Wyślij
Udostępnij:
 
 
Kolejkologia, czyli dlaczego nie leczymy pacjenta, a każdy staw z osobna
Źródło: BL, Rafał Janiszewski
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski |Data: 24.07.2018
 
 
- NFZ wydłuża kolejki, bo zapisuje do nich nie pacjenta, ale każdą nogę z osobna – alarmowaliśmy w niedawnym materiale. Jest mocny odzew. Okazuje się, że z osobna leczyć trzeba nie tylko każdą nogę, ale nawet każdy staw. Ato już poważny problem.
W środowisku zawrzało po publikacji naszego materiału pod tytułem "Fundusz wydłuża kolejki, bo… leczy nogi, nie pacjentów". Przepisy jedno, praktyka drugie. Co z tym zrobić?

W odpowiedzi na pytania czytelników prezentujemy drugi z materiałów Rafała Janiszewskiego poświęcony temu zagadnieniu:
- Po opublikowaniu mojego artykułu dotyczącego zapisywania na listę oczekujących otrzymałem wiele pytań od świadczeniodawców na temat podstaw prawnych i zgodności z nimi wymogów stawianych przez NFZ w zakresie raportowania kolejek w systemie KOLCE.

Zatem od początku. Podstawa prawna list oczekujących to Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tu w Art. 20. 1. czytamy: „świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia…”. Ponadto w tym samym artykule w 1a. zapisano: „na liście oczekujących na udzielenie świadczenia nie umieszcza się świadczeniobiorców kontynuujących leczenie u danego świadczeniodawcy.”

Kluczową zatem kwestią jest to, czy w przypadkach konieczności wykonania kilku zabiegów następujących po sobie należy mówić o kontynuacji leczenia. Wychodząc z założenia, że świadczeniodawca zobowiązany jest udzielać świadczeń zgodnie z najlepszą wiedzą, wytycznymi i standardami, to zdarzają się przypadki w których następujące po sobie etapy leczenia należy uznać za kontynuację. W przykładzie dotyczącym obustronnej koksartrozy nie pisałem o wykonywaniu zabiegów jednoczasowo, choć mogę zapewnić, że i takie się wykonuje (choć rzadko).

Kolano i biodro
Jednak weźmy inny przykład. Konieczność wymiany stawu kolanowego jednej kończyny dolnej i obu stawów biodrowych. Zgodnie ze stanowiskiem i zasadami umieszczania w systemie KOLCE, każdy z zabiegów zapisuję na listę oczekujących. Najczęściej w pierwszej kolejności planuję zabieg niższego stawu (czyli kolano jako pierwsze) i zapisuję na listę oczekujących. Wiedząc, że mam w planie wymianę stawów biodrowych, zapisuję jeszcze dwa razy do kolejki na każdy staw biodrowy osobno.

Czas oczekiwania na zabieg kolana może okazać się dłuższy niż zapisanych bioder. Pamiętając że świadczeń udzielać mam w kolejności zgłoszeń, mogę skazać pacjenta na zbyt długie oczekiwanie na kolejny etap jego leczenia. Oczywiście lekarze starają się planować zabiegi następujące po sobie tak aby kolejne operacje odbyły się w terminach optymalnych dla pacjenta i aby długi czas oczekiwania nie zniweczył uzyskanego efektu w pierwszym zabiegu. Jednak nie zachowuje się wówczas zasady udzielania świadczeń w kolejności zgłoszeń. Na nic zapisywanie kolejnego biodra jako „pilny”, bowiem każdy pilny jest pilny i kolejna w tej kategorii dotyczy wszystkich. Wszystkich oprócz określonej przez ustawodawcę grupy kontynuujących leczenie.

Wracając jednak do przepisów.

Szczegółowe zasady kwalifikacji zostały doprecyzowane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661). Stąd też w oparciu o aktualną wiedzę medyczną świadczeniodawcę umieszcza się na liście oczekujących na podstawie jego stanu zdrowia, rokowań co do dalszego przebiegu choroby, chorób współistniejących mających wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie, a także zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.

Kategoria medyczna przesądza o kolejności udzielania świadczeń. Świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny". Osoby objęte planem leczenia, czyli osoby kontynuujące proces leczniczy, wymagające okresowego, w ściśle ustalonych terminach, wykonywania kolejnych etapów świadczenia (np. kolejnych zabiegów) nie umieszcza się na listach oczekujących.

Jak wnika z powyższej powołanych przepisów ustawodawca w ustawie o świadczeniach, jak również w aktach wykonawczych, wbrew twierdzeniom NFZ, nie zakazuje możliwości zakwalifikowania wykonania operacji endoprotezoplastyki w ramach kontynuacji leczenia, co więcej wprowadza taką możliwość w ramach planu leczenia określonego przez lekarza prowadzącego. Wynika to z racjonalności działania ustawodawcy, zmierzającej do zabezpieczenia zdrowotnego obywateli dotkniętych schorzeniami narządów ruchu. Z powyższych też względów najważniejszym z punktu widzenia racjonalności finasowania świadczeń jest takie udzielenie świadczenia, by w pierwszej kolejności służyło zdrowiu pacjenta, a wiec poprawiało jego możliwości współżycia w społeczeństwie, a z drugiej strony było racjonalne z finansowego punktu widzenia (czyli aby świadczenie było zasadne dla faktycznej poprawy jakości zdrowia i życia).

Wyłączenia z kolejkowania

Z powyższych też przyczyn ustawodawca w przypadku endoprotezoplastyki obu stron ciała o tożsamej pilności wykonania wprowadza możliwość ich wykonania w ramach kontynuacji leczenia, przy jednoczesnym wyłączeniem ich z kolejkowania.

Przyjęcie przeciwnej koncepcji skłaniałoby do stwierdzenia, że zasadne jest zapisywanie pacjenta w dwie kolejki osób oczekujących bez względu na bezpośredni związek występujący pomiędzy zdiagnozowanymi schorzeniami oraz bez względu na faktyczny przebieg rehabilitacji pacjenta po wykonaniu pierwszej operacji, co w konsekwencji skutkowałoby pogorszeniem stanu zdrowia oraz zwiększeniem wydatków na jego poprawę. Trzymając się literalnie zapisów ustawy, pacjenci nie uzyskają w optymalnych terminach kolejnych etapów leczenia, jeśli lecznica będzie trzymała się zasad ustalonych przez NFZ w systemie KOLCE. Złamanie zapisu ustawy nie naraża w tym przypadku szpitala na stratę finansową, zaś naruszenie zasad płatnika spowoduje brak możliwości rozliczenia świadczenia. Chcę jednocześnie podkreślić, że przypadków w zakresie ortopedii jest sporo, ale nie stanowią głównego nurtu świadczeń w tym zakresie. Problem kontynuacji leczenia dotyczy jednak innych dziedzin, w których system kolejkowy jest tolerancyjny i szanuje decyzję lekarza co do planu leczenia i terminów udzielania świadczeń.

Rozbieżności
Cały temat wywołało pismo jednego z oddziałów NFZ, który napisał do świadczeniodawcy który starał się zapewnić kontynuację leczenia:

„Zastosowanie prezentowanych przez Świadczeniodawcę wniosków prowadziłoby do skutku, że pacjent który w związku z określonym rozpoznaniem trafił do szpitala może uzyskać wszystkie świadczenia zdrowotne jakie wynikają z jego stanu zdrowia….” „Pacjenci, którzy bez względu na przyczynę zostali hospitalizowani mogliby korzystać z „dobrodziejstwa” kontynuacji leczenia w każdym przypadku”.

I tu się właśnie nie rozumiemy. Najgorsze jest to, że często pacjent też nie rozumie i niewiele z tym może zrobić.

Rafał Janiszewski
Autor jest właścicielem kancelarii doradczej
 
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe