Częstość występowania i czynniki związane z wynaczynieniem chemioterapii

Wstęp

Rozpoczynając chemioterapię dożylną, należy mieć świadomość, że rzadkim, ale poważnym powikłaniem skórnym jest wynaczynienie chemioterapii. Występuje w 0,1–7% wszystkich dożylnych wstrzyknięć leków cytotoksycznych. Poważne następstwa są powszechne w 0,01–1% przypadków [1].
Wynaczynienie to niezamierzone uwolnienie leku z żyły do otaczających tkanek lub bezpośrednie nacieczenie tkanek. Czynniki ryzyka można sklasyfikować jako związane z pacjentem, związane z procedurą oraz związane z produktem lub urządzeniem (tab. 1) [2]. Może powodować poważną niepełnosprawność i obniżać jakość życia pacjentów onkologicznych poddawanych terapii przeciwnowotworowej. Leki wydostające się poza światło żyły mogą uszkodzić otaczające tkanki [3]. Główne objawy to ból, mrowienie lub pieczenie oraz obrzęk wokół miejsca wstrzyknięcia dożylnego [4]. Czasami wynaczynienie może prowadzić do martwicy tkanek [5]. W ciężkich przypadkach może dojść do dysfunkcji tkanek lub wad fizycznych [2].
Leki są klasyfikowane zgodnie z mechanizmem uszkodzenia: silnie uszkadzające (vesitant), drażniące (iritant) i nieuszkadzające (nonvesitant) [1]. Silnie uszkadzające leki są podzielone na podgrupy o wysokim lub niskim potencjale niszczącym oraz wiążące i niewiążące DNA. Leki należące do grupy silnie uszkadzających mogą wywoływać poważne reakcje zapalne, pęcherze, ból, głębokie uszkodzenie otaczających tkanek, w tym martwicę. Objawy mogą pojawić się natychmiast po wynaczynieniu lub kilka dni, a nawet tygodni po zdarzeniu. Leki drażniące powodują ból lub zaczerwienienie i objawy infiltracji, ale nie zaoberwowano trwałych uszkodzeń i nieodwracalnych skutków [6]. W literaturze nie ma informacji, do której grupy należy zaliczyć niektóre leki, np. cisplatynę, oksaliplatynę i taksoidy.
Nie ma randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących leczenia wynaczynienia. Czasami jest ono trudne do zdiagnozowania. Niezależnie od środka chemioterapeutycznego wczesne rozpoczęcie leczenia jest uważane za obowiązkowe [7].
Zdecydowanie zaleca się podjęcie ogólnych działań natychmiast po zdiagnozowaniu [8, 9]. Postępowanie zależy od rodzaju stosowanego leku. W przypadku wynaczynienia leku drażniącego można usunąć cewnik i unieść dotkniętą kończynę. Można zastosować zimne lub ciepłe okłady. W przypadku wynaczynienia leku silnie uszkadzającego cewnik pozostawia się na miejscu i można wstrzyknąć antidotum w zależności od wynaczynionego leku [10].

Materiał i metody

Dane zostały zebrane w Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy. Kryteria włączenia obejmowały:
• pacjentów z histologicznie potwierdzonym rakiem,
• pacjentów w wieku powyżej 18 lat,
• pacjentów z wynaczynieniem chemioterapii.
Kryteria wyłączenia obejmowały:
• pacjentów z niekompletną dokumentację medyczną,
• pacjentów z wynaczynieniem chemioterapii w innym ośrodku onkologicznym.
Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Bioetyczną Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu (numer zgody: KB 181/2023). W systemie zastosowano analizę jakościową dokumentacji: historii choroby pacjenta, indywidualnej karty opieki, formularza analizy przyczynowo-skutkowej, rejestrów zdarzeń kwartalnych i zdarzeń rocznych.
W przypadku wystąpienia zdarzenia niepożądanego związanego z podaniem leku osoba zgłaszająca zdarzenie niezwłocznie podejmowała działania naprawcze, a następnie odnotowywała je na formularzu.

Analiza przyczynowo-skutkowa zdarzenia niepożądanego związanego z podaniem leku

Koordynator usług medycznych po otrzymaniu informacji od pracownika rejestrował zdarzenie niepożądane na formularzu Rejestr zdarzeń niepożądanych. Koordynator usług medycznych oceniał zdarzenie niepożądane pod względem ciężkości i prawdopodobieństwa (zgodnie z Matrycą Kodów Oceny Bezpieczeństwa) i decydował o przeprowadzeniu analizy przyczyny. Analizę należało przeprowadzić dla zdarzenia niepożądanego, które uzyskało 3 pkt w skali safety assessment code matrix. Koordynator usług medycznych i kierownik usług medycznych dokonywali przeglądu wpisu zdarzenia niepożądanego w dokumentacji medycznej i pielęgniarskiej w celu zapewnienia spójności zapisów i potwierdzali to podpisem na formularzu zgłoszenia. Po otrzymaniu zgłoszenia Lider Zespołu ds. Zdarzeń Niepożądanych oceniał podjęte działania naprawcze i w razie potrzeby wskazywał dodatkowe działania. Po decyzji Przewodniczącego Zespołu ds. Zdarzeń Niepożądanych dokumentacja przekazywana była do Koordynatora Usług Medycznych, który wraz z personelem medycznym jednostki organizacyjnej przeprowadzał analizę przyczyn źródłowych zdarzeń niepożądanych związanych z podawaniem leków oraz planował i wdrażał działania naprawcze. Kwartalnie przeprowadzono analizę merytoryczną zdarzeń niepożądanych i przekazano wnioski Przewodniczącemu Zespołu ds. Zdarzeń Niepożądanych. Przewodniczący Zespołu ds. Zdarzeń Niepożądanych wraz z zespołem przeprowadzał analizę ilościową i jakościową zgłoszonych zdarzeń niepożądanych. Raporty kwartalne i roczne wraz z wnioskami i rekomendacjami przekazywane były Dyrektorowi Centrum Onkologii. Raporty były również omawiane na zebraniu naukowym lekarzy oraz na ogólnoszpitalnym szkoleniu dla pielęgniarek.

Gromadzenie danych

Charakterystykę i dane dotyczące leczenia zebrano z dokumentacji medycznej kwalifikujących się pacjentów, w tym płeć, wiek, choroby współistniejące i stan ogólny według skali ECOG (skali sprawności według Eastern Cooperative Oncology Group). Charakterystyka choroby obejmowała schemat leczenia i rodzaj leku. Przyczyny i skutki wynaczynienia, rozmiar zmiany i czas wynaczynienia również zostały zebrane z dokumentacji pacjenta do analizy.

Analiza danych

Dane zostały zebrane ręcznie i wprowadzone do arkusza kalkulacyjnego Microsoft^® Excel^®. Wszystkie informacje zostały pozbawione tożsamości przed analizą danych. Dla wszystkich zmiennych określono częstości, zakresy i wartości procentowe.

Analiza statystyczna

Analizę statystyczną przeprowadzono na podstawie hipotez w programie STATISTICA 13.3 (wykresy przygotowano w programie SPPS ver. 25) z wykorzystaniem obliczeń statystyki opisowej. W ostatniej części badania charakterystykę grupy pacjentów z wynaczynieniem przedstawiono dodatkowo przy pomocy analizy częstości z pojedynczymi testami c² dobroci dopasowania, dla poziomu istotności w sensie kontrola a = 0,05.

Wyniki

Liczba zastosowanych terapii systemowych wyniosła 145 003 w warunkach szpitalnych i 120 933 w warunkach ambulatoryjnych (ogółem w latach 2017–2019). Częstość występowania wynaczynienia wynosiła 0,05% w warunkach szpitalnych oraz 0,05% w warunkach ambulatoryjnych. Badaniem objęto 151 pacjentów, którzy w latach 2017–2019 w Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy otrzymali chemioterapię, podczas której doszło do wynaczynienia leku. Liczbę wynaczynień w każdym roku przedstawiono w tabeli 2.
Spośród 151 zdiagnozowanych pacjentów 64 (42,4%) było mężczyznami, a 87 (57,6%) kobietami. Średni wiek pacjentów, u których doszło do wynaczynienia leku przeciw-nowotworowego wynosił: w 2017 r. – 62 lata, w 2018 r. – 59 lat, w 2019 r. – 61 lat. Mediana wieku w momencie wystąpienia wynaczynienia to 61 lat (SD 11,6).
Odnośnie do długości wlewów to średnia dla wszystkich leków wynosiła 11,4 godziny ±10,6 (zakres – 10 minut – 24 godziny). Cykl – średnio 3 (rozkład skośny, więc lepiej podać medianę: mediana – 2), zakres 1–22.
5-fluorouracyl był najczęściej wynaczynionym lekiem (tab. 3).
Ze względu na brak jednoznacznych korelacji pomiędzy zebranymi w badaniu danymi socjodemograficznymi i klinicznymi a wynaczynieniem, pomimo chęci bliższego przyjrzenia się charakterystyce pacjentów, u których wystąpiło ww. zdarzenie, poniżej przygotowaliśmy analizę częstości wybranych obserwacji dotyczących przyczyn wynaczynienia (ocenianych na podstawie wpisów dokonanych przez personel w karcie pacjenta), jego skutków, czasu wystąpienia oraz zakresu zmian. Należy zaznaczyć, że uwagi personelu mają charakter subiektywnych ocen.
Wśród możliwych przyczyn wynaczynienia personel pielęgniarski najczęściej wymieniał kruchość i cienkość naczyń (53%), przedłużone infuzje (41,7%) oraz brak wiedzy pacjenta na temat objawów wynaczynienia (39,1%). Odsetek zgłoszonych przypadków zaznaczono na wykresie słupkowym (ryc. 1).
Analiza częstości wykazała, że bardzo częstą konsekwencją (obserwowaną praktycznie u każdego pacjenta) był obrzęk (89,4%). Prawie połowa pacjentów miała rumień (41,7%), a prawie jedna czwarta pacjentów odczuwała ból (21,9%). Pozostałe kategorie przedstawiono na rycinie 2 (należy zauważyć, że pacjenci mogli zgłaszać więcej niż jeden efekt). W przypadku obszaru objętego wynaczynieniem większość zmian mieściła się w zakresie 2,1–5 cm (68,2%) – c²(2) = 97,01, p < 0,001. Wykres kołowy (ryc. 3) przedstawia częstość występowania każdego zakresu zmian.
Wynaczynienie leków przeciwnowotworowych występowało najczęściej podczas porannej zmiany od godz. 7:00 do 12:00 i podczas popołudniowej zmiany od godz. 12:00 do 17:00.
Po przeprowadzeniu testu c2 dobroci dopasowania – c²(3) = 23,91, p < 0,001 dowiedziono, iż wyraźnie rzadziej do wynaczynienia dochodzi w porze nocnej (8,6%). Szczegółowe dane zobrazowano na rycinie 4.

Dyskusja

Stosowanie chemioterapii jako metody leczenia jest powszechne. Terapie ogólnoustrojowe powodują wiele powikłań. Jednym z efektów ubocznych może być wynaczynienie leków cytostatycznych. Wynaczynienie chemioterapii może poważnie zaszkodzić pacjentom chorym na nowotwory. Dla pielęgniarek podających chemioterapię oraz lekarzy wynaczynienie jest istotnym problemem.
W naszym badaniu stwierdziliśmy, że liczba wynaczynień zmniejszyła się na przestrzeni lat. W 2017 i 2018 r. liczba wynaczynień w naszym ośrodku wyniosła 54, podczas gdy w 2019 r. liczba wynaczynień wynosiła 43. Przyczyna tego zjawiska nie jest znana. Zwiększono liczbę wszczepianych portów do chemioterapii, co mogło zmniejszyć liczbę wynaczynień w naszym ośrodku.
Dostępne są jednak ograniczone informacje na temat czynników wpływających na wynaczynienie i leczenie. Wynaczynienie występuje w 0,1–7% wszystkich dożylnych wstrzyknięć środków cytotoksycznych. Wyniki retrospektywnej analizy przeprowadzonej przez Langsteina wykazały, że w 2002 r. było 10 razy mniej wynaczynień niż 15 lat wcześniej (0,01% vs. 0,1%) [9–12]. W niniejszym badaniu przedstawiono wyniki analizy dużej grupy pacjentów z wynaczynieniem. Częstość występowania wynaczynienia wyniosła 0,05%. Jest to wyższy wskaźnik niż wskaźnik 0,001% zgłoszony przez Ehmke [13] dla ośrodków onkologicznych wyznaczonych przez National Cancer Institute (NCI) i niższy niż wskaźnik 0,09% opisany przez Jackson-Rose i wsp. dla ośrodków onkologicznych wyznaczonych przez NCI [14].
Wynaczynienie leków cytostatycznych lub cytotoksycznych podawanych do linii centralnych jest bardzo rzadkie. Może dojść do bardzo niebezpiecznych powikłań ze względu na ryzyko zapalenia śródpiersia (wynaczyniony lek może dostać się do śródpiersia, jamy opłucnej lub podskórnie w okolice klatki piersiowej i szyi). Najczęstszym objawem klinicznym jest silny ból w klatce piersiowej. Rozpoznanie powikłań opiera się na objawach klinicznych potwierdzonych w tomografii komputerowej klatki piersiowej. W przypadku wystąpienia wynaczynienia pierwszym krokiem jest zatrzymanie infuzji i aspiracja z cewnika centralnego [1]. Wszystkie zdarzenia (100%) zgłoszone w tym badaniu (n = 151) wystąpiły drogą obwodową. U żadnego chorego z założonym dostępem centralnego urządzenia naczyniowego nie doszło do wynaczynienia. Podobnie Ehmke stwierdził, że 100% zdarzeń wynaczynienia wystąpiło drogą obwodową.
Najczęściej wynaczynionym lekiem w tym badaniu był 5-fluorouracyl podawany w ciągłej infuzji przez kilka godzin. Kolejnymi najczęściej wynaczynionymi lekami były cisplatyna i oksaliplatyna, podczas gdy Jackson-Rose i wsp. oraz Ehmke podali, że docetaksel był jednym z trzech najczęściej wynaczynianych leków [13, 14]. Wynaczynienie docetakselu wystąpiło tylko u 5 pacjentów w naszym badaniu, co stanowiło 3,3% wszystkich wynaczynień. W większości badań analizowano, które czynniki wpływają na wynaczynienie i które cytostatyki wynaczyniają się najczęściej. My oceniliśmy dodatkowo wielkość wynaczynienia.
Większość zmian wynosiła 2,1–5 cm (68%) – 2(2) = 97,01, p < 0,001. Dodatkowo przeanalizowaliśmy porę dnia, w której zaobserwowano wynaczynienie. Wynaczynienie występowało istotnie rzadziej w nocy. Takie dane nie są dostępne w innych publikacjach. Aby zapobiec wystąpieniu wynaczynienia leku i zmniejszyć jego powikłania, personel pielęgniarski powinien zwiększyć edukację chorych oraz zwiększyć kontrole pacjentów wysokiego ryzyka [15].
Do zmniejszenia liczby zdarzeń związanych z podawaniem leków przyczyniły się następujące działania: szkolenie pielęgniarek i położnych w zakresie kaniulacji żył obwodowych, pielęgnacja cewnika wewnątrznaczyniowego do irygacji, opieka pielęgniarska nad chorymi dorosłymi w trakcie leczenia systemowego nowotworów oraz edukacja pacjentów w zakresie obserwacji i natychmiastowego zgłaszania objawów podczas podawania leków cytostatycznych. Ponadto wzrosła liczba implantacji portów naczyniowych u pacjentów otrzymujących leki przeciwnowotworowe. Zwiększono również liczbę personelu pielęgniarskiego. Wprowadzono znakowanie podawanych leków przeciwnowotworowych.
W celu zwiększenia bezpieczeństwa podawania leków przeciwnowotworowych przeprowadzono specjalny kurs Opieka pielęgniarska nad chorymi dorosłymi w systemowym leczeniu przeciwnowotworowym, kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego oraz dodatkowe szkolenie Zasady przyjmowania i dokumentowania zleceń lekarskich.
W publikacji wykazano, że w naszym ośrodku onkologicznym mamy dobry system zgłaszania działań niepożądanych, takich jak wynaczynienia chemioterapii. Analizując czynniki przyczyniające się do działań niepożądanych, dążymy do zmniejszenia liczby pacjentów dotkniętych wynaczynieniami.

Ograniczenia badania

Badanie miało kilka ograniczeń. Po pierwsze, była to retrospektywna analiza nierandomizowana. W badaniu opisano doświadczenia jednej instytucji. Zdarzenia związane z wynaczynieniem określono na podstawie przeglądu raportów pielęgniarek podających chemioterapię. źródła gromadzenia danych mogły być subiektywne.

Implikacje dla pielęgniarstwa

Wynaczynienie chemioterapii może prowadzić do poważnych szkód u pacjentów onkologicznych. Brakuje literatury na temat postępowania pielęgniarek w przypadku wynaczynienia chemioterapii po początkowym leczeniu. Niezależnie od doświadczenia pielęgniarek i pomimo strategii zapobiegawczych, wynaczynienie występuje. Jasny proces postępowania w przypadku wynaczynienia chemioterapii zwiększa bezpieczeństwo pacjentów oraz satysfakcję pacjentów i pielęgniarek.
Ważne jest, aby zidentyfikować czynniki ryzyka wynaczynienia przed rozpoczęciem chemioterapii. Może to zmniejszyć ryzyko powikłań podczas leczenia. Pacjenci muszą zostać poinformowani o tym, co należy zrobić w przypadku wynaczynienia.
Zwiększenie liczby portów do chemioterapii prawdopodobnie zmniejszy wynaczynienie. Pielęgniarki powinny być stale szkolone w zakresie postępowania w przypadku wynaczynienia.

Wnioski

Rozwiązaniem problemu wynaczynienia może być implantacja portów dożylnych u pacjentów onkologicznych. Najbezpieczniejszym czasem podania chemioterapii u chorych onkologicznych jest pora nocna. Ważnym aspektem zapobiegania wynaczynieniom chemioterapii może być system monitorowania i analizowania działań niepożądanych.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo