Wyślij
Udostępnij:
 
 

Jacek Krajewski o tym, dlaczego Porozumienie Zielonogórskie ma zastrzeżenia do projektu ustawy o POZ

Źródło: Menedżer Zdrowia/BL
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski |Data: 08.02.2017
 
 
Projekt jest gotowy. Porozumienie Zielonogórskie uczestniczyło w jego powstaniu. I mimo to w środę zgłosiło do niego bardzo istotne zastrzeżenia. O tym, co i dlaczego w ustawie się nie podoba pisze Jacek Krajewski w tekście dla „Menedżera Zdrowia”.
Poniżej obszerne fragmenty tekstu Jacka Krajewskiego:
Federacja Porozumienie Zielonogórskie zgłosiła w ramach konsultacji społecznych do dokumentu przedstawionego 30 grudnia 2016 roku.

Dokument ten składa się z 38 artykułów przy czym: - jeden artykuł – art. 1, jest przepisem wprowadzającym; - cztery artykuły – art. 2, 5, 6, 7, zawierają definicje; - dziewięć artykułów – art. 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, są to przepisy zmieniające, które byłyby zbędne, gdyby nie wprowadzono ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej; - osiem artykułów – art. 31 – 38, to przepisy przejściowe i końcowe, które także byłyby zbędne, gdyby nie wprowadzono ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej; - dwa artykuły – art. 9 i 10, poświęcone są deklaracji wyboru pacjenta, która to kwestia jest unormowana w obowiązującej ustawie o świadczeniach zdrowotnych; - jeden artykuł – art. 17, jest delegacją ustawową dla ministra.

Tak więc za merytoryczne przepisy regulujące i statuujące podstawową opiekę zdrowotną w systemie ochrony zdrowia można uznać jedynie 13 artykułów ustawy (choć należy zwrócić uwagę, że art. 15 ust. 2 to też definicje).

Przy takiej konstrukcji regulacja razi ogólnikowością i powierzchownością proponowanych rozwiązań, pokazując raczej drogę, po której zmierzamy ku docelowemu modelowi, niż sam oczekiwany kształt podstawowej opieki zdrowotnej odpowiadający wyzwaniom dla jakich w ogóle zmiany są wprowadzane.

Można zatem powiedzieć, że projekt jest wstępem do dyskusji, który ma nas doprowadzić do wypracowania docelowego modelu POZ jaki zostanie nakreślony zapisami ustawy ostatecznie uchwalonej przez parlament.

Jeśli przyjąć takie założenie to w pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na określenie roli tego sektora systemu opieki zdrowotnej i jej właściwego zdefiniowania. Federacja PZ wskazała na nieprecyzyjnie sformułowane zadania POZ, proponując w tym miejscu zapisy raportu Zespołu do opracowania strategii rozwiązań systemowych w zakresie POZ powołanego 5 stycznia 2016 roku przez Ministra Zdrowia („Analiza funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce oraz propozycje rozwiązań systemowych”).

Doceniliśmy precyzyjną definicję lekarza, pielęgniarki i położnej POZ oraz szczegółowo określone zasady składania deklaracji wyboru przez świadczeniobiorców. W opinii FPZ pokazuje to właściwą intencję projektodawcy dla odbudowywania i rozwoju podstawowej opieki zdrowotnej. Niemniej jednak nie dość dokładnie nakreślono rolę jaką w opisywanym projekcie ma pełnić lekarz.

W 2016 roku lekarzy POZ w Polsce, którzy posiadali listę aktywną pacjentów było 23 959 i w stosunku do roku 2013 ubyło ich 1614 (!).

Strażnik
My opowiadamy się za rolą strażnika systemu w zakresie skierowań do specjalisty oraz promowaniem specjalizacji w dziedzinie medycyny rodzinnej jako dedykowanej dla podstawowej opieki zdrowotnej. To ta specjalizacja zapewnia wszechstronną, całościową, ciągłą i skoordynowaną opiekę niezależnie od wieku pacjenta i problemu, z jakim zgłasza się po pomoc. Uważamy, że nasze państwo docelowo powinno zmierzać do takiego modelu opieki podstawowej.

Trzeba zrobić wiele aby obecna szczupłość kadr w POZ nie dominowała nad wizją przyszłości tego segmentu systemu opieki zdrowotnej i zgadzamy się, że w przewidywanym w projekcie okresie przejściowym konieczne jest zaangażowanie wszystkich lekarzy i pielęgniarek, którzy spełnią kryteria zakładane w dokumencie.

Relacja ze współpracownikami
Niezwykle istotna jest również relacja (jaką zakłada projektodawca) lekarza POZ oraz innych współpracowników (pielęgniarka, położna) w ramach Zespołu POZ w przypadkach współdziałania w opiece nad pacjentem z chorobą przewlekłą a także ze specjalistami ze świadczeniodawcami u których świadczą oni usługi medyczne. To on bowiem odpowiada za realizację kontraktu zawartego z płatnikiem. Tymczasem ta relacja zbudowana jest na zasadzie opozycji świadczeniodawca - lekarz poz, świadczeniodawca - zespół POZ.

Obecnie nie ma przeszkody, aby wszystkie obowiązki nałożone na lekarza poz i zespół POZ zostały nałożone na świadczeniodawcę udzielającego świadczeń w zakresie POZ. To świadczeniodawca jest stroną umowy z płatnikiem (ktokolwiek miałby nim być - czy Fundusz, budżet lub inny) i to świadczeniodawca odpowiada za realizację uprawnień świadczeniobiorcy do świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Nie ma żadnej potrzeby zapisywać w projekcie aby świadczeniodawca „zapewnił możliwość realizacji postępowania odpowiednio dla lekarza POZ, pielęgniarki POZ lub położnej POZ”. Skoro bowiem to świadczeniodawca udziela świadczeń (art. 11 ust. 1 Projektu), to jego wewnętrzną sprawą organizacyjną jest takie zorganizowanie tych świadczeń, aby wywiązał się z ciążącego na nim kontraktu. Przecież zakres świadczeń POZ wymaga współpracy lekarza, pielęgniarki i położnej i świadczeniodawca podpisując kontrakt z płatnikiem jest zobligowany realizując go, do takiego działania i do takiej organizacji swej pracy, aby każdy z podmiotów wymienionych, tych świadczeń w razie potrzeby udzielił. Ingerencja ustawowa tworząca zespół POZ, naszym zdaniem, powinna wskazywać tylko na formę organizacji tych świadczeń, bo w sytuacji braku jakichkolwiek przepisów normujących sposób i zasady funkcjonowania takiej struktury, zapis taki może wywołać chaos, bądź będzie to zapis martwy ze względu na brak możliwości działania.

Przepis art. 4 projektu w swoim brzmieniu oraz umiejscowieniu w projekcie ustawy sugeruje, że przepis ten w swoich założeniach miał definiować koordynacje wykonywaną przez lekarza POZ w całym systemie ochrony zdrowia. Wynika to także z uzasadnienia do projektu ustawy, zgodnie z którym: „Przyjęto, iż koordynatorem pacjenta w całym systemie ochrony zdrowia jest lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (lekarz poz), którego podstawowym zadaniem, jako przewodnika pacjenta po systemie, we współpracy z pielęgniarką poz i położną poz, jest zapewnienie pacjentowi ciągłości i kompleksowość opieki”. W opiniowanym projekcie brak jest jednak jakiegokolwiek określenia zasad tej koordynacji oraz sposobu jej wykonywania. Działanie w ramach systemu opieki zdrowotnej wymaga kontaktu ze specjalistami, szpitalami, rehabilitantami, dietetykami itd…. Zharmonizowanie działań tych wszystkich podmiotów wymaga wydawania poleceń i uzyskiwania informacji zwrotnych o ich realizacji, również możliwość wyegzekwowania tych poleceń. Projekt nie daje lekarzowi POZ jakichkolwiek narzędzi ani możliwości wywiązania się z tego zadania.

Jeśli wziąć pod uwagę, że w ramach tej koordynacji, jak to wynika z art. 15 ust. 1, poszczególni członkowie zespołu POZ mają możliwość indywidualnego kontaktowania się i współdziałania z innymi elementami systemu opieki zdrowotnej, to stwierdzić należy, że lekarz POZ nie ma żadnej możliwości aby koordynacja, do której jest zobowiązany mogła „zafunkcjonować”. Tak więc należy uznać, że uprawnienie zawarte w art. 4 projektu jest czysto iluzoryczne.

Z treści przepisu art. 8 ust. 3 pkt. 1 i 2 projektu ustawy wynika, że pacjent może wybrać u różnych świadczeniodawców, lekarza POZ, pielęgniarkę POZ i położną POZ. Jest to kontynuacja obecnie już funkcjonujących rozwiązań, jednak biorąc pod uwagę przyjęte założenie projektu ustawy o zmianie organizacji podstawowej opieki zdrowotnej przez wprowadzenie m.in. „Zespołu POZ”, utrzymanie takiego rozwiązania może spowodować określone trudności w funkcjonowaniu takiego Zespołu. Federacja PZ opowiada się za tym aby Zespół POZ funkcjonował obejmując opieką pacjentów znajdujących się na wspólnej liście aktywnej. Pacjent powinien składać deklarację wyboru do lekarza, pielęgniarki i położnej tworzących jeden Zespół POZ.

Opieka zintegrowana
I wreszcie, opieka zintegrowana nad pacjentem z chorobą przewlekłą. W obliczu doświadczeń krajów zachodnich wprowadzających wcześniej od nas opiekę koordynowaną, który to proces trwał przez lata i np. w Niemczech i Wielkiej Brytanii trwa nadal, należy to narzędzie wprowadzać fakultatywnie i pilotażowo. Pomimo doświadczeń sprzed kilkunastu lat, większość lekarzy POZ w Polsce nie ma doświadczeń w pracy z budżetem powierzonym, a jeśli ma to niekoniecznie pozytywne.

Federacja PZ jest przeciwna obligatoryjnemu (już od lipca 2019 roku) nakładaniu na lekarzy POZ obowiązku przyjęcia budżetu powierzonego POZ na opłacanie świadczeń specjalistów. Tak zdecydowane zmiany w ochronie zdrowia winny być wprowadzane stopniowo i poprzedzane pilotażami. Dokument także nic nie wspomina o przepływie środków finansowych wraz z „poruszaniem się pacjenta po systemie” (czyli np. z koordynacją). Zgodnie z przepisem art. 17 projektu ustawy, kwestię opieki zintegrowanej i współpracy zespołu POZ z podmiotami udzielającymi świadczeń specjalistycznych, ponownie w całości ma określić Minister Zdrowia w drodze rozporządzenia.

Zdaniem Federacji PZ podstawowe zadania w tym zakresie powinny się znaleźć na poziomie ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej, zaś akt wykonawczy w postaci rozporządzenia Ministra Zdrowia powinien pewne kwestie tylko precyzować. W treści przepisu art. 18 i 19 projektu ustawy jednoznacznie powinny być określone zasady finansowania podstawowej opieki zdrowotnej.

Ma to stabilizować sytuację lekarzy i personelu średniego w POZ oraz dawać asumpt do wybierania ścieżki ich rozwoju zawodowego w tym sektorze powiększając dostępne tu zasoby ludzkie. Stwarzać motywację do podejmowania decyzji o pracy w podstawowej opiece zdrowotnej ze świadomością jej specyfiki i odmienności od innych specjalności.

W szczególności powinno zostać przesądzone, że środki na opiekę zintegrowaną oraz opiekę profilaktyczną są zapewnione jako środki dodatkowe oprócz dotychczasowej stawki kapitacyjnej wraz z odniesieniem się do jej aktualnej wysokości. W przeciwnym razie przepis ten może prowadzić do sytuacji, w której zostaną nałożone na lekarzy rodzinnych dodatkowe obowiązki bez zapewnienia źródeł ich finansowania bądź też zapewnienie tych środków nastąpi w wyniku pomniejszenia obecnej stawki kapitacyjnej. Wprowadza to niepewność warunków pracy i ogranicza napływ nowych kadr.

Generalnie słabo
W przypadku omawianego projektu ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej trzeba powiedzieć, że żadna z zasadniczych kwestii dla poprawy efektywności systemu nie jest w wystarczającym stopniu zapisana. Opieka koordynowana (OK) jest traktowana jako narzędzie, które ma wpłynąć na usprawnienie funkcjonowania opieki nad pacjentami, zwłaszcza zmniejszenie kolejek do specjalistów ale jest raczej oparte na wierze, że tak się stanie a nie na istniejących polskich danych. Zanim te dane posiądziemy i kreatywnie zanalizujemy minie dużo czasu.

Zatem wprowadzanie opieki koordynowanej musi wzorem krajów Zachodu Europy być procesem wieloletnim, monitorowanym i sukcesywnie usprawnianym. Wtedy liczba świadczeniodawców uczestniczących w pilotażach, w miarę nabierania doświadczenia, będzie się zwiększać. Zatem taki proces zmian należy rozpocząć, jak najprędzej dla przygotowanych do niego. Pozostali powinni być wdrażani fakultatywnie a nie obligatoryjnie.

Rosnącym problemem są także malejące zasoby ludzkie w tak kluczowym segmencie systemu jak POZ, które na podstawie przedstawionych zapisów, nie mogą ulec zwiększeniu ponieważ nie ma tu wyraźnego sygnału motywującego do pracy tu dla kadr medycznych. Jasne jest przecież, że opieka nad seniorami opierać się będzie przede wszystkim na silnym finansowo i kadrowo POZ, jednak trudno oczekiwać (przy tak ogólnych zapisach), aby lekarze i pielęgniarki wybierali karierę w podstawowej opiece zdrowotnej.

Tylko doprecyzowane zapisy projektu ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej w sposób jasny będą komunikować wizję docelowego modelu tego segmentu, jaką posiada projektodawca. W przypadku zbyt ogólnego traktowania powyższych kwestii, braku choćby naszkicowania preferowanych rozwiązań lub braku projektów aktów wykonawczych, do których projekt odsyła, trudno mówić o tym, czy przedstawiona regulacja odpowiada na jakiekolwiek wyzwania.

Jacek Krajewski

Tekst pochodzi z "Menedżera Zdrowia" numer 1/2017
 
© 2020 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe