Wyślij
Udostępnij:
 
 
iStock

Czym leczyć depresję w dobie COVID-19?

Źródło: Kurier Medyczny/KL
Autor: Elżbieta Iwońska |Data: 03.08.2020
 
 
Wybór najodpowiedniejszego dla pacjenta leku przeciwdepresyjnego zależy od wielu czynników. Podstawą jest dominująca psychopatologia, mechanizm działania antydepresantu oraz możliwe interakcje z innymi lekami przyjmowanymi przez chorego.
– W przypadku pacjenta ze współchorobowością wybór jest trudny i obarczony ryzykiem. Analiza korzyści i ryzyka pozwala psychiatrze dopasować antydepresant do farmakoterapii stosowanej z powodu chorób somatycznych oraz przewidzieć potencjalne interakcje. Łączenie leków przeciwdepresyjnych, jeśli jest konieczne, powinno być ukierunkowane na komplementarność receptorową – wyjaśnia dr n. med. Piotr Wierzbiński, psychiatra.

Depresja nie jest chorobą jednorodną, istnieje wiele jej fenotypów, co utrudnia terapię.

– Z jednej strony są klasyczni neurotycy, którzy mają głównie zaburzenia lękowe z somatyzacją i towarzyszącym dość umiarkowanym obniżeniem nastroju. Na drugim biegunie znajdują się melancholicy z anhedonią i znacznym obniżeniem napędu. Między nimi są osoby z „czystą” depresją, dość rzadko rozpoznawaną, i depresją mieszaną – ci pacjenci albo nadmiernie śpią, albo mają zaburzenia koncentracji uwagi, tzw. gonitwę myśli. Potrafią dość dobrze, płynnie mówić przy jednoczesnym okazywaniu dziwnego nastroju – wyjaśnia dr Wierzbiński.

Wśród leków antydepresyjnych najpopularniejsze są selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu serotoniny blokujące receptor serotoninowy (SARI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI).

Citalopram
Citalopram (SSRI) jest mieszaniną racemiczną dwóch enancjomerów: r-citalopramu i s-citalopramu, które różnią się właściwościami farmakologicznymi. R-citalopram nie hamuje transportera serotoniny, działa antyhistaminowo, a więc nieco wyciszająco. S-citalopram hamuje wychwyt zwrotny serotoniny. Citalopram w porównaniu z innymi antydepresantami cechuje się małym ryzykiem interakcji, co wynika z niskiego potencjału hamowania układów enzymatycznych CYP450, oraz mniejszym wiązaniem z białkami krwi (poniżej 80 proc.). Stosowany w standardowych, zarejestrowanych dawkach nie powoduje istotnego zagrożenia kardiologicznego. Przeprowadzono dużo badań dotyczących jego stosowania w depresji po udarze mózgu, w których szybciej niż inne SSRI redukował objawy depresji. Może być użyteczny zarówno u chorych młodszych, jak i w wieku podeszłym oraz u osób, które z powodu chorób towarzyszących stosują politerapię. Wydaje się, że pacjenci depresyjni z dominującymi objawami psychopatologicznymi, takimi jak nasilony lęk, nadmierne pobudzenie, drażliwość czy impulsywność, mogą odnieść największe korzyści z terapii citalopramem.

Escitalopram
Escitalopram (SSRI) jest dwukrotnie mocniejszy od citalopramu. Wywołuje anhedonię polekową, zwaną też polekowym stępieniem emocjonalnym czy indyferencją. – Kiedy potrzebne jest wypłycenie emocjonalne, u niektórych pacjentów anhedonia polekowa może być korzystna. Znieczulenie emocjonalne powoduje, że pacjent nabiera dystansu do nasilonego stresu – mówi dr Wierzbiński. Escitalopram stosuje się u pacjentów z depresją, której towarzyszą duże nasilenie lęku oraz ruminacje myślowe. Jak pokazały badania, u ok. 10 proc. chorych po escitalopramie może wystąpić bradykardia. Jednak w jednym z badań wykazano brak różnic pod względem ryzyka sercowo-naczyniowego między escitalopramem podawanym w dawce 10 mg na dobę a placebo. Czym leczyć depresję w dobie COVID-19 Wybór najodpowiedniejszego dla pacjenta leku przeciwdepresyjnego zależy od wielu czynników. Podstawą jest dominująca psychopatologia, mechanizm działania antydepresantu oraz możliwe interakcje z innymi lekami przyjmowanymi przez chorego.

Sertralina
Sertralina (SSRI) jest lekiem lubianym przez psychiatrów, którzy stosują go w dużej depresji (MDD), lęku napadowym, zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych (OCD) i zespole stresu pourazowego (PTSD). – Sertralina wpływa na transporter dopaminowy – efekt kliniczny jest prawie niewidoczny, ale niektórzy pacjenci odczuwają jej działanie aktywizujące. Sertraliny nie łączy się z tramadolem, fluoksetyną, warfaryną, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, dziurawcem, klozapiną – przypomina dr Wierzbiński. Na podstawie licznych badań uważa się, że jest to najbezpieczniejszy SSRI dla pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Trazodon
Trazodon (SARI) często dodawany jest do innych leków w dawkach nieprzeciwdepresyjnych, ponieważ przez blokadę receptorów 5-HT2A i 5-HT2C powoduje zmniejszenie skutków niepożądanych wynikających z działania serotoniny, poprawia tolerancję SSRI i SNRI. Ponadto blokuje receptory: histaminowy H1 oraz adrenergiczne – α1 i α2. Trazodon ma mechanizm wielofunkcyjny, zależny od dawki. Mała dawka (25–150 mg) ma działanie nasenne, większa (150–400 mg) jest dawką antydepresyjną, bo pozwala na zahamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny. Jest to lek dla pacjentów z depresją z lękiem i bezsennością, zaburzeniami metabolicznymi i dysfunkcjami seksualnymi. Ma też wskazania do leczenia otępienia i jego objawów behawioralnych. Warto pamiętać, że działanie nasenne trazodonu pojawia się już na początku przyjmowania leku.

Paroksetyna
Paroksetyna (SSRI) wskazana jest w MDD, OCD, zespole lęku napadowego (PD), agorafobii, chorobie afektywnej sezonowej (SAD), PTSD, zespole lęku uogólnionego (GAD), a także w natręctwach. Ma kilka działań niepożądanych, które powodują, że z reguły nie jest lekiem pierwszego rzutu. Są to m.in. lęki, bóle głowy, spłycenie snu, może odpowiadać za dysfunkcje seksualne, ale za to stwarza najmniejsze ryzyko hipernatremii. Po przerwaniu stosowania daje objawy z odstawienia.

Fluoksetyna i fluwoksamina
Fluoksetyna i fluwoksamina (SSRI). Fluoksetyna zwiększa poziom benzodiazepin, b-adrenolityków, cyklosporyny. Nie należy jej łączyć z inhibitorami monoaminooksydazy. Ma nieco mniejszą skuteczność niż inne leki przeciwdepresyjne, dlatego stosowana jest raczej u pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, bulimią. Zdaniem dr. Wierzbińskiego częściej niż inne SSRI wywołuje agitację i niepokój. Fluwoksamina hamuje transporter noradrenaliny NAT. Jest to dobry lek w OCD i depresji psychotycznej.

Duloksetyna
Duloksetyna (SNRI) działa 106 razy mocniej w zakresie wiązania do transporterów serotoniny niż wenlafaksyna, także 331 razy mocniej w zakresie wiązania do transportera noradrenaliny. Eliminacja następuje w wątrobie. Palenie papierosów zmniejsza stężenie duloksetyny o 50 proc. Lek jest skuteczny w epizodzie dużej depresji. – Z duloksetyną, obok wortioksetyny, przeprowadzono najwięcej badań u pacjentów po 65. roku życia. Jest ona skuteczna w zakresie depresji, redukuje ból oraz poprawia funkcje poznawcze – przypomina dr Wierzbiński.

Wenlafaksyna
Wenlafaksyna (SNRI) ma trójmediatorowy mechanizm działania. – Skuteczność wenlafaksyny jest zależna od dawki, podobnie jest z duloksetyną. Mniejsze dawki działają bardziej jak SSRI – hamują wychwyt zwrotny serotoniny, dopiero dawka 375 mg na dobę wpływa ewidentnie na blokadę transportera dopaminy i noradrenaliny. Im bardziej eskalujemy dawki wenlafaksyny, tym więcej wyłapujemy transporterów. 87 proc. tego leku jest eliminowane przez nerki, co jest ważne w przypadku pacjentów z niewydolnością nerek – mówi dr Wierzbiński. Wenlafaksyna podobnie jak duloksetyna może wpływać na ciśnienie tętnicze krwi, u niewielkiego odsetka chorych może powodować jego wzrost. Stosowanie wenlafaksyny nie zwiększa ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu z fluoksetyną i citalopramem. Wenlafaksyna wykazuje większą skuteczność kliniczną w depresji od SSRI, ale też więcej pacjentów rezygnuje z tego leku z uwagi na działania niepożądane.

Pregabalina
Pregabalina (GABA) jest lekiem pierwszego rzutu w lęku uogólnionym (GAD), obok SSRI oraz wenlafaksyny i duloksetyny, a także w bólu neuropatycznym. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami, pregabalina może być stosowana w terapii GAD jako leczenie pierwszego rzutu na równi z lekami przeciwdepresyjnymi (SSRI, SNRI). Jej skuteczność zarówno w fazie ostrej, jak i w zapobieganiu nawrotom została potwierdzona w wielu badaniach przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby z kontrolą placebo. Szczególną zaletą pregabaliny jest wykazana w wielu badaniach szybkość osiągnięcia zadowalającego efektu anksjolitycznego. Podczas gdy w przypadku SSRI czas ten wynosi przeciętnie kilka tygodni, pregabalina redukuje nasilenie lęku w ciągu zaledwie kilku godzin. Przewaga pregabaliny nad innymi lekami przeciwlękowymi i przeciwdepresyjnymi przejawia się w bardzo dobrej tolerancji oraz braku istotnych klinicznie interakcji lekowych. Pregabalina jest używana do poprawy architektury snu i odzwyczajania pacjentów od benzodiazepin. Istnieją wczesne doniesienia o możliwym zastosowaniu pregabaliny w terapii zespołu zależności alkoholowej.

Mianseryna
Mianseryna należy do grupy leków czteropierścieniowych (LPD), które działają tylko receptorowo i nie wpływają na transport zwrotny monoamin. Podobnie jak mirtazapina jest to lek noradrenergiczny, nieco mniej serotoninowy. Mianseryna dość często stosowana jest u osób w wieku podeszłym, jest bezpieczniejsza kardiologicznie, wywołuje mniej działań niepożądanych od trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD), ale nasila działanie leków hipotensyjnych. Istotne klinicznie działania niepożądane to senność (czasami potrzebna), wzrost masy ciała, niedociśnienie, obrzęki.

Mirtazapina
Mirtazapina (LPD) to kolejny lek noradrenergiczny i specyficznie serotoninergiczny. Działania niepożądane to zwiększenie apetytu, sedacja, zawroty głowy. Jako lek receptorowy powoduje mało działań niepożądanych w zakresie nieprawidłowych krwawień, hiponatremii, hiperprolaktynemii. Zaczyna działać szybciej niż SSRI. W mniejszych dawkach działa bardziej sedatywnie, w większych – noradrenergicznie.

Inhibitory
Inhibitory MAO (inhibitory monoaminooksydazy), czyli moklobemid, selegilina i rasagilina, wciąż są ciekawą alternatywą dla leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI, kiedy te okazują się mało skuteczne lub nie są tolerowane. – Wady inhibitorów MAO to zawroty głowy, spadki ortostatyczne ciśnienia, bezsenność i zaburzenia funkcji seksualnych, ale zmiana pory podawania na wieczór zmniejsza ryzyko bezsenności – mówi dr Wierzbiński.

Wortioksetyna
Wortioksetyna to lek przeciwdepresyjny o wielofunkcyjnym mechanizmie działania, który obejmuje hamowanie transportera serotoniny, częściowy agonizm wobec receptorów 5-HT1A i 5-HT1B oraz antagonizm wobec receptorów 5-HT3A i 5-HT7 . Lek ten ma dobrze udokumentowaną skuteczność przeciwdepresyjną w leczeniu zarówno krótkoterminowym, jak i długoterminowym. Profil działań ubocznych wortioksetyny może być lepszy niż w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych (głównie duloksetyny i wenlafaksyny). Uwagę zwraca korzystny wpływ wortioksetyny na zaburzenia poznawcze, który może być niezależny od jej działania przeciwdepresyjnego. Ponadto w porównaniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi wortioksetyna cechuje się dobrym profilem tolerancji w zakresie funkcji seksualnych oraz nie wpływa istotnie na masę ciała i inne parametry metaboliczne.

Agomelatyna
Agomelatyna jest agonistą receptorów melatonergicznych MT1 i MT2 , antagonistą receptorów 5-HT2C. Zwiększa uwalnianie noradrenaliny i dopaminy, zwłaszcza w korze czołowej, nie wpływa natomiast na zewnątrzkomórkowe stężenie serotoniny. Lek oddziałuje na resynchronizację rytmów dobowych. Nie powoduje dysfunkcji seksualnych, nie wpływa na zjawisko anhedonii polekowej. Palenie zmniejsza biodostępność agomelatyny, ponieważ indukuje CYP1A2 (u palącego dawka 50 mg na dobę). Producent zaleca kontrolę parametrów wątrobowych. Efektywność agomelatyny jest porównywalna z innymi lekami przeciwdepresyjnymi. Ma też działanie przeciwlękowe, ale nie przełożyło się to na rejestrację leku. Wskazana dla pacjentów z epizodem depresji z anhedonią, nowo zdiagnozowaną depresją z zaburzonym rytmem dobowym, dla osób obawiających się dysfunkcji seksualnych. – Ja dodaję agomelatynę do sertraliny i wenlafaksyny. Poprawiam w ten sposób tolerancję leków, ale też niweluję zjawisko anhedonii polekowej – wyjaśnia dr Wierzbiński.

Bupropion
Bupropion jest inhibitorem wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy. Nie wpływa na transport serotoniny. Zalecany u pacjentów depresyjnych z dysfunkcjami seksualnymi, nadwagą, anergią (stan zaniku inicjatywy i energii życiowej), anhedonią. Raczej nie jest wskazany u chorych z bulimią, z bezsennością, drażliwością i pobudzeniem.

Artykuł powstał na podstawie webinarium „Psychiatria w dobie COVID-19 w pytaniach i odpowiedziach – część II”.

Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 4/2020. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
 
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe