Opis przypadku: ciąża ektopowa wątrobowa zakończona urodzeniem zdrowego dziecka
Autor: Andrzej Kordas
Data: 03.08.2015
Źródło: Hepatic Pregnancy Suspected at Term and Successful Delivery of a Live Neonate With Placental Attachment to the Right Lobe of the Liver; Brouard, Kendall Jane,; Howard, Bruce Richard; Dyer, Robert Anthony; Obstetrics & Gynecology: July 2015 - Volume 126 -
Działy:
Doniesienia naukowe
Aktualności
Zdrowa 20-letnia pacjentka przed czterema laty urodziła zdrowego, donoszonego noworodka. Podczas przedporodowej wizyty u położnej w 34 tygodniu drugiej ciąży odnotowano ciśnienie tętnicze 120/60 mm Hg, bez obecności białkomoczu. Pacjentka pozostawała pod opieką ambulatoryjną w czasie kolejnych 3 tygodni ciąży.
W chwili ponownego zgłoszenia się do położnej w 37 tygodniu ciąży odnotowano ciśnienie tętnicze 140-160/110 mm Hg oraz proteinurię (++). Rozpoznano ciężką postać stanu przedrzucawkowego, wdrożono leczenie siarczanem magnezu oraz skierowano pacjentkę do ośrodka położniczego drugiego stopnia referencji.
Przy przyjęciu do szpitala pacjentka nie zgłaszała bólów głowy, zaburzeń widzenia, bólów brzucha oraz krwawienia z dróg rodnych. Ciśnienie tętnicze wynosiło wówczas 140/100 mm Hg. Odnotowano również białkomocz (++).W badaniu fizykalnym brzuch był miękki, niebolesny. Na podstawie przeprowadzonego badania ultrasonograficznego wysunięto podejrzenie łożyska przodującego całkowitego oraz ułożenia pośladkowego płodu. Na podstawie długości kości udowej wiek ciążowy oszacowano na 36 tydzień ciąży, nie udało się natomiast uwidocznić głowy płodu. W związku z podejrzeniem łożyska przodującego całkowicie oraz nieprawidłowego rozwoju płodu pacjentkę przekazano do ośrodka trzeciego stopnia referencyjności.
W wykonanym w dniu przyjęcia (do szpitala trzeciego stopnia referencyjności) badaniu kardiotokograficznym, odnotowano prawidłową czynność serca płodu. Główka płodu była wówczas wyczuwalna palpacyjnie pod prawym łukiem żebrowym pacjentki. Po wykonaniu badania ultrasonograficznego na oddziale porodowym wysunięto podejrzenie ciąży brzusznej. Z powodu stabilnego stanu ogólnego zadecydowano o ponownym badaniu ultrasonograficznym następnego dnia w oddziale medycyny płodowej. Przeprowadzone badania oceniające funkcję wątroby oraz nerek nie wykazywały odchyleń od stanu prawidłowego (mocznik 3.7 mM/L, 66.6 mg/dL; kreatynina 72 mM/L, 1.3 g/dL; bilirubina całkowita 5 umol/L, 90 mg/dL; dehydrogenaza mleczanowa 305 j.m./L; AspAT 18 IU/L; AlAT 18 IU/L).
Przeprowadzone w oddziale medycyny płodowej badanie ultrasonograficzne potwierdziło obecność pozamacicznej ciąży brzusznej. Uwidoczniono pustą jamę macicy. Płód widoczny był natomiast po prawej stronie jamy brzusznej, za wątrobą. Główka płodu znajdowała się poniżej lewego płata wątroby, przysłonięta od przodu pęcherzykiem żółciowym. Na podstawie bliskości położenia płodu względem wątroby oraz trudności w określeniu położenia łożyska wysunięto podejrzenie ciąży wątrobowej. W przeprowadzonym badaniu nie uwidoczniono wad płodu. Masę płodu oszacowano na 2970 g. Zarówno ilość płynu owodniowego oraz badanie dopplerowskie tętnicy pępowinowej nie wykazały odchyleń od stanu prawidłowego.
Multidyscyplinarny zespół chirurgiczny składający się, między innymi, z położników oraz chirurga specjalizującego się w operacjach w obrębie wątroby i dróg żółciowych przeprowadził laparotomię, nacinając skórę w linii pośrodkowej od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego. Nie stwierdzono obecności krwi w jamie otrzewnej, uwidoczniono prawidłowe pętle jelitowe, sieć większą oraz powiększoną macicę bez obecności płodu z prawidłowymi jajnikami oraz jajowodami. Pęcherzyk ciążowy przytwierdzony był do dolno-przedniej części prawego płata wątroby. Łożysko znajdowało się w obrębie prawego płata powiększonej wątroby . Następnie uwidoczniono zdrowego noworodka płci żeńskiej, którego wydobyto, nie napotykając przy tym na komplikacje. Łożysko było wbudowane w miąższ wątroby, natomiast sznur pępowinowy odcięto możliwie najbliżej miąższu wątroby. Po tych czynnościach skontrolowano hemostazę, po czym zadecydowano o pozostawieniu łożyska w obecnym położeniu w jamie brzusznej. W czasie zabiegu pacjentka pozostawała wydolna hemodynamicznie; utratę krwi oszacowano na 1000 – 1500 ml. Śródoperacyjnie przetoczono pacjentce 2 litry krystaloidów, 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych; włączono również profilaktyczną antybiotykoterapię.
Po zabiegu operacyjnym pacjentka czuła się dobrze. W 4 dobie uzyskano normalizację ciśnienia tętniczego. Parametry oceniające funkcję wątroby i nerek pozostawały w granicach normy (mocznik 2.8 mM/L, 36 mg/dL; kreatynina 71 mM/L, 1.27 g/dL; bilirubina całkowita 7 umol/L 126 mg/dL, dehydrogenaza mleczanowa 670 j.m/L; AspAT 15 IU/L; AlAT 7 IU/L). W 2 dobie po zabiegu z powodu objawowej niedokrwistości (stężenie hemoglobiny 8.6 g/dL) przetoczono pacjentce kolejne dwie jednostki koncentratu krwinek czerwonych. Dziesiątego dnia po zabiegu operacyjnym pacjentka została wypisana do domu wraz ze zdrowym noworodkiem o masie 2800 g.
W wykonanym 7 tygodni po porodzie badaniu MRI uwidoczniono asymptomatyczne resztki łożyska w obrębie miąższu wątroby. Na kolejne badanie okresowe w poradni hepatologicznej pacjentka nie zgłosiła się, aczkolwiek po 2 latach od porodu pojawiła się ponownie w szpitalu z powodu ciąży wewnątrzmacicznej.
Przy przyjęciu do szpitala pacjentka nie zgłaszała bólów głowy, zaburzeń widzenia, bólów brzucha oraz krwawienia z dróg rodnych. Ciśnienie tętnicze wynosiło wówczas 140/100 mm Hg. Odnotowano również białkomocz (++).W badaniu fizykalnym brzuch był miękki, niebolesny. Na podstawie przeprowadzonego badania ultrasonograficznego wysunięto podejrzenie łożyska przodującego całkowitego oraz ułożenia pośladkowego płodu. Na podstawie długości kości udowej wiek ciążowy oszacowano na 36 tydzień ciąży, nie udało się natomiast uwidocznić głowy płodu. W związku z podejrzeniem łożyska przodującego całkowicie oraz nieprawidłowego rozwoju płodu pacjentkę przekazano do ośrodka trzeciego stopnia referencyjności.
W wykonanym w dniu przyjęcia (do szpitala trzeciego stopnia referencyjności) badaniu kardiotokograficznym, odnotowano prawidłową czynność serca płodu. Główka płodu była wówczas wyczuwalna palpacyjnie pod prawym łukiem żebrowym pacjentki. Po wykonaniu badania ultrasonograficznego na oddziale porodowym wysunięto podejrzenie ciąży brzusznej. Z powodu stabilnego stanu ogólnego zadecydowano o ponownym badaniu ultrasonograficznym następnego dnia w oddziale medycyny płodowej. Przeprowadzone badania oceniające funkcję wątroby oraz nerek nie wykazywały odchyleń od stanu prawidłowego (mocznik 3.7 mM/L, 66.6 mg/dL; kreatynina 72 mM/L, 1.3 g/dL; bilirubina całkowita 5 umol/L, 90 mg/dL; dehydrogenaza mleczanowa 305 j.m./L; AspAT 18 IU/L; AlAT 18 IU/L).
Przeprowadzone w oddziale medycyny płodowej badanie ultrasonograficzne potwierdziło obecność pozamacicznej ciąży brzusznej. Uwidoczniono pustą jamę macicy. Płód widoczny był natomiast po prawej stronie jamy brzusznej, za wątrobą. Główka płodu znajdowała się poniżej lewego płata wątroby, przysłonięta od przodu pęcherzykiem żółciowym. Na podstawie bliskości położenia płodu względem wątroby oraz trudności w określeniu położenia łożyska wysunięto podejrzenie ciąży wątrobowej. W przeprowadzonym badaniu nie uwidoczniono wad płodu. Masę płodu oszacowano na 2970 g. Zarówno ilość płynu owodniowego oraz badanie dopplerowskie tętnicy pępowinowej nie wykazały odchyleń od stanu prawidłowego.
Multidyscyplinarny zespół chirurgiczny składający się, między innymi, z położników oraz chirurga specjalizującego się w operacjach w obrębie wątroby i dróg żółciowych przeprowadził laparotomię, nacinając skórę w linii pośrodkowej od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego. Nie stwierdzono obecności krwi w jamie otrzewnej, uwidoczniono prawidłowe pętle jelitowe, sieć większą oraz powiększoną macicę bez obecności płodu z prawidłowymi jajnikami oraz jajowodami. Pęcherzyk ciążowy przytwierdzony był do dolno-przedniej części prawego płata wątroby. Łożysko znajdowało się w obrębie prawego płata powiększonej wątroby . Następnie uwidoczniono zdrowego noworodka płci żeńskiej, którego wydobyto, nie napotykając przy tym na komplikacje. Łożysko było wbudowane w miąższ wątroby, natomiast sznur pępowinowy odcięto możliwie najbliżej miąższu wątroby. Po tych czynnościach skontrolowano hemostazę, po czym zadecydowano o pozostawieniu łożyska w obecnym położeniu w jamie brzusznej. W czasie zabiegu pacjentka pozostawała wydolna hemodynamicznie; utratę krwi oszacowano na 1000 – 1500 ml. Śródoperacyjnie przetoczono pacjentce 2 litry krystaloidów, 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych; włączono również profilaktyczną antybiotykoterapię.
Po zabiegu operacyjnym pacjentka czuła się dobrze. W 4 dobie uzyskano normalizację ciśnienia tętniczego. Parametry oceniające funkcję wątroby i nerek pozostawały w granicach normy (mocznik 2.8 mM/L, 36 mg/dL; kreatynina 71 mM/L, 1.27 g/dL; bilirubina całkowita 7 umol/L 126 mg/dL, dehydrogenaza mleczanowa 670 j.m/L; AspAT 15 IU/L; AlAT 7 IU/L). W 2 dobie po zabiegu z powodu objawowej niedokrwistości (stężenie hemoglobiny 8.6 g/dL) przetoczono pacjentce kolejne dwie jednostki koncentratu krwinek czerwonych. Dziesiątego dnia po zabiegu operacyjnym pacjentka została wypisana do domu wraz ze zdrowym noworodkiem o masie 2800 g.
W wykonanym 7 tygodni po porodzie badaniu MRI uwidoczniono asymptomatyczne resztki łożyska w obrębie miąższu wątroby. Na kolejne badanie okresowe w poradni hepatologicznej pacjentka nie zgłosiła się, aczkolwiek po 2 latach od porodu pojawiła się ponownie w szpitalu z powodu ciąży wewnątrzmacicznej.
Przegląd Menopauzalny
