SPECJALIZACJE REUMATOLOGIA
 
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Zespoły paranowotworowe w reumatologii to rzadkość, ale trzeba o nich pamiętać
 
- Żaden schemat leczenia i żadne rekomendacje medyczne nie zwalniają lekarza z myślenia - mówi prof. dr hab. Eugeniusz J. Kucharz, prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. - Reumatolodzy powinni pamiętać, że zespół paranowotworowy, to grupa objawów przypominających chorobę reumatyczną, których pojawienie się jest związane z rozwojem nowotworu. Po wyleczeniu nowotworu mogą one całkowicie ustąpić, czego w chorobach reumatycznych raczej się nie spotyka.
Czy choroby reumatyczne mogą przyczyniać się do powstania chorób nowotworowych?

Uważa się, że niektóre choroby autoimmunizacyjne, do których zalicza się część chorób reumatycznych mogą łączyć się z większą częstotliwością występowania niektórych nowotworów. Na przykład reumatoidalne zapalenie stawów nieznacznie zwiększa występowanie chłoniaków nieziarniczych. Mechanizm tych zjawisk jest słabo poznany. Ogólnie uważa się, że prawidłowo funkcjonujący układ immunologiczny chroni organizm przed powstawaniem komórek nowotworowych. Zaburzona czynność układu odpornościowego, co ma miejsce w niektórych chorobach reumatycznych, może sprawiać, że kontrola powstawania nowotworów jest niepełna.

A czy choroby nowotworowe mogą wywoływać choroby reumatyczne?


W obrazie klinicznym niektórych nowotworów występują objawy przypominające choroby reumatyczne, które nazywa się zespołami paranowotworowymi. Mogą one mniej lub bardziej upodabniać się do znanych chorób reumatycznych i może zdarzyć się, że leczymy chorobę reumatyczną, a pacjent ma nierozpoznaną chorobę nowotworową.

Ale, jak odróżnić reumatoidalne zapalenie stawów od nowotworowego zapalenia stawów? Czy takie rozpoznanie jest łatwe dla reumatologa?

Najczęściej rozpoznanie chorób reumatycznych o typowym przebiegu nie jest trudne. Musimy też pamiętać, że zespoły paranowotworowe są raczej rzadkie. Nie ma jednego sposobu rozpoznania zespołów paranowotworowych, czyli obrazu klinicznego choroby reumatycznej spowodowanej nowotworem. Istnieje jednakże zasada, zgodnie z którą, każda choroba reumatyczna przebiegająca nietypowo może być zespołem paranowotworowym. I taką ewentualność powinien wziąć pod uwagę reumatolog. Nie bez znaczenia jest czynnik czasu. Trudno wyobrazić sobie, aby objawy zespołu paranowotworowego trwały długo bez ujawniania się rozwijającego się nowotworu w inny sposób. Za nietypowość przebiegu choroby reumatycznej, dla przykładu, uważa się wystąpienie danej choroby w innej grupie wiekowej, niż zwykle ona występuje lub obraz choroby, której nie towarzyszą typowe zmiany immunologiczne lub zmiany wykrywane w innych badaniach pracownianych. Można wówczas przypuszczać, że jest to zespół paranowotworowy. Jednak jednoznacznego testu do rozpoznania takich zespołów nie ma. Musimy pamiętać, że choroba reumatyczna i nowotworowa mogą współistnieć w sposób niezależny. Zwykle wtedy choroba reumatyczna była już rozpoznana na długo przed ujawnieniem się nowotworu.

Kto powinien zajmować się w takich wypadkach rozpoznawaniem tych chorób?

Jeżeli nie ma znaczących przesłanek istnienia choroby nowotworowej, a u chorego ujawniają się objawy ze strony narządu ruchu, to wówczas chory zgłasza się do reumatologa. W niektórych przypadkach już na podstawie wywiadu i badania lekarz może podejrzewać, że jest to choroba nowotworowa, a nawet mieć taką pewność. Czasami wymaga to obserwacji i dalszych badań. Po rozpoznaniu lub w uzasadnionym podejrzeniu nowotworu jako przyczyny dolegliwości reumatycznych, pacjenta kieruje się do onkologa. Onkolog może potwierdzić rozpoznanie i przystępuje do leczenia, kiedy już jednoznacznie wiadomo, że ma do czynienia z chorobą nowotworową.

Objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego często zwiastują choroby paranowotworowe, czy łatwo jest odróżnić te objawy od chorób reumatycznych?

