Zespół jelita drażliwego – algorytm diagnostyki i leczenia

Wprowadzenie

Zespół jelita drażliwego (irritable bowel syndrome – IBS) to najczęściej diagnozowane przewlekłe schorzenie układu pokarmowego, charakteryzujące się bólem brzucha oraz zaburzeniami motoryki, które znacząco pogarszają jakość życia pacjentów. W związku z dokuczliwymi objawami osoby dotknięte tą chorobą doświadczają znacznych trudności w różnych dziedzinach życia, dlatego mogą unikać kontaktów towarzyskich, zaniechać realizacji swoich pasji, a także utracić efektywność w pracy z powodu licznych absencji [1, 2].
Obecnie wiadomo, że bardzo ważną rolę w patofizjologii IBS odgrywa oś mózgowo-jelitowa, która zapewnia komunikację między ośrodkowym układem nerwowym a jelitowym układem nerwowym. Występujące u pacjentów znaczne zaburzenia uwagi wynikające z odczuwania przewlekłego bólu prowadzą do zwiększenia wrażliwości i czujności w stosunku do bodźców związanych z przewodem pokarmowym i skupienia uwagi na objawach żołądkowo-jelitowych, co z kolei może się przyczyniać do zaostrzenia objawów i stresu psychogennego. W ten sposób powstaje błędne koło choroby [2]. Inne czynniki patofizjologiczne to m.in: nadwrażliwość czucia trzewnego, zaburzenie składu mikrobioty jelitowej, przebycie zakażenia przewodu pokarmowego, uwarunkowania genetyczne oraz zmniejszenie aktywności przywspółczulnego i wzmożenie aktywności współczulnego układu nerwowego [1, 3–6].
W zależności od dominującego obrazu klinicznego wyróżniamy cztery główne podtypy choroby:
• IBS z dominującym zaparciem (IBS with predominant constipation – IBS-C),
• IBS z dominującą biegunką (IBS with predominant diarrhea – IBS-D),
• IBS ze zmiennym rytmem wypróżnień (mixed IBS – IBS-M),
• niesklasyfikowaną postać IBS (IBS-unclassified – IBS-U).
W różnicowaniu poszczególnych podtypów wykorzystuje się bristolską skalę uformowania stolca, jednak jedynie w odniesieniu do nieprawidłowych stolców, bez wcześniejszego zażywania środków przeczyszczających czy przeciwbiegunkowych. Za rozpoznaniem IBS-D przemawia 25% wypróżnień z uformowaniem stolca typu 6 i 7, a za IBS-C 25% wypróżnień z uformowaniem typu 1 i 2. W typie IBS-M ponad 25% wypróżnień ma uformowanie typu 1 i 2, ale także 6 i 7. Jeśli wypróżnień typu 1 i 2 oraz 6 i 7 jest mniej niż 25%, rozpoznaje się IBS-U [7, 8]. Należy jednak pamiętać, że nie jest to kryterium diagnostyczne [8]. Objawy IBS bez względu na typ mogą często nawracać mimo wdrożonego leczenia [1, 3–6, 9].
Obecnie na całym świecie na IBS choruje ok. 11% ludzi, jednak częstość występowania choroby różni się w zależności od kraju i może zależeć od zastosowanych kryteriów diagnostycznych oraz indywidualnych czynników społeczno-kulturowych [1, 10]. Zespół jelita drażliwego blisko dwukrotnie częściej stwierdza się u kobiet niż u mężczyzn, a połowa pacjentów zgłasza objawy choroby przed 35. rokiem życia [8].
Etiopatogeneza IBS jest bardzo złożona, dlatego podejścia terapeutyczne są ukierunkowane na różne procesy. Leczenie może być niezwykle trudne ze względu na brak jednego czynnika etiologicznego i różnorodność fenotypową schorzenia [1, 3–6]. Wybór leczenia musi się opierać przede wszystkim na dokładnie zebranym wywiadzie od pacjenta, ocenie charakteru i intensywności objawów oraz identyfikacji czynników nasilających dolegliwości [11]. W artykule omówiono zalecenia diagnostyczne i przestawiono algorytm postępowania u pacjentów z podejrzeniem IBS na podstawie przeglądu obowiązujących wytycznych.

Diagnostyka IBS

Amerykańskie Towarzystwo Gastroeneterologiczne (American College of Gastroenterology – ACG), Brytyjskie Towarzystwo Gastroenterologii (British Society of Gastroenterology – BSG) oraz Polskie Towarzystwo Gastroenterologii (PTG-E) są zgodne co do zasadności stawiania diagnozy IBS już na podstawie zgłaszanych przez pacjenta objawów w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, co istotnie skraca czas do rozpoczęcia terapii [1].
Obraz kliniczny IBS jest bardzo zróżnicowany. Najczęstszą zgłaszaną dolegliwością jest ostry, kurczowy ból brzucha, zlokalizowany zwykle w podbrzuszu, któremu towarzyszą wzdęcia, zmiany rytmu wypróżnień, uczucie parcia na stolec lub niepełnego wypróżnienia oraz obecność śluzu w stolcu. Ból nie występuje w nocy i nie wybudza ze snu. Możliwe są również objawy spoza układu pokarmowego, takie jak: senność, bóle głowy, bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nykturia, częstomocz, parcie na mocz, zaburzenia miesiączkowania, dyspareunia oraz zaburzenia nastroju. W postaci IBS-D biegunka zazwyczaj jest wodnista, najczęściej pojawia się po posiłkach i w godzinach porannych oraz jest poprzedzona nagłym parciem na stolec. W przypadku IBS-C defekacja wiąże się z dużym wysiłkiem i pozostawia uczucie niepełnego wypróżnienia. Warto zaznaczyć, że często dochodzi do zmian w zakresie dominujących objawów i przenikania się poszczególnych typów IBS. Ponadto należy zachować czujność diagnostyczno-terapeutyczną w przypadku występowania objawów alarmowych, tzw. czerwonych flag, które mogą wskazywać na inną przyczynę choroby [12]. Do czynników ryzyka wystąpienia choroby organicznej i objawów alarmowych należą [8]:
• wiek powyżej 50 lat,
• wstępowanie w rodzinie raka jelita grubego, celiakii, nieswoistych chorób zapalnych jelit,
• niedawne leczenie antybiotykami,
• pobyty w rejonach endemicznego występowania chorób zakaźnych lub pasożytniczych,
• krótki czas trwania objawów,
• występowanie objawów w nocy,
• stan podgorączkowy lub gorączka,
• krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego lub krew w stolcu,
• wyczuwalny opór w jamie brzusznej,
• wodobrzusze,
• niedokrwistość,
• zwiększona liczna białych krwinek,
• niezamierzona utrata masy ciała.
Na początkowym etapie diagnostyki – oprócz rzetelnie zebranego od pacjenta wywiadu, zwrócenia uwagi na obecność objawów alarmowych oraz dokładnego badania fizyklanego – zalecane jest również wykonanie morfologii krwi, ponieważ zarówno anemia, jak i leukocytoza będą wymagały pogłębienia diagnostyki w kierunku innych schorzeń niż IBS. Rozpoznanie opiera się na IV kryteriach rzymskich, które definiują IBS jako nawracający ból brzucha występujący w ciągu ostatnich 3 miesięcy średnio przez co najmniej jeden dzień w tygodniu i spełniający co najmniej dwa z trzech kryteriów: jest związany z defekacją, ze zmianą częstości wypróżnień lub ze zmianą konsystencji stolca [7, 12, 13].
Po stwierdzeniu spełnienia kryteriów rzymskich oraz braku obecności objawów alarmowych można przejść do dalszego etapu diagnostyki, który zależy od typu IBS. W IBC-D, IBS-M oraz IBS-U zaleca się dodatkowo oznaczenie kalprotektyny w kale oraz stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) we krwi w celu wykluczenia nieswoistych chorób zapalnych jelit. Pamiętajmy jednak, że kalprotektyna w kale nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, więc koszt tego badania ponosi pacjent. Gdy parametry stanu zapalnego są nieznacznie podwyższone, a prawdopodobieństwo nieswoistego zapalenia jelit jest niskie, zaleca się powtórzenie badań przed ewentualną kolonoskopią.
Zgodnie z polskimi kryteriami w przypadku braku odpowiedzi na leczenie empiryczne do 12 tygodni od wdrożenia zalecana jest diagnostyka serologiczna w kierunku choroby trzewnej – zbadanie przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) IgA oraz IgA całkowitego. Amerykańskie wytyczne zalecają natomiast wykluczenie celiakii dużo wcześniej, bez czekania na efekt wdrożonego leczenia, zwłaszcza u pacjentów z IBS-D, co wydaje się zasadne, bo umożliwia szybsze leczenie choroby trzewnej. Pomimo różnicy w stanowiskach ekspertów polskich i amerykańskich co do momentu wykonania badania serologicznego w kierunku choroby trzewnej, oba towarzystwa przy dodatnim wyniku zalecają gastroskopię z pobraniem wycinków z dwunastnicy do badania histopatologicznego [7, 8, 12].
Kolejnymi badaniami, które można wykonać u pacjentów z IBS, szczególnie z IBS-D i przy nasilonym wzdęciu jamy brzusznej, są testy oddechowe, w tym z laktulozą, w kierunku zespołu rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (small intestinal bacerial overgrowth – SIBO), który często współistnieje z IBS.
W uzasadnionych przypadkach wskazane może być również wykonanie badania parazytologicznego stolca, ultrasonografii (USG) jamy brzusznej oraz badania stężenia hormonu tyreotropowego (thyroid-stimulating hormone – TSH). Kolonoskopia zgodnie z zaleceniami PTG-E nie jest badaniem pierwszego rzutu. Wykonuje się ją jedynie w przypadku występowania objawów alarmowych bądź utrzymywania się podwyższonych parametrów stanu zapalnego [8, 12].

Leczenie IBS

Leczenie IBS powinno być dobrane indywidualnie do potrzeb pacjenta. Należy dokładnie omówić z pacjentem specyfikę choroby, jego oczekiwania, preferencje oraz spróbować zidentyfikować sytuacje, które mogą nasilać objawy. Opracowanie i realizacja indywidualnego planu postępowania służącego eliminacji objawów i utrzymaniu ulgi w dłuższej perspektywie mogą być wyzwaniem zarówno dla pacjenta, jak i lekarza POZ, ponieważ mimo licznych badań na temat etiologii IBS obecnie nie ma leczenia przyczynowego tej choroby. Interwencje lecznicze obejmują modyfikacje stylu życia, zmiany w diecie, leczenie farmakologiczne, a nawet psychoterapię. Terapia IBS jest kilkuetapowa i ukierunkowana na dominującą postać choroby, jednak z uwagi na częste przenikanie się typów IBS ważną składową jest postępowanie niefarmakologiczne z naciskiem na uzyskanie zdrowych nawyków żywieniowych [14].
Osobom chorującym na IBS należy zalecić dietę o niskiej zawartości fermentujących oligosacharydów, disacharydów, monosacharydów i polioli (low fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols – low FODMAP), której skuteczność w zmniejszaniu objawów, zwłaszcza bólu brzucha i wzdęć, oraz wpływ na poprawę jakości życia pacjentów zostały potwierdzone w licznych badaniach. Dieta ta składa się z trzech faz: ograniczenia wybranych wysoko fermentujących produktów, ponownego wprowadzania poszczególnych substancji i personalizacji [1, 13]. Dietę low FODMAP na początku powinien nadzorować dietetyk, zwłaszcza u dzieci, by zapobiec zaburzeniom odżywiania. Jeśli w ocenie skuteczności diety po ok. 2–3 tygodniach od wdrożenia stwierdza się poprawę, dietę można kontynuować nie dłużej niż 4–6 tygodni. Po tym czasie należy wrócić stopniowo do wcześniej wycofanych produktów i uważnie obserwować ewentualne objawy nawrotu choroby, aby ustalić dawkę progową, czyli maksymalną porcję produktu o dużej zawartości FODMAP, którą pacjent dobrze toleruje bez wystąpienia objawów choroby. W końcowym etapie diety pacjent powinien jedynie wyeliminować ze swojego jadłospisu te produkty, które są źle tolerowane i nie przekraczać dawki progowej. Nie zaleca się długotrwałego oraz niekontrolowanego stosowania diet eliminacyjnych, zwłaszcza u dzieci z IBS, ponieważ może to prowadzić do niedoborów pokarmowych oraz zaburzać proces rozwoju i tempo wzrastania dziecka [11].
Zarówno polskie, jak i amerykańskie rekomendacje zalecają we wszystkich postaciach IBS stosowanie rozpuszczalnego błonnika w celu zwiększenia masy stolca, skrócenia czasu pasażu jelitowego i zmniejszenia ciśnienia w okrężnicy poprzez umiarkowaną fermentację gazów [1, 12]. W dostępnych metaanalizach wykazano, że błonnik nierozpuszczalny nasila wzdęcia oraz bóle brzucha [8].
U osób z IBS zalecana jest umiarkowana, regularna aktywność fizyczna, która sprzyja poprawie jakości życia, a na pewno pomaga w walce z nadwagą i otyłością, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia objawów choroby [7, 8]. Ważnym elementem leczenia jest psychoterapia, która obejmuje terapię poznawczo-behawioralną, hipnoterapię i akupunkturę, zwłaszcza w opornym IBS oraz przy współistniejącej depresji [1, 8, 12]. Warto jednak zaznaczyć, że psychoterapia nie jest zalecana u pacjentów z chorobami psychicznymi powodującymi niestabilność emocjonalną [1].
W postępowaniu niefarmakologicznym można zaproponować przyjmowanie probiotyków, jednak w przypadku braku poprawy po ich stosowaniu przez 8–12 tygodni suplementację należy odstawić [6]. W jednym z opublikowanych badań wykazano, że odpowiednio dawkowane szczepy Lactobacillus reuteri DSM 17 938 (10⁸ CFU 2 razy na dobę) redukują nasilenie bólu brzucha w przebiegu zaburzeń czynnościowych, a Lactobacillus GG w dawce 10⁹ CFU 3 razy na dobę zmniejsza częstotliwość i nasilenie bólu brzucha u dzieci z IBS [11]. Należy jednak podkreślić, że większość badań ma różne punkty końcowe i ocenia jedynie wybrane zagadnienia, a skuteczność probiotyków jest kwestią sporną pomiędzy różnymi towarzystwami naukowymi, w głównej mierze z powodu braku spójnej analizy. Większość dostępnych dowodów naukowych jest niejednorodna i niskiej jakości, a duża różnorodność dostępnych na rynku kombinacji szczepów probiotycznych utrudnia sformułowanie standaryzowanych zaleceń. W tej sferze konieczne jest przeprowadzenie dokładniejszych analiz medycznych [1, 8].
Postępowanie farmakologiczne w IBS zależy od dominujących objawów i podtypu choroby. We wszystkich postaciach w celu łagodzenia objawów nieustępujących pomimo modyfikacji diety i wsparcia psychologicznego można zastosować leki działające rozkurczowo na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego: drotawerynę, mebewerynę, alwerynę, trimebutynę oraz hioscynę. Należy jednak pamiętać, że leki rozkurczowe działają jedynie wspomagająco, a nie leczniczo [1, 6]. W literaturze znajdują się opisy pozytywnych skutków zastosowania olejku z mięty pieprzowej, który również działa relaksacyjnie na mięśnie gładkie i zmniejsza objawy bólu trzewnego [8]. W każdym typie IBS można też zastosować leki przeciwdepresyjne. Najlepiej udokumentowane działanie w łagodzeniu ogólnych objawów choroby i dolegliwości bólowych mają trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, szczególnie zalecane w IBS-D, gdyż zwalniają pasaż jelitowy. W związku z tym należy rozważnie z nich korzystać w postaci IBS-C [6].
W IBS-D, IBS-M i IBS-U w celu łagodzenia objawów ogólnych choroby, a przede wszystkim zmniejszenia nasilenia wzdęcia i biegunki zaleca się stosowanie ryfaksyminy w dawce 1600 mg na dobę przez 14 dni. Ryfaksymina jest jedynym znanym eubiotykiem, który przywraca prawidłowy skład mikrobioty jelitowej, działając w mechanizmie bezpośrednim i poprzez jej modulację – ograniczając jedynie szkodliwe bakterie (Clostridium, Peptostreptococcaceae i Escherichia) i nie wpływając na ogólny skład flory bakteryjnej. Po 14 dniach kuracji następuje zwiększenie liczby Bifidobacterium i Lactobacillus oraz bakterii o właściwościach przeciwzapalnych, takich jak Faecalibacterium prausnitzii [8]. Zgodnie z rekomendacjami PTG-E w przypadku uzyskania korzyści ze stosowanego leku kurację ryfaksyminą można powtarzać cyklicznie w odstępach nie mniejszych niż 4 tygodnie [8, 12].
Innymi lekami, które można zalecić pacjentowi z IBS-D do leczenia objawowego są loperamid (doraźnie w celu zmniejszenia nasilenia biegunki) i eluksadolina (przewlekle w dawce 100 mg 2 razy na dobę, z zachowaniem ostrożności u pacjentów po cholecystektomii ze względu na ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia trzustki) [8].
Pacjenci z IBS-C to bardziej wymagająca grupa, jeżeli chodzi o prowadzenie leczenia i uzyskanie zamierzonego efektu. Lekiem o potwierdzonym działaniu w tym podtypie choroby jest linaklotyd, który poprzez hamowanie nocyceptorów zmniejsza reakcję bólową oraz poprawia częstość wypróżnień. Stosuje się go w dawce 290 g na dobę. Skuteczność leczenia należy ocenić po 4 tygodniach przyjmowania, a w przypadku dobrego rezultatu można go stosować przez ok. 6 miesięcy. Kolejnym lekiem rekomendowanym w leczeniu IBS-C jest doustna pochodna prostaglandyny E1 – lubiproston, który znacząco poprawia jakość życia pacjentów, a także zmniejsza ból i wzdęcie. Pacjentom z IBS-C w codziennej praktyce można również zaproponować stosowanie makrogoli, czyli preparatów glikolu polietylenowego, jednak w przeciwieństwie do linaklotydu i lubiprostonu – makrogole działają jedynie pomocniczo, jako leki zmniejszające nasilenie zaparcia, a ich skuteczność w łagodzeniu objawów IBS-C nie została potwierdzona w badaniach naukowych [1, 8].

Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w IBS

Przykładowy algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w IBS na podstawie zmodyfikowanych wytycznych PEG-E oraz schematu opublikowanego w „Canadian Medical Association Journal” w 2020 r. przedstawiono na rycinie 1 [8, 15]. Do monitorowania leczenia rekomendowana jest skala nasilenia objawów czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego (Functional Bowel Disorder Severity Index – FBDSI) bądź skala nasilenia objawów IBS (IBS Symptom Severity Score – IBS-SSS) [8]. Przy zastosowaniu skali IBS-SSS pacjentowi zadaje się pięć pytań: Jak silny jest ból? Jeśli w tej chwili odczuwa Pan(i) ból, to jak silny? Jeśli w tej chwili odczuwa Pan(i) wzdęcie, to jak silne? Jak bardzo zadowolony(-a) jest Pan(i) ze swojego rytmu wypróżnień? Jak IBS wpływa na Pana(-i) ogólne życie? Pacjent w odpowiedzi wskazuje nasilenie objawu (brak bólu, niezbyt silny ból, całkiem silny, silny lub bardzo silny), zaznaczając go na skali od 0 do 100 pkt. Następnie otrzymane wyniki są sumowane. Za łagodny IBS uznaje się wynik w granicach 75–174 pkt, za umiarkowany IBS 175–299 pkt, a za ciężki IBS ≥ 300 pkt. Skuteczność leczenia IBS należy ocenić po ok. 3 miesiącach, a o poprawie świadczy zmniejszenie nasilenia objawów o minimum 50 pkt w ww. skalach [6, 8].

Piśmiennictwo