Leczenie olbrzymiego ropnia piersi u 59-letniej kobiety – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa

Wstęp
Niepołogowy ropień sutka występuje u kobiet rzadko [1–3]. Przyczyną powstania ropnia w piersi jest infek-cja bakteryjna. W przypadku niepołogowego ropnia sutka bakteriami najczęściej identyfikowanymi w badaniu bakteriologicznym są: Staphylococcus aureus, gronkowce koagulozoujemne, paciorkowce i bakterie beztlenowe [1–7]. Istnieją również doniesienia mówiące o wykryciu w niepołogowym ropniu piersi bakterii z rodzaju Salmonella spp. [8–12].


Opis przypadku
Chora, lat 59, została przyjęta na oddział z powodu olbrzymiego ropnia piersi lewej na granicy kwadrantów dolnych (ryc. 1. i 2.). W wywiadzie stwierdzono obrzęk, ból i zaczerwienienie na granicy kwadrantów dolnych, które pojawiło się 7 dni przed przyjęciem do szpitala. Pacjentka była leczona przez lekarza rodzinnego antybiotykiem doustnym od 3 dni bez poprawy. Dwa dni przed przyjęciem do szpitala pojawiła się u niej gorączka, ok. 38^oC. Pacjentka nie leczyła się na żadne choroby, nie była operowana i nie przyjmowała leków. Nie miała wcześniej wykonanej mammografii.
W badaniu przedmiotowym na granicy kwadrantów dolnych piersi lewej stwierdzono duży guz, wielkości ok. 12 cm, bolesny w badaniu palpacyjnym. Węzły w dole pachowym lewym były powiększone. W badaniach laboratoryjnych odnotowano podwyższoną liczbę białych krwinek (WBC – 15 tys./mm3), w pozostałych badaniach nie stwierdzono odstępstw od normy. Wobec powyższego chorą zakwalifikowano do chirurgicznego nacięcia i drenażu ropnia.
Zabieg nacięcia ropnia piersi lewej wykonano w krótkim znieczuleniu dożylnym. Po nacięciu ropnia ewakuowano ok. 250 ml treści ropnej (ryc. 3. i 4.). Podczas zabiegu u chorej pobrano treść ropną do badania bakteriologicznego i na antybiogram, a także pobrano wycinki z jamy ropnia celem wykonania rutynowego badania histopatologicznego. Jamę ropnia kilkukrotnie wypłukano octeniseptem i założono drenaż (ryc. 5.). Przebieg pooperacyjny był niepowikłany.
W badaniu histopatologicznym miąższu piersi stwierdzono przetrwałe ropne zapalenie sutka z wytworzeniem ropnia. W badaniu bakteriologicznym wyhodowano S. aureus metycylinowrażliwy. W antybiogramie stwierdzono oporność wyhodowanej bakterii na penicylinę, doksycyklinę i tetracyklinę. Staphylococcus aureus był wrażliwy na: ceftriakson, gentamycynę, erytromycynę, klindamycynę, wankomycynę, teikoplaninę, rifampicynę, linezolid i kotrimoksazol.
Chora w 1. dobie po nacięciu i drenażu ropnia opuściła oddział. Dalszą kontrolę i leczenie prowadzono w poradni chirurgicznej. Widok piersi lewej w 18. dobie po nacięciu i drenażu ropnia przedstawiono na ryc. 6. Po 2 miesiącach po zabiegu u chorej wykonano USG i mammografię, nie stwierdzając zmian patologicznych w miąższu piersi.


Omówienie
Niepołogowy ropień piersi występuje u kobiet rzadko [1–3]. Szczyt zachorowania obserwuje się między 30. a 35. rokiem życia i między 50. a 60. rokiem życia [2, 3, 13, 14]. Ropnie piersi najczęściej występują w kwadrantach górnych, gdyż tam zlokalizowany jest głównie miąższ piersi [1–3].
Czynnikami, które predysponują do wystąpienia niepołogowego ropnia sutka u kobiet, są:
• ogólne osłabienie organizmu,
• cukrzyca,
• przyjmowanie leków steroidowych,
• choroby powodujące obniżenie odporności,
• zabiegi przebyte w obrębie gruczołu piersiowego,
• okres po radioterapii lub w trakcie radioterapii piersi z powodu raka,
• stres i przemęczenie,
• ucisk piersi (noszenie zbyt ciasnych biustonoszy, pasy samochodowe itp.),
• niedożywienie,
• palenie tytoniu [1, 2, 13, 14].
Typowymi objawami klinicznymi występującymi u kobiet z niepołogowym ropniem piersi są:
• ból, zaczerwienienie i wyczuwalny guz w miejscu, gdzie jest ropień,
• powiększone węzły chłonne w dole pachowym po stronie, po której zlokalizowany jest ropień,
• gorączka świadcząca o przedostaniu się bakterii do krwiobiegu,
• ogólne złe samopoczucie [1, 2, 13, 14].
Rozpoznanie ropnia piersi ustala się na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań obrazowych [1, 2]. W badaniu przedmiotowym zazwyczaj wyczuwalny jest bolesny i dający objaw chełbotania guz piersi z odczynem zapalnym. Dobrą metodą służącą zarówno do diagnostyki, jak i do leczenia ropni piersi pozostaje ultrasonografia [15]. Obecnie w przypadku stwierdzenia ropnia piersi w USG nie zaleca się wykonywania mammografii [15].
Istnieje kilka metod leczenia ropni piersi. Jedną z nich jest chirurgiczne nacięcie i drenaż jamy ropnia. Leczenie chirurgiczne wymaga krótkiego znieczulenia dożylnego. Prawdopodobieństwo nawrotu procesu zapalnego w piersi po takim leczeniu jest niewielkie w porównaniu z innymi metodami terapii [3]. W przypadku dużych ropni piersi (powyżej 5 cm) i rozpoznanych w badaniu USG ropni wielokomorowych zaleca się chirurgiczne nacięcie i drenaż ropnia [15]. Po zabiegu chirurgicznym chora musi regularnie zmieniać opatrunki i zgłaszać się do kontroli w poradni chirurgicznej (m.in. celem płukania jamy ropnia) przez ok. 2 tyg. [15]. Należy pamiętać, że po każdej interwencji chirurgicznej pozostaje blizna (ryc. 6.).
W przypadku małych ropni piersi istnieje możliwość nakłucia i aspiracji treści ropnej za pomocą igły [15–18]. Metoda ta kończy się sukcesem u 80–90% chorych, jedynie w ok. 10% przypadków konieczna okazuje się interwencja chirurgiczna [16–18]. Dokładniejszą metodą leczenia jest nakłucie ropnia pod kontrolą USG [18–21].
Efektywna metoda leczenia ropni piersi o średnicy większej niż 3 cm to cewnikowanie jamy ropnia po jego wcześniejszym nakłuciu i aspiracji treści ropnej pod kontrolą USG [16, 22–24]. Skuteczność tej metody ocenia się na ok. 95% [22–24].
Autorzy niniejszego opracowania uważają, że duża skuteczność i niewielka blizna dająca doskonały efekt kosmetyczny po nakłuciu i aspiracji treści ropnej zgromadzonej w jamie ropnia sprawiają, że leczenie chirurgiczne powinno być zarezerwowane tylko do terapii dużych i wielokomorowych ropni piersi.
W leczeniu ropnia piersi konieczne jest wykonanie badania bakteriologicznego z antybiogramem, celem włączenia i/lub kontynuacji skutecznej antybiotykoterapii.
Mimo że prawdopodobieństwo wystąpienia raka piersi u kobiet z rozpoznanym ropniem piersi jest niewielkie, po wyleczeniu każda pacjentka powinna być poddana badaniom obrazowym (mammografii i/lub USG) [25–27]. Należy pamiętać, że rak zapalny piersi może występować u kobiet młodych i u kobiet w ciąży, dając podobne objawy kliniczne jak ropień piersi, dlatego podczas leczenia chirurgicznego konieczne jest pobranie wycinków z jamy ropnia do rutynowego badania histopatologicznego [25–27].


Podsumowanie
Ropnie piersi o średnicy mniejszej niż 5 cm powinny być leczone za pomocą nakłuwania i opróżniania ich zawartości pod kontrolą USG. W przypadku dużych ropni (o średnicy większej niż 5 cm), a także ropni wielokomorowych wskazana jest interwencja chirurgiczna polegająca na nacięciu, opróżnieniu, wypłukaniu i drenażu jamy ropnia. Przy każdym chirurgicznym nacięciu ropnia konieczne jest pobranie treści ropnej do badania bakteriologicznego, a także pobranie wycinków z jamy ropnia do rutynowego badania histopatologicznego. Po wyleczeniu u każdej chorej należy wykonać kontrolną mammografię i/lub USG piersi celem wykluczenia zmian patologicznych w piersi.


Piśmiennictwo  
1. Marchant DJ. Inflammation of the breast. Obstet Gynecol Clin North Am 2002; 29: 89-102.  
2. Benson EA. Management of breast abscesses. World J Surg 1989; 13: 753-6.  
3. Scholefield JH, Duncan JL, Rogers K. Review of a hospital experience of breast abscesses. Br J Surg 1987; 74: 469-70.  
4. Tan SM, Low SC. Non-operative treatment of breast abscesses. Aust N Z J Surg 1998; 68: 423-4.  
5. O’Hara RJ, Dexter SP, Fox JN. Conservative management of infective mastitis and breast abscesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 1996; 83: 1413-4.  
6. Bates T, Down RH, Tant DR, Fiddian RV. The current treatment of breast abscesses in hospital and in general practice. Practitioner 1973; 211: 541-7.  
7. Matheson I, Aursnes I, Horgen M, et al. Bacteriological findings and clinical symptoms in relation to clinical outcome in puerperal mastitis. Acta Obstet Gynecol Scand 1988; 67: 723-6.  
8. Jayakumar K, Appalaraju B, Govindan VK. An atypical presentation of Salmonella typhi: a case report. Indian J Med Microbiol 2003; 21: 211-2.  
9. Lalitha MK, John R. Unusual manifestation of salmonellosis – a surgical problem. Q J Med 1994; 87: 301-9.
10. Edelslein H. Breast abscess due to Salmonella serogroup B, serotype reading in a young nonpuerperal woman. Clin Infect Dis 1993; 17: 951-2.
11. Barrett GS, MacDermott J. Breast abscess: a rare presentation of typhoid. Br Med J 1972; 2: 628-9.
12. Delori M, Abgueguen P, Chennebault JM, et al. Breast abscess with Salmonella typhi and review of the literature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2007; 36: 709-12.
13. Inch S. Mastitis: a literature review. World Health Organization. Division of Child Health and Development, Geneva 1997.
14. Ferrara JJ, Leveque J, Dyess DL, et al. Nonsurgical management of breast infections in nonlactating women: a world of caution. Am Surg 1990; 56: 668-71.
15. Dixon JM. Outpatient treatment of non-lactational breast abscesses. Br J Surg 1992; 79: 56-7.
16. Berna-Serna JD, Madrigal M, Berna-Serna JD. Percutaneous management of breast abscesses. An experience of 39 cases. Ultrasound Med Biol 2004; 30: 1-6.
17. Christensen AF, Al-Suliman N, Nielsen KR, et al. Ultrasound-guided drainage of breast abscesses: results in 151 patients. Br J Radiol 2005; 78: 186-8.
18. Schwarz RJ, Shrestha R. Needle aspiration of breast abscesses. Am J Surg 2001; 182: 117-9.
19. Hayes R, Michell M, Nunnerley HB. Acute inflammation of the breast – the role of breast ultrasound in diagnosis and treatment. Clin Radiol 1991; 44: 253-6.
20. Karstrup S, Solving J, Nolsoe CP, et al. Acute puerperal breast abscesses: US-guided drainage. Radiology 1993; 188: 807-9.
21. Blaivas M. Ultrasound-guided breast abscess aspiration in a difficult case. Acad Emerg Med 2001; 8: 398-401.
22. Garg P, Rathee SK, Lal A. Ultrasonically guided percutaneous drainage of breast abscess. J Indian Med Assoc 1997; 95: 584-5.
23. Hook GW, Ikeda DM. Treatment of breast abscesses with US-guided percutaneous Needles drainage without indwelling catheter placement. Radiology 1999; 213: 579-82.
24. Ulitzsch D, Nyman MK, Carlson RA. Breast abscess in lactating women: US-guided treatment. Radiology 2004; 232: 904-9.
25. Tan YM, Yeo A, Chia KH, et al. Breast abscess as the initial presentation of squamous cell carcinoma of the breast. Eur J Surg Oncol 2002; 28: 91-3.
26. Kenwright DN, Gaskell D, Wakefield L, Dungan N. Apocrine ductal carcinoma in situ of the breast presenting as a chronic abscess. Aust N Z J Surg 1998; 68: 72-5.
27. Wrightson WR, Edwards MJ, McMasters KM, et al. Primary squamous cell carcinoma of the breast presenting as a breast abscess. Am Surg 1999; 65: 1153-5.