Zespoły paranowotworowe są raczej rzadkie. W praktyce reumatologicznej tacy chorzy stanowią mały odsetek wszystkich pacjentów. Tym bardziej jednak powinniśmy pamiętać o możliwości postawienia takiego rozpoznania. Ważne jest, aby znać prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu paranowotworowego w poszczególnych chorobach. Stosunkowo duże jest ono w zapaleniu skórno-mięśniowym. Nie jest wiadomo, czy u części chorych zapalenie skórno-mięśniowe jest zespołem paranowotworowym, czy jest odrębną chorobą, która „ułatwia” rozwój nowotworu. Obserwacje wskazują, że u 20-30% chorych na zapalenie skórno-mięśniowe w ciągu pierwszego roku trwania jawnej klinicznie choroby można wykryć nowotwór. W dalszych latach trwania zapalenia skórno-mięśniowego prawdopodobieństwo to zmniejsza się znacząco. Niektóre postacie zapalenia naczyń mogą częściej łączyć się z występowaniem nowotworu. Nowotwory są nieco bardziej częste u chorych na toczeń rumieniowaty lub twardzinę układowa, niż w całej populacji. Mała część chorych na polimialgię reumatyczną cierpi na zespół paranowotworowy. Rzadko spotykamy zespół objawów określany skrótem RS3PE (od angielskiej nazwy remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema), czyli nawracające seronegatywne symetryczne zapalenie błony maziowej stawów z ciastowatym obrzękiem. W dużej części przypadków jest to zespół paranowotworowy.
Znakomita jednak większość chorób reumatycznych w niewielkim stopniu łączy się z chorobami nowotworowymi. Różnicowanie nigdy nie jest łatwe, najważniejsze, by lekarz nie ulegał schematowi myślenia. Żaden algorytm terapeutyczny i żadne rekomendacje nie zwalniają lekarza z myślenia. To znaczy, że jeżeli chory ma zapalenie stawów, które wygląda na chorobę reumatyczną, to w diagnostyce różnicowej powinno się uwzględnić, że może to być także zespół paranowotworowy. Powinno się pamiętać, jak ważne jest dla chorego wykrycie i wyleczenie nowotworu a zespół paranowotworowy, po wyleczenie nowotworu może ustąpić trwale i całkowicie, co w chorobach reumatycznych spotyka się raczej rzadko. Wczesne rozpoznanie zespołu paranowotworowego może być czynnikiem ratującym życie chorego, bo prowadzącym do wczesnego rozpoznania nowotworu.

Czy proces leczenia choroby reumatycznej może sprzyjać powstawaniu nowotworów?

To bardzo ważne zagadnienie, przede wszystkim istotne, aby uspokoić pacjentów, którzy mogą się obawiać, że zastosowane leczenie, często lekami o dziwnie brzmiących nazwach stwarza dla nich niebezpieczeństwo powstania nowotworu. Nie ma żadnych danych, aby leczenie chorób reumatycznych sprzyjało rozwojowi nowotworów. Były przed laty takie obawy, ale wynikały one z terminologii. Niektóre leki należą do grupy tzw. antagonistów TNF-alfa. TNF to skrót angielskiej nazwy: tumor necrosis factor, czyli czynnik martwicy guza. Można więc pozornie uważać, że hamując TNF-alfa zwiększamy ryzyko rozwoju nowotworu. Jest to całkowicie błędny pogląd. Zwiększone stężenie TNF-alfa jest czynnikiem proneoplazmatycznym i stosowanie leków, o których mowa, zmniejsza ryzyko rozwoju nowotworów. Pragnę to mocno podkreślić i jest to jednoznacznie udowodnione. Niestety błędny pogląd jest czasami powtarzany, nawet przez reumatologów. Obserwacje sugerujące, że leki z omawianej grupy sprzyjają występowaniu nieczerniakowych nowotworów skóry nie zostały potwierdzone, a jedynie uważa się, że chorzy leczeni antagonistami TNF-alfa są częściej i dokładniej badani i - tym samym - wykrywa się u nich zmiany skórne nierozpoznawane tak często we wczesnym stadium w całej populacji. Wiadomo też, że stosowanie cyklofosfamidu przy braku prawidłowej diurezy może sprzyjać rozwojowi raka pęcherza moczowego. Stosowanie innych leków nie łączy się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju nowotworów. Takie ryzyko mogą, jak wcześniej już mówiłem, stwarzać same choroby reumatyczne, ale jest ono stosunkowo niewielkie.
Istnieje jeszcze inny problem, leczenie chorych, którzy zostali wyleczeni z choroby nowotworowej, a następnie pojawiła się u nich choroba reumatyczna, na przykład reumatoidalne zapalenie stawów. Charakterystyka produktu leczniczego będąca podstawową dokumentacją opisującą lek często wskazuje, że nie można u tych chorych, przez pewien czas po zakończeniu leczenia onkologicznego, podawać niektórych leków. Do każdego pacjenta należy jednak podchodzić indywidualnie i starać się go leczyć we właściwy, uwzględniający „wywiad onkologiczny” sposób.

Rozmawiała Alicja Kostecka
 
Patronat naukowy portalu
prof. dr hab. Piotr Wiland – kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Redaktorzy prowadzący:
dr n. med. Marta Madej - Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
dr n. med. Ewa Morgiel - Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
 
© 2017 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe