Choroba refluksowa przełyku u pacjentów po przeszczepie płuc z powodu mukowiscydozy

Mukowiscydoza jest najczęstszym wskazaniem do przeszczepu płuc u młodych dorosłych (poniżej 30 r.ż.) oraz u tych poddawanych obustronnemu przeszczepieniu płuc. Charakterystyczny dla tych chorych jest jeden z najniższych wskaźników przeżywalności w porównaniu osobami, którym przeszczepiano inne narządy lite (okres ten wynosi średnio 5,4 roku). Zespół zarostowego zapalenia oskrzelików (bronchiolitis obliterans syndrome - BOS) jest główną przyczyną odrzucenia przeszczepu i późnej śmiertelności u chorych poddawanych przeszczepowi płuc. Wiele wcześniejszych badań pokazuje, że choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease - GERD) jest głównym źródłem przewlekłego zapalenia i włóknienia powiązanego z BOS.
Celem opisywanego poniżej badania było oszacowanie rozpowszechnienia i określenie charakterystyki choroby refluksowej przełyku u pacjentów z mukowiscydozą po przeszczepie płuc.

W tym retrospektywnym badaniu uwzględniono 88 pacjentów po transplantacji płuc poddanych pH-metrii przełyku z użyciem dwóch elektrod (dual sensor pH monitoring), manometrii przełyku, testom opróżniania żołądka oraz badaniu kontrastowemu przełyku z zastosowaniem zawiesiny barytowej. Otrzymane wyniki porównano biorąc pod uwagę dwie grupy pacjentów. Grupę badaną stanowili pacjenci (n=10) poddani przeszczepowi płuc z powodu mukowiscydozy, grupę kontrolną (n=78) pacjenci poddani temu samemu zabiegowi z innych wskazań (przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, idiopatycznego włóknienia płuc, niedoboru alfa-1- antytrypsyny,twardziny).
GERD występował u 90% pacjentów z mukowiscydozą, w porównaniu z 54% pacjentów z grupy kontrolnej (p=0,04). Mediana wskaźnika DeMeester’a (wykorzystywanego w ocenie testów manometrycznych) wyniosła 36 punktów w próbie badanej w porównaniu z 24 punktami w próbie kontrolnej (p=0,78). Co ciekawe, występowanie refluksu proksymalnego również było istotnie statystycznie częstsze u chorych na mukowiscydozę (29% vs 70%, p=0.02). Dla grupy badanej mediana procentowa czasu, w którym pH spadało poniżej 4 w proksymalnym odcinku sondy wyniosła 1,8% (w próbie kontrolnej 1%; p=0,74).
Hipotensja dolnego zwieracza przełyku została wykazana u 30% chorych na mukowiscydozę w porównaniu z 14% w grupie kontrolnej (p=0.19). Mediana ciśnienia dolnego zwieracza przełyku była identyczna w obu grupach i wyniosła 23 mm Hg. Testy opróżniania żołądka wykazały opóźnione opróżnianie żołądka u 44% pacjentów z mukowiscydozą, w porównaniu z 29% pacjentów z grupy kontrolnej (p=0,42). W badaniu kontrastowym przewodu pokarmowego z wykorzystaniem zawiesiny barytowej troje z dziewięciorga pacjentów prezentowało objawy przepukliny rozworu przełykowego (33% vs 15% pacjentów z grupy kontrolnej; p=0,36%).

Częstotliwość występowania GERD w populacji Stanów Zjednoczonych szacowana jest na 30%. W przypadku pacjentów poddanych przeszczepieniu płuc odsetek ten waha się od 50 do 75%. W opisywanym badaniu wykazano, że występowanie GERD jest częstsze w przypadku chorych z mukowiscydozą poddanych przeszczepowi płuc, w porównaniu z chorymi poddanymi transplantacji płuc z innej przyczyny. Dodatkowo wykazano, że u pacjentów z mukowiscydozą poddanych przeszczepowi płuc częściej występuje refluks proksymalny, co może mieć związek z zespołem zarostowego zapalenia oskrzelików. Istotnym ograniczeniem badania była mała liczebność grupy badanej.
Podsumowując, choroba refluksowa przełyku i jej odmiana proksymalna są powszechne u pacjentów, którzy przebyli zabieg transplantacji płuc, zwłaszcza jeśli był on konsekwencją mukowiscydozy. Niesie to za sobą większe ryzyko aspiracji, a tym samym zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju zespołu zarostowego zapalenia oskrzelików. Aspirację składników treści żołądkowo-dwunastniczej należałoby powstrzymać za pomocą zabiegów chirurgicznych. U wszystkich pacjentów z mukowiscydozą rozważyć należy wykonanie czynnościowych testów oceniających funkcję przełyku celem wykrycia wskazań do laparoskopowego zabiegu antyrefluksowego (LARS).


The American Journal of Surgery; Bernardino M. Mendez, M.D. a, Christopher S. Davis, M.D., M.P.H. a, Cynthia Weber, M.D. a, Raymond J. Joehl, M.D., F.A.C.S. a, b, P. Marco Fisichella, M.D., F.A.C.S
vls2.icm.edu.pl/cgi-bin/sciserv.pl?collection=elsevier&journal=00029610&issue=v204i0005&article=e21_grdiltpwcf&form=fulltext