Odleżyny – ocena ryzyka zagrożenia i profilaktyka

Wstęp

Postęp cywilizacji, a wraz z nim przeobrażenia w środowisku człowieka, spowodował wiele zagrożeń dla jego życia i sprawnego funkcjonowania. Rozwój przemysłu, chemizacja, mechanizacja, niezwykle dynamiczny rozwój różnych form komunikacji są przyczyną nie tylko wielkich