałeczek Lactobacillus, co sprzyja kolonizacji przez bakterie uropatogenne [33].
Miejscowa estrogenoterapia:
• odbudowuje nabłonek oraz poprawia jego ukrwienie,
• przywraca prawidłowe pH i florę pochwy,
• redukuje częstość nawrotów ZUM, szczególnie u kobiet z objawami zespołu urogenitalnego menopauzy [33].
Terapia powinna być wdrażana po wykluczeniu przeciwwskazań i stanowić istotny element prewencji w tej grupie pacjentek.
Nowe spojrzenie na metody wspomagające
W wytycznych z 2024 r. PTU dopuszcza stosowanie metod wspomagających, które mogą być rozważone indywidualnie, szczególnie u pacjentek preferujących metody niefarmakologiczne [34–38]:
• żurawina – brak jednoznacznych dowodów skuteczności, nie jest rekomendowana rutynowo,
• D-mannoza – może zmniejszać częstość nawrotów, choć dane są umiarkowane,
• probiotyki (Lactobacillus spp.) – brak jednoznacznych zaleceń, możliwy korzystny efekt u części kobiet.
Zastosowanie tych metod może stanowić uzupełnienie klasycznej profilaktyki, jednak nie powinno zastępować terapii o udowodnionej skuteczności.
Podsumowanie
Wytyczne PTU 2024 dostarczają internistom praktycznych wskazówek dotyczących nowoczesnego, racjonalnego postępowania w ZUM:
• preferuj krótkie schematy leczenia zamiast długich antybiotykoterapii,
• rozważ piwmecylinam jako skuteczną i bezpieczną opcję leczenia empirycznego,
• stosuj immunoprofilaktykę (OM-89) i miejscową estrogenoterapię przed decyzją o profilaktyce antybiotykowej, w razie nawrotów można stosować immunoprofilaktykę razem z antybiotykiem,
• rozważ metody wspomagające (D-mannoza, probiotyki) indywidualnie, przy odpowiedniej edukacji pacjentki.
Współpraca internista–urolog: mosty, a nie mury
Skuteczne leczenie ZUM wymaga nie tylko znajomości aktualnych wytycznych, lecz także sprawnej współpracy między lekarzem POZ a urologiem. W dobie rosnącej oporności drobnoustrojów i zwiększającej się liczby pacjentów z nawrotami infekcji kluczowe staje się stworzenie modelu „mostów, a nie murów” między poziomami opieki.
Red flags – kiedy konieczne jest pilne skierowanie do urologa
Internista powinien niezwłocznie skierować pacjenta na konsultację urologiczną w razie stwierdzenia tzw. red flags, czyli objawów mogących świadczyć o zakażeniu powikłanym lub zagrażającym życiu [3, 6]. Należą do nich:
• krwiomocz (makroskopowy lub mikroskopowy) niewyjaśnionego pochodzenia,
• gorączka lub objawy ogólnoustrojowe (podejrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerek lub urosepsy),
• współistniejąca kamica układu moczowego lub przeszkoda w odpływie moczu,
• ZUM u mężczyzny (zawsze wymaga diagnostyki przyczynowej),
• brak poprawy klinicznej mimo prawidłowo prowadzonej antybiotykoterapii,
• nawracające ZUM z towarzyszącymi nietypowymi objawami (np. ból w okolicy lędźwiowej, utrata masy ciała).
Wystąpienie tych stanów powinno skutkować szybkim skierowaniem do specjalisty, a w niektórych przypadkach na hospitalizację [6, 7].
Diagnostyka obrazowa i endoskopowa – tylko w uzasadnionych przypadkach
Zgodnie z wytycznymi PTU 2024 badania obrazowe (USG, tomografia komputerowa, urografia) i endoskopowe (cystoskopia) powinny być zarezerwowane dla przypadków bardzo wyselekcjonowanych lub nietypowych [3, 39].
Wskazaniami do poszerzonej diagnostyki są m.in.:
• obecność krwiomoczu,
• podejrzenie kamicy, guza lub przeszkody podpęcherzowej,
• nawrotowe ZUM o nietypowym przebiegu,
• zakażenia o etiologii Proteus, Klebsiella albo innych patogenów sugerujących obecność kamieni struwitowych [12, 40].
W przypadkach typowych, niepowikłanych infekcji dolnych dróg moczowych u kobiet rutynowe wykonywanie badań obrazowych lub cystoskopii jest niezalecane, ponieważ nie wpływa na skuteczność leczenia ani profilaktykę nawrotów [9].
Efektywna komunikacja lekarz POZ–urolog – wspólna ścieżka pacjenta
Sprawna komunikacja między internistą a urologiem ma kluczowe znaczenie dla jakości opieki. W poszukiwaniu diagnozy współpraca jest niezbędna i możliwa poprzez [41, 42]:
• stosowanie standaryzowanych formularzy skierowań, zawierających informacje o dotychczasowym leczeniu, wynikach badań i przebytych infekcjach,
• ustalenie lokalnych ścieżek kontaktu (np. elektronicznych platform konsultacyjnych lub telefonicznych punktów konsultacyjnych między POZ a urologiem),
• koordynację farmakoterapii – unikanie powielania recept, przedłużania antybiotykoterapii i stosowania leków o szerokim spektrum działania bez posiewu.
Włączenie urologa na odpowiednim etapie terapii pozwala uniknąć przewlekłego, nieskutecznego leczenia i przyspiesza diagnostykę przyczynową.
Przygotowanie pacjenta do konsultacji specjalistycznej
Pacjent kierowany do urologa powinien być właściwie przygotowany, co usprawnia proces diagnostyczny i skraca czas do wdrożenia celowanego leczenia. Wskazane jest, aby pacjent posiadał:
• aktualny wynik posiewu moczu z antybiogramem, wykonany po zakończeniu ostatniego leczenia antybiotykiem [8],
• dokumentację przebytych terapii (daty, dawki, nazwy leków),
• informacje o występujących objawach, czasie trwania i częstości nawrotów,
• podstawową edukację dotyczącą profilaktyki ZUM (nawodnienie, higiena intymna, unikanie samoleczenia).
Przygotowany pacjent to krótsza, bardziej efektywna konsultacja i mniejsze ryzyko niepotrzebnego powielania badań.
Podsumowanie
Współpraca między internistą a urologiem powinna opierać się na zasadzie partnerstwa i ciągłości opieki. Jasne kryteria przekazywania pacjentów, właściwe przygotowanie dokumentacji oraz komunikacja między poziomami systemu ochrony zdrowia zwiększają skuteczność leczenia i komfort pacjenta. Kluczowe znaczenie ma również dokładny i ukierunkowany wywiad lekarski. Zbyt często kolejne epizody ZUM są traktowane przez internistów jako „pierwsze”, ponieważ nie uzyskano pełnej informacji o wcześniejszych infekcjach, zastosowanych antybiotykach czy częstotliwości nawrotów. Tymczasem staranna analiza historii pacjentki pozwala nie tylko uniknąć niepotrzebnych antybiotykoterapii, lecz także wcześnie wdrożyć postępowanie profilaktyczne, w tym immunoprofilaktykę (np. z zastosowaniem OM-89), co znacząco zmniejsza ryzyko kolejnych nawrotów. W nowoczesnej opiece nad chorymi z ZUM potrzebne są mosty, a nie mury.
Pacjenci szczególni
Zakażenia układu moczowego mają odmienny przebieg kliniczny i wymagają zróżnicowanego podejścia terapeutycznego w zależności od płci i wieku pacjenta oraz chorób współistniejących. Wytyczne PTU 2024 zwracają szczególną uwagę na grupy pacjentów, u których ryzyko nawrotów lub powikłań jest zwiększone oraz u których należy indywidualizować postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne [3, 6].
Kobiety po menopauzie
U kobiet po menopauzie ryzyko nawrotowych zakażeń dolnych dróg moczowych istotnie wzrasta w wyniku zmian hormonalnych prowadzących do zaniku nabłonka pochwy i cewki moczowej oraz redukcji liczby pałeczek Lactobacillus w mikrobiocie pochwowej [31, 32]. Konsekwencją jest obniżenie miejscowej odporności i łatwiejsza kolonizacja przez bakterie uropatogenne.
Wytyczne PTU 2024 rekomendują dwa kluczowe elementy profilaktyki w tej grupie [3]:
• miejscową terapię estrogenową (estriol lub estradiol w formie dopochwowej), która przywraca fizjologiczne pH, poprawia ukrwienie i grubość nabłonka, a tym samym zmniejsza częstość nawrotów ZUM,
• immunoprofilaktykę doustną preparatem OM-89 – bakteryjnym lizatem E. coli, który stymuluje odporność i redukuje ryzyko nawrotów.
Zastosowanie obu strategii – miejscowej estrogenoterapii i immunoterapii – pozwala ograniczyć konieczność przewlekłej antybiotykoterapii, co jest szczególnie istotne w grupie kobiet starszych, obciążonych chorobami współistniejącymi [43].
Pacjenci z cukrzycą lub obniżoną odpornością
Pacjenci z cukrzycą, stanami immunosupresji (np. leczeni glikokortykosteroidami, cytostatykami, po przeszczepach) oraz z przewlekłymi chorobami nerek stanowią grupę o podwyższonym ryzyku powikłanych zakażeń układu moczowego [8]. U tych chorych infekcje mają często cięższy przebieg i większą tendencję do nawrotów, a także częściej występują bakteriemia i urosepsa [44]. Cukrzyca sprzyja infekcjom dróg moczowych poprzez zaburzenia odporności wrodzonej, gorsze ukrwienie tkanek i obecność glukozurii [45, 46]. U tych pacjentów:
• konieczna jest wcześniejsza konsultacja urologiczna,
• zaleca się posiew moczu przed rozpoczęciem terapii,
• leczenie powinno być bardziej agresywne, z uwzględnieniem potencjalnych patogenów opornych (np. Klebsiella, Enterococcus, Candida) [12].
Wczesne rozpoznanie i ścisła współpraca internisty z urologiem pozwalają uniknąć powikłań, takich jak odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropień lub urosepsa [13].
Młode kobiety z nawrotowymi ZUM (honeymoon cystitis)
U młodych kobiet nawracające ZUM często mają związek z aktywnością seksualną i określane są mianem honeymoon cystitis [47]. Patomechanizm obejmuje wprowadzanie bakterii jelitowych do cewki moczowej w trakcie stosunku oraz zaburzenia flory pochwowej [48].
Postępowanie w takich sytuacjach obejmuje:
• edukację pacjentki w zakresie profilaktyki okołoseksualnej (mikcja po stosunku, odpowiednia higiena intymna, unikanie spermicydów i irygacji dopochwowych);
• rozważenie immunoprofilaktyki OM-89 u pacjentek z częstymi nawrotami – w przypadku aktywnej infekcji leczenie OM-89 należy rozpocząć równocześnie z antybiotykiem, od pierwszego dnia infekcji; antybiotyk stosuje się zgodnie z aktualnymi zaleceniami terapeutycznymi, natomiast OM-89 kontynuuje się przez kolejne 3 miesiące w dawce 1 kapsułka dziennie, najlepiej rano, na czczo, ok. 30 minut przed posiłkiem;
• wsparcie niefarmakologiczne – D-mannoza lub probiotyki Lactobacillus, które mogą ograniczać kolonizację uropatogenami [35, 38];
• rozważenie farmakologicznej profilaktyki antybiotykowej, np. jednorazowe przyjęcie nitrofurantoiny lub piwmecylinamu po stosunku [48].
Kluczowe znaczenie ma rozmowa edukacyjna i empatyczne podejście, ponieważ częstość nawrotów i obciążenie emocjonalne u młodych kobiet z nawracającymi ZUM są znaczne.
Podsumowanie
W szczególnych grupach pacjentów konieczna jest indywidualizacja postępowania. U kobiet po menopauzie skuteczna profilaktyka łączy miejscową terapię estrogenową i immunoterapię. U chorych z cukrzycą lub immunosupresją należy zachować czujność diagnostyczną i szybciej kierować ich na konsultację urologiczną. U młodych kobiet z nawracającymi ZUM kluczowe są edukacja, profilaktyka okołoseksualna i racjonalne podejście do antybiotykoterapii.
Antybiotykooporność i racjonalizacja leczenia
Antybiotykooporność jako wyzwanie kliniczne
Narastająca antybiotykooporność stanowi jedno z kluczowych wyzwań współczesnej medycyny, a ZUM są jednym z obszarów, w których problem ten jest szczególnie widoczny. W Polsce odnotowuje się wysoki odsetek szczepów E. coli opornych na fluorochinolony oraz trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX), co istotnie ogranicza skuteczność tradycyjnie stosowanych terapii empirycznych [49].
Według danych European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) odsetek szczepów E. coli opornych na cyprofloksacynę w Europie przekracza 25%, a w Polsce sięga nawet 30–35%, natomiast oporność na TMP-SMX utrzymuje się na poziomie ok. 40% [49]. Wzrasta także liczba szczepów ESBL, co stanowi istotny problem w leczeniu szpitalnych i powikłanych zakażeń dróg moczowych [50].
Znaczenie posiewu moczu i antybiogramu
W dobie rosnącej oporności kluczowe znaczenie ma indywidualizacja terapii na podstawie wyniku posiewu moczu i antybiogramu. Badanie mikrobiologiczne pozwala na precyzyjny dobór leku, ograniczenie stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania i zapobieganie nawrotom infekcji [39, 48].
Autorzy wytycznych PTU 2024 podkreślają, że:
• posiew moczu powinien być obowiązkowy u pacjentek z nawrotowymi ZUM, powikłanym przebiegiem choroby, brakiem odpowiedzi na leczenie empiryczne lub w przypadku wystąpienia nietypowych objawów [6],
• antybiogram stanowi podstawę modyfikacji leczenia, szczególnie w przypadku nawrotów w krótkim odstępie czasu, które mogą świadczyć o reinfekcji tym samym szczepem [6].
Zaniechanie diagnostyki mikrobiologicznej w tej grupie pacjentów prowadzi do błędnych decyzji terapeutycznych, utrwalania oporności i niepotrzebnego narażania na działania niepożądane.
Edukacja pacjenta – fundament racjonalnej antybiotykoterapii
Istotnym elementem racjonalizacji leczenia jest edukacja pacjenta. W praktyce klinicznej wielu chorych oczekuje przepisania antybiotyku przy każdym epizodzie dyzurii, co sprzyja nadużyciom i rozwojowi oporności [51]. Lekarz POZ i internista powinni jasno komunikować, że nie każdy epizod objawów ze strony układu moczowego wymaga antybiotykoterapii, zwłaszcza w przypadku:
• łagodnych, samoograniczających się zakażeń dolnych dróg moczowych,
• negatywnego posiewu moczu przy utrzymujących się objawach (np. w przebiegu zespołu bolesnego pęcherza),
• kolonizacji bezobjawowej (ASB) [52].
Skuteczna edukacja pacjenta, obejmująca informacje o naturalnym przebiegu ZUM, zasadach higieny, znaczeniu nawodnienia i profilaktyce nawrotów, przyczynia się do zmniejszenia nieuzasadnionego stosowania antybiotyków i poprawy wyników leczenia długofalowego [53, 54].
Podsumowanie
Antybiotykooporność wymusza zmianę strategii terapeutycznych w ZUM. W praktyce lekarza internisty i POZ kluczowe jest:
• ograniczenie stosowania fluorochinolonów i TMP-SMX w terapii empirycznej,
• wykonywanie posiewów moczu i antybiogramów w każdym przypadku nawrotów,
• edukacja pacjentów w zakresie racjonalnego stosowania antybiotyków i profilaktyki niefarmakologicznej.
Tylko kompleksowe podejście łączące diagnostykę mikrobiologiczną, zgodność z wytycznymi i świadome decyzje pacjentów może zahamować narastanie oporności w populacji.
Praktyczne narzędzia dla internisty
Wytyczne PTU 2024 podkreślają rolę lekarza internisty i POZ we wczesnym rozpoznawaniu, racjonalnym leczeniu i profilaktyce ZUM. W praktyce codziennej przydatne są proste, ustrukturyzowane narzędzia wspierające decyzje kliniczne.
Algorytm postępowania w nawracających zakażeniach układu moczowego
Zalecane jest wieloetapowe podejście oparte na następujących krokach [3, 6]:
1) rozpoznanie i potwierdzenie nawracających zakażeń układu moczowego – ≥ 2 epizody w ciągu 6 miesięcy lub ≥ 3 epizody w ciągu 12 miesięcy,
2) wykluczenie infekcji powikłanej – ocena kliniczna, USG w uzasadnionych przypadkach,
3) wykonanie posiewu moczu przed rozpoczęciem antybiotykoterapii,
4) terapia empiryczna krótkim schematem (≤ 5 dni) – fosfomycyna, nitrofurantoina, piwmecylinam,
5) terapia behawioralna – podstawowy element zapobiegania nawrotom ZUM – obejmuje odpowiednie nawodnienie, regularne mikcje (także po stosunku), właściwą higienę intymną, unikanie zaparć i noszenie przewiewnej, nieuciskającej bielizny,
6) immunoprofilaktyka OM-89 jako metoda pierwszego wyboru zapobiegania nawrotom,
7) u kobiet po menopauzie rozważenie miejscowej terapii estrogenowej,
8) w przypadku nawrotów – zmiana substancji czynnej, modyfikacja czynników ryzyka (dieta, aktywność seksualna, higiena),
9) konsultacja urologiczna w razie braku poprawy, atypowego przebiegu lub obecności red flags.
To podejście ułatwia standaryzację postępowania, zmniejsza liczbę niepotrzebnych antybiotykoterapii i poprawia skuteczność leczenia długofalowego [7].
Takie narzędzie edukacyjne pomaga ograniczyć nieuzasadnione oczekiwania pacjentów wobec antybiotyków i promuje współodpowiedzialność za leczenie.
Checklista red flags
Sytuacje wymagające pilnego skierowania do urologa:
• krwiomocz (makroskopowy lub mikroskopowy) niewyjaśnionego pochodzenia,
• gorączka > 38°C lub objawy ogólnoustrojowe (podejrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerek, urosepsy),
• ZUM u mężczyzny lub u kobiety w ciąży,
• brak poprawy klinicznej mimo prawidłowego leczenia empirycznego,
• nawracające ZUM z podejrzeniem przeszkody w odpływie moczu (kamica, przerost prostaty, guz).
Wczesna identyfikacja tych objawów skraca czas do rozpoznania powikłanego ZUM i zmniejsza ryzyko hospitalizacji [51, 52].
Podsumowanie
Zakażenia układu moczowego pozostają jednym z najczęstszych problemów w codziennej praktyce internisty i lekarza POZ. Mimo dobrze znanej etiologii i dostępnych wytycznych błędy terapeutyczne wciąż są powszechne. Najczęstsze z nich to: leczenie bez wskazań klinicznych, nadużywanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, brak posiewu moczu przy nawrotach, brak współpracy między poziomami opieki medycznej.
Kluczem do poprawy skuteczności leczenia ZUM jest racjonalizacja antybiotykoterapii, współpraca internisty i lekarza POZ z urologiem oraz indywidualizacja terapii i profilaktyki zgodna z aktualnymi wytycznymi PTU 2024. Nowoczesna opieka nad pacjentem z ZUM wymaga zmiany myślenia: mniej antybiotyków, więcej współpracy, lepsza jakość opieki.
W Polsce coraz większe znaczenie w kształtowaniu prozdrowotnych postaw społecznych mają ogólnokrajowe kampanie edukacyjne, takie jak „Nie Łap Wilka!” – ogólnopolska akcja edukacyjna poświęcona ZUM, skierowana głównie do kobiet. Jej celem jest zwiększenie świadomości społecznej dotyczącej częstości, przyczyn i profilaktyki zakażeń oraz promowanie racjonalnego leczenia, zgodnego z aktualnymi wytycznymi. Główne założenia kampanii to: uświadamianie, że ZUM to powszechny problem zdrowotny, który może nawracać i pogarszać jakość życia; obalanie mitów („złapanie wilka” to nie tylko wychłodzenie); promowanie profilaktyki (odpowiednie nawodnienie, higiena intymna, mikcja po stosunku, właściwe leczenie); edukacja, że antybiotyk nie zawsze jest konieczny i że samoleczenie może nasilać problem; zachęcanie do konsultacji z lekarzem i wykonania posiewu moczu przy nawrotach infekcji. Co ważne, kampania ma charakter informacyjny i profilaktyczny, bo poprzez stronę internetową, media społecznościowe i materiały edukacyjne wspiera pacjentki i lekarzy POZ w świadomym i bezpiecznym postępowaniu w ZUM.
Piśmiennictwo
1. Hryniewicz W, Holecki M, Dulawa J i wsp. Zakażenia układu moczowego – diagnostyka i leczenie w praktyce ambulatoryjnej. Med Prakt 2022; 6: 45-52..
2.
Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infect Dis Clin North Am 2014; 28: 1-13.
3.
Juszczak K, Kłoda K. Wytyczne towarzystw naukowych (PTU, PTGiP, PTMR) dotyczące diagnostyki, terapii i postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach dolnych dróg moczowych. Prz Urol 2024; 23: 23-31.
4.
Juszczak K, Dybowski B, Holecki M i wsp. Leczenie zakażeń układu moczowego – aktualne rekomendacje. Urologia – Nauka i Praktyka 2024; 24: 22-29.
5.
Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria: review and discussion of the IDSA guidelines. Int J Antimicrob Agents 2006; 28 (Suppl. 1): S42-S48.
6.
European Association of Urology. EAU Guidelines on Urological Infections 2025. EAU, Arnhem 2025.
7.
Ribeiro da Cunha B, Fonseca LP, Calado CRC. Antibiotic discovery: Where have we come from, where do we go? Antibiotics (Basel) 2019; 8: 45.
8.
Artero A, López-Cruz I, Aguilera JA i wsp. Recurrent urinary tract infections in older adults requiring hospitalization in an Internal Medicine Ward. Microorganisms 2024; 12: 2114.
9.
Gupta K, Hooton TM, Naber KG i wsp. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women. Clin Infect Dis 2011; 52: e103-e120.
10.
Parsons CL. The role of the urinary epithelium in the pathogenesis of interstitial cystitis/prostatitis/urethritis. Urology 2007; 69 (4 Suppl.): 9-16.
11.
Portman DJ, Gass ML. Vulvovaginal atrophy: a tale of neglect. Menopause 2014; 21: 1060-1071.
12.
Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M i wsp. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol 2015; 13: 269-284.
13.
Rosen DA, Hooton TM, Stamm WE i wsp. Detection of intracellular bacterial communities in human urinary tract infection. PLoS Med 2007; 4: e329.
14.
Mysorekar IU, Hultgren SJ. Mechanisms of uropathogenic Escherichia coli persistence and eradication from the urinary tract. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103: 14170-14175.
15.
European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial consumption and resistance in Europe 2023. ECDC 2024.
16.
Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A i wsp. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340: c2096.
17.
EMA. Fluoroquinolone and quinolone antibiotics: PRAC recommends new restrictions on use. EMA/175398/2019.
18.
FDA Drug Safety Communication. FDA updates warnings for fluoroquinolone antibiotics. U.S. Food and Drug Administration. 2023.
19.
Milo G, Katchman EA, Paul M i wsp. Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005: CD004682.
20.
Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP i wsp. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials. Br J Clin Pharmacol 2009; 67: 161-171.
21.
Dielubanza EJ, Schaeffer AJ. Urinary tract infections in women. Med Clin North Am 2011; 95: 27-41.
22.
Zare M, Vehreschild MJGT, Wagenlehner F. Management of uncomplicated recurrent urinary tract infections. BJU Int 2022; 129: 668-678.
23.
Gágyor I, Strube-Plaschke S, Rentzsch K i wsp. Management of urinary tract infections: what do doctors recommend and patients do? An observational study in German primary care. BMC Infect Dis 2020; 20: 813.
24.
Albert X, Huertas I, Pereiró II i wsp. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2004: CD001209.
25.
Beerepoot MAJ, Geerlings SE, van Haarst EP i wsp. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 344: d5399.
26.
Jansåker F, Bollestad M, Vik I i wsp. Pivmecillinam for uncomplicated lower urinary tract infections caused by Staphylococcus saprophyticus-cumulative observational data from four recent clinical studies. Antibiotics 2019; 8: 57.
27.
Graninger W. Pivmecillinam – therapy of choice for lower urinary tract infection: a review. Int J Antimicrob Agents 2003; Suppl. 2: 73-78.
28.
Kahlmeter G. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO·SENS Project. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 69-76.
29.
Naber KG, Cho YH, Matsumoto T i wsp. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. Int J Antimicrob Agents 2009; 33: 111-119.
30.
Bauer HW, Alloussi S, Egger G i wsp. A long-term, multicenter, double-blind study of an Escherichia coli extract (OM-89) in female patients with recurrent urinary tract infections. Eur Urol 2005; 47: 542-548.
31.
Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993; 329: 753-756.
32.
Perrotta C, Aznar M, Mejia R i wsp. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2008: CD005131.
33.
Grigoryan L, Trautner BW, Gupta K. Diagnosis and management of urinary tract infections in the outpatient setting: a review. JAMA 2014; 312: 1677-1684.
34.
Liska DJ, Kern HJ, Maki KC. Cranberries and urinary tract infections: how can the same evidence lead to conflicting advice? Adv Nutr 2016; 7: 498-506.
35.
Kranjčec B, Papeš D, Altarac S. D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial. World J Urol 2014; 32: 79-84.
36.
Lee BS, Bhuta T, Simpson JM i wsp. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2012: CD003265.
37.
Koumaki V, Dokoumetzidis A, Angelerou MGF i wsp. Pharmacokinetic/pharmacodynamic determination of systemic MIC breakpoints for intermittent, extended, and continuous infusion dosage regimens of mecillinam. Microbiol Spectr 2023; 11: e0344122.
38.
Stapleton AE. The vaginal microbiota and urinary tract infection. Microbiol Spectr 2016; 4: 10.
39.
Wagenehner FME, Johansen TEB, Cai T i wsp. Diagnosis and management for complicated urinary tract infections. Nat Rev Urol 2020; 17: 586-600.
40.
Nicolle LE. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005; 16: 349-360.
41.
Polish Society of Family Medicine. Integracja POZ i specjalistycznej opieki ambulatoryjnej – model współpracy. Medycyna Rodzinna 2023; 26: 211-219.
42.
Starfield B. Primary care and health: a cross-national comparison. JAMA 1991; 266: 2268-2271.
43.
Ferrante KL, Wasenda EJ, Jung CE i wsp. Vaginal estrogen for the prevention of recurrent urinary tract infection in postmenopausal women: a randomized clinical trial. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2021; 27: 112-117.
44.
Geerlings SE. Urinary tract infections in patients with diabetes mellitus: epidemiology, pathogenesis and treatment. Int J Antimicrob Agents 2008; 31 Suppl. 1: S54-S57.
45.
Tandogdu Z, Cai T, Koves B i wsp. Urinary tract infections in immunocompromised patients with diabetes, chronic kidney disease, and kidney transplant. Eur Urol Focus 2016; 2: 394-399.
46.
Hirji I, Guo Z, Andersson SW i wsp. Incidence of urinary tract infection among patients with type 2 diabetes in the UK General Practice Research Database (GPRD). J Diabetes Complications 2012; 26: 513-516.
47.
Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL i wsp. Perineal anatomy and urine-voiding characteristics of young women with and without recurrent urinary tract infections. Clin Infect Dis 1999; 29: 1600-1601.
48.
Anger J, Lee U, Ackerman AL i wsp. Recurrent uncomplicated urinary tract infections in women: AUA/CUA/SUFU Guideline. J Urol 2019; 202: 282-289.
49.
Żabicka D, Hryniewicz W. Oporność drobnoustrojów – raport Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków 2023. Narodowy Instytut Leków 2024.
50.
Bader MS, Loeb M, Brooks AA. An update on the management of urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance. Postgrad Med 2017; 129: 242-258.
51.
Davey P, Marwick CA, Scott CL i wsp. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev 2017; 2: CD003543.
52.
Köves B. Asymptomatic bacteriuria: To Treat or Not To Treat. Pro treatment. Eur Urol Focus 2019; 5: 13-14.
53.
Llor C, Bjerrum L. Antimicrobial resistance: risk associated with antibiotic overuse and initiatives to reduce the problem. Ther Adv Drug Saf 2014; 5: 229-241.
54.
Parveen S, Garzon-Orjuela N, Amin D i wsp. Public health interventions to improve antimicrobial resistance awareness and behavioural change associated with antimicrobial use: a systematic review exploring the use of social media. Antibiotics (Basel) 2022; 11: 669
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
