Bez finansowania diagnostyki nie poprawimy dostępu do personalizowanych terapii celowanych w onkologii ginekologicznej ►

Poprawa wyników leczenia raka szyjki macicy, raka endometrium i raka jajnika wymaga zmian w organizacji opieki nad pacjentkami oraz zwiększenia dostępności diagnostycznych badań genetycznych i terapii molekularnych – zgodnie wskazali eksperci uczestniczący w sesji „Zdrowie kobiety. Jak skutecznie leczyć nowotwory ginekologiczne” podczas konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2025.

W Polsce rocznie dochodzi do ok. 2700 zachorowań i 1500 zgonów z powodu raka szyjki macicy. Istnieje duża populacja chorych po leczeniu raka macicy w pierwszej linii. Te pacjentki po progresji miały dotąd bardzo ograniczone możliwości terapii, ponieważ po zastosowaniu większości dostępnych leków uzyskiwano krótkotrwałą odpowiedź na leczenie lub w ogóle jej nie uzyskiwano.

Rak szyjki macicy – nowa terapia daje nadzieję chorym

Eksperci potwierdzili ważną i dobrą wiadomość dla pacjentek leczonych z powodu raka szyjki macicy. Jak przekazał dr hab. n. med. Radosław Mądry, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Instytutu Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, od 1 stycznia 2025 r. do programu lekowego leczenia zaawansowanego raka szyjki macicy został włączony cemiplimab. Zgodnie z kryteriami programu lek może być stosowany po nieskuteczności pierwszej linii leczenia opartej na chemioterapii związkami platyny.

– Lek, który pojawił się w programie, daje długotrwałą odpowiedź i istotnie poprawia wyniki leczenia u ok. 20 proc. pacjentek z rakiem szyjki macicy niezależnie od ekspresji antygenu PD-L. Uzyskaliśmy dostęp do leku, który faktycznie zmienia los tych chorych – mówił dr hab. Radosław Mądry.

Radosław Mądry

Kandydatkami do terapii cemiplimabem dającej szansę na wydłużenie życia w raku szyjki macicy są chore z progresją, nieleczone za pomocą innych leków immunokompetentnych.

– Możemy przyjąć, że to grupa około tysiąca chorych – zaznaczył specjalista.

– Pacjentki zyskały terapię efektywniejszą i mniej toksyczną od stosowanej dotąd kolejnej linii chemioterapii – dodał.

Anna Kupiecka, prezes Fundacji OnkoCafe – Razem Lepiej wspierającej kobiety z nowotworami ginekologicznymi, powiedziała, że do fundacji zgłaszają się chore, które mają problemy z dostępem do innowacyjnego leczenia bądź brakuje im wiedzy, gdzie takie leczenie na kolejnych etapach uzyskać.

– Programy lekowe są prowadzone w wybranych ośrodkach, dlatego lekarze muszą mieć świadomość, że powinni przekazać chorą z rakiem szyjki macicy do placówki realizującej program, leczącej zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną – podkreślała Anna Kupiecka.

Anna Kupiecka

Konrad Korbiński, dyrektor Departamentu Opieki Koordynowanej w Ministerstwie Zdrowia, poinformował, że pacjentki mogą już korzystać z nowej terapii. Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) leczenie zaawansowanego raka szyjki macicy w programie terapeutycznym jest dostępne w 89 ośrodkach.

Zagadka raka endometrium

Przedstawiciel resortu zdrowia podkreślił znaczenie koordynacji w leczeniu. Nie tylko pacjenci potrzebują wiedzy na temat organizacji systemu, ale także lekarze i koordynatorzy opieki onkologicznej, aby wiedzieć, gdzie kierować pacjentów, by otrzymali najlepsze leczenie w danym nowotworze, w tym ginekologicznym.

– Potrzebna jest informacja systemowa o specjalizacji ośrodków konkretnie w danej grupie nowotworów albo w ramach danego nowotworu – tłumaczył Konrad Korbiński.

Konrad Korbiński

Poinformował, że w trakcie dyskusji nad nowelizacją Ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej Departament Koordynacji Ministerstwa Zdrowia zaproponuje wskazanie centrów doskonałości onkologicznej, w tym dotyczących nowotworów ginekologicznych, które będą ośrodkami eksperckimi w danym rodzaju nowotworów, zapewniającymi kompleksową diagnostykę i leczenie, a także wsparcie koordynacji opieki onkologicznej w ramach sieci. Zdefiniowanie takich ośrodków w ramach KSK będzie także informacją dla pacjentów i koordynatorów opieki onkologicznej, w których ośrodkach otrzymają kompleksową opiekę, w tym dostęp do programów lekowych w danym rodzaju nowotworów.
Omawiając stan opieki nad pacjentkami z nowotworami ginekologicznymi, eksperci wskazali na niepokojący trend wzrostu śmiertelności z powodu raka trzonu macicy (raka endometrium).

Jak mówiła dr n. med. Anna Dańska-Bidzińska z II Kliniki Położnictwa i Ginekologii Szpitala Klinicznego im. księżnej Anny Mazowieckiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, na całym świecie rośnie zarówno zachorowalność, jak i umieralność na raka trzonu macicy. Zdaniem specjalistki na sytuację w Polsce wpływa wiele czynników, między innymi rozproszenie leczenia onkologicznego, które powoduje, że na części oddziałów ginekologiczno-położniczych przeprowadza się nie więcej niż 2–3 operacje raka trzonu macicy rocznie, co może wpływać na jakość procedur. Ekspertka zwróciła uwagę, że nie zawsze u pacjentek wykonywana jest zaawansowana diagnostyka obrazowa (tomografia komputerowa i rezonans) pozwalająca na wykluczenie zmian nowotworowych poza macicą jeszcze przed planowaniem leczenia operacyjnego.

– Rak endometrium jest zróżnicowany genetycznie. W zależności od obecności zaburzeń genetycznych lub ich braku możemy mówić o innym przebiegu klinicznym, rokowaniu i wskazaniach do leczenia uzupełniającego. Bez informacji o tym, z jakim typem molekularnym raka mamy do czynienia, szczególnie na początku leczenia, trudno podejmować najlepsze decyzje kliniczne – zaznaczyła dr Anna Dańska-Bidzińska, by podkreślić znaczenie diagnostyki molekularnej.

Anna Dańska-Bidzińska

Immunoterapia potrzebna już w pierwszej linii

Opisując dostępność nowoczesnej immunoterapii w raku endometrium, dr Anna Dańska-Bidzińska zaznaczyła, że w grupie pacjentek z rakiem dMMR istnieje możliwość prowadzenia takiej terapii, ale niestety wyłącznie w chorobie nawrotowej, w trakcie lub po chemioterapii opartej na związkach platyny. Wiadomo natomiast, że najlepsze efekty osiągane są w leczeniu pierwszej linii. W przypadku pacjentek z rakiem endometrium pMMR brakuje możliwości stosowania immunoterapii.

– Oczywiście to grupa bardzo niejednorodna, bo mamy w niej trzy typy molekularne raka i nie wszystkie będą odpowiadać na immunoterapię. Niemniej są wyniki badań, które wskazują na skuteczność skojarzenia immunoterapii z chemioterapią w pierwszej linii. Sądzę, że udostępnienie immunoterapii większości pacjentek z rakiem trzonu macicy zaawansowanym lub nawrotowym, szczególnie w pierwszej linii leczenia, jest najbardziej palącą kwestią – oceniła dr Anna Dańska-Bidzińska.

Doktor hab. Radosław Mądry potwierdził, że obecnie w Polsce specjaliści mają możliwość stosowania immunoterapii tylko w przypadku progresji u pacjentek z profilem dMMR.

– Wiele badań dotyczących terapii pierwszej linii, które zostały przeprowadzone z zastosowaniem czterech różnych cząsteczek, wykazuje ich wysoką efektywność także w grupie pacjentek z rakiem pMMR – powiedział.
W Europie we wskazaniu w raku endometrium zarejestrowano terapię skojarzoną składającą się z dobrze poznanych już przez lekarzy cząsteczek: durwalumabu i olaparybu, w populacji pacjentek z rakiem pMMR w pierwszej linii leczenia, a także dostarlimab lub pembrolizumab z chemioterapią.

– Wydaje się, że ta kombinacja istotnie poprawia wyniki. Widzimy to bardzo wyraźnie w ocenie czasu do progresji – mówił dr hab. Radosław Mądry.

Aktualnie w Polsce wymienione leki znajdują się w procesie refundacyjnym.

– Jest szansa, że istotnie zmieni się efekt leczenia w pierwszej linii u chorych z rakiem trzonu macicy. Gdybym był ministrem zdrowia, zgodziłbym się na finansowanie pierwszej linii leczenia. W tej chwili leczymy w drugiej linii – mniej efektywnie i za większe pieniądze – pacjentki z nawrotem dMMR. Moglibyśmy zastosować u nich tę terapię w pierwszej linii i duża część z nich byłaby wyleczona. 50 proc. chorych nie ma progresji i żyje po rozpoczęciu tej terapii ponad 4 lata – przekonywał dr hab. Radosław Mądry.

Z szacunków uwzględniających obecny trend wynika, że śmiertelność spowodowana rakiem endometrium w ciągu najbliższych 20 lat może wzrosnąć aż do ok. 25 proc. Jak tłumaczył prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego, Oddział w Krakowie, rak endometrium był dotąd uważany za dobrze rokujący wśród nowotworów ginekologicznych, z małym ryzykiem nawrotu.

– O ile łatwiej nam wyjaśnić wzrost zachorowań, bo ten rak jest związany z chorobami cywilizacyjnymi, takimi jak otyłość cukrzyca i nadciśnienie, o tyle wzrost śmiertelności obserwowany w Polsce i wielu krajach cywilizacji zachodniej nie do końca jest zrozumiały. Najprawdopodobniej wynika ze zmiany profilu raka endometrium w ciągu ostatnich 20 lat bądź nieadekwatnego leczenia. Obecnie prawdopodobnie większy jest udział raków bardziej agresywnych, w których dotychczasowa terapia staje się mniej skuteczna – mówił ekspert.

Rak jajnika – utrudniony dostęp do diagnostyki molekularnej

Doktor hab. n. med. Artur Kowalik, prof. Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach, kierownik Zakładu Diagnostyki Molekularnej Świętokrzyskiego Centrum Onkologii, zwrócił uwagę na kluczową rolę diagnostyki genetycznej w planowaniu skutecznego leczenia nowotworu z wykorzystaniem nowoczesnych terapii.

– Finansowanie diagnostyki nie nadąża za refundacją terapii molekularnych. Powtarzają się sytuacje, że ogłaszana jest refundacja leku, pacjentki o tym wiedzą, ale natrafiają na utrudniony dostęp do diagnostyki molekularnej – mówił.

Artur Kowalik

Artur Kowalik przypomniał, że jednym z palących problemów diagnostyki genetycznej nowotworów jest brak możliwości uzyskania refundacji z NFZ badań wykonanych na materiale pobranym ambulatoryjnie (tzw. trzy koszyki: badanie proste, badanie złożone, badanie zaawansowane).

– Obecnie można zrefundować tylko badanie genetyczne wykonane na materiale pobranym w trakcie hospitalizacji. Osiągnęliśmy więc taki poziom absurdu, że aby wykonać badanie genetyczne potrzebne do leczenia pacjenta w trybie ambulatoryjnym, niektóre podmioty wykorzystują tryb jednodniowej hospitalizacji, a jej koszt nierzadko przekracza koszt badania genetycznego, jakie chcemy zrefundować. Jeżeli podmioty nie wykorzystują trybu hospitalizacji i wykonują badanie, aby zaplanować i wdrożyć optymalne leczenie, to taka procedura staje się ich kosztem, co prowadzi do długu. Tu wystarczyłoby tylko zarządzenie prezesa NFZ, aby uruchomić możliwość refundacji z wykorzystaniem „trzech koszyków” – przekonywał.

Dodatkowo potrzebne jest wprowadzenie tzw. czwartego koszyka – kompleksowego badania genetycznego, które obejmuje analizę ok. 500 genów.

– Takie badanie ma obecnie zastosowanie tylko w kilku typach nowotworów: mięsakach, raku jajnika, raku płuca oraz ostrej białaczce mieloidalnej, MDS. Jest to więc ściśle określona liczba chorych rocznie, którzy wymagają kompleksowej oceny genetycznej komórek nowotworowych. Przykładem nowotworu ginekologicznego, którego plan leczenia powinien być uwarunkowany taką diagnostyką, jest rak jajnika. Na początku z materiału pooperacyjnego wykonuje się badanie genów BRCA1/2 metodą NGS, które jest refundowane („trzeci koszyk”). W przypadku braku mutacji trzeba zlecić ocenę HRD (deficytu genów rekombinacji homologicznej) – tłumaczył prof. Artur Kowalik.
Przeprowadzenie badania HRD jest konieczne do wdrożenia leczenia z zastosowaniem terapii celowanej inhibitorami PARP. Terapia jest refundowana od listopada 2022 r., natomiast badanie kwalifikujące do tego programu nie jest możliwe do wykonania na koszt NFZ, ponieważ nie ma „czwartego koszyka”.

Jak szacował ekspert, takie badanie diagnostyczne należałoby wykonywać u ok. 75 proc. pacjentek z rakiem jajnika, czyli w nieco ponad 2 tys. przypadków rocznie.

– Skoro decydujemy się na wprowadzenie refundacji innowacyjnego leczenia inhibitorami PARP, to jednocześnie zapewniajmy właściwe finansowanie diagnostyki genetycznej niezbędnej do jego podjęcia, zwłaszcza że koszt badania to tylko 8 tys. zł – w zestawieniu z kosztami terapii, które przekraczają 500 tys. zł na jednego chorego – apelował prof. Artur Kowalik.

Pytany, kiedy można oczekiwać obiecanego przez Ministerstwo Zdrowia szerszego udostępnienia diagnostyki genetycznej w onkologii, Konrad Korbiński zapewnił, że prace nad takimi rozwiązaniami są zaawansowane.

– Szersze stosowanie diagnostyki molekularnej jest jednym z warunków oczekiwanej poprawy wyników leczenia po wdrożeniu Krajowej Sieci Onkologicznej – przyznał. Powiedział też, że być może ogłoszenia pierwszych zmian można się spodziewać w kwietniu.

O znaczeniu diagnostyki molekularnej w leczeniu nowotworów ginekologicznych mówił także dr hab. n. med. Lubomir Bodnar, prof. Uniwersytetu w Siedlcach, dyrektor Siedleckiego Centrum Onkologii.

Lubomir Bodnar

– Już na samym początku leczenia musimy wiedzieć, jaki podtyp molekularny raka ma pacjentka: czy występuje mutacja w genach BRCA, czy są obecne zaburzenia HRD. Bez odpowiedniej diagnostyki nie jesteśmy w stanie właściwie dobrać leczenia – stwierdził.

Wartość nowych terapii

Zwrócił również uwagę na pozytywne zmiany w dostępie do terapii raka jajnika.

– Inhibitory PARP znacznie poprawiły wyniki leczenia pacjentek z mutacją w genach BRCA oraz HRD-dodatnich. W przypadku chorych z nawrotami od wielu lat obserwujemy jednak stagnację w zakresie dostępnych opcji terapeutycznych – przyznał. – Pojawiają się nowe leki, takie jak koniugaty oparte na przeciwciałach ukierunkowanych na konkretne cele molekularne w komórkach nowotworowych. Dzięki nim możliwe jest podawanie wysoce specyficznych cytostatyków, które skutecznie niszczą komórki raka jajnika – dodał prof. Lubomir Bodnar.

Jednym z takich leków jest mirwetuksymab sorawtanzyny, który uzyskał już rejestrację w Europie.

– Po oczekiwanym wprowadzeniu tego leku do programu terapeutycznego będziemy musieli zmierzyć się z diagnostyką, ponieważ wymaga on oceny specyficznego biomarkera – receptora folianowego, poprzez który działa. Preparat jest skuteczny u pacjentek z wysoką ekspresją tego receptora. Wydłuża czas wolny od progresji choroby oraz całkowite przeżycie – tłumaczył ekspert.

Podkreślił również, że nowa terapia poprawia jakość życia chorych.

– Często nowe leki są znacznie lepiej tolerowane niż standardowa chemioterapia, co stanowi istotny aspekt nowoczesnych metod leczenia – zaznaczył.

Eksperci biorący udział w debacie zgodnie mówili, że poprawa opieki nad pacjentkami z nowotworami ginekologicznymi jest możliwa pod warunkiem wprowadzenia zmian organizacyjnych w systemie leczenia, refundacji kolejnych terapii innowacyjnych i uwzględnienia środków na badania molekularne.

Anna Kupiecka zwróciła uwagę, że rak szyjki macicy nawet po wprowadzeniu szczepień przeciwko HPV będzie dużym problemem zdrowotnym przez kilkadziesiąt lat. Dlatego konieczne jest zadbanie o właściwe wyceny procedur i wprowadzenie nowoczesnych rozwiązań w programie przesiewowym wykrywania tego raka, tak aby mogły być stosowane testy HPV DNA, które są skuteczniejsze niż cytologia.

– Korzystne jest stosowanie nowatorskiego leczenia nowotworów już w pierwszej linii, gdyż okazuje się ono wówczas bardziej efektywne niż włączone na dalszym etapie. Tą drogą też poszukujmy oszczędności – proponowała.

Organizacja – tak też poprawimy jakość leczenia

Prof. Paweł Blecharz dodał, że być może zmniejszenie śmiertelności w raku endometrium udałoby się osiągnąć, uzależniając rozliczenie przez NFZ procedur chirurgicznych od wykonania badań molekularnych i innych, będących standardem diagnostyki.

– Chodzi o wprowadzenie procedury łącznej. Procedura chirurgiczna w raku endometrium jest możliwa do wykonania nawet w małym, powiatowym ośrodku położniczo-ginekologicznym. Przynosi duży przychód jednostce, która ją przeprowadza, natomiast nie wiąże się z tym odpowiedzialność za odpowiednią diagnostykę przed dalszym leczeniem onkologicznym – tłumaczył.

– Klasyfikacja molekularna może pomóc poprawić wyniki leczenia raka endometrium poprzez odpowiednią kwalifikację chorych, w zależności od podtypów molekularnych, do leczenia ukierunkowanego, które daje aktualnie największą szansę na uzyskanie długotrwałych odpowiedzi w raku zaawansowanym lub nawrotowym – wyjaśnił prof. Paweł Blecharz.

Konrad Korbiński zgodził się z uwagami ekspertów dotyczącymi sposobu poprawy jakości leczenia.

– Rozwiązania wskazujące punkt odcięcia dla ośrodków, które nie mają doświadczenia i nie powinny wykonywać zabiegów chirurgicznych w różnych grupach nowotworów, zawiera Krajowa Sieć Onkologiczna. Takie ośrodki nie zostały zakwalifikowane do sieci – mówił.

Podzielił też opinię, że wprowadzanie w nowotworach ginekologicznych nowych leków już do pierwszej linii leczenia może okazać się efektywne. Zauważył, że do sprawdzania celowości i zakresu modyfikacji programów lekowych można wykorzystać badania prowadzone przez Agencję Badań Medycznych.

W panelu „Zdrowie kobiety – jak skutecznie leczyć nowotwory ginekologiczne?” uczestniczyli:

• prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Krakowie,
• dr hab. n. med. Lubomir Bodnar, dyrektor Siedleckiego Centrum Onkologii,
• dr n. med. Anna Dańska-Bidzińska z II Kliniki Położnictwa i Ginekologii Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
• Konrad Korbiński, dyrektor Departamentu Opieki Koordynowanej Ministerstwa Zdrowia,
• dr hab. n. med. Artur Kowalik, kierownik Zakładu Diagnostyki Molekularnej Świętokrzyskiego Centrum Onkologii,
• Anna Kupiecka, prezes fundacji OnkoCafe – Razem Lepiej,
• dr hab. n. med. Radosław Mądry, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Instytutu Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Moderatorem była Marzena Sygut-Mirek.

Sesja do obejrzenia poniżej.