eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Bieżący numer Archiwum O czasopiśmie Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
3/2011
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 
Opis przypadku

Gdy zawiedzie profilaktyka... Odleżyny – problem nie tylko szpitalny

Joanna M. Stafiej
,
Maria T. Szewczyk

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2011; 3: 171-174
Data publikacji online: 2011/11/07
Plik artykułu:
- Gdy zawiedzie.pdf  [0.09 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Mimo postępu wiedzy o ranach przewlekłych i stosowania nowych metod leczenie ran odleżynowych jest nadal aktualnym problemem terapeutycznym, szczególnie wśród osób starszych leżących bądź chorych po urazach rdzenia kręgowego. Problem ten dotyczy zarówno chorych przebywających w szpitalach, na oddziałach leczenia paliatywnego, jak i w domu chorego. Odleżyna może się rozwinąć zaledwie w ciągu kilku godzin, podczas gdy jej leczenie może trwać miesiące, o ile w ogóle się powiedzie, ponieważ często współistniejące zakażenie znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań i śmierci [1]. W przypadku ran przewlekłych zawsze znacznie obniża się jakość życia, co spowodowane jest m.in. bólem, dyskomfortem i nieprzyjemnym zapachem. Długotrwałe rany przewlekłe mogą prowadzić do izolacji społecznej i depresji.

Najbardziej narażeni na powstanie odleżyn są chorzy z upośledzeniem krążenia, niedowładem, otyłością lub osoby bardzo wychudzone oraz nietrzymające moczu i stolca. Pierwsze standardy zapobiegania i leczenia odleżyn zostały wprowadzone w Holandii w 1985 r., później w Stanach Zjednoczonych w 1989 r. i 1994 r. [2]. Niestety, postęp wiedzy o ranach przewlekłych i stosowanie szeroko zakrojonej profilaktyki nie uwolnił środowiska medycznego od problemu powstawania – czasami bardzo głębokich i rozległych – owrzodzeń odleżynowych.

Opis przypadku

Celem pracy jest przedstawienie przypadku całkowitego zachowawczego wygojenia rany odleżynowej V stop­nia w warunkach domowych mimo złego rokowania.

Ocena ryzyka rozwoju odleżyn

Biorąc pod uwagę, że poszczególne skale uwzględniają różne czynniki uznawane za ważne w etiologii odleżyn, autorki postanowiły oprzeć się na dwóch skalach.

• Skala Braden – opracowana na podstawie koncepcji identyfikującej dwa podstawowe, znaczące elementy w rozwoju odleżyn – częstotliwość i czas trwania ucisku oraz tolerancję skóry na jego oddziaływanie.

Czynniki poddawane ocenie wg skali Braden dotyczą aktywności i mobilności, ekspozycji skóry na działanie wilgotności, percepcji bodźców oraz stanu odżywienia, punktowanych w skali 4-punktowej (1–4 pkt). Za graniczną liczbę punktów wskazujących na obecność ryzyka przyjęto 16 pkt [3–5]. W opisywanym w niniejszej pracy przypadku liczba punktów wg tej skali wynosiła 9.

• Skala Norton – analizuje pięć kolejnych cech: stan fizy­kalny, stan świadomości, aktywność, mobilność oraz funkcję zwieraczy odbytu i cewki moczowej. Każda z tych cech analizowana jest oddzielnie, a liczba przypisywanych punktów waha się od 1 (przy złym funkcjonowaniu w danym obszarze) do 4 (gdy nie występują zaburzenia lub odchylenia od stanu prawidłowego). Maksymalnie pacjent może uzyskać 20 pkt i taki wynik jest dla niego korzystny. Całkowita suma równa 14 pkt stanowi wartość graniczną i oznacza zwiększone ryzyko rozwoju odleżyn [4, 5]. W opisywanym przypadku liczba punktów obliczona wg tej skali wynosiła 10.

Profilaktyka przeciwodleżynowa

• Jak wynika z oceny ryzyka rozwoju odleżyn, chora była w znacznym stopniu zagrożona powstaniem odleżyny, nawet przy bardzo starannie prowadzonej profilaktyce. Dodatkowe utrudnienie stanowił fakt, że była to osoba w podeszłym wieku (94 lata), z demencją, i należało się liczyć raczej z pogorszeniem stanu ogólnego niż z jego poprawą. Pielęgnacja chorej polegała na regularnej zmianie pozycji ciała, stabilizacji jej pozycji za pomocą odpowiednich, miękkich podpórek, zapobieganiu uciskowi tkanek, obserwacji stanu skóry oraz przeciwdziałaniu jej wysuszaniu (nawilżanie i natłuszczanie). Dbano też o odpowiednie odżywienie, podając 4 posiłki dziennie zawierające białko (mięso oraz nabiał) zmiksowane z gotowanymi warzywami.

Odleżyna – postępowanie leczniczo-pielęgnacyjne

Mimo systematycznie prowadzonej profilaktyki w czasie jednej nocy powstała odleżyna na pięcie, która w ciągu dwóch kolejnych dni pogłębiła się, tworząc głęboką ranę V stopnia. Uszkodzenie obejmowało nie tylko skórę (powierzchnia odleżyny 4 cm × 8 cm), lecz także tkankę podskórną, sięgając w głąb tkanek aż do mięśni i kości. Łożysko rany było pokryte czarną tkanką martwiczą (ryc. 1. i 2.). Z uwagi na ranę, tj. jej głębokość i zmiany martwicze sięgające do kości, zastosowano w leczeniu miejscowym rany implanty z gąbki garamycynowej oraz sterylne opatrunki hydrożelowe. Gąbka garamycynowa to kolagen pochodzenia bydlęcego zawierający gentamycynę w postaci siarczanu. Implanty na kość nakładano co 6 dni po wcześniej przeprowadzonym płukaniu i mechanicznym oczyszczaniu rany z martwicy. W celu dokładnego pokrycia rany gąbkę przycinano jałowymi nożyczkami odpowiednio do kształtu rany po bezpośrednim wyjęciu z opakowania (ryc. 3.). Implanty (część zewnętrzną) zmieniano co 2 dni, za każdym razem pokrywając ją dodatkowym jałowym opatrunkiem hydrożelowym. Następnie całość zabezpieczano gazą.

Po 4 tygodniach opisanego powyżej postępowania miejscowego i pielęgnacji uzyskano znaczną poprawę i zmniejszenie głębokości, a także powierzchni rany, a po 6 tygodniach całkowite wygojenie z pozostawieniem zagłębionej blizny (ryc. 4.).

Omówienie

Znajdowane w literaturze liczne doniesienia opisujące próby znalezienia skutecznego leczenia ran odleżynowych i profilaktyki świadczą, że jest to poważny i nadal nierozwiązany problem, z którym zmagają się lekarze i pielęgniarki na całym świecie [6–10]. W piśmiennictwie coraz częściej pojawiają się dowody, że również niedokrwienie może stanowić główny czynnik powodujący powstawanie odleżyn [11]. Rany odleżynowe bardzo trudno poddają się leczeniu, a nierzadkie są przypadki zupełnych niepowodzeń prowadzących do śmierci. Dlatego wczesne włączanie specjalistycznych procedur pielęgnacyjno-rehabilitacyjnych, zapewnienie sprzętu, udogodnień i specjalistycznych opatrunków może ograniczyć występowanie odleżyn. Obecnie coraz szerzej w pielęgnacji i leczeniu rany przewlekłej stosuje się implanty i specjalistyczne opatrunki, które dają szansę na szybsze i skuteczniejsze leczenie [12, 13]. Aktualnie obowiązujące standardy w przypadku leczenia ran przewlekłych promują poza leczeniem ogólnym leczenie miejscowe, tj. opracowanie łożyska rany i leczenie zakażenia wg strategii TIME. Strategia ta wyznacza zakres działań popartych dowodami naukowymi i jest rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, a także Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego. Akronim oznacza:

• T (tissue debridement) – opracowanie martwych tkanek,

• I (infection and inflammation control) – kontrola infekcji i zapalenia,

• M (moisture balance) – utrzymanie równowagi wilgotności,

• E (edges, epidermization stimulation) – brak migracji naskórka wynikający z zaburzenia macierzy pozakomórkowej lub brzegów rany (pobudzenie naskórkowania) [14].

Zaburzenia w procesie gojenia ran przewlekłych nie zostały jeszcze w pełni poznane, z pewnością proces gojenia warunkowany jest wieloma czynnikami ogólnymi i miejscowymi. Uważa się, że u chorego z niegojącą się głęboką raną przewlekłą, mimo braku klinicznych cech zakażenia należy zastosować antybiotykoterapię celowaną. Rozpoznanie rany przewlekłej z martwicą sugeruje duże prawdopodobieństwo obecności infekcji [15]. Gąbka garamycynowa i stopniowo uwalniana gentamycyna z wchłanialnego nośnika kolagenowego daje wysoką miejscową koncentrację antybiotyku i jak wykazały badania Friberga i wsp., nie powoduje wzrostu oporności [16].

Podsumowanie

Niekiedy mimo prowadzenia kompleksowych działań profilaktycznych i optymalnej opieki nad chorym unieruchomionym dochodzi do rozwoju odleżyny. Odleżyny ulegające zakażeniom i innym miejscowym lub ogólnym powikłaniom wymagają podejścia specjalistycznego i opieki zgodnej z najnowszą wiedzą medyczną zapewniającą optymalne gojenie i rekonwalescencję. Stosowanie specjalistycznych implantów i opatrunków nowej generacji daje szansę na szybsze i skuteczniejsze miejscowe leczenie ran. W opisywanym przypadku po 6 tygodniach uzyskano całkowite wygojenie rany.

Piśmiennictwo

 1. Jaul E. Prevention of pressure ulcers – review of the evidence. Harefuah 2008; 147: 804-808.  

2. Sopata M, Tomaszewska E, Głowacka A. Odleżyny – ocena ryzyka zagrożenia i profilaktyka. Pielęg Chir Angiol 2007; 4: 165-169.  

3. Frantz RA. Evidence-based protocol prevention of pressure ulcers. J Gerontolog Nurs 2004; 30: 4-11.  

4. Pang SM, Wong TK. Predicting pressure sore risk with the Norton, Braden, and Waterlow scales in a Hong Kong rehabilitation hospital. Nurs Res 1998; 47: 147-153.  

5. Balzen K, Schrniedl C, Dassen T, et al. Care Dependency Scale: comparing their validy of predicting patients’ pressure sore risk. EPUAP Review 2001; 4: 2.  

6. Sipponen A, Jokinen JJ, Sipponen P, et al. Beneficial effect of resin salve in treatment of severe pressure ulcers: a prospective, randomized and controlled multicentre trial. Br J Dermatol 2008; 158: 1055-1062.  

7. Chan DC, Fong DH, Leung JY, et al. Maggot debridement therapy in chronic wound care. Hong Kong Med J 2007; 13: 382-386.  

8. Medrano S, Beneke MJ. Acoustic pressure wound therapy to debride unstageable pressure ulcers in the acute care setting: a case series. Ostomy Wound Manage 2008; 54: 54-58.  

9. Reddy M, Gill SS, Kalkar SR, et al. Treatment of pressure ulcers: a systematic review. JAMA 2008; 300: 2647-2662.

10. Jull AB, Rodgers A, Walker N. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database Syst Rev 2008; 8(4): CD005083.

11. Campbell C, Parish LC. The decubitus ulcer: facts and controversies. Clin Dermatol 2010; 28: 527-532.

12. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Zasady prowadzenia skutecznej profilaktyki ran odleżynowych. Wiad Lek 2006; 59: 842-847.

13. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawień A. Wybrane aspekty leczenia ran przewlekłych. Przew Lek 2005; 5: 54-60.

14. Szewczyk MT. Cele i metody opracowania rany. W: Owrzodzenia żylne goleni. Jawień A, Szewczyk MT (red.). Twoje Zdrowie, Warszawa 2005; 139-145.

15. Koblik T. Diabetic foot syndrome. Difficult to heal and chronic wounds – important medical problem. Diabetol Prakt 2007; 8: 22-27.

16. Friberg Ö, Dahlin LG, Källman J, et al. Collagen-gentamicin implant for prevention of sternal wound infection; long-term follow-up of effectiveness. Interact CardioVasc Thorac Surg 2009; 9: 454-458.
Copyright: © 2011 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
POLECAMY
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe