eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Bieżący numer Archiwum O czasopiśmie Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
4/2013
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 
Artykuł przeglądowy

Kompleksowe postępowanie rehabilitacyjne po urazie oparzeniowym u dzieci

Aneta Suder
,
Jerzy Jaśkiewicz
,
Lidia Dorożyńska

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2013; 4: 118–124
Data publikacji online: 2013/12/11
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Oparzenia u dzieci zdarzają się dwa razy częściej niż u osób dorosłych. Zasadniczo są to małe dzieci, które mają ograniczoną świadomość zdarzeń niebezpiecznych dla zdrowia, a nawet życia [1]. W Polsce rocznie urazom termicznym ulega ok. 400 tysięcy osób, z tego ok. 50–80% stanowią dzieci [2]. Najczęstszym czynnikiem wywołującym urazy termiczne u dzieci są gorące płyny [1, 3]. Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) [4] „oparzenie lub uraz cieplny występuje wówczas, gdy niektóre lub wszystkie warstwy komórek ulegną uszkodzeniu pod wpływem gorących płynów (skald), gorących ciał stałych (oparzenie kontaktowe), płomienia (oparzenie płomieniem). Oparzeniem nazywamy też uszkodzenie skóry wywołane działaniem promieniowania nadfioletowego, środkami chemicznymi, prądem elektrycznym oraz uszkodzenia układu oddechowego wywołane wdychaniem dymu”.

Według Puchały i wsp. [5] u dzieci do 4. roku życia oparzenia są drugą przyczyną zgonów, a u dzieci starszych pierwszą. Oparzenia niepełnej grubości skóry stanowią 80%, a pełnej grubości 20% oparzeń u dzieci. Według statystyk Narodowej Wymiany Informacji o Oparzeniach (National Burn Information Exchange – NBIE) [6] najwięcej szans na przeżycie po oparzeniu mają osoby w przedziale wiekowym od 5 do 34 lat. Według badań Young i wsp. [7] urazy oparzeniowe u dzieci w wieku 1–6 lat mogą być przyczyną zaburzenia prawidłowego rozwoju zarówno fizycznego, jak i psychospołecznego. U dzieci efekty leczenia oparzeń zależą głównie od wielkości oparzonej powierzchni i głębokości urazu [8].

Leczenie oparzeń wymaga zastosowania zabiegów doraźnych bezpośrednio po urazie, a także zabiegów rehabilitacyjnych. Wszystkie te działania mają w każdym przypadku charakter indywidualny zależny od powierzchni oparzenia oraz wieku dziecka.

Rola fizjoterapii w leczeniu oparzeń

Postępowanie rehabilitacyjne jest niezbędną i integralną częścią leczenia oparzeń, które zaczyna się w dniu przyjęcia do szpitala i kontynuuje aż do uzyskania oczekiwanej sprawności fizycznej [9].

Celami prowadzenia kompleksowej rehabilitacji u pacjentów po oparzeniach termicznych są [10]:

• profilaktyka deformacji stawowych i przykurczy,

• profilaktyka powikłań oddechowych,

• zapobieganie zanikom mięśni,

• przyspieszenie gojenia rany oparzeniowej,

• uelastycznienie, rozciąganie blizny oraz poprawa wyglądu kosmetycznego,

• profilaktyka przeciwodleżynowa,

• całkowita aktywizacja pacjenta.

Według Procter [10] proces rehabilitacji po oparzeniach to ciągła, aktywna terapia, w której wyróżnia się fazę wczesną i późną. Procedury fizjoterapeutyczne w okresie wczesnym to [10]: terapia ułożeniowa, kinezyterapia oraz szynowanie (splinting). Późny okres rehabilitacji to czas leczenia blizny pooparzeniowej, w którym dodatkowo wdraża się presoterapię oraz masaż z nawilżaniem.



Pozycjonowanie



Pozycjonowanie polega na określonym ustawieniu części ciała osoby oparzonej, aby zapobiegać powstawaniu przykurczów stawowych, obrzęków oraz odleżyn. Wpływa ono na długość tkanek przez ograniczanie i hamowanie utraty prawidłowego zakresu ruchu w stawach oraz oddziałuje na rozwój blizny pooparzeniowej. Należy zachęcać pacjentów do przyjmowania pozycji przeciwprzykurczowych przez cały czas, poza ćwiczeniami i czynnościami samoobsługowymi, i kontrolować ich w tym zakresie [10].

Uniesienie oparzonych części ciała ponad poziom serca i zachowanie takiej pozycji przez całą dobę z przerwami na zabiegi jest podstawowym działaniem przeciwobrzękowym [4].

W wypadku oparzeń o dużej powierzchni w określonych pozycjach ułożeniowych układa się całe ciało, natomiast kiedy uszkodzenia są mniejsze, można je zredukować do okolic oparzonych [11]. Opis pozycji zapobiegających przykurczom, w zależności od powierzchni oparzenia, przedstawiono w tabeli 1. Pomoce ułatwiające utrzymanie odpowiedniej pozycji to np.: wałki, poduszki, gąbki, przystawki odwiedzeniowe do łóżka i podwieszki oraz ortezy [10].



Szynowanie (splinting)



Szynowanie polega na zakładaniu szyny w pozycjach przeciwprzykurczowych na 24 godziny [12]. Splinting zapewnia pozycję rozciągającą, która umożliwia łatwiejsze rozpoczęcie ćwiczeń, jednocześnie łagodnie oddziałując na tkanki miękkie. Pozwala to na utrzymanie dostatecznej ich długości w czasie przebudowy uszkodzonych

tkanek. Zastosowanie szyn jest szczególnie przydatne w utrzymaniu prawidłowej pozycji u pacjentów odczuwających duży ból [9].

Ciągłe stosowanie splintów, z przerwami na ćwiczenia i aktywności dnia codziennego, może być kontynuowane przez 6 miesięcy do 2 lat, a u dzieci czasami dłużej. Zależnie od procesu gojenia się blizny czas stosowania szynowania powinien być stopniowo redukowany [9].



Kinezyterapia



Ćwiczenia oddechowe prowadzone są u wszystkich oparzonych osób w celu profilaktyki zapalenia płuc, zapobiegania powstawaniu odczynów włóknistych w płucach oraz poprawy wentylacji [11]. Wykonywane są ćwiczenia oddychania torem brzusznym i piersiowym z pogłębionym wdechem i wydechem oraz nauka efektywnego kaszlu.

Stosowanie ćwiczeń ruchowych w celu utrzymania pełnego zakresu ruchu w stawach jest konieczne od początku leczenia. Kiedy pacjent jest w fazie krytycznej, wykonuje się ćwiczenia bierne, w możliwie pełnym zakresie ruchu, dwa razy dziennie. Osiąganie pełnego zakresu ruchu może się pokrywać ze zmianą opatrunku, ponieważ z reguły przed tą procedurą pacjent otrzymuje środki uśmierzające ból. W przypadku ograniczeń zakresu ruchu w stawach wykonuje się ćwiczenia bierne i redresje. Nadmierne obciążenie ćwiczeniami i zwiększanie tempa powoduje narastanie obrzęku [4]. Wraz z powrotem do zdrowia wprowadzane są ćwiczenia czynno-bierne i czynne w pełnym zakresie ruchu.

Po operacji wszczepiania przeszczepu na 7 dni zaleca się przerwanie kinezyterapii w okolicy operowanej, aby ułatwić gojenie się rany. Po wygojeniu miejsca operowanego ćwiczenia powinno się prowadzić bez opatrunku, aby móc monitorować napinanie bierne blizny (do uzyskania zblednięcia) oraz żeby nie spowodować uszkodzenia ciągłości skóry. Stopniowo wprowadza się ćwiczenia ogólnousprawniające oraz dąży do jak najwcześniejszej pionizacji [11]. Kiedy rana zostanie definitywnie zamknięta, mogą zostać wprowadzone ćwiczenia oporowe, izometryczne, rozciągające czynne, zawsze dostosowane do aktualnych możliwości pacjenta. W procesie leczenia dzieci niezmiernie ważne jest dostosowanie odpowiednich gier, ułatwiających osiąganie celów rehabilitacyjnych, np. u dzieci z oparzeniem dłoni można wykorzystać gry z użyciem rąk i regularnie oceniać postęp w zakresie motoryczności.



Masaż



Masaż limfatyczny to skuteczna metoda odprowadzania obrzęku, łagodzenia bólu i sztywności, dlatego często wskazany jest przed ćwiczeniami. Masaż powinien być wykonywany przez cienki opatrunek, 2–3 razy dziennie [11].

Blizny pooparzeniowe zależnie od głębokości i zakresu uszkodzenia struktur skóry często są bardzo suche, co może prowadzić do ich pękania. Dzięki masażowi z użyciem nieperfumowanego kremu nawilżającego lub oliwki górna warstwa skóry staje się miękka i bardziej

elastyczna. Ponadto masaż z nawilżeniem pomaga w powszechnym problemie swędzenia blizny – redukuje to odczucie. Kiedy blizny zatrzymują dodatkowy płyn, stają się grube i podniesione, co powoduje redukcję ich plastyczności. Przez głęboki masaż blizny obrzęk może być zredukowany. Wykonywanie masażu w trakcie ćwiczeń rozciągających pomaga zwiększyć zakres ruchu w kończynach zajętych oparzeniem. Blizny oparzeniowe zawierają pięć razy więcej kolagenu, który szybko układa się we wzory wirowe i wiązki, niż inne blizny. Głębokie, małe, a także okrężne ruchy podczas masażu są uważane za pomocne w ukształtowaniu tkanek blizny. Upośledzenie czuciowe i zmiany w skórnym odczuciu są powszechne w bliznach pooparzeniowych. Regularny masaż i dotyk blizny pomagają w zmniejszeniu nadwrażliwości blizny. Ważny jest także aspekt psychologiczny masażu, który poprzez dotyk pomaga zaakceptować wygląd i odczucia blizn pooparzeniowych [9].



Presoterapia



Terapia uciskowa jest podstawową procedurą leczenia blizn pooparzeniowych. Działanie tej terapii nie jest do końca udowodnione, ale uznaje się, że ucisk prowadzi do anemizacji powierzchownych warstw skóry, mniejszej kolagenogenezy oraz doprowadza do bardziej linijnego układania się nowo tworzonego kolagenu. Ubrania uciskowe są szyte indywidualnie dla każdego pacjenta, a stopień nacisku tkaniny na blizny wynosi ok. 17–24 mm Hg. Odzież uciskowa powinna być noszona przez 23 godz./dobę, ściągana tylko na czas kąpieli i nawilżania blizn przez 2 lata, czyli do zakończenia procesu dojrzewania blizny [9–11].

Ubrania uciskowe redukują grubość i guzkowatość blizny, zmniejszają zaczerwienienie blizny, uśmierzają swędzenie blizny, zmniejszają obrzęk, ochraniają nowo wygojoną skórę lub przeszczep skóry oraz zapobiegają powstawaniu przykurczów, a także leczą te już powstałe [9].

Przerost blizny i jej obkurczanie zaczyna się wraz z gojeniem się rany, dlatego ucisk, który ma kontrolować przebieg bliznowacenia, powinien być wdrożony bardzo wcześnie. Ubranka uciskowe powinno się stosować zaraz po przyrośnięciu przeszczepu albo po wygojeniu ran do tego stopnia, że nie są otwarte na odcinku większym niż ich czwarta część (w przypadku głębokich niepełnościennych ran). W początkowym okresie stosowany nacisk stanowi pomoc dla gojących się tkanek i świeżo przyrośniętych przeszczepów skóry. Ze względu na siły działające podczas zakładania i nacisk odzieży uciskowej na świeżo gojące się tkanki oraz świeży przeszczep skóry, presoterapii nie powinno się stosować przez pierwsze kilka tygodni od oparzenia. W tym czasie przez kilka tygodni zalecany jest mniejszy nacisk ze stopniowym wzrostem jego siły, np. w postaci jednowarstwowego mankietu elastycznego [6].

Po 3 tygodniach od czasu zagojenia się rany albo przyrośnięcia przeszczepu można założyć choremu odzież

uciskową. Z powodu osłabienia czucia oraz ograniczenia zakresu ruchu, które mogą się pojawić podczas stosowania presoterapii, dzieci w wieku poniżej 2 lat muszą ją zdejmować na krótki czas kilka razy dziennie. Dzieci wyrastają z odzieży uciskowej, dlatego też zmienia się ją średnio co 2–3 miesiące [6].



Fizykoterapia



Fizykoterapia jest najbardziej kontrowersyjną metodą postępowania fizjoterapeutycznego wykorzystywaną w leczeniu oparzeń termicznych. Zabiegi fizykoterapeutyczne zalecane w leczeniu blizn pooparzeniowych wymieniono poniżej.

• Ultradźwięki, które stosuje się w celu lokalnego rozluźnienia i uelastycznienia tkanki. Zalecana dawka to 0,2 W/cm2, przy czasie trwania zabiegu od 3 do 5 min. Jedna seria stanowi 12–15 zabiegów wykonywanych

co drugi dzień [10].

• Jonoforeza z zastosowaniem 2–4-procentowego roztworu jodku potasu zmiękcza i zwiększa rozciągliwość blizny. Zabieg powinien być wykonywany codziennie przez ok. 30 dni [10].

• Biostymulacja laserowa, która ma na celu zredukowanie świądu, zmiękczenie i spłaszczenie blizny. Hamuje produkcję kolagenu w strefie tkanek bliznowatych, równocześnie dochodzi do aktywności kolagenozy i nasilenia kolagenolizy. Zaleca się dawkę wynoszącą 5–6 J, promień widzialny 670/690 nm, a w serii wykonanie 20–30 zabiegów [10].

• Magnetoledoterapia, metoda łącząca energię światła generowanego przez wysoko energetyczne diody LED z oddziaływaniem niejednorodnego pola magnetycznego, polega na oddziaływaniu synergistycznym ledoterapii (energii promieniowania optycznego z zakresu pasma widzialnego i podczerwieni) oraz impulsowego niejednorodnego pola magnetycznego. Zabieg wykonywany jest w celu poprawy wyglądu kosmetycznego blizny, trwa ok. 15 min i przeprowadza się cykl od 20 do 40 zabiegów. Magnetoledoterapia może być wykorzystywana jako skuteczna metoda wspomagająca leczenie pacjentów po przeszczepach skóry z powodu urazu oparzeniowego [10, 13].

• Masaż wirowy wykonywany w temperaturze wody 25–30° przez 10–20 min. Seria obejmuje od 10 do 15 zabiegów [14].

• Oziębienie parami ciekłego azotu przez 30 s do 3 min, wykonywane w odległości 20–40 cm od powierzchni skóry. W serii odbywa się 10 zabiegów [14].

Prowadzenie postępowania rehabilitacyjnego u chorych po oparzeniu może być utrudnione z powodu lęku, rozpaczy, niepokoju, depresji oraz wstępnych problemów z akceptacją swojego ciała. Zespół terapeutyczny powinien skorzystać ze wsparcia psychologa w celu radzenia sobie z destruktywnymi zachowaniami pacjenta [15].

Skuteczność metod rehabilitacyjnych potwierdzają m.in. badania Yohannan i wsp. [16], w których pacjenci po oparzeniu różnych części ciała byli poddani rehabilitacji obejmującej: splinting, pozycjonowanie, presoterapię, kinezyterapię, terapię grupową i inne metody. Znaczna większość respondentów miała odczucie, że wykorzystane w ich leczeniu metody fizjoterapeutyczne przyniosły pozytywną i długotrwałą poprawę ich zdrowia fizycznego i psychospołecznego.

Opieka pielęgniarska nad chorym z oparzeniem termicznym jest dużym wyzwaniem także dla personelu pielęgniarskiego. Prawidłowo sformułowana diagnoza pielęgniarska stanowi podstawę planowania czynności pielęgnacyjnych [17].

Opis przypadku

U 4,5-letniego chłopca na skutek kontaktu z płomieniem doszło do oparzenia stopnia IIa/IIb obejmującego 15% całkowitej powierzchni ciała (total body surface area – TBSA): brodę, przednią powierzchnię szyi i klatki piersiowej, nadbrzusze oraz częściowo lewe ramię. Pacjent był objęty specjalistyczną opieką na Oddziale Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Oparzeń w Dziecięcym Centrum Oparzeniowym Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. W pierwszym etapie leczenia wykonano chirurgiczne opracowanie ran oparzeniowych i stosowano opatrunek Aquacel Ag. Następnie przeprowadzono etapowe, styczne wycinanie martwicy do zdrowego podłoża. Blisko rok po urazie wykonano zabieg rekonstrukcji powłok szyi z użyciem Integry, a następnie zastosowano opatrunek Granuflex Extra Thin (ryc. 1., 2.).

W początkowej fazie leczenia postępowanie rehabilitacyjne obejmowało pozycjonowanie, ćwiczenia oddechowe oraz czynno-bierne kończyn górnych i dolnych w celu poprawy wentylacji oddechowej oraz zapobieżeniu powstawaniu przykurczów, obrzęków i odleżyn. Po wypisie ze szpitala rehabilitacja odbywała się w formie ambulatoryjnej oraz w warunkach domowych przez 1,5 roku. Leczenie zachowawcze obejmowało kinezyterapię, presoterapię, masaż z użyciem maści oraz fizykoterapię. Przebieg leczenia badanego był zgodny z najnowszymi procedurami postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego.

Pacjent po 5 latach i 5 miesiącach od urazu został przyjęty na Oddział Rehabilitacji Uniwersyteckiego Szpitala w Prokocimiu na 24 dni i poddany dokładnemu badaniu. Obecnie blizny pooparzeniowe mają kolor skóry, są dobrze unaczynione, płaskie, uelastycznione i nie powodują znaczących ograniczeń ruchomości w obrębie powierzchni oparzeniowej. Postawa ciała została oceniona na bardzo dobrą, a niewielkie odchylenia związane były z fizjologicznym ukształtowaniem dziecka w tym wieku. Lekko powiększona kifoza piersiowa oraz uwypuklony brzuch u badanego może bardziej niż u innych dzieci spowodować trwałe wady postawy. Pomiary zakresu ruchu w obrębie kręgosłupa i klatki piersiowej wykazały nieznaczne ograniczenia, głównie w obrębie odcinka szyjnego. W ruchomości obręczy barkowej nie zostały zaobserwowane istotne odchylenia od normy. Czynnościowa ocena mięśni tułowia wykazała prawidłową siłę tych mięśni. Jedynie próba harwardzka oraz badanie na cykloergometrze rowerowym dowiodły bardzo niskiej kondycji i wydolności fizycznej badanego. Badanie radiologiczne klatki piersiowej nie wykazało nieprawidłowości w jej budowie, a w badaniu spirometrycznym pacjent osiągnął właściwe wyniki (ryc. 3., 4.).

Na podstawie przeprowadzonego badania zalecono program rehabilitacyjny mający na celu zwiększenie ogólnej sprawności, uelastycznienie blizn pooparzeniowych, zwiększenie zakresów ruchów w obrębie szyi oraz zapobieganie powstawaniu wad postawy. Terapia obejmowała indywidualne ćwiczenia ogólnousprawniające, rozciągające mięśnie klatki piersiowej i szyi oraz formujące prawidłową postawę odbywające się dwa razy dziennie po godzinie, ćwiczenia w wodzie trwające 30 min oraz masaż klasyczny grzbietu. Ponadto aplikowano taśmy kinesiology taping w celu zwiększenia elastyczności blizny w obrębie szyi (ryc. 5.–8.).

Po zakończeniu programu rehabilitacyjnego zakresy ruchów w obrębie klatki piersiowej i kręgosłupa osiągnęły wartości fizjologiczne, a poziom wydolności fizycznej pozostał na niskim poziomie.

Pacjentowi zalecono systematyczne wykonywanie wysiłków wytrzymałościowych oraz spędzanie czasu aktywnie w celu podniesienia kondycji fizycznej i zapobiegania powstawaniu wad postawy.

Chłopiec po tak obszernym oparzeniu osiągnął bardzo dobry wynik terapii. Jest to zasługa kompleksowego leczenia oraz rehabilitacji prowadzonych intensywnie i systematycznie przez 2 lata. Niemniej jednak konieczna jest okresowa ocena i rehabilitacja zapobiegająca powstawaniu nieprawidłowości. Stan pacjenta po zakończonym leczeniu i rehabilitacji jest dowodem, że zapewnienie dzieciom oparzonym holistycznej opieki lekarskiej i fizjoterapeutycznej skutkuje zminimalizowaniem powikłań po tak obszernym urazie.

Wnioski

Długotrwałe i systematyczne leczenie zachowawcze oraz kompleksowe postępowanie rehabilitacyjne mają zasadniczy wpływ na prawidłowe ukształtowanie blizn pooparzeniowych. U dzieci niezbędna jest okresowa ocena oraz rehabilitacja prowadzona kilka lat po doznanym urazie w celu utrzymania osiągniętych efektów, zapobieżenia tworzeniu się ewentualnych następstw podczas dalszego rozwoju oraz poprawy powstałych nieprawidłowości.

Piśmiennictwo

 1. Sitarz L, Pop T, Gonek S, Kędzior M. Przyczyny i leczenie oparzeń u dzieci. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie, Rzeszów 2011; 452-460.

 2. Pasek J, Cieślar G, Pasek T, et al. Burns in children – difficult medical, social, and environmental problems. Pol J Environ Stud 2012; 21: 1513-1516.

 3. Grey JE, Harding KG. Leczenie ran w praktyce. Wydawnictwo Lekarskie, PZWL, Warszawa 2006.

 4. Strużyna J. Wczesne leczenie oparzeń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

 5. Puchała J, Spodaryk M, Jarosz J. Oparzenia u dzieci od urazu do wyleczenia. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1998.

 6. Tecklin JS. Fizjoterapia pediatryczna. PZWL, Warszawa 1996.

 7. De Young AC, Kenardy JA, Cobham VE, Kimble R. Prevalence, comorbidity and course of trauma reactions in young burn-injured children.

J Child Psychol Psychiatry 2012; 53: 56-63.

 8. Matuszczak E, Dębek W, Chomicz A i wsp. Analiza etiologii i epidemiologii oraz ocena wyników leczenia oparzeń u dzieci. Pediatr Pol 2011; 86: 254-259.

 9. Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian J Plast Surg 2010; 43: S101-S113.

10. Kimla J, Kawecki M, Barchańska-Gędźba i wsp. Zasady postępowania fizjoterapeutycznego u pacjentów po urazie termicznym. Leczenie Ran 2008; 5: 57-62.

11. Nyka W, Tomczak H. Rehabilitacja chorych z oparzeniami termicznymi – zasady, kontrowersje, koszty. Rehabilitacja Medyczna 2003; 7: 23-29.

12. Pona E, Pona L. Fizjoterapia w oparzeniach. Fizjoterapia 1999; 7: 49-51.

13. Pasek J, Cieślar G, Pasek T, Sieroń A. Magnetoledoterapia – metoda fizykoterapeutyczna wspomagająca leczenie po przeszczepie skóry z powodu oparzenia – opis przypadku. Przegląd Flebologiczny 2010; 18: 61-64.

14. Pasek J, Mucha R, Misiak G, Sieroń A. Leczenie oparzeń termicznych. Rehabilitacja w Praktyce 2006; 3: 33-35.

15. Arceneaux LL, Meyer WJ 3rd. Treatments for common psychiatric conditions among children and adolescents during acute rehabilitation and reintegration phases of burn injury. Int Rev Psychiatry 2009; 21: 549-558.

16. Yohannan SK, Ronda-Velez Y, Henriquez DA, et al. Burn survivors’ perceptions of rehabilitation. Burns 2012; 38: 1151-1156.

17. Kozłowska E, Cierzniakowska K, Szewczyk MT. Wybrane diagnozy i działania pielęgniarskie u chorych z oparzeniem termicznym. Pielęg Chir i Angiol 2012; 7: 28-35.
Copyright: © 2013 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
POLECAMY
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe