Wyślij
Udostępnij:
 
 
Czy ambulatoryjna opieka specjalistyczna wytrzyma kolejny eksperyment?
 
Działy: Aktualności
Końcem listopada opublikowano ustawę o podstawowej opiece zdrowotnej. Szereg jej zapisów zacznie działać w najbliższych latach. Jak? Dzisiaj niewiele osób się nad tym zastanawia. A warto, bo zapisy zapowiadają kolejny wstrząs w naszej ochronie zdrowia.
Analiza Rafała Janiszewskiego
- Już pierwszy rozdział definiuje rolę podstawowej opieki zdrowotnej przypominając czasy Kas Chorych. Czytamy w nim bowiem, że podstawowa opieka zdrowotna stanowi miejsce pierwszego kontaktu świadczeniobiorcy, w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Słuszny kierunek, ale…
W mojej ocenie jest to kolejna próba odwrócenia trendu traktowania szpitala, SOR’ów, izb przyjęć jako miejsca zapewniającego pomoc w każdym przypadku. Kierunek wydaje się być słuszny, choć warto spojrzeć dalej, aby odpowiedzieć sobie na pytanie do jakiego celu zmierza ustawodawca. Kluczowym staję się tu, używane coraz częściej słowo „koordynacja”. Jednym z podstawowych celów POZ ma być bowiem koordynacja opieki zdrowotnej nad pacjentem w systemie ochrony zdrowia. lekarz POZ w ramach koordynacji inicjuje lub koordynuje postępowanie diagnostyczno-lecznicze podejmowane w odniesieniu do świadczeniobiorcy przez innego świadczeniodawcę. Pielęgniarka POZ i położna POZ w ramach współpracy z lekarzem POZ, rozpoznają warunki i potrzeby zdrowotne u świadczeniobiorcy oraz problemy pielęgnacyjne, planują i sprawują kompleksową opiekę pielęgniarską, a także kontynuują postępowanie terapeutyczne zlecone przez innego świadczeniodawcę, w ramach swoich kompetencji zawodowych.

Koordynacja
W ramach owej koordynacji, świadczeniodawca zapewnia:
- profilaktyczną opiekę zdrowotną dostosowaną do wieku i płci świadczeniobiorcy oraz zidentyfikowanych problemów zdrowotnych świadczeniobiorcy i populacji objętej opieką,
- badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne, zgodnie z indywidualnym planem diagnostyki, leczenia i opieki, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

Lekarz POZ zobowiązany jest do wyznaczenia osoby, do której zadań należy organizacja procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym udzielanie informacji o tym procesie oraz zapewnienie współpracy między osobami udzielającymi świadczeń zdrowotnych. W praktyce ma to się przełożyć na szeroko rozumianą łączność z innymi świadczeniodawcami oraz instytucjami i sprowadzać się do udzielania porad i przekazywania informacji o nich innym podmiotom realizującym leczenie. Mówiąc wprost, kluczem do systemu staje się lekarz POZ i jego koordynator. Teoretycznie, na gruncie tej konstrukcji można stworzyć system, w którym np. lekarz specjalista udzielać będzie świadczeń nie tylko na podstawie skierowania, ale przede wszystkim w ścisłej korelacji z lekarzem POZ. Śmiem twierdzić, że możliwym jest, aby regulowanie ilości, zakresu i rodzaju AOS zostało oddane w ręce lekarza POZ.

Oszczędzanie na AOS
W niektórych materiałach informacyjnych Ministerstwa Zdrowia mogliśmy wyczytać, że lekarz POZ będzie zobowiązany zapewnić dostęp do konsultacji specjalistycznych. Jest to pojęcie szersze od dotychczasowego i może postawić lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej wobec trudnego zadania. Gdyby jednak poszerzyć pojęcie budżetu powierzonego lekarzowi POZ i umieścić w nim środki na finansowanie konsultacji specjalistycznych, to w połączeniu z zapewnieniem odpowiedniej „premii za wyniki” optymalizacja kosztów AOS jest niemal pewna.

Zupełnie innego wymiaru nabierze wówczas ujęty w nowelizacji ustawy art. 159 ust 2b pkt 3 mówiący o dodatku motywacyjnym wypłacanym w oparciu o uzyskanie oczekiwanego efektu terapeutycznego i jakości opieki. Oczywiście póki co planowane rozwiązanie zakłada, że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej zapewni dostęp do lekarza specjalisty a nawet będzie z nim w kontakcie umożliwiającym konsultacje lekarz – lekarz. Jednak gdyby (czysto teoretycznie) pieniądze przeznaczone na AOS (z wyłączeniem środków będących w poradniach przyszpitalnych sieci) przekazać na owe budżety powierzone, to optymalizatorem ich zużycia będzie lekarz POZ. Wówczas w inne znaczenie będzie mieć zapis ustawy mówiący iż, świadczeniodawca, zapewnia świadczeniobiorcom, w kosztach własnej działalności, dostęp do opieki ambulatoryjnej w miejscu udzielania świadczeń.

Teoria i praktyka
Technicznie, wystarczy tylko w odpowiednim momencie nie aneksować kolejny raz umów z poradniami specjalistycznymi nie będącymi w sieci szpitali i pozostawić nawiązanie relacji lekarzom POZ. W gruncie rzeczy sieć podstawowego zabezpieczenia szpitalnego zapewni w swoich zasobach nie tylko możliwość hospitalizacji, ale również porady specjalistyczne i to w zakresie mniejszym niż obecny AOS. Są to przecież poradnie przyszpitalne, a zatem z definicji przeznaczone do udzielania świadczeń związanych z planowaną lub wykonaną hospitalizacją. Wracając zatem do dawnej definicji porady poszpitalnej, chory w ciągu 30 dni od daty wypisania ze szpitala będzie mógł uzyskać pomoc specjalisty w zakresie problemu zdrowotnego który był przyczyną hospitalizacji. Później poradnia przyszpitalna skieruje go do lekarza POZ wydając odpowiednią informację na temat zaleceń i przeprowadzonego leczenia.

W każdej chwili lekarz podstawowej opieki zdrowotnej będzie mógł skonsultować pacjenta ze specjalistą by tym samym móc dalej kontynuować leczenie u siebie. Takie uszczelnienie systemu jest w pełni możliwe na gruncie obecnej ustawy o POZ, a w mojej ocenie, było nawet zamierzeniem jej autora. Jawić się nam będzie wówczas obraz, w którym pacjent będący przede wszystkim związany z lekarzem POZ, zgodnie z jego decyzjami i koordynacją będzie korzystał ze świadczeń w miejscu i zakresie wskazanym przez koordynatora.

Odciążenie szpitali
Rozwiązanie to, silnie przełoży się na odciążenie poradni przyszpitalnych i postawi przed znakiem zapytania umowy na udzielanie świadczeń samodzielnych poradni specjalistycznych. Dodatkowym uszczelnieniem, zwanym koordynacją będzie „przesunięcie” sporej części pacjentów będących pod opieką lekarza specjalisty, a mogących kontynuować leczenie u lekarza POZ. Zwiększy to dostępność pacjentom pierwszorazowym, a w dalszej kolejności otworzy drogę do lepszej weryfikacji zasadności udzielania świadczeń w AOS. Wszystko to rękami lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, gdyby nie fakt, że pomimo wielu zabiegów zmierzających do zwiększenia liczby lekarzy POZ mamy ich za mało. Nic jednak nie stoi na przeszkodzie aby rzesze lekarzy specjalistów wstąpiło w szeregi lekarzy rodzinnych, stając się tym samym interdyscyplinarnym zespołem.

Jednak nic nie dzieje się od razu, a doświadczenia kolejnych reform wskazują, że nic nie dzieje się do końca. Szumne pomysły reformy wydają się być nierealizowalne i często w przededniu wejścia w życie jakiegoś mechanizmu pojawia się nowelizacja odsuwająca rozwiązanie w czasie lub zupełnie je zmieniająca. Zastanawiać może tylko to, co będzie ową nowelizacją w harmonogramie ustawy.

Harmonogram ustawy
Wszak wszystkie jej terminy są technicznie możliwe do realizacji. Jednak kiedy je planowano, rzeczywistość wyglądała inaczej. Planowana sieć szpitali miała polepszyć sytuację finansową placówek a normy zatrudnienia pielęgniarek zwiększyć opiekę nad chorymi. Okazało się że zadłużenie szpitali nie maleje, a norm często spełnić się nie da i czeka nas redukcja łóżek. Tylko pacjent zrozumiał, że system opieki zdrowotnej to nie tylko świadczenia finansowane przez NFZ i skoordynował swoje leczenie pomiędzy świadczeniami opłacanymi przez płatnika, a komercyjnymi.

Naturalna koordynacja oparta o realia doprowadziła do sytuacji w której chory korzysta z porady specjalistycznej prywatnie (gdzie nie potrzebuje skierowania czy decyzji lekarza POZ), zaś niezbędne badania i leczenie szpitalne odbywa w placówce finansowanej z NFZ (niejednokrotnie w tej w której pracuje lekarz specjalista udzielający porady komercyjnej). Tak więc ustawodawca nie wymyślił koła, a tylko próbuje rynkowy mechanizm zabezpieczenia potrzeb pacjentów przenieść na grunt systemu publicznego. Jest to wynikiem braku zaufania świadczeniobiorcy do stworzonych przez płatnika mechanizmów koordynacji i organizacji systemu.

Naczynia połączone
Jednocześnie trzeba uczciwie powiedzieć, że zaufanie do lekarza rodzinnego jest duże. Nie każdego stać jest na pełnoprofilowe korzystanie z komercyjnych świadczeń medycznych, a lekarze POZ doskonale zdają egzamin z zadań jakie stawiają przed nimi ci pacjenci. Zatem słusznym myśleniem regulatora jest oparcie systemu o lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, bowiem to właśnie oni mogą być optymalizatorami wydatków systemu. Systemu w całości, nie tylko tego finansowanego ze środków publicznych. Wątpliwym dla mnie jest jednak to, czy w założonym harmonogramie ustawy, strukturze wynagradzania POZ narzędziach prawnych tego zakresu dadzą radę to zrobić. Wszak całość systemu to naczynia połączone i skutki zmian w jednym obszarze będą szybko widoczne w innym. Umęczeni systemem publicznym pracownicy ochrony zdrowia coraz częściej poszukują możliwości budowania własnych, niezależnych miejsc realizacji swoich zadań.

Tylko lekarz POZ, wcześniej zwany rodzinnym nie tylko pozostaje na swoim posterunku, ale co chwilę bierze na siebie kolejne zadania. Piszę o tym nie dlatego aby gloryfikować tą grupę, ale dlatego aby wskazać, że każde naczynie ma swoją pojemność. Każdy mechanizm ma granicę regulacji. Powrót do założenia, że lekarz POZ ma być podstawą systemu można porównać do odbudowywania domu na starym fundamencie, który jest stabilny. Jednak jeśli dom się zawalił to nie wszystkie elementy z rozbiórki będą spełniały dotychczasową funkcję. Liczne eksperymenty reformatorskie w zakresie AOS i szpitalnictwa doprowadziły te zakresy do wielu wynaturzeń i patologii. Teraz mają się stać narzędziem w ręce lekarza POZ do zapewnienia kompleksowej i skoordynowanej opieki nad pacjentem. Wszak chodzi o to aby pacjent czuł się w całości zaopiekowany. Czy jednak pacjent, jako świadek wszystkich tych zmian, poddany licznym eksperymentom reform nie woli zaopiekować się sobą sam? Na ile ustawa o POZ będzie w stanie zrealizować potrzeby chorych, a na ile zmusi ich tego aby dostosowali się do kolejnych zmian?

Ceny i kolejki
Warto przypomnieć, że w ostatnim czasie istotnie rosną ceny prywatnych porad specjalistycznych przy jednoczesnym wydłużaniu się czasu oczekiwania na te świadczenia. W wielu miastach na poradę ortopedy czy endokrynologa czeka się tygodniami. Jest to jednak krócej niż w ramach świadczeń finansowanych przez NFZ. To jasny sygnał reakcji pacjentów na reformę, a w zasadzie na jej skutki. Pacjent jest przewidywalny, bowiem kierowany jest jasno zrozumiałą potrzebą. Regulatora i płatnika znacznie trudniej rozszyfrować. Czasem chodzi mu o oszczędzenie pieniędzy, a czasem o efekt medialny czy polityczny. Stosując ekwilibrystyczne rozwiązania stawia nas często z dnia w trudnych sytuacjach. Przypomina mi się tutaj jedno z takich rozwiązań, które mocno obrazuje nieobliczalność regulatora. Wprowadzenie porady anestezjologicznej w poradni przyszpitalnej. W pełni zrozumiała potrzeba weryfikacji chorego przed przyjęciem do szpitala. Jednak porada ta odbywać się musi na co najmniej 7 dni przez przyjęciem do oddziału, a jednocześnie płatnik wskazuje, że jest ona częścią świadczenia szpitalnego. Żeby było jeszcze ciekawiej przepis wskazuje, że nie stanowi ona kwalifikacji do znieczulenia do zabiegu. Czyli mamy poradę anestezjologiczną kwalifikującą do zabiegu, ale nią nie jest. Jest poradą ale nią nie jest bo jest częścią hospitalizacji.

Właśnie tak mamy sieć podstawowego zabezpieczenia szpitalnego ale nie zabezpieczamy podstawowych nawet potrzeb, a za chwilę będziemy mieli lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który będzie koordynował całość leczenia pacjenta nie mając do tego narzędzi. Będzie miał jednak możliwość uzyskania premii za efekty leczenia.

Ustawa weszła w życie w 2017 i z całą pewnością środowisko lekarzy POZ zdaje sobie sprawę z zawartych w niej zapisów. Czy jednak pozostali uczestnicy systemu finansowanego z NFZ i komercyjnego również mają tą wiedzę? Czy patrzą w przyszłość i poszukują docelowego modelu do jakiego zmierza regulator? Modelu widzianego globalnie, w zakresie wszystkich świadczeń.

Rafał Janiszewski
Autor jest właścicielem kancelarii doradczej
 
© 2018 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe