Ze złamaną nogą do ginekologa, czyli horror na „wieczorynce”
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 16.08.2017
Źródło: BL, Janusz Atłachowicz
Można powiedzieć, że sieć na szpitale została zarzucona. Jak jesteśmy przy rybackiej nomenklaturze, to teraz wszystkich ciekawi, co w tej sieci się znajduje. Przyjrzyjmy się wieczorynce.
Poniżej tekst Janusza Atłachowicza
Dalej po rybacku: Ponieważ szpital, to raczej ławica niż pojedyncza ryba, proponuję bliżej przyjrzeć się jednej z ryb - zakresowi zwanemu nocną i świąteczną pomocą lekarską (NiŚPL). W Wielkopolsce nazywaną popularnie „Wieczorynką”, od popularnej kiedyś audycji dla dzieci.
NiŚPL
Ten zakres świadczeń zdrowotnych zawiera nie tylko to, co stanowi jego nazwę, czyli nocną i świąteczną pomoc lekarską. Jej zakres jest zdecydowanie większy. Gdyby cofnąć się do niezbyt odległej historii zmian systemu ubezpieczeniowego zapoczątkowanej w 1999 roku, to jest to część zakresu świadczeń zdrowotnych, która była powierzona lekarzowi rodzinnemu. Zapewnienie całodobowej opieki lekarza rodzinnego nad powierzoną mu populacją. Jednak w wyniku głośnego sporu lekarzy rodzinnych z ministrem zdrowia, została z zakresu lekarzy rodzinnych wyłączona.
„Wieczorynka” obejmuje pomoc nie tylko lekarską, ale również pielęgniarską i nie tylko stacjonarną, ale również wyjazdową. W dni powszednie funkcjonuje od godz. 18:00 do rana dnia następnego, a w soboty niedziele i święta - całodobowo. Dla populacji 50 tys. mieszkańców powinien funkcjonować, w ramach NiŚPL, co najmniej jeden zespół wyjazdowy z lekarzem. Byłoby super, gdyby powiaty miały po ok. 50 tys. mieszkańców lub wielokrotność tej ilości. Jak wiemy tak nie jest. Mamy powiaty o liczbie ludności poniżej 36 tysięcy oraz takie, co liczą znacznie powyżej 100 tys. ludności.
Bałagan w miastach
W miastach, zwłaszcza bardzo dużych, nieraz sytuacja jest jeszcze bardziej skomplikowana. W wyniku przeprowadzonych przez NFZ konkursów świadczenia te były udzielane zarówno przez szpitale jak i podstawową opiekę zdrowotną funkcjonującą w formie publicznych i niepubliczne praktyk lekarzy rodzinnych. Bywało tak, że szpital leżący w centrum powiatu lub miasta, w takim postępowaniu konkursowym przegrał, a świadczeń NiŚPL udzielał ośrodek leżący na skraju powiatu lub granic miasta będącego kiedyś miastem wojewódzkim. Logicznie rozumując, a braku logiki myślenia nie mogę rodakom zarzucić, zapewne w sytuacjach potrzeby skorzystania z tego zakresu świadczeń, raczej trafiali do położonego w centrum szpitala (izba przyjęć lub SOR), niż jechali na kraniec miasta lub powiatu, gdzie był podmiot posiadający taki kontrakt z NFZ. Nie można powiedzieć, że było to rozwiązane optymalne. Zarówno dla pacjentów jak i dla zarządzających systemem. Więc przy okazji zmiany systemu z ubezpieczeniowego na budżetowy postanowiono to poprawić.
Chęć poprawiania
W ustawie popularnie nazywaną ustawą o sieci szpitali zapisano, że wszystkie szpitale sieciowe muszą mieć w swoim zakresie NiŚPL. Założenie niby słuszne. Skoro pacjenci zamiast do ośrodka, który ma kontrakt z NFZ na NiŚPL, i tak przychodzą do szpitali, to dlaczego by nie miały one, w ramach ryczałtu dla szpitala sieciowego, dostać również środków na sfinansowanie tej działalności. Tylko, że jakby trochę zapomniano lub nie uwzględniono, że do sieci trafią nie tylko szpitale wielooddziałowe, ale również monospecjalistyczne, pod warunkiem, że mają całodobowo działającą izbę przyjęć. To oznacza, że NiŚPL będzie zobowiązany prowadzić monospecjalistyczny szpital ginekologiczny, który zatrudnia głównie i w zasadzie tylko lekarzy o specjalności ginekolog lub neonatolog. Podobnie będzie w przypadku monospecjalistycznego szpitala ortopedycznego, który zatrudnia ortopedów i dodatkowo nie leży w centrum zamieszkania tych, co będą potrzebowali skorzystać z NiŚPL.
Nie twierdzę, że ginekolodzy czy ortopedzi nie potrafią leczyć przeziębień, grypy czy zapalenia płuc. Ale po pierwsze, czy będą chcieli to robić? Po wtóre, czy z ich pomocy medycznej będą chcieli skorzystać dotychczasowi pacjenci NiŚPL? Jak by na to nie patrzeć, nie mogę uwierzyć, że takie jednostki będą oblegane przez rodaków potrzebujących pomocy medycznej po godzinie 18:00. Pacjent, który dozna złamania jednej z kończyn i trafi po 18:00 w ramach NiŚPL, do szpitala ortopedycznego, powinien być zadowolony. Jednak czy tak samo będzie zadowolony pacjent gdy ze złamaniem trafi do szpitala ginekologicznego, który w ramach sieci prowadzi NiŚPL? Do pierwszego października tego roku, kiedy to na dobre ma ruszyć „sieć szpitali”, pozostało już mniej niż dwa miesiące. Jakoś nie słychać oficjalnie, jak ten problem będzie rozwiązany. Natomiast plakaty, które w ramach akcji promocyjnej przysłał nam NFZ do rozpropagowania , zapowiadają, że kolejki do NiŚPL skrócą się, gdyż będą je prowadzić szpitale sieciowe. Nie wiem, na czym opierają się te tezy i co takiego zaistnieje, że te kolejki ulegną skróceniu? Ale skoro na plakacie jest tak napisane.
Pieniądze
Nic tak nie potęguje problemów jak pieniądze. Zwłaszcza, gdy ich brakuje. Chociaż i z ich nadmiarem nie zawsze sobie potrafimy poradzić, o czym świadczą badania losów osób, które wygrały znaczne kwoty w różnego rodzaju odmianach naszego totolotka. Wracając na Ziemię, zobaczmy jak NiŚPL zmieni lub może zmienić funkcjonowanie szpitala powiatowego. Tam gdzie do tej pory NiŚPL prowadził szpital powiatowy, zwłaszcza gdy był jedynym szpitalem na terenie powiatu, a tak jest w zdecydowanej większości powiatów w Polsce, praktycznie nic się raczej nie zmieni. Taki szpital zwykle ma problem z zatrudnieniem lekarzy do obsługi NiŚPL. Wykorzystuje swoich szpitalnych lekarzy, których nie ma wcale w nadmiarze i posiłkuje się lekarzami zatrudnionymi w innych podmiotach (POZ) lub działających samodzielnie.
Lekarze szpitalni zwykle nie są zachwyceni „zsyłką” do NiŚPL, a i taki dyrektor szpitala nie za bardzo ma czym ich zachęcić do pełnienia tam dyżurów. Stawki oferowane przez dyrektorów to zwykle niewiele więcej niż połowa tego, co oferują im lekarze rodzinni. Jednak jest to efekt tego, jak za ten rodzaj świadczeń płaci szpitalom NFZ. Obecnie jest to opłata ryczałtowa przypisana do populacji 50 tys. mieszkańców. Jednak jak powiat liczy np. 70 tys. mieszkańców, zamiast jednego zespołu wyjazdowego do obsługi NiŚPL, powinien postawić do dyspozycji dwa. Skąd ma wziąć do tego drugiego zespołu lekarzy? Nie wiadomo. Jeżeli NiŚPL prowadzi POZ, dostaje za tę usługę wyższe wynagrodzenie niż prowadzący ten rodzaj działalności szpital. W sytuacji, gdy szpital powiatowy do tej pory nie prowadził tego zakresu, a będzie to robić jako szpital w sieci, może tym sposobem uzyskać wyższe przychody. Powinny one być uwzględnione, mam taką nadzieję, w ryczałcie dla szpitala w sieci. Na ryczałty, nie tylko za NiŚPL, pewnie jeszcze trochę poczekamy, choć powinny być znane już teraz, gdy mamy planować i przedstawić swoim organom tworzącym, plan naprawczy. A w nim - projekcję przychodów i kosztów na trzy lata do przodu.
Ile i za co?
Podobno dotychczasowy ryczałt za powadzenie NiŚPL ma być zastąpiony modelem, którym finansowane są dotychczas Izby Przyjęć szpitali. Czyli składowa ryczałtowa, za posiadanie zakresu NiŚPL oraz druga składowa, proporcjonalna do rodzaju i ilości udzielanych świadczeń zdrowotnych. Mają też być dwa zakresy. Podstawowy - ambulatoryjny z częścią wyjazdową i zakres II uzupełniony z częścią wyjazdową. Uwzględnienie, oprócz ryczałtu za posiadanie NiŚPL, składowej zależnej od ilości udzielanych świadczeń zdrowotnych wydaje się logiczna. Jednak czy w całości systemu nie okaże się, że NFZ będzie musiał na ten zakres wydać więcej niż do tej pory wydawał? Ryczałtem za samo posiadanie NiŚPL będą musiałby być obdarzone również sieciowe szpitale monospecjalistyczne. To zapis wynikający z ustawy. Jesteś w sieci, musisz prowadzić NiŚPL, a tym samym dostać na niego składową ryczałtową.
Nawet jak te szpitale nie dostaną składowej za ilość udzielanych świadczeń, bo pacjenci ze złamaniem nie przyjdą do szpitala ginekologicznego prowadzącego NiŚPL, to i tak dostaną ryczałt. A to wg mnie oznacza, że na same składowe ryczałtowe będą potrzebne większe środki niż dotychczas. Następuję rozmnożenie podmiotów udzielających świadczeń w tym zakresie. Bo nie chce mi się wierzyć, że zwłaszcza w dużych miastach, gdzie szpitale są w centrum a NiŚPL była zakontraktowana również na obrzeżu tych miast - zniknie ona całkowicie poprzez przejęcie jej tylko przez szpitale. Nastąpi rozmnożenie podmiotów, które mają w swoim zakresie NiŚPL. Te same pieniądze co dotychczas na NiŚPL na większą ilość podmiotów - to mniej środków dla każdego. Chyba, że płatnik zwiększy nakłady na ten rodzaj świadczeń. Jak na razie to nic nie wiadomo. I ile i za co.
Tego, kiedy się o tym dowiemy, też nie wiemy. Ale mamy na to przecież jeszcze prawie dwa miesiące! Dobrze, że plany naprawcze należy przygotować na koniec września. Może zdążymy?
Janusz Atłachowicz
Autor jest dyrektorem szpitala w Wieluniu
Pełny tekst ukaże się w najbliższym numerze „Menedżera Zdrowia”
Dalej po rybacku: Ponieważ szpital, to raczej ławica niż pojedyncza ryba, proponuję bliżej przyjrzeć się jednej z ryb - zakresowi zwanemu nocną i świąteczną pomocą lekarską (NiŚPL). W Wielkopolsce nazywaną popularnie „Wieczorynką”, od popularnej kiedyś audycji dla dzieci.
NiŚPL
Ten zakres świadczeń zdrowotnych zawiera nie tylko to, co stanowi jego nazwę, czyli nocną i świąteczną pomoc lekarską. Jej zakres jest zdecydowanie większy. Gdyby cofnąć się do niezbyt odległej historii zmian systemu ubezpieczeniowego zapoczątkowanej w 1999 roku, to jest to część zakresu świadczeń zdrowotnych, która była powierzona lekarzowi rodzinnemu. Zapewnienie całodobowej opieki lekarza rodzinnego nad powierzoną mu populacją. Jednak w wyniku głośnego sporu lekarzy rodzinnych z ministrem zdrowia, została z zakresu lekarzy rodzinnych wyłączona.
„Wieczorynka” obejmuje pomoc nie tylko lekarską, ale również pielęgniarską i nie tylko stacjonarną, ale również wyjazdową. W dni powszednie funkcjonuje od godz. 18:00 do rana dnia następnego, a w soboty niedziele i święta - całodobowo. Dla populacji 50 tys. mieszkańców powinien funkcjonować, w ramach NiŚPL, co najmniej jeden zespół wyjazdowy z lekarzem. Byłoby super, gdyby powiaty miały po ok. 50 tys. mieszkańców lub wielokrotność tej ilości. Jak wiemy tak nie jest. Mamy powiaty o liczbie ludności poniżej 36 tysięcy oraz takie, co liczą znacznie powyżej 100 tys. ludności.
Bałagan w miastach
W miastach, zwłaszcza bardzo dużych, nieraz sytuacja jest jeszcze bardziej skomplikowana. W wyniku przeprowadzonych przez NFZ konkursów świadczenia te były udzielane zarówno przez szpitale jak i podstawową opiekę zdrowotną funkcjonującą w formie publicznych i niepubliczne praktyk lekarzy rodzinnych. Bywało tak, że szpital leżący w centrum powiatu lub miasta, w takim postępowaniu konkursowym przegrał, a świadczeń NiŚPL udzielał ośrodek leżący na skraju powiatu lub granic miasta będącego kiedyś miastem wojewódzkim. Logicznie rozumując, a braku logiki myślenia nie mogę rodakom zarzucić, zapewne w sytuacjach potrzeby skorzystania z tego zakresu świadczeń, raczej trafiali do położonego w centrum szpitala (izba przyjęć lub SOR), niż jechali na kraniec miasta lub powiatu, gdzie był podmiot posiadający taki kontrakt z NFZ. Nie można powiedzieć, że było to rozwiązane optymalne. Zarówno dla pacjentów jak i dla zarządzających systemem. Więc przy okazji zmiany systemu z ubezpieczeniowego na budżetowy postanowiono to poprawić.
Chęć poprawiania
W ustawie popularnie nazywaną ustawą o sieci szpitali zapisano, że wszystkie szpitale sieciowe muszą mieć w swoim zakresie NiŚPL. Założenie niby słuszne. Skoro pacjenci zamiast do ośrodka, który ma kontrakt z NFZ na NiŚPL, i tak przychodzą do szpitali, to dlaczego by nie miały one, w ramach ryczałtu dla szpitala sieciowego, dostać również środków na sfinansowanie tej działalności. Tylko, że jakby trochę zapomniano lub nie uwzględniono, że do sieci trafią nie tylko szpitale wielooddziałowe, ale również monospecjalistyczne, pod warunkiem, że mają całodobowo działającą izbę przyjęć. To oznacza, że NiŚPL będzie zobowiązany prowadzić monospecjalistyczny szpital ginekologiczny, który zatrudnia głównie i w zasadzie tylko lekarzy o specjalności ginekolog lub neonatolog. Podobnie będzie w przypadku monospecjalistycznego szpitala ortopedycznego, który zatrudnia ortopedów i dodatkowo nie leży w centrum zamieszkania tych, co będą potrzebowali skorzystać z NiŚPL.
Nie twierdzę, że ginekolodzy czy ortopedzi nie potrafią leczyć przeziębień, grypy czy zapalenia płuc. Ale po pierwsze, czy będą chcieli to robić? Po wtóre, czy z ich pomocy medycznej będą chcieli skorzystać dotychczasowi pacjenci NiŚPL? Jak by na to nie patrzeć, nie mogę uwierzyć, że takie jednostki będą oblegane przez rodaków potrzebujących pomocy medycznej po godzinie 18:00. Pacjent, który dozna złamania jednej z kończyn i trafi po 18:00 w ramach NiŚPL, do szpitala ortopedycznego, powinien być zadowolony. Jednak czy tak samo będzie zadowolony pacjent gdy ze złamaniem trafi do szpitala ginekologicznego, który w ramach sieci prowadzi NiŚPL? Do pierwszego października tego roku, kiedy to na dobre ma ruszyć „sieć szpitali”, pozostało już mniej niż dwa miesiące. Jakoś nie słychać oficjalnie, jak ten problem będzie rozwiązany. Natomiast plakaty, które w ramach akcji promocyjnej przysłał nam NFZ do rozpropagowania , zapowiadają, że kolejki do NiŚPL skrócą się, gdyż będą je prowadzić szpitale sieciowe. Nie wiem, na czym opierają się te tezy i co takiego zaistnieje, że te kolejki ulegną skróceniu? Ale skoro na plakacie jest tak napisane.
Pieniądze
Nic tak nie potęguje problemów jak pieniądze. Zwłaszcza, gdy ich brakuje. Chociaż i z ich nadmiarem nie zawsze sobie potrafimy poradzić, o czym świadczą badania losów osób, które wygrały znaczne kwoty w różnego rodzaju odmianach naszego totolotka. Wracając na Ziemię, zobaczmy jak NiŚPL zmieni lub może zmienić funkcjonowanie szpitala powiatowego. Tam gdzie do tej pory NiŚPL prowadził szpital powiatowy, zwłaszcza gdy był jedynym szpitalem na terenie powiatu, a tak jest w zdecydowanej większości powiatów w Polsce, praktycznie nic się raczej nie zmieni. Taki szpital zwykle ma problem z zatrudnieniem lekarzy do obsługi NiŚPL. Wykorzystuje swoich szpitalnych lekarzy, których nie ma wcale w nadmiarze i posiłkuje się lekarzami zatrudnionymi w innych podmiotach (POZ) lub działających samodzielnie.
Lekarze szpitalni zwykle nie są zachwyceni „zsyłką” do NiŚPL, a i taki dyrektor szpitala nie za bardzo ma czym ich zachęcić do pełnienia tam dyżurów. Stawki oferowane przez dyrektorów to zwykle niewiele więcej niż połowa tego, co oferują im lekarze rodzinni. Jednak jest to efekt tego, jak za ten rodzaj świadczeń płaci szpitalom NFZ. Obecnie jest to opłata ryczałtowa przypisana do populacji 50 tys. mieszkańców. Jednak jak powiat liczy np. 70 tys. mieszkańców, zamiast jednego zespołu wyjazdowego do obsługi NiŚPL, powinien postawić do dyspozycji dwa. Skąd ma wziąć do tego drugiego zespołu lekarzy? Nie wiadomo. Jeżeli NiŚPL prowadzi POZ, dostaje za tę usługę wyższe wynagrodzenie niż prowadzący ten rodzaj działalności szpital. W sytuacji, gdy szpital powiatowy do tej pory nie prowadził tego zakresu, a będzie to robić jako szpital w sieci, może tym sposobem uzyskać wyższe przychody. Powinny one być uwzględnione, mam taką nadzieję, w ryczałcie dla szpitala w sieci. Na ryczałty, nie tylko za NiŚPL, pewnie jeszcze trochę poczekamy, choć powinny być znane już teraz, gdy mamy planować i przedstawić swoim organom tworzącym, plan naprawczy. A w nim - projekcję przychodów i kosztów na trzy lata do przodu.
Ile i za co?
Podobno dotychczasowy ryczałt za powadzenie NiŚPL ma być zastąpiony modelem, którym finansowane są dotychczas Izby Przyjęć szpitali. Czyli składowa ryczałtowa, za posiadanie zakresu NiŚPL oraz druga składowa, proporcjonalna do rodzaju i ilości udzielanych świadczeń zdrowotnych. Mają też być dwa zakresy. Podstawowy - ambulatoryjny z częścią wyjazdową i zakres II uzupełniony z częścią wyjazdową. Uwzględnienie, oprócz ryczałtu za posiadanie NiŚPL, składowej zależnej od ilości udzielanych świadczeń zdrowotnych wydaje się logiczna. Jednak czy w całości systemu nie okaże się, że NFZ będzie musiał na ten zakres wydać więcej niż do tej pory wydawał? Ryczałtem za samo posiadanie NiŚPL będą musiałby być obdarzone również sieciowe szpitale monospecjalistyczne. To zapis wynikający z ustawy. Jesteś w sieci, musisz prowadzić NiŚPL, a tym samym dostać na niego składową ryczałtową.
Nawet jak te szpitale nie dostaną składowej za ilość udzielanych świadczeń, bo pacjenci ze złamaniem nie przyjdą do szpitala ginekologicznego prowadzącego NiŚPL, to i tak dostaną ryczałt. A to wg mnie oznacza, że na same składowe ryczałtowe będą potrzebne większe środki niż dotychczas. Następuję rozmnożenie podmiotów udzielających świadczeń w tym zakresie. Bo nie chce mi się wierzyć, że zwłaszcza w dużych miastach, gdzie szpitale są w centrum a NiŚPL była zakontraktowana również na obrzeżu tych miast - zniknie ona całkowicie poprzez przejęcie jej tylko przez szpitale. Nastąpi rozmnożenie podmiotów, które mają w swoim zakresie NiŚPL. Te same pieniądze co dotychczas na NiŚPL na większą ilość podmiotów - to mniej środków dla każdego. Chyba, że płatnik zwiększy nakłady na ten rodzaj świadczeń. Jak na razie to nic nie wiadomo. I ile i za co.
Tego, kiedy się o tym dowiemy, też nie wiemy. Ale mamy na to przecież jeszcze prawie dwa miesiące! Dobrze, że plany naprawcze należy przygotować na koniec września. Może zdążymy?
Janusz Atłachowicz
Autor jest dyrektorem szpitala w Wieluniu
Pełny tekst ukaże się w najbliższym numerze „Menedżera Zdrowia”
