Wyślij
Udostępnij:
 
 
Barbara Więckowska broni map potrzeb zdrowotnych i polemizuje z „Rzeczpospolitą”
 
Działy: Aktualności
- NIK ostro skrytykował mapy potrzeb zdrowotnych - opisuje „Rzeczpospolita”. Autorka map, nadzorująca proces ich powstawania, polemizuje z gazetą na naszych łamach. - Mapy to dobre narzędzie, choć wymaga stałego udoskonalania – wynika z odpowiedzi.
Co zarzucił mapom NIK? Przede wszystkich ich nierzetelność. Zdaniem izby mapy opierały się na nieprecyzyjnych danych, często historycznych – bezkrytycznie przepisanych bez dostatecznej próby weryfikacji.

Przeczytaj także: Nieaktualne, niepełne, szkodliwe: zdaniem NIK mapy potrzeb zdrowotnych są do bani.

Poniżej odpowiedź dr n. ekon. Barbary Więckowskiej, pracownika naukowego Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, była dyrektor Departamentu Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia, który był odpowiedzialny za przygotowanie map potrzeb zdrowotnych:
- Już niedługo zostaną opublikowane nowe mapy potrzeb zdrowotnych. Warto prostować informacje pojawiające się na ich temat.

Obszerne dokumenty, zbędna papierologia
Był to pierwszy z zarzutów do map potrzeb zdrowotnych. Ale jak pokazać informacje o wszystkich oddziałach danego typu? Mamy ponad 100 typów (sic !) oddziałów (np. endokrynologia, endokrynologia dziecięca, diabetologia), a niektóre z nich występują tylko w jednym miejscu w Polsce. Jeżeli dla każdego oddziału przygotowane zostanie 10 stron informacji to dokument, jedynie w części dot. oddziałów ma już 1000 stron. Druga edycja map raczej też będzie tak obszerna. Mam nadzieję, że to będzie ostatnia w takiej formule.

Gdy opuszczałam Ministerstwo Zdrowia, byliśmy o krok od skończenia platformy informatycznej, na której miały być umieszczone dane dotyczące każdego szpitala (w wersji przyjaznej tj. wykresy, mapy, zestawienia). Mapy (jako dokument) wówczas mogłyby mieć głównie charakter porównawczy na poziomie województw. A jeżeli będziemy chcieli sprawdzić dlaczego dane województwo tak bardzo „wybija się” np. ze średnią długością hospitalizacji to wchodzimy na platformę i szukamy, które szpitale tak bardzo zawyżają tą średnią ti weryfikujemy czy jest to problem (szpitale te mają standardowych pacjentów i standardowe procedury) czy problemu nie ma (szpitale te mają trudniejszych pacjentów lub wykonują skomplikowane procedury medyczne). To działanie, taka analiza, to praca dla zarządzających systemem ochrony zdrowia (być może należy zwiększyć finansowania tych jednostek) oraz dla właścicieli szpitali (długość hospitalizacji wpływa na koszty, dzięki mapom można porównać jak długie są hospitalizacje w podobnych placówkach). Bez szczegółowych danych, do poziomu oddziału szpitalnego, takie wnioskowanie byłoby niemożliwe.

Nierzetelne dane
Często pojawiają się zarzuty (w tym NIK, choć tutaj nie jest to tak ostre jak pisze „Rzeczpospolita”), że dane są nierzetelne. Należy podkreślić, że samo stwierdzenie, że dane są nierzetelne bez wskazania, które (bez pokazania dowodu tj. poprawnych danych) jest nieuprawnione. To tak jakby NIK miał zarzut do Ministerstwa Rodziny, że przygotowując szacunki dot. kosztów polityki rodzinnej, nie weryfikuje rzetelności danych Spisu Powszechnego realizowanego przez GUS.

W mapach potrzeb zdrowotnych pokazano dane zbierane przez NFZ, przez wojewodów (Rejestr Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą), przez CSIOZ (sprawozdania z zakresu statystyki medycznej MZ), rejestry kliniczne (np. Krajowy Rejestr Nowotworów), rejestr zgonów (MSW) i publikowane przez GUS (ludność, prognoza
demograficzna).

I po kolei:
(1) czy dane NFZ są nierzetelne? Czy jeżeli kobieta w wieku 30 lat miała operację w szpitalu X i była hospitalizowana przez 5 dni, NFZ rozliczył tę hospitalizację, to możemy podejrzewać, że dana ta jest prawdziwa? Czy jeżeli mężczyzna w wieku 47 lat był hospitalizowany przez 10 dni z powodu udaru, możemy założyć, że ta hospitalizacja miała miejsce i że jej przyczyną był udar? Oczywiście zdajemy sobie sprawę z istnienia up-codingu, który raczej wpływa na kolejność wykazanych rozpoznań. Podważając prawdziwość informacji przekazywanych do NFZ twierdzilibyśmy, że lekarze fałszują dokumentację medyczną (wpisywanie nieprawdziwych danych jest niczym innym jak fałszowaniem). Oczywiście, w masie hospitalizacji są te, które są nierozliczone oraz te, które skontroluje NFZ. Ale prace nad mapami rozpoczynają się ok.1,5 roku po zebraniu danych. Wydaje się, że możemy mieć zaufanie do rzetelności tych danych.

(2) czy dane RPWDL są nierzetelne? Szpital sam rejestruje się u wojewody, sam wskazuje jakie komórki organizacyjne posiada (typy oddziałów) i ile łóżek ma na tych oddziałach. Dlaczego te dane mają być nierzetelne? Z nierzetelnością możemy mieć do czynienia wówczas jak szpitale same powpisują nieprawidłowe dane i kontrola prowadzona przez wojewodów tego nie wychwyci. Są sankcje za nieprawidłowość tych danych, z okresowym zamknięciem placówki włącznie. Oczywiście tutaj też zdarzały się przypadki nieprawidłowych wpisów i publikacja map wskazała te przypadki np. jeżeli ktoś ma 10 łóżek i 2000 hospitalizacji trwających średnio 3,5 dnia to obłożenie wynosi 192% = coś tutaj faktycznie jest nie tak. I raczej jest to wpis dotyczący łóżek, bo dane dotyczące liczby hospitalizacji i ich długości pobrane były z NFZ. Należy tutaj podkreślić, że obłożenia i tzw. „przelotowość”, to jedyne wskaźniki, które były obliczane na podstawie RPWDL.

(3) rejestry kliniczne – w Polsce istnieje obowiązek sprawozdawania każdego przypadku zachorowania na nowotwór do Krajowego Rejestru Nowotworów (KRN). Wiedzieliśmy, że ten obowiązek nie jest przestrzegany przez placówki medyczne. Z tego względu połączone zostały bazy NFZ i KRN – znaleziony został każdy pacjent, któremu sprawozdano świadczenia z powodu nowotworu a następnie, na podstawie reguł wypracowanych ze środowiskiem medycznym, weryfikowano czy świadczenia udzielone pacjentowi były związane z leczeniem onkologicznym (szczegółowa metodyka została opublikowana www.mpz.gov.pl). Na tej podstawie uzupełniono informacje z rejestru KRN (średnio o 25%) i dopiero wówczas przygotowano prognozę zapadalności i chorobowości dla Polski.

(4) CSIOZ – dane pochodzące ze statystyki publicznej (sprawozdań MZ) były wykorzystane do wskazania rozlokowania sprzętu oraz informacji o zakażeniach wewnątrzszpitalnych. Tak, są szpitale, które nie wykazują stołów operacyjnych, a do NFZ sprawozdają wykonanie operacji. To była dana najmniej wiarygodna. I tak, powinniśmy zacząć rozmawiać czy zbierać sprawozdania MZ (podjąć trud działań mających na celu podwyższenie jakości tych danych) czy z tego zrezygnować.

(5) MSW i GUS – chyba nie trzeba udowadniać, że te dane są rzetelne. Dlaczego jest jednak takie wrażenie nierzetelności? Pierwsza edycja map pokazała dane, które nie były analizowane przez lata. Nie zastanawiano się, dlaczego jeden szpital wykazuje tylu chorych na daną jednostkę chorobową, ilu należałoby się spodziewać w całym systemie ochrony zdrowia? Dlaczego, na niektórych oddziałach robi się tak mało, a niektóre pękają w szwach? Kiedyś trzeba było podjąć tę dyskusję…

Nieaktualne dane, brak zaangażowania konsultantów

Trzeba sobie zdawać sprawę, że świadczeniodawcy sprawozdają dane za grudzień dopiero w styczniu. Zanim (zweryfikowane) dane z oddziałów wojewódzkich NFZ trafią do centrali jest marzec. Zanim NFZ przekaże je do MZ to jest już kwiecień. Zatem dopiero wówczas można przystąpić do prac nad mapami. Na przygotowanie wstępnej wersji dokumentów trzeba założyć przynajmniej (biorąc pod uwagę ogrom prac to i tak szybko) 7 miesięcy. W tym czasie odbywają się spotkania grup roboczych i 2-krotne spotkanie z konsultantami krajowymi i wojewódzkimi. Pragnę podkreślić, że na takie spotkanie, za pośrednictwem urzędów wojewódzkich, zostali zaproszeni wszyscy konsultanci. Nie ma możliwości bieżącej pracy ze wszystkimi konsultantami (1) ze względu na liczbę ludzi: mamy ponad 95 dziedzin medycyny, więc 17 osób (bo 16 konsultantów wojewódzkich i 1 krajowy) razy 95 = 1615 osób; (2) ze względu na obciążenia czasowe – ciężko znaleźć czas na cotygodniowe spotkanie z MZ.

Zatem „lądujemy” w listopadzie z przygotowanym materiałem, który można opublikować (roczne opóźnienie danych). A jeżeli chcielibyśmy podjąć działania na ich podstawie (czyli raczej już po stu, wpadamy w opóźnienie 2-letnie. Takie samo przesunięcie będziemy mieć jeżeli chcemy mieć publikację map w maju (takie jest założenie ustawy): prace trzeba rozpocząć najpóźniej we wrześniu rok wcześniej; we wrześniu dostępne są dane za poprzedni rok (bo dany rok jeszcze się nie skończył) – zatem, bazując na najnowszych danych w chwili rozpoczęcia prac, mamy niemal 2-letnie opóźnienie w publikacji.

Nieprawdą jest to, co pisze prasa, że mapy za rok 2016 były oparte na wynikach z lat 2012-2013. One były oparte na danych za rok 2014. Mapy z guzów litych i chorób serca, publikowane w 2015 były oparte na danych 2012-2013. Teraz jest rok 2018 i mapy publikowane w maju będą oparte na danych z 2016 roku (zgodnie ze wcześniejszym wywodem).

Co zatem można zmienić na przyszłość, aby dokumenty były bardziej aktualne? Można popracować nad skróceniem czasu przekazywania danych oraz nad tempem przygotowania samych dokumentów – wraz z rosnącym doświadczeniem/zrozumiem pomiędzy środowiskiem medycznym (konsultanci) i statystycznym (zespół mapowy) wymiana uwag będzie szybsza.

Tutaj chciałabym serdecznie podziękować wszystkim konsultantom medycznym zaangażowanym w proces. Dyskusje były burzliwe, często bardzo trudne, ale zawsze udawało się nam dojść do konsensusu. Uczyliśmy się wspólnie jak należy wnioskować z danych, które mamy w systemie, co oznacza taka a nie inna wartość wskaźnika, bo nie chodzi tutaj o audyt systemu ochrony zdrowia ale o zbudowanie trwałej platformy do dyskusji nad zmianami oraz do monitorowania ich efektów (w nauce nazywamy to public govenrance, czyli partycypacyjnym zarządzaniem publicznym).

Mamy już pierwsze doświadczenia w tym zakresie – dzięki współpracy ze środowiskiem radioterapeutów zostały przygotowane założenia do prognozy rozmieszczenia akceleratorów w Polsce, zespół MZ przygotował model matematyczny, na podstawie którego wskazano w jakich miastach powinny zostać umieszczone akceleratory tak, by z jednej strony minimalizować odległość od miejsca zamieszkania, a z drugiej żeby nie było nieefektywności ekonomicznej. Podobne działania przygotowane były w zakresie prognozy liczby oddziałów pediatrycznych, neonatologicznych i ginekologiczno-położniczych. Te modele (ze względu na zmiany w zapadalności oraz w wytycznych klinicznych) należy przez cały czas aktualizować, zaś w pozostałych dziedzinach (następne) tworzyć. Ale to nie jest praca na rok, tylko inwestycja, którą będziemy robić przez następne 5-10 lat i kontynuować (udoskonalać) tak długo jak długo będzie istniał system ochrony zdrowia.

Trudność wnioskowania
To mniej więcej tak, jak byśmy mieli pretensje, że KNF nie opisuje wnioskowania z każdego sprawozdania finansowego publikowanego na swoich stronach. Tak, zestawienia tabelaryczne są trudne do zrozumienia dla osób spoza sektora. Jednakże dyrektorzy medyczni szpitali czy też konsultanci krajowi i wojewódzcy nie mieli problemu z zauważeniem, że (wybrane przykłady):
- są szpitale, gdzie na oddziałach chirurgii ogólnej udział zabiegów wynosi poniżej 50% oraz, że są oddziały gdzie wykonywana jest 1-5 skomplikowanych zabiegów rocznie (podczas gdy w innych ponad 60 rocznie),
- są województwa, gdzie istotny odsetek osób z udarem mózgu jest leczonych poza oddziałem udarowym,
- w niektórych województwach ponad połowa dzieci z porażeniem mózgowym nie trafia na rehabilitację,
- są oddziały ginekologiczno-położnicze, gdzie rodzi się mniej niż jedno dziecko dziennie,
- są oddziały pediatryczne, gdzie w przyjmowanych jest mniej niż 2 dzieci dziennie.

Wszystko powyższe przekłada się na BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA w tym kontekście musimy rozmawiać o mapach potrzeb zdrowotnych i konieczności zmian w systemie.

Taka sama idea przyświecała prognozie – pokazania co się wydarzy jak nie będą wprowadzane żadne zmiany w systemie ochrony zdrowia. Jak widać, nawet przy takim jak obecnie jest obserwowanym popycie (liczba udzielonych świadczeń + kolejka) i uwzględnieniu prognozowanych zmian demograficznych w lecznictwie szpitalnym mamy w ogólności za dużo łóżek (oczywiście w niektórych dziedzinach jest ich za mało np. hematologia, a w niektórych za dużo np. reumatologia). Ale nie można tej informacji wykorzystać jak strategii gry w szachy – zdjąć pionek, zero-jedynkowa likwidacja łóżek to nie jest rozwiązanie, trzeba równolegle pracować nad efektywnością (niepotrzebne hospitalizacje, hospitalizacje przedłużone) oraz nad wzmocnieniem lecznictwa ambulatoryjnego.

Zgadzam się z tezą, że powinna być wersja prostsza, infografiki dotyczące najważniejszych wniosków z map (oddzielnie dla każdej z 30 grup chorób, więc nadal dość szczegółowe) i kierunków działań jakie należy podjąć. Byłby to jasny przekaz informacji dla osób spoza sektora oraz dla decydentów na poziomie lokalnym (właścicieli jednostek, wojewodów oceniających wnioski inwestycyjne). DANE - ANALIZA – WNIOSKI – DZIAŁANIE - taki tok myślenia przygotowaliśmy w zespole, ale... już tego zrobić nie zdążyłam.

Na koniec warto zaznaczyć, że cały wysiłek został doceniony za granicą prestiżowym certyfikatem Best Practice European Public Sector Award 2017 (EPSA) oraz w Polsce Srebrna Statuetka w kategorii Innowacyjność w konkursie Liderów Ochrony Zdrowia 2016.

Barbara Więckowska
 
© 2018 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe