Jak szybko i skutecznie leczyć zgagę?

Zgaga jest jednym z najczęstszych objawów ze strony przewodu pokarmowego i być może jednym z najczęstszych w ogóle. Jest to uczucie palenia, pieczenia, a także ból za mostkiem, zazwyczaj będący objawem choroby refluksowej (gastroesophageal reflux disease – GERD).

Zgaga często pojawia się po konkretnych pokarmach, po posiłkach czy po zmianie pozycji. Bywa także wywołana bądź nasilana przez leki. GERD jest przewlekłą chorobą wynikającą z zarzucania treści żołądkowej do przełyku, co prowadzi w różnych mechanizmach do podrażnienia zakończeń nerwowych w obrębie przełyku, a w konsekwencji do pojawienia się objawów. W cięższych przypadkach dochodzi do zapalenia przełyku z widocznym makroskopowo uszkodzeniem błony śluzowej. Dotychczas nie udało się znaleźć metody na skuteczne wyleczenie choroby, można jedynie różnymi sposobami kontrolować jej objawy. Wszyscy pacjenci wymagają modyfikacji stylu życia, większość prostych zaleceń farmakologicznych dotyczących stosowania preparatów działających miejscowo, a część leków hamujących wydzielanie kwasu solnego i ewentualnie działających na mięśniówkę przewodu pokarmowego.

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Choroba refluksowa jest powszechna w różnych szerokościach geograficznych, chociaż częstość jej występowania różni się w zależności od regionu. W krajach rozwiniętych, takich jak Stany Zjednoczone i kraje Europy Zachodniej, GERD dotyczy ok. 10–30 proc. populacji, w Azji częstość jej występowania jest niższa – ok. 5 proc.¹. Występowanie GERD i jej powikłań zwiększa się z wiekiem, choroba znacznie częściej występuje u osób dorosłych, ale coraz częściej diagnozowana jest także u dzieci². Niemodyfikowalnymi czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia objawów refluksu są: wiek, płeć (u mężczyzn częściej występują powikłania GERD, takie jak przełyk Barretta, natomiast kobiety częściej zgłaszają objawy zgagi), predyspozycja genetyczna oraz (przejściowo) ciąża. Do modyfikowalnych czynników ryzyka należą: otyłość, styl życia (np. dieta bogata w tłuszcze i alkohol, brak aktywności fizycznej), palenie tytoniu oraz leki, choć nie zawsze można zmodyfikować terapię³. Mechanizm działania leków może być dwojaki: bezpośredni (chemiczne lub mechaniczne uszkodzenie błony śluzowej) i pośredni (wpływ na kurczliwość przełyku). W tabeli 1 przedstawiono leki mogące wywoływać zgagę i zapalenie przełyku. W ostatnich dekadach obserwuje się wzrost zachorowalności na GERD, co zapewne jest związane ze starzeniem się społeczeństw, zmianami w diecie i stylu życia, jak również z epidemią choroby otyłościowej.

Etiopatogeneza

Choroba refluksowa jest wynikiem zaburzenia mechanizmów zabezpieczających przełyk przed zarzucaniem treści żołądkowej. Kluczowym elementem jest dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku, który w warunkach prawidłowych zapobiega cofaniu się treści pokarmowej z żołądka do przełyku³.

Treść żołądkowa, zawierająca kwas solny i enzymy trawienne, powoduje uszkodzenie błony śluzowej przełyku, co jest przyczyną drażnienia zakończeń nerwowych i występowania objawów, a u ok. 45 proc. pacjentów prowadzi do rozwoju zapalenia przełyku. Długotrwała ekspozycja może być przyczyną zmian przednowotworowych, takich jak przełyk Barretta⁴.

U osób, u których dochodzi do zmiany warunków anatomicznych (np. duża przepuklina rozworu przełykowego przepony, achalazja, pareza o różnej przyczynie czy przebyte operacje), refluks jest naturalną konsekwencją tych zmian^2,5.

Objawy kliniczne

Dominującym objawem refluksu jest zgaga, czyli uczucie pieczenia, palenia za mostkiem, często nasilające się po posiłkach, przy pochylaniu się lub w pozycji leżącej. Inne typowe objawy to niebolesne i bez odruchu wymiotnego cofanie się (czyli regurgitacja) kwaśnej treści, ból w nadbrzuszu, dysfagia (trudność w przełykaniu) i odynofagia (ból przy przełykaniu) oraz odbijanie^6,7. Choroba refluksowa może się także manifestować objawami pozaprzełykowymi, takimi jak chrypka, przewlekły kaszel, ból gardła, astma oskrzelowa czy nadżerki szkliwa zębów, chociaż w ostatnim czasie tzw. konsensus z Lyon 2.0 podważa istnienie takich objawów, sugerując ewentualne możliwe współwystępowanie refluksu jedynie z przewlekłym kaszlem i świszczącym oddechem⁷. Należy zwrócić uwagę, że zgaga może być także objawem innych zaburzeń czynnościowych przełyku, takich jak nadwrażliwość na refluks i zgaga czynnościowa.

Diagnostyka

Do tej pory w GERD nie istnieje złoty standard diagnostyczny. Zgodnie z rekomendacjami pierwszym krokiem w diagnostyce GERD jest ocena kliniczna na podstawie typowych objawów, a do jej rozpoznania nie jest potrzebne wykonanie żadnego badania. Mimo zastrzeżeń dotyczących czułości i specyficzności takiego postępowania autorzy polskich i międzynarodowych wytycznych podtrzymują zalecenie, że utrzymująca się zgaga i/lub regurgitacje wystarczą do rozpoznania choroby refluksowej. Nie zaleca się zatem rutynowej gastroskopii u pacjentów z typowymi objawami GERD^8–10. W przypadku występowania objawów alarmowych (chudnięcie, dysfagia, odynofagia, niedokrwistość, krwawienie z przewodu pokarmowego, gorączka o niewyjaśnionej etiologii, utrzymujące się wymioty i dokuczliwy ból nadbrzusza) konieczna jest oczywiście dalsza diagnostyka różnicowa. Do potwierdzenia rozpoznania GERD w przypadkach wątpliwych bądź w razie konieczności oceny skuteczności leczenia wykorzystuje się 24-godzinną pH-metrię przełykową z impedancją, która umożliwia pomiar kwasowości w przełyku i ocenę częstości epizodów refluksu. W dalszym postępowaniu, choć rzadko, wykonywana jest manometria przełyku stosowana w diagnostyce zaburzeń motoryki przełyku oraz badania obrazowe (np. RTG z kontrastem) – rzadziej używane, ale pomocne w niektórych przypadkach^8–10.

Wskazaniem do wykonania gastroskopii u pacjentów z refluksem są diagnostyka różnicowa oraz monitorowanie przebiegu i poszukiwanie ewentualnych powikłań choroby, a więc: brak odpowiedzi na empiryczne leczenie inhibitorami pompy protonowej (IPP), kontrola po leczeniu zapalenia przełyku stopnia C lub D według klasyfikacji Los Angeles, występowanie przynajmniej 3 spośród wymienionych czynników ryzyka przełyku Barretta: czas trwania GERD > 5 lat, wiek ≥ 50 lat, rasa biała, płeć męska, otyłość, wcześniejsze rozpoznanie przełyku Barretta i/lub wystąpienie raka gruczołowego przełyku u krewnego pierwszego stopnia^8–10.

Leczenie

Leczenie GERD obejmuje zmiany stylu życia, farmakoterapię oraz – w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego – interwencje chirurgiczne. Ze względu na rozpowszechnienie, epizodyczny, generalnie łagodny charakter i proste wstępne leczenie zgagi, niezależne od rozpoznania ostatecznego, postępowanie u osób bez objawów alarmowych rozpoczyna się od terapii empirycznej, początkowo w formie samoleczenia^8,11. Stosuje się preparaty dostępne bez recepty: działające miejscowo, zobojętniające i hamujące wydzielanie kwasu solnego. Przed włączeniem innych leków wskazana jest diagnostyka, a leczenie powinno się odbywać pod nadzorem lekarza^12–15. Algorytm standardowego postępowania przedstawia rycina 1.

Zmiana stylu życia

Zalecane zmiany stylu życia obejmują:

• redukcję masy ciała u osób z otyłością,
• unikanie spożywania posiłków przed snem (na 2–3 godziny przed położeniem się),
• ograniczenie spożycia tłuszczów, kofeiny, alkoholu i pikantnych potraw,
• uniesienie wezgłowia łóżka.

Największym problemem dotyczącym zalecenia zmiany stylu życia jest niechęć pacjentów do jego realizacji i przestrzegania, co powoduje, że najczęściej jest to niestety jedynie zalecenie „formalne”. Warto omówić z pacjentem patogenezę choroby i przekonać go do trwałej modyfikacji stylu życia^8–10.

Farmakoterapia

Preparaty działające miejscowo – preparat złożony zawierający siarczan chondroityny i kwas hialuronowy zawieszone w bioadhezyjnym nośniku przystosowanym do przylegania do śluzówki przełyku, poloksamerze 407 (obecnie jest to jedyny dostępny preparat na polskim rynku o tym składzie i o potwierdzonej w badaniach naukowych skuteczności)^16–19. Ma płynną, łatwą w aplikacji postać. Jest dostępny w specjalnie przygotowanych saszetkach z jedną dawką leku. Jego najważniejszą cechą jest to, że działa niemal natychmiast – w momencie przyjęcia. To czyni go „saszetką podręczną” w leczeniu zgagi epizodycznej i będącej objawem chorób przełyku. Preparat tworzy złożoną warstwę ochronną pokrywającą śluzówkę i stanowiącą mechaniczną barierę dla czynników drażniących. Dlatego należy pamiętać, żeby pozostawić mu czas na działanie – po jego przyjęciu nie należy pić ani jeść przez minimum pół godziny. Dzięki tworzonej barierze mechanicznej preparat pośrednio przyczynia się do gojenia śluzówkowego, co udowodniono w badaniach in vitro, ex vivo i in vivo oraz w prospektywnych badaniach z randomizacją i grupą kontrolną. Działanie miejscowe na zasadzie tworzenia biofilmu pokrywającego tkanki, z którymi miał on kontakt, umożliwia leczenie pozaprzełykowych, laryngologicznych objawów refluksu, takich jak kaszel, chrypka, chrząkanie, uczucie przeszkody w gardle czy zapalenie krtani, co potwierdzono w badaniach naukowych²⁰. Mając na uwadze najnowsze dane dotyczące potencjalnych przyczyn nadwrażliwości na refluks i zgagi czynnościowej (uszkodzenie bariery śluzówkowej i zaburzenie integralności nabłonka) – preparat może stanowić terapię pierwszego wyboru nie tylko w epizodach zgagi, lecz także w leczeniu (w monoterapii lub terapii skojarzonej) innych chorób czynnościowych przełyku. Jest to również bardzo dobry środek do wykorzystania u pacjentów, u których spodziewamy się przejściowej zgagi (np. w trakcie terapii lekami, które ją prowokują, tab. 1), w okresach wolnych od przyjmowania IPP (na życzenie chorego lub w przypadku konieczności odstawienia do diagnostyki z zastosowaniem pH-metrii Helicobacter pylori itp.), po odstawieniu IPP ze względu na występowanie objawów „z odstawienia”. Nie wchłania się z przewodu pokarmowego, nie wchodzi w interakcje z lekami czy żywnością, a zatem jest bezpieczny dla pacjenta.

Alginiany tworzą w żołądku rodzaj tratwy, przykrywając obecną w nim treść pokarmową i w ten sposób formując mechaniczną barierę zapobiegającą jej cofaniu się. Są zalecane pacjentom z refluksem epizodycznym oraz w leczeniu skojarzonym choroby refluksowej. Jako jedne z niewielu obecnie dostępnych leków zostały przebadane u kobiet w ciąży i można je bezpiecznie u nich stosować²¹. Nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Mają dość zaskakujące działanie uboczne – nawet u kilkunastu procent pacjentów dochodzi do zaparcia, co warto wziąć pod uwagę i np. profilaktycznie w trakcie leczenia zmodyfikować dietę, w tym dodać preparaty błonnika rozpuszczalnego (np. arabinogalaktan z laktoferyną).

Inhibitory pompy protonowej od lat stanowią postawę farmakoterapii GERD, czyli nawrotowych, uciążliwych objawów występujących przewlekle i obniżających jakość życia. Efekt ich działania nie jest natychmiastowy, ponieważ musi dojść do wysycenia lekiem. Z tego względu nie nadają się do terapii na żądanie i do szybkiego zapobiegania zgadze epizodycznej^4,6–12. W terapii GERD zaleca się przyjmowanie IPP w porannej dawce standardowej przez 8 tygodni. Po tym czasie należy podjąć próbę odstawienia leku. Leczenie podtrzymujące powinno być stosowane u pacjentów, u których ta próba się nie powiodła, i opierać się na najniższych możliwych dawkach. Długotrwałe leczenie jest obarczone działaniami ubocznymi, takimi jak interakcje z innymi lekami, zakażenia jelitowe, niedobory pierwiastków²².

Antagoniści receptora H2 – obecnie jedynym preparatem dostępnym na rynku jest famotydyna, stosowana w lżejszych przypadkach GERD lub jako leczenie wspomagające. Podlega zjawisku tachyfilaksji i z tego względu nie nadaje się do przewlekłego stosowania.

Prokinetyki poprawiają opróżnianie żołądka i motorykę przełyku. Do niedawna nie znajdowały zastosowania w GERD ze względu na brak wystarczających dowodów. Stosowano je z powodzeniem w zespołach nakładania GERD i dyspepsji. Najnowsze polskie wytyczne dla lekarzy rodzinnych zalecają stosowanie itoprydu w przypadkach refluksu epizodycznego i w leczeniu skojarzonym, jeśli poprawa po IPP nie jest wystarczająca²³. W wytycznych innych krajów prokinetyki nie są zalecane, ale być może jest to związane z ograniczoną dostępnością prokinetyków działających obwodowo, niemających efektu ośrodkowego, dającego istotne objawy niepożądane.

Alkalia, czyli leki zobojętniające, to sole glinu, sole magnezu, węglan wapnia oraz preparaty łączone. Nie nadają się do długotrwałego stosowania ze względu na potencjalne poważne działania uboczne (wchłaniają się z przewodu pokarmowego, powodując hipermagnezemię i hiperkalcemię, a w konsekwencji zaburzenia rytmu serca) i szybkie wyczerpywanie się efektu. Zgodnie z wytycznymi są zalecane w leczeniu choroby wrzodowej żołądka i/lub dwunastnicy. W GERD ich stosowanie powinno być ograniczone do ciężkich postaci zapalenia przełyku, gdyż ich mechanizm działania polega na pokryciu warstwą leku ubytku błony śluzowej, co umożliwia gojenie śluzówki. Jeśli nie ma takich ubytków (nadżerki, owrzodzenia), to działanie preparatów jest raczej nieduże¹³.

U osób nie w pełni odpowiadających na standardową dawkę IPP zaleca się stosowanie dawki podwójnej lub (jako równoważna rekomendacja) terapię dodaną: blokerem H2, preparatami działającymi miejscowo i/lub alkaliami, itoprydem. Refluks oporny podejrzewa się u pacjentów nieodpowiadających na 8-tygodniowe leczenie standardową dawką IPP dwa razy dziennie. W takiej sytuacji pierwszym krokiem powinna być skrupulatna ocena sposobu przyjmowania leku przez chorego, a dopiero potem diagnostyka różnicowa obejmująca omówione wyżej metody^8–12.

Leczenie chirurgiczne

Fundoplikacja metodą Nissena, czyli zabieg polegający na wzmocnieniu dolnego zwieracza przełyku poprzez owinięcie górnej części żołądka wokół przełyku, obecnie jest zarezerwowana dla pacjentów z GERD potwierdzoną badaniami czynnościowymi (pH-metria, impedancja, manometria), po wykluczeniu powikłań GERD w gastroskopii, niereagujących na postępowanie zachowawcze (w tym zmiany stylu życia)^8,24. Należy zwrócić uwagę na nieodwracalność zabiegu chirurgicznego i jego konsekwencji.

Podsumowanie

Choroba refluksowa przełyku jest przewlekłym schorzeniem, które wymaga kompleksowego podejścia, obejmującego edukację pacjenta, zmiany stylu życia, skuteczną farmakoterapię i w razie potrzeby interwencje chirurgiczne. Odpowiednie rozpoznanie i postępowanie mogą poprawić jakość życia pacjentów i zapobiec powikłaniom.

Artykuł dr n. med. Anny Pietrzak z II Kliniki Gastroenterologii CMKP Oddziału Gastroenterologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie ukazał się w „Kurierze Medycznym” 1/2025.

Piśmiennictwo:

1. GBD 2017 Gastro-oesophageal Reflux Disease Collaborators. The global, regional, and national burden of gastro- oesophageal reflux disease in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5: 561-581.

2. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP i wsp. Esophageal disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1368-1379.

3. Hunt R, Quigley E, Abbas Z i wsp. Coping with common gastrointestinal symptoms in the community: a global perspective on heartburn, constipation, bloating, and abdominal pain/discomfort. J Clin Gastroenterol 2014; 48: 567-578.

4. Bor S. Reflux esophagitis, functional and non-functional. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2019; 40-41: 101649.

5. Goodwin ML, Nishimura JM, D’Souza DM. Atypical and typical manifestations of the hiatal hernia. Ann Laparosc Endosc Surg 2021; 6: 39.

6. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P i wsp.; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1943.

7. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R i wsp. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut 2024; 73: 361-371.

8. Świdnicka-Siergiejko AK, Marek T, Waśko-Czopnik D i wsp. Diagnostic and therapeutic management in gastroesophageal reflux disease: consensus of the Polish Society of Gastroenterology. Pol Arch Intern Med 2022; 132: 16196.

9. Katz P, Dunbar K, Schnoll-Sussman F i wsp. ACG Clinical Guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2022; 117: 27-56.

10. Zerbib F, Bredenoord AJ, Fass R i wsp. ESNM/ANMS consensus paper: Diagnosis and management of refractory gastro-esophageal reflux disease. Neurogastroenterol Motil 2021; 33: e14075.

11. Fass R, Zerbib F, Gyawali CP. AGA clinical practice update on functional heartburn: expert review. Gastroenterology 2020; 158: 2286-2293.

12. Savarino V, Marabotto E, Zentilin P i wsp. Pathophysiology, diagnosis, and pharmacological treatment of gastro- -esophageal reflux disease. Expert Rev Clin Pharmacol 2020; 13: 437-449.

13. Savarino E, Zentilin P, Marabotto E i wsp. Drugs for improving esophageal mucosa defense: where are we now and where are we going? Ann Gastroenterol 2017; 30: 585-591.

14. Gyawali CP, Fass R. Management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2018; 154: 302-318.

15. Tytgat GN, McColl K, Tack J i wsp. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 249-256.

16. Di Simone MP, Baldi F, Vasina V i wsp. Barrier effect of Esoxx® on esophageal mucosal damage: experimental study on ex-vivo swine model. Clin Exp Gastroenterol 2012; 5: 103-107.

17. Palmieri B, Corbascio D, Capone S i wsp. Preliminary clinical experience with a new natural compound in the treatment of esophagitis and gastritis: symptomatic effect. Trends Med 2009; 9: 241-247.

18. Palmieri B, Merighi A, Corbascio D i wsp. Fixed combination of hyaluronic acid and chondroitin-sulphate oral formulation in a randomized double blind, placebo controlled study for the treatment of symptoms in patients with non-erosive gastroesophageal reflux. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17: 3272-3278.

19. Savarino V, Pace F, Scarpignato C; Esoxx Study Group. Randomised clinical trial: mucosal protection combined with acid suppression in the treatment of non-erosive reflux disease – efficacy of Esoxx, a hyaluronic acid-chondroitin sulphate based bioadhesive formulation. Aliment Pharmacol Ther 2017; 45: 631-642.

20. Chmielecka-Rutkowska J, Tomasik B, Pietruszewska W. The role of oral formulation of hyaluronic acid and chondroitin sulphate for the treatment of the patients with laryngopharyngeal reflux. Otolaryngol Pol 2019; 73: 38-49.

21. Meteerattanapipat P, Phupong V. Efficacy of alginate-based reflux suppressant and magnesium-aluminium antacid gel for treatment of heartburn in pregnancy: a randomized double-blind controlled trial. Sci Rep 2017; 7: 44830.

22. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The risks and benefits of long-term use of proton pump inhibitors: expert review and best practice advice from the American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2017; 152: 706- 715.

23. Waśko-Czopnik D, Gąsiorowska A, Janiak M i wsp. Rekomendacje dla lekarzy rodzinnych dotyczące diagnostyki i leczenia choroby refluksowej przełyku. Lekarz POZ 2024; 10: 190-201.

24. Nicolaides S, Apostolov R, Vasudevan A. Medical versus surgical treatment for refractory heartburn. N Engl J Med 2020; 382: 297.