eISSN: 2081-2833
ISSN: 2081-0016
Medycyna Paliatywna/Palliative Medicine
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac Standardy etyczne i procedury
NOWOŚĆ
Portal dla onkologów!
www.eonkologia.pl
3/2019
vol. 11
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 
Artykuł oryginalny

Ocena nasilenia supresji szpiku kostnego u pacjentów z bolesnymi przerzutami do układu kostnego leczonych izotopem strontu 89

Olgierd Chrabański
1
,
Magdalena Onyszczuk
2
,
Izabela Gorczewska
3
,
Tomasz Gołąb
4

1.
Zakład Radiodiagnostyki i Radiologii Zabiegowej, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
2.
Katedra i Zakład Patomorfologii, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
3.
Zakład Diagnostyki PET, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach
4.
Zakład Medycyny Nuklearnej Clinica Medica sp.j. w Tychach
Medycyna Paliatywna 2019; 11(3): 120–124
Data publikacji online: 2019/11/15
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
Metryki PlumX:
 

WSTĘP

Izotop strontu 89 (89Sr) w 99,9% emituje promieniowanie  o maksymalnym zasięgu w tkankach do 8 mm [1]. Na świecie po raz pierwszy został zastosowany w 1941 r., a w Europie w 1976 r. Był obiektem wielu badań, w których potwierdzono jego skuteczność w leczeniu i łagodzeniu bólu spowodowanego przerzutami do kości [2, 3]. Pacjentom podawany jest w postaci chlorku strontu i będąc analogiem wapnia, gromadzi się w obrębie osteoblastów w okolicy zmiany nowotworowej w kości. W znacznie większym stopniu kumuluje się w obrębie zmiany przerzutowej niż w zdrowej kości. Po podaniu 89Sr stosunek dawki pochłoniętej pomiędzy ogniskiem przerzutowym a szpikiem wynosi zazwyczaj 10 : 1 [2, 3]. Dzięki relatywnie długiemu okresowi półtrwania, wynoszącemu 50,5 dnia, po jednorazowym podaniu można się spodziewać długotrwałego działania przeciwbólowego, najczęściej utrzymującego się przez 4–6 miesięcy [2]. Zastosowanie izotopu 89Sr prowadzi do wyraźnego zmniejszenia dolegliwości bólowych u ok. 80% chorych z przerzutami raka prostaty i u 83% chorych z przerzutami raka sutka (w tym w 25–30% przypadków obserwuje się całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych) [3]. Izotop 89Sr jest uważany za lek bezpieczny, jednak niepozbawiony działań niepożądanych. Szczególnie groźne mogą być powikłania hematologiczne w postaci supresji funkcji szpiku kostnego.
Szpik kostny jest siecią naczyń zatokowych i fibroblastów z komórkami hemopoetycznymi ulokowanymi pomiędzy nimi. W szpiku kostnym zachodzi hemopoeza, czyli proces wytwarzania i różnicowania się elementów morfotycznych krwi poprzez ciągłą proliferację oraz stopniowe dojrzewanie od stadium komórki macierzystej po dojrzałą krwinkę występującą w krwi obwodowej. Multipotencjalne komórki pnia dzielą się dość wolno, różnicując na pięć rodzajów unipotencjalnych komórek pnia, z których każdy jest ukierunkowany do różnicowania się w następujące linie rozwojowe: erytrocytarną, granulocytarną, limfocytarną, monocytarną i płytkową [4].
W literaturze najczęściej opisywane są przypadki uszkodzenia linii płytek krwi oraz białych krwinek, w mniejszym stopniu linii erytrocytarnej [5].
Celem pracy była ocena nasilenia powikłania hematologicznego w postaci supresji funkcji szpiku kostnego w materiale własnym.

MATERIAŁ I METODY

Praca miała charakter retrospektywny. Przeanalizowano 15 podań izotopu u chorych poddanych leczeniu 89Sr z powodu nasilonych dolegliwości bólowych w przebiegu rozsiewu choroby nowotworowej do kośćca. Wszystkie osoby były kwalifikowane i leczone w Zakładzie Medycyny Nuklearnej Clinica Medica sp.j. w Tychach w latach 2015–2018. Terapią objęto 11 pacjentów: 7 mężczyzn i 4 kobiety. Jeden mężczyzna otrzymał leczenie 3-krotnie, jeden mężczyzna i jedna kobieta 2-krotnie, pozostałym pacjentom radioizotop 89Sr podano raz. Klasyfikując podania izotopu ze względu na chorobę zasadniczą, 8 podań radioizotopu 89Sr wykonano u chorych z rozpoznaniem raka gruczołu krokowego, w tym jeden chory był leczony 3-krotnie, 3 podania wykonano u pacjentek z rakiem piersi, w tym jedna chora była leczona 2-krotnie, 1 podanie wykonano u pacjentki z rakiem szyjki macicy, 2 podania u pacjenta z rakiem migdałka podniebiennego, 1 podanie u chorej z mięsakiem macicy. Podawany był preparat firmy POLATOM o aktywności 150 MBq. Kwalifikacja do leczenia izotopem odbywała się zgodnie ze standardową procedurą. Uwzględniono kryteria ujęte w obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2014 r. w sprawie ogłoszenia wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu medycyny nuklearnej obejmujące:
• wynik badania scyntygraficznego potwierdzającego wychwyt bisfosfonianów znakowanych technetem 99m (99mTc) w ogniskach przebudowy nowotworowej,
• wyniki innych badań obrazowych (zdjęcia rentgenowskie, badania wykonane tomografem komputerowym i/lub rezonansem magnetycznym),
• wykluczenie obecności niestabilnych złamań patologicznych lub zagrażającej kompresji rdzenia kręgowego,
• parametry morfologii krwi: leukocyty > 3,0 G/l, erytrocyty > 3,0 T/l, hemoglobina > 10,0 g%, płytki krwi > 100 G/l,
• parametry funkcji nerek oraz gospodarki wapniowo-fosforanowej (wykluczenie niewydolności nerek oraz hiperkalcemii),
• ocenę kliniczną stanu ogólnego i rokowanie dotyczące czasu przeżycia [6].
U pacjentów po podaniu 89Sr pod uwagę brano ewentualny spadek liczby erytrocytów, leukocytów i płytek krwi na dwóch wizytach kontrolnych w porównaniu z wartością w dniu kwalifikacji do podania.

Analiza statystyczna

Analizę statystyczną przeprowadzono w programie Statistica v.12 firmy StatSoft Polska. We wszystkich obliczeniach za poziom istotności statystycznej przyjęto  = 0,05. Podstawowe statystyki, tj. wartość średnią wraz z odchyleniem standardowym oraz wartość minimalną i maksymalną, wyznaczono dla wartości erytrocytów, leukocytów i płytek krwi. Normalność rozkładów danych zweryfikowano testem Shapiro-Wilka. Przy użyciu testu t-Studenta porównywano wyniki uzyskane w dniu kwalifikacji (RBC 0, WBC 0, PLT 0) i w dniu pierwszej kontroli (RBC 1, WBC 1, PLT 1) oraz w dniu kwalifikacji i w dniu drugiej kontroli (RBC 2, WBC 2, PLT 2). Dla każdej rozpatrywanej pary wyników wyznaczono dodatkowo jej średni procentowy spadek oraz wzrost. Wyliczono także średni czas od podania 89Sr do pierwszej i do drugiej wizyty kontrolnej.

WYNIKI

Pacjenci byli w wieku 50–81 lat, średnio 69 ±9 lat. Od daty podania do pierwszej wizyty kontrolnej minęło średnio 21 ±6 dni, a do drugiej kontroli średnio 51 ±9 dni.
Podstawowe statystyki dla liczby erytrocytów,leukocytów i płytek krwi w poszczególnych punktach czasowych (w dniu kwalifikacji, na pierwszej wizycie kontrolnej i na drugiej wizycie kontrolnej) przedstawiono w tabeli 1. Rozkłady analizowanych danych charakteryzowały się rozkładami normalnymi. W analizie porównującej wyniki RBC, WBC i PLT w chwili podania 89Sr i w czasie pierwszej kontroli różnice istotne statystycznie stwierdzono jedynie w przypadku PLT (p = 0,0155). Różnic nie zaobserwowano w średnich poziomach RBC (p = 0,7475) oraz WBC (p = 0,5096). Porównanie wyników z chwili podania 89Sr z uzyskanymi na drugiej wizycie kontrolnej i otrzymane wartości p z testu t-Studenta pozwoliły wnioskować o występowaniu różnic istotnych statystycznie pomiędzy średnimi poziomami WBC (p = 0,0104) oraz PLT (p = 0,0010). Nie różniły się natomiast średnie wartości RBC (p = 0,1523) (ryc. 1–3).
W tabeli 2 przedstawiono średnie procentowe zmiany badanych wartości morfologii krwi obwodowej oraz wzrost rozpatrywanych parametrów.
W materiale własnym toksyczność 3. lub 4. stopnia odnosząca się do spadku liczby leukocytów nie wystąpiła u żadnego pacjenta. U dwóch chorych stwierdzono toksyczność 3. stopnia – liczba płytek krwi wynosiła 25 000–49 000 na drugiej wizycie kontrolnej.

DYSKUSJA

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do podania 89Sr są ciąża i karmienie piersią. Zgodnie z zalecaniami Europejskiego Stowarzyszenia Medycyny Nuklearnej z 2018 r. dotyczącymi leczenia -emiterami rekomendowane są następujące wartości hematologiczne: hemoglobina > 90 g/l, liczba białych krwinek > 3,5 × 109/l, liczba płytek krwi > 100 × 109/l [7]. W procedurach europejskich w porównaniu z polskimi rekomendowane liczby białych krwinek są wyższe, a biorąc pod uwagę wartości zamieszczone w ulotce firmy POLATOM – możliwość podania izotopu 89Sr u chorych, u których liczba leukocytów wynosi > 2,6 × 109/l, a płytek > 60 × 109/l, wartości zalecane w procedurach europejskich są dużo wyższe. W materiale własnym, uwzględniając polskie zalecenia dotyczące parametrów hematologicznych chorych kwalifikowanych do podania 89Sr, jedynie u jednego pacjenta w dniu kwalifikacji odnotowano wartość leukocytów 3,40 × 109/l, która nieznacznie odbiegała od wartości rekomendowanych w zaleceniach europejskich. W zakresie wartości płytek krwi i hemoglobiny wszyscy pacjenci spełniali kryteria z zaleceń europejskich.
Najniższe parametry morfologii krwi obserwuje się u pacjentów po 6–8 tygodniach od podania 89Sr, co w materiale autorów odpowiadało wartości na drugiej wizycie kontrolnej [5]. Problem potęguje to, że im bardziej jest zaawansowana choroba nowotworowa, tym bardziej prawdopodobne, że szpik kostny pacjenta jest znacznie osłabiony. Z tego względu u wielu osób z zaawansowaną chorobą i już obniżonymi wartościami morfologii krwi ryzyko mielosupresji może być tak wysokie, że wyklucza terapię radioizotopem [8].
Porównując spadki wartości parametrów morfologii krwi obwodowej na wizytach kontrolnych z przedstawionymi w pracach innych autorów i stopniując toksyczność leczenia w obrębie szpiku kostnego zgodnie z kryteriami WHO, Furubayashi w badaniu 18 pacjentów z rozpoznaniem raka prostaty toksyczność 3. stopnia w zakresie spadku liczby płytek krwi stwierdził u jednego pacjenta (5,6% grupy badanej), a toksyczność 3. lub 4. stopnia w zakresie leukopenii – u żadnego z badanych pacjentów [9]. Ye i wsp. wśród 126 chorych na raka płuca z bolesnymi przerzutami do kośćca toksyczność 3. stopnia stwierdzili u 1% tej grupy, a toksyczność 4. stopnia u żadnego chorego. W grupie kontrolnej liczącej 120 pacjentów – 71 chorych na raka piersi i 49 z rakiem prostaty, autorzy u nikogo nie odnotowali toksyczności 3. lub 4. stopnia [10]. Baba i wsp. oceniali m.in. wpływ podania 89Sr na spadek leukocytów i płytek krwi 3 miesiące po zastosowaniu terapii. U żadnego z 51 obserwowanych pacjentów nie stwierdzono toksyczności 3. lub 4. stopnia [11]. W badaniach Quilty’ego i wsp. toksyczność 3. i 4. stopnia wystąpiła u 7% grupy badanej. Należy jednak zaznaczyć, że w tej grupie podawano 89Sr o aktywności 200 MBq – znacznie wyższej niż w obserwacji własnej (150 MBq) [12]. W polskiej publikacji Zorga i wsp. w grupie 49 pacjentów po podaniu 89Sr stwierdzono zmniejszenie liczby płytek krwi wskazujące na toksyczność 3. stopnia u dwóch chorych. W badaniu tym u żadnego pacjenta nie obserwowano spadku liczby leukocytów lub płytek krwi w 3. lub 4. stopniu wg Common Toxicity Criteria WHO [13]. Wyniki cytowanych autorów są zbliżone do uzyskanych w materiale własnym.

WNIOSKI

W przypadku kwalifikacji do leczenia izotopem 89Sr zgodnie z wytycznymi supresje szpiku kostnego zagrażające życiu występują bardzo rzadko. Wraz z postępem choroby dochodzi do obniżenia parametrów morfologii krwi obwodowej i zmniejszenia rezerwy szpikowej, co wskazuje na zasadność kierowania na leczenie izotopowe pacjentów z nasilonymi dolegliwościami bólowymi we wczesnych stadiach choroby przerzutowej do układu kostnego.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO

1. Szefer J, Zuchora Z. Radioizotopy w leczeniu bolesnych przerzutów do kości. Wiadomości Lekarskie 2004; 57: 280-283.
2. Birkenfeld B, Listewnik M. Medycyna nuklearna – obrazowanie molekularne. Wydawnictwo Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, Szczecin 2011; 135-141.
3. Królicki L. Medycyna nuklearna. Fundacja im. Ludwika Rydygiera, Warszawa 1996.
4. Young B, Lowe JS, Stevens A, Heath JW. WHEATER Histologia. Podręcznik i atlas. J. Malejczyk (red. wyd. pol.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010; 58-64.
5. Bone Metastases: A translational and Clinical Approach. Vassiliou V, Chow E, Kardamakis D (red.). Springer Science & Business Media, 2009; 207.
6. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2014 r. w sprawie ogłoszenia wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu medycyny nuklearnej. Leczenie przerzutów do układu kostnego (terapia przeciwbólowa) Sr-89; 79-82.
7. Handkiewicz-Junak D, Poeppel TD, Bodei L i wsp. EANM guidelines for radionuclide therapy of bone metastases with beta-emitting radionuclides. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2018; 45: 846-859.
8. Bone metastases from prostate cancer: biology, diagnosis and management. Bertoldo F, Boccardo F, Bombardieri E, Evangelista L, Valdagni R (red.). Springer Science & Business Media, 2017; 199.
9. Furubayashi N, Negishi T, Ura S i wsp. (2015). Palliative effects and adverse events of strontium 89 for prostate cancer patients with bone metastasis. Mol Clin Oncol 2015; 3: 257-263.
10. Ye X, Sun D, Lou C. Comparison of the efficacy of strontium-89 chloride in treating bone metastasis of lung, breast, and prostate cancers. J Can Res Ther 2018; 14: S36-40.
11. Baba K, Kaida H, Hattori C i wsp. Tumoricidal effect and pain relief after concurrent therapy by strontium-89 chloride and zoledronic acid for bone metastases. Hell J Nucl Med 2018; 21: 15-23.
12. Quilty PM, Kirk D, Bolger JJ i wsp. A comparison of the palliative effect of strontium 89 and external beam radiotherapy in metastatic prostate cancer. Radiother Oncol 1993; 31: 33-40.
13. Zorga P, Birkenfeld B, Listewnik M, Piwowarska-Bilska H. Efektywność paliatywnej terapii przeciwbólowej strontem-89 u pacjentów z przerzutami do kośćca. Annales Academiae Medicae Stetinensis/Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2011; 57: 49-53.
Copyright: © 2019 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
facebook linkedin twitter
© 2023 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.