Żywienie pozajelitowe u dzieci niedożywionych – praktyka pielęgniarska oparta na faktach

Wstêp

Prawid³owy stan od¿ywienia jest jednym z podstawowych warunków utrzymania zdrowia. Niedo¿ywienie dziecka prowadzi do wyst¹pienia zaburzeñ wzrostu, opóŸnienia pokwitania, zaburzeñ zachowania (apatii, zmêczenia) oraz niesie ryzyko powstawania stanów niedoborowych, choroby lub niepe³nosprawnoœci [1]. Wyg³o­dzenie lub niedo¿ywienie chorych dzieci stanowi natomiast ryzyko wyst¹pienia powik³añ leczenia: zaburzeñ metabolicznych, zmniejszonej odpornoœci na zaka¿enia, zaburzeñ w gojeniu siê ran, wzrostu chorobowoœci oraz œmiertelnoœci [2]. Je¿eli ¿ywienie przez przewód pokarmowy jest mo¿liwe, nale¿y skorzystaæ z tej mo¿liwoœci. Gdy ta droga jest niewystarczaj¹ca, zachodzi koniecznoœæ wprowadzenia ¿ywienia pozajelitowego (parenteral nutrition – PN) [3].

Ocena stanu od¿ywienia dziecka

Ocena stanu od¿ywienia pacjenta wg rezolucji Rady Europy powinna byæ integralnym elementem ka¿dego badania lekarskiego. Zgodnie z opublikowanymi w 2005 r. standardami Polskiego Towarzystwa ¯ywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (PT¯PiD) wskazane jest poddanie ka¿dego hospitalizowanego dziecka rutynowemu przesiewowemu badaniu stanu od¿ywienia przy u¿yciu przeznaczonego dla dzieci kwestionariusza SGA (subiektywna globalna ocena stanu od¿ywienia) [2]. Pielêgniarki pracuj¹ce z dzieæmi odgrywaj¹ kluczow¹ rolê w określeniu ryzyka zagro¿enia dziecka niedo¿ywieniem oraz ocenie i monitorowaniu stanu od¿ywienia [1].
Stwierdzenie lub podejrzenie zaburzeñ stanu od¿ywienia albo stwierdzenie du¿ego prawdopodobieñstwa ich wyst¹pienia wymaga pog³êbionej, obiektywnej oceny stanu od¿ywienia. Rezultat pomiaru jednego rodzaju nie mo¿e stanowiæ podstawy do postawienia diagnozy [2]. Zebranie informacji podczas lekarskiego badania podmiotowego jest niezbêdne dla przeprowadzenia rozwa¿añ ró¿nicowych. Ma³y przyrost masy cia³a lub jej ubytek mog¹ wspó³istnieæ z brakiem ³aknienia, nieprawid³owym oddawaniem stolca, zaburzeniami w oddawaniu moczu, gor¹czk¹, nawracaj¹cymi objawami zaka¿enia uk³adu oddechowego, a u starszych dzieci równie¿ z celowym ograniczeniem spo¿ycia pokarmów, prowokowaniem wymiotów czy zaburzeniami zachowania [4].
Analizie nale¿y poddaæ dane z wywiadu i badania fizykalnego dziecka, wyniki badañ antropometrycznych: masa cia³a, wysokoœæ, obwód g³owy, obwód klatki piersiowej, wskaŸnik masy cia³a (body mass index – BMI) oraz pomiary gruboœci fa³dów skórno-t³uszczowych pod ³opatk¹, nad miêœniem trójg³owym, nad kolcem biodrowym, a tak¿e obwód ramienia. Pomiar masy cia³a i wysokoœci dziecka odnosi siê do wartoœci zestawieñ w tabelach nale¿nych dla p³ci i wieku badanego oraz oblicza siê odsetek niedoboru (lub nadmiaru) masy cia³a i wzrostu [2, 5]. U niemowl¹t nale¿y braæ pod uwagê krzyw¹ odzwierciedlaj¹c¹ indywidualn¹ dynamikê wzrastania, a u starszych dzieci wczeœniejsze wyniki pomiarów [1]. Nale¿n¹ masê cia³a okreœla siê w stosunku do aktualnej wysokoœci, a nie do wieku dziecka [4].
Stan od¿ywienia mo¿na oceniæ równie¿ na podstawie wyra¿anego w procentach wskaŸnika Cole’a, obliczonego wg wzoru:
masa cia³a × wysokoœæ cia³a (50. centyl) × 100 1% = ————————————————————————————––––––––––––––––—— masa cia³a (50. centyl) × wysokoœæ cia³a
Uzyskana wartoœæ w granicach 90–100 wskazuje normê, 85–90 – nieznaczne niedo¿ywienie, 75–85 – niedo¿ywienie, a poni¿ej 75 – wyniszczenie [6].
Oprócz parametrów podstawowych ocenie podlegaj¹ tak¿e wyniki badañ biochemicznych i immunologicznych, które przedstawiono w tabeli 1.
Tylko ³¹czna analiza ró¿nych parametrów dostarcza wiarygodnych wyników, umo¿liwia identyfikacjê niedo¿ywionych chorych oraz pozwala na ustalenie wskazañ do leczenia ¿ywieniowego [2, 7].
Wyró¿nia siê trzy podstawowe typy niedo¿ywienia: marasmus, kwashiorkor oraz mieszany. W niedo¿ywieniu okreœlanym jako marasmus wystêpuje niedobór bia³ka somatycznego, co objawia siê zmniejszeniem masy cia³a i wskaŸników antropometrycznych. Stê¿enie bia³ka i albumin pozostaje prawid³owe. Niedo¿ywienie kwashiorkor charakteryzuje siê zmniejszeniem stê¿enia bia³ek w surowicy (albumin, transferyny) oraz upoœledzeniem obrony immunologicznej. Zwykle nie obserwuje siê obni¿enia wskaŸników antropometrycznych, co stanowi wyzwanie w monitorowaniu stanu od¿ywienia pacjenta. Niekiedy dochodzi do zwiększenia masy cia³a z powodu retencji wody w ustroju, obrzêków i zaburzeñ gospodarki wodno- -elektrolitowej. W mieszanym typie niedo¿ywienia zmniejszeniu ulega masa cia³a, stê¿enie bia³ek w surowicy, odpornoœæ komórkowa, wystêpuj¹ zaburzenia wodno-elektrolitowe [2, 4].
U dzieci z ciê¿kim niedo¿ywieniem dochodzi do wyst¹pienia wspó³istniej¹cych ze sob¹ powik³añ: zaburzeñ gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi sk³adników mineralnych, niedostatecznego pokrycia zapotrzebowania na energiê i bia³ko, zaburzeñ czynnoœci przewodu pokarmowego oraz upoœledzenia czynnoœci uk³adu immunologicznego [3].

Wskazania do wprowadzenia ¿ywienia pozajelitowego

Zgodnie z koncepcj¹ Dudricka ¿ywienie pozajelitowe jest wskazane u chorych, którzy nie mog¹, nie chc¹ lub nie powinni od¿ywiaæ siê naturalnie albo od¿ywiaj¹ siê w sposób niedostateczny [2]. Z praktycznego punktu widzenia Ksi¹¿yk [8] zaleca odrêbne traktowanie ¿ywienia pozajelitowego u noworodka, niemowl¹t i dzieci starszych. ¯ywienie pozajelitowe noworodka wskazane jest w stanach niedojrza³oœci funkcjonalnej przewodu pokarmowego z powodu przedwczesnego porodu i bardzo ma³ej masy urodzeniowej, wrodzonych wad rozwojowych doprowadzaj¹cych do niedro¿noœci, perforacji lub martwicy jelit, niedro¿noœci smó³kowej lub z powodu choroby Hirschsprunga, martwiczego zapalenia jelit (necrotizing enterocolitis – NEC), poresekcyjnego zespo³u krótkiego jelita, przewlekaj¹cej siê biegunki oraz okresu oko³ooperacyjnego [2, 8]. U niemowl¹t i dzieci starszych najczêstsze wskazania do ¿ywienia pozajelitowego to: d³ugotrwa³e stany nieprzytomnoœci, zaburzenia czynnoœciowe przewodu pokarmowego, zewnêtrzne przetoki przewodu pokarmowego, stany po resekcji jelit, ostra faza chorób zapalnych jelit (wrzodziej¹ce zapalenie jelita grubego, choroba Leœniowskiego-Crohna), niedro¿noœci górnego odcinka przewodu pokarmowego (poparzeniowe lub nowotworowe zwê¿enie prze³yku, niedro¿noœæ odŸwiernika), g³odzenie w okresie oko³ooperacyjnym, z³a tolerancja ¿ywienia doustnego (w radioterapii lub chemioterapii), ciê¿kie, rozleg³e oparzenia, zespó³ krótkiego jelita, zespó³ rzekomej niedro¿noœci jelit, ostre zapalenie trzustki, stan po urazach wielonarz¹dowych oraz choroba nowotworowa [2, 5, 8].
D³ugotrwa³ego PN wymagaj¹ niemowlêta z biegunk¹ oporn¹ na leczenie (IDI), zespo³em krótkiej pêtli, przewlek³ym jelitowym zespo³em pseudozaparciowym oraz przewlek³¹ chorob¹ przeszczep przeciwko gospodarzowi po przeszczepie szpiku kostnego [4].
Obserwacje kliniczne wskazuj¹, ¿e odpowiedŸ na chemioterapiê stosowan¹ u dzieci z chorob¹ nowotworow¹ jest zale¿na od stanu od¿ywienia chorego dziecka. Do zaka¿enia dochodzi czêœciej wœród dzieci niedo¿ywionych [9].

Zasady prowadzenia ¿ywienia pozajelitowego

Z uwagi na ryzyko wyst¹pienia powa¿nych powik³añ ¿ywienie pozajelitowe nale¿y wprowadzaæ bardzo ostro¿nie. U niedo¿ywionego dziecka w odpowiedzi na niedobór pokarmu rozwinê³y siê mechanizmy adaptacyjne organizmu, takie jak: obni¿enie poziomu podstawowego metabolizmu, niedopuszczenie do katabolizmu bia³ek czy podtrzymanie czynnoœci narz¹dów pomimo preferencyjnego katabolizmu miêœni szkieletowych. Wprowadzenie ¿ywienia u niedo¿ywionego dziecka powoduje zaburzenia tych mechanizmów i mo¿e prowadziæ do zagra¿aj¹cych ¿yciu dziecka powik³añ metabolicznych – hipofosfatemii, hipokaliemii i hipomagnezemii [3].
Standard programu prawid³owego sk³adu ¿ywienia pozajelitowego wskazuje na koniecznoœæ przestrzegania zasad: kompletnoœci, proporcjonalnoœci oraz dopasowania. Kompletne ¿ywienie pozajelitowe oznacza dostarczenie organizmowi wszystkich niezbêdnych sk³adników (aminokwasów, cukrów prostych, emulsji t³uszczowych, elektrolitów, pierwiastków œladowych, witamin i wody), warunkuje wykorzystanie wszystkich sk³adników, skutecznoœæ oraz nie jest obci¹¿one ryzykiem wyst¹pienia powik³añ niedoborowych. Zastosowanie odpowiednich proporcji sk³adu dostarczanych mieszanin od¿ywczych warunkuje skutecznoœæ ich wykorzystania. Dopasowanie programu ¿ywienia oznacza dostosowanie poda¿y sk³adników od¿ywczych do potrzeb i sytuacji pacjenta [2]. Przestrzeganie tych zasad jest wa¿ne w praktyce klinicznej, poniewa¿ Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) wymaga prowadzenia œcis³ej dokumentacji stanowi¹cej podstawê refundacji terapii [10].
Nale¿y podkreœliæ koniecznoœæ respektowania przez zespó³ terapeutyczny – od pocz¹tku prowadzenia ¿ywienia pozajelitowego – nastêpuj¹cych szczegó³owych zasad postêpowania:
• zapobieganie przewodnieniu i retencji sodu poprzez monitorowanie masy cia³a, dobowej iloœci oddawanego moczu, stê¿enia elektrolitów w surowicy i moczu,
• przywrócenie prawid³owego ciœnienia onkotycznego i zminimalizowanie problemów hemodynamicznych poprzez do¿ylne podawanie albumin, a w przypadku niedokrwistoœci i/lub zaburzenia krzepniêcia podanie œwie¿o mro¿onego osocza lub masy erytrocytarnej,
• utrzymanie optymalnego stê¿enia glukozy w surowicy poprzez ci¹g³e podawanie glukozy,
• stopniowe uzupe³nianie niedoboru potasu w po³¹czeniu z monitorowaniem czynnoœci nerek i serca,
• utrzymanie stabilnej temperatury cia³a w przedziale 36–37°C poprzez zastosowanie odpowiednich spo­sobów ogrzewania oraz staranne wykonywanie za­biegów pielêgnacyjnych,
• zapobieganie zaka¿eniom poprzez prowadzenie regularnych badañ klinicznych w celu zidentyfikowania zaka¿enia oraz podjêcie swoistego leczenia,
• ostro¿ne, stopniowe i przy zachowaniu odpowiednich proporcji wyrównywanie niedoborów bia³ka i kalorii – podawanie 0,5–1,0 g/kg aminokwasów zapewnia utrzymanie odpowiedniej puli aminokwasów,
• zapewnienie w podawanych roztworach odpowiednich proporcji poszczególnych sk³adników: 200–250 kcal, azot 1 g, wapñ 1,8 mmol, fosfor 2,9 mmol, magnez 1,0 mmol, potas 10 mmol, sód i chlor 7 mmol, cynk 1,2 mg, a tak¿e nale¿na poda¿ miedzi, manganu, chromu, ¿elaza, jodu, kobaltu, fluoru, witamin z grupy B, podstawowych kwasów t³uszczowych, tokoferolu i selenu,
• staranny nadzór poda¿y sk³adników od¿ywczych polegaj¹cy na monitorowaniu szybkoœci wlewu, tempera­tury cia³a, czynnoœci uk³adu kr¹¿enia i oddechowego, objêtoœci moczu, masy cia³a (dwa razy dziennie), odda­- wania stolca, osmolarnoœci i pH moczu oraz obecno­œci w nim glukozy i bia³ka (w ci¹gu pierwszych 5 dni) [3].

Dostêp naczyniowy do ¿ywienia pozajelitowego

Wybór drogi ¿ywienia pozajelitowego zale¿y m.in. od przewidywanego czasu ¿ywienia, planowanej poda¿y, osmolarnoœci mieszaniny od¿ywczej i dostêpu ¿ylnego [2]. ¯ywienie pozajelitowe mo¿e byæ prowadzone z wykorzystaniem obwodowych naczyñ ¿ylnych lub przez ¿y³y centralne (CVC) [2, 8, 11, 12]. U noworodków w tym celu stosuje siê kaniulê obwodow¹ lub cewnik do ¿y³y centralnej, a w niektórych przypadkach, w ograniczonym czasie wykorzystuje siê têtnicê pêpowinow¹ [8, 13]. Wk³ucie obwodowe jest metod¹ najprostsz¹, jednak u chorego dziecka mo¿e wyst¹piæ ograniczony dostêp lub brak dostêpu do ¿y³ obwodowych [8, 9], ponadto z uwagi na mo¿liwoœæ wyst¹pienia zapalenia ¿y³ powierzchownych mo¿na podawaæ jedynie izoosmolarne roztwory [8]. Wk³ucie centralne jest wymagane do poda¿y mieszanin o wysokiej osmolarnoœci, pokrywaj¹cych pe³ne zapotrzebowanie na sk³adniki od¿ywcze [14]. Wskazane jest, aby pacjenci i rodzice czy opiekunowie mogli byæ zaanga¿owani w wybór rodzaju i lokalizacji linii centralnej [9].
W przypadku d³ugotrwa³ego ¿ywienia pozajelitowego najlepszy dostêp ¿ylny, niezale¿nie od wieku dziecka, mo¿na uzyskaæ, stosuj¹c tunelizowany cewnik centralny [8, 9, 15]. Wskazane jest, ¿eby cewnik wykonany by³ z silikonu lub poliuretanu [8]. Wk³ucie centralne do ¿y³y g³ównej górnej niesie ryzyko wystąpienia powik³añ, takich jak zator czy posocznica [3, 4]. Poleca siê przep³ukiwanie cewnika centralnego, który nie jest u¿ywany, heparynizowan¹ sol¹ fizjologiczn¹ (5–10 U/ml). Zmniejszenie ryzyka zaka¿enia gwarantuje stosowanie filtrów antybakteryjnych na koñcach linii infuzyjnych [8]. Konieczna jest codzienna staranna pielêgnacja miejsca przejœcia cewnika przez skórê z zastosowaniem œrodka odka­¿aj¹cego – chlorheksydyny w alkoholu etylowym [8] – lub œrodka zawieraj¹cego jod [3] oraz za³o¿enie opatrunku. PrzeŸroczyste opatrunki na miejsce wejœcia cewnika s¹ zak³adane, gdy nie ma koniecznoœci czêstej zmiany opatrunku, nie stwierdza siê wysiêku czy krwawienia. Zalecenia europejskie przewiduj¹ zawsze poda¿ p³ynów przez filtr antybakteryjny, przy u¿yciu objêtoœciowych pomp infuzyjnych [8].

Zapotrzebowanie na substancje od¿ywcze

Oceniaj¹c zapotrzebowanie chorego na substancje od¿ywcze, nale¿y braæ pod uwagê masê cia³a, rodzaj choroby oraz zaburzenia metaboliczne [2].
Kompletne ¿ywienie pozajelitowe polega na wprowadzeniu bezpoœrednio do uk³adu krwionoœnego wszystkich substancji, które u zdrowego cz³owieka zosta³yby wch³oniête z przewodu pokarmowego do krwiobiegu w odpowiednich iloœciach i proporcjach, zgodnie z zapotrzebowaniem organizmu [2]. ¯ywienie pozajelitowe powinno obejmowaæ poda¿ wszystkich substancji energetycznych, aby pokryæ potrzeby energetyczne w odniesieniu do danego etapu leczenia. Chorym w stanie krytycznym nale¿y podaæ tyle energii, by zmniejszyæ ustrojowe koszty stanu katabolizmu, stopniowo zwiêkszana jest poda¿ energii [11].
Przyczyna, dla której wdro¿ono PN, determinuje sk³ad mieszaniny [8]. Najlepsz¹ technik¹ jest równoleg³y wlew wszystkich sk³adników pokarmowych, co warunkuje optymalne ich wykorzystanie przez organizm [16].
Poda¿ wody w PN nale¿y dostosowaæ do wieku, stopnia niedo¿ywienia i stanu gospodarki wodno-elektrolitowej z uwzglêdnieniem pokrycia wszystkich strat (mocz, pot, biegunka, wymioty, wydzielina z przetoki, utrata do „trzeciej przestrzeni”) [3, 16]. Zapotrzebowanie na p³yny jest uzale¿nione od strat niewidocznych (25–45% przez drogi oddechowe i skórê), wydalania z moczem (50–70%) oraz wydalania ze stolcem (5%). Straty te zale¿¹ tak¿e od wilgotnoœci otoczenia i ³adunku osmotycznego w uk³adzie moczowym [8], zastosowania fototerapii, wentylacji mechanicznej, u wczeœniaków od wieku p³odowego [11]. Obiektywna ocena zapotrzebowania na p³yny jest mo¿liwa dziêki prowadzeniu bilansu p³ynów [5]. Iloœæ niezbêdnej wody wyliczona jest wg wzorów i powinna wystarczaæ do ca³kowitego usuniêcia z organizmu produktów przemiany materii [16]. Dobowe zapotrzebowanie niemowl¹t na wodê wynosi 120–140 ml/kg m.c., a dzieci starszych 80–100 ml/kg m.c. [3].
Podawanie wêglowodanów ma na celu dostarczenie energii, zmniejszenie glukoneogenezy, zapewnienie optymalnego zu¿ycia aminokwasów do syntezy bia³ka oraz regulacjê metabolizmu t³uszczów [17]. Poda¿ energii jest skorelowana z poda¿¹ azotu [3, 5]. W leczeniu ¿ywieniowym dzieci stosuje siê wy³¹cznie roztwory glukozy [17], a szybkoœæ wlewu musi byæ utrzymana na sta³ym poziomie 1–1,5 g/kg m.c./godz. [3]. U niemowl¹t dobowe zapotrzebowanie energetyczne wynosi 100–120 kcal/kg m.c., a u dzieci starszych 60–80 kcal/kg m.c. [3]. Zalecana obecnie iloœæ energii dla noworodków ze skrajnie ma³¹ mas¹ urodzeniow¹ na dobê to poda¿ 60 kcal/kg m.c. [8].
Zgodnie z zasad¹ proporcjonalnoœci sk³adu nale¿y podawaæ tak¿e emulsje t³uszczowe, które s¹ drugim Ÿród³em energii oraz niezbêdnych nienasyconych kwasów t³uszczowych (NNKT). Obecnie oferta dostêpnych na polskim rynku preparatów zawieraj¹cych emulsje t³uszczowe jest bogata: Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B. Braun), ClinOleic (Baxter), Omegaven (Fresenius Kabi), SMOFlipid (Fresenius Kabi). Poszczególne preparaty ró¿ni¹ siê struktur¹, sk³adem, doborem i stê¿eniem emulgatorów i przeciwutleniaczy, wynikami badañ klinicznych i farmaceutycznych oraz wskazaniami do stosowania. Dlatego podczas ustalania programu PN nale¿y braæ pod uwagê dawkê, stê¿enie, charakterystykê, sk³ad i zalecenia producenta [17].
Jako Ÿród³o bia³ka stosuje siê wy³¹cznie roztwory krystalicznych L-aminokwasów (AA). Organizmowi nale¿y dostarczyæ 8 aminokwasów egzogennych (leucynê, izoleucynê, lizynê, metioninê, fenyloalaninê, treoninê, tryptofan i walinê) oraz dwa wspomagaj¹ce (argininê i his­tydynê). Do preparatów ogólnego przeznaczenia, tzw. standardowych, nale¿¹: Aminomel, Aminoplasmal, Aminosteril i Vamin. Preparaty stosowane w ¿ywieniu pozajelitowym dzieci – tzw. pediatryczne – ró¿ni¹ siê od standardowych sk³adem zarówno jakoœciowym, jak i iloœciowym. Dziewiêæ AA (walina, izoleucyna, leucyna, treonina, metionina, tryptofan, fenyloalanina, lizyna i histydyna) uznano za niezbêdne dla niemowl¹t, a kolejne dwa (arginina i cystyna) dla noworodków o niskiej masie urodzeniowej [17]. Roztwory pediatryczne: Primene, Baxter®, Vaminolac, Fresenius®, s¹ lepiej dopasowane do potrzeb noworodków, wczeœniaków i niedo¿ywionych niemowl¹t; zawieraj¹ taurynê (nieobecn¹ w standardowych mieszankach), maj¹ zwiêkszon¹ zawartoœæ lizyny [3]. Dobowa poda¿ bia³ka w czasie intensywnego leczenia ¿ywieniowego dzieci wynosi 1,5 g/kg m.c., a w przypadku zaburzeñ zwi¹zanych z utrat¹ bia³ek mo¿e tê wartoœæ przekraczaæ [5]. Obecnie zalecana dobowa poda¿ aminokwasów u noworodków ze skrajnie ma³¹ mas¹ cia³a to 2,5 g/kg m.c. Poda¿ aminokwasów zale¿y od wieku p³odowego – im mniej dojrza³y noworodek, tym wiêksza dawka aminokwasów [8].
Elektrolity powinny byæ podawane zgodnie z dobowym zapotrzebowaniem, aktualnym stê¿eniem w surowicy, a tak¿e w zale¿noœci od ich dobowej utraty. ród³em niezbêdnych elektrolitów s¹ roztwory AA i wêglowodany. Najczêœciej podaje siê koncentraty pojedynczych soli produkowanych w kraju; 10-procentowy chlorek sodu, 10-procentowy chlorek wapnia, 15-procentowy chlorek potasu, 20-procentowy siarczan magnezu lub mieszaniny kilku soli – roztwory Elkintona [17].
Pierwiastki œladowe (¿elazo, jod, chrom, cynk, miedŸ, selen, molibden, mangan, fluor) podaje siê w mieszaninach od¿ywczych jako preparaty z³o¿one, zawieraj¹ce wszystkie pierwiastki œladowe pokrywaj¹ce zapotrzebowanie dobowe lub jako preparaty jednosk³adnikowe, po wykryciu niedoboru poszczególnych sk³adników. Podstawowe zapotrzebowanie na pierwiastki œladowe u dzieci pokrywa siê, podaj¹c preparat Peditrace (Fresenius Kabi) [17].
Witaminy musz¹ byæ podawane od pocz¹tku leczenia zgodnie z zaleceniami grupy ekspertów Amerykañ­skiego Towarzystwa Lekarskiego (AMA/NAG). Zapotrzebowanie na witaminy rozpuszczalne w wodzie pokrywa podawanie preparatu Soluvit N, zapotrzebowanie na witaminy rozpuszczalne w t³uszczach – podawanie preparatów Vitalipid N Adult i Vitalipid N Infant (Fresenius Kabi). Preparaty wielowitaminowe pokrywaj¹ zapotrzebowanie podstawowe. W wielu stanach chorobowych nale¿y zmodyfikowaæ dawkowanie witamin poprzez stosowanie jednosk³adnikowych preparatów korekcyjnych. Od 2000 r. FDA zaleca dwukrotne zwiêkszenie zalecanej dawki witaminy C, witaminy B1, witaminy B6 i kwasu foliowego, a tak¿e podawanie witaminy K, jeœli stosowany jest preparat bez witaminy K [17]. Pod wp³ywem takich czynników, jak œwiat³o (szczególnie s³oneczne), promieniowanie UV, tlen i pierwiastki œladowe, mo¿e dojœæ do spadku aktywnoœci substancji leczniczych, szczególnie witamin. W zwi¹zku z tym mieszaniny od¿ywcze nale¿y chroniæ przed œwiat³em dziennym (os³oniæ foli¹) i podawaæ w jak najkrótszym czasie od przyrz¹dzenia. Nie mo¿na podawaæ mieszanin, jeœli dosz³o do ich z¿ó³kniêcia, co mo¿e byæ wynikiem reakcji Maillarda, zachodz¹cej miêdzy aminokwasami a glukoz¹. Produkty powsta³e w jej wyniku maj¹ dzia³anie alergizuj¹ce i toksyczne [16].
P³yny do¿ylne powinny byæ przygotowywane zgodnie z Dobr¹ Praktyk¹ Wytwarzania w aptece szpitalnej [8]. Zaleca siê wydawanie z aptek kompletnych mieszanin od¿ywczych. Za ich jakoœæ odpowiada farmaceuta. Dostrzykiwanie preparatów uzupe³niaj¹cych na oddziale szpitalnym stwarza ryzyko ska¿enia bakteryjnego [15]. Trwa³oœæ fizykochemiczna i mikrobiologiczna mieszanin od¿ywczych – tzn. termin przydatnoœci do u¿ycia, od momentu sporz¹dzenia do koñca wlewu – nie powinna byæ krótsza ni¿ 24 godz. w temperaturze pokojowej. Jeœli mieszanina nie jest przetaczana choremu od razu po sporz¹dzeniu, zaleca siê przechowywanie jej w obni¿onej temperaturze (+2 do +8°C) w lodówce zaopatrzonej w termometr [16].
W Polsce zarejestrowane s¹ tak¿e preparaty gotowe do u¿ycia – worki dwu- i trójkomorowe. Mieszaniny te ró¿ni¹ siê sk³adem jakoœciowym, iloœciowym, uk³adem komór, sposobem aktywacji oraz mo¿liwoœci¹ suplementacji. Dostêpne obecnie worki dwukomorowe to: Aminomix (Fresenius Kabi), Clinimix (Baxter) oraz NuTRIflex (B. Braun). Worki trójkomorowe to: Clinomel/Multimel (Baxter), Kabiven (Fresenius-Kabi) i NuTRIflex Lipid (B. Braun) [16].
D³ugotrwa³e stosowanie ¿ywienia pozajelitowego u niedo¿ywionych dzieci wi¹¿e siê z ryzykiem wyst¹pienia powik³añ: zaka¿eñ, zaburzeñ metabolicznych, stanów niedoborowych, chorób w¹troby i koœci zwi¹zanych z d³ugotrwa³ym ca³kowitym ¿ywieniem pozajelitowym oraz zaburzeñ hematologicznych i uk³adu krzepniêcia [3, 4].

Podsumowanie

Chore dzieci wymagaj¹ce stosowania ¿ywienia pozajelitowego powinny otrzymywaæ kompletn¹ mieszaninê od¿ywcz¹, aby w pe³ni pokryæ ich zapotrzebowanie na sk³adniki od¿ywcze i wodê oraz w pe³ni pokryæ wydatek energetyczny. Skuteczne i bezpieczne PN wymaga dobrej znajomoœci sk³adu stosowanych preparatów. Bezpieczeñ­-stwo terapii zale¿y od przestrzegania standardów przez zespó³ ¿ywienia pozajelitowego: lekarzy, dietetyków, farmaceutów szpitalnych oraz pielêgniarki. Opieka pielêgniarska polegaj¹ca na obserwacji pacjenta, podawaniu, nadzorze i rejestracji podawanych preparatów przyczynia siê do monitorowania i poprawy stanu od¿ywienia pacjenta.

Piœmiennictwo

 1. This position statement has been produced by members of the Royal College of Nursing Children and Young People’s Field of Practice with support from Abbott Nutrition, RCN April 2006; 1-5.  
2. Ciszewska-Jêdrasik M. ¯ywienie pozajelitowe. Czêœæ I. Planowanie ¿ywienia pozajelitowego. Farmacja Polska 2008; 64: 1063-9.  
3. Goulet O. Interwencje ¿ywieniowe u niedo¿ywionych dzieci. Standardy Medyczne 2004; 3: 322-32.  
4. Obuchowicz A (red.). Badanie podmiotowe i przedmiotowe w pediatrii. ŒAM, Katowice 2003; 22-3.  
5. Mañkowska D, Grzymis³awski M. Praktyczne aspekty ¿ywienia pozajelitowego i dojelitowego. Nowiny Lekarskie 2000; 69: 509-18.  
6. Kawczyñski M (red.). Norma kliniczna w pediatrii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; 29.  
7. Szczygiet B. Ocena stanu od¿ywienia. http//www.nutricia.com.pl. (11.09.2007).  
8. Ksi¹¿yk J. Europejskie rekomendacje ¿ywienia pozajelitowego dzieci. Pediatria Wspó³czesna. Gastoenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dzieci 2006; 8: 195-200.  
9. National Institute for Health and Clinical Excellence, Guidance on Cancer Services, Improving Outcomes in Children and Young People with Cancer, The Manual, August 2005, Developed by the National Collaborating Centre for Cancer; 63-5.
10. Pertkiewicz M. Komentarz do za³¹czników 9-12 Zarz¹dzenia 40/2007 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Postêpy ¯ywienia Klinicznego. 2007; 3: 4-5.
11. Ksi¹¿yk J, Popiñska K, £yszkowska M. Postêpowanie lecznicze w stanach niedo¿ywienia. Standardy Medyczne 2004; 2: 193-6.
12. National Institute for Health and Clinical Excellence, Guidance on Cancer Services, Improving Outcomes In Children and Young People with Cancer, The Manual, August 2005, Developed by the National Collaborating Centre for Cancer; 55-8.
13. Ainsworth S, Clerihew L, McGuire W. Percutaneous central venous catheters versus peripheral cannulae for delivery of parenteral nutrition in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. CD004219.
14. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa ¯ywienia Klinicznego i Metabolizmu, Florencja 2008; wybór komentarzy Fresenius Kabi Polska.
15. Thiagarajan RR, Ramamoorthy C, Gettmann T, et al. Survey of the use of peripherally insertem central venous catheters in children. Pediatrics 1997; 99: 41-4.
16. Ciszewska-Jêdrasik M. ¯ywienie pozajelitowe. Czêœæ III. Zasady sporz¹dzania i stabilnoœæ mieszanin od¿ywczych. Farmacja Polska 2008; 64: 1081-9.
17. Ciszewska-Jêdrasik M. ¯ywienie pozajelitowe. Czêœæ II. Preparaty stosowane w ¿ywieniu pozajelitowym. Farmacja Polska 2008; 64: 1070-80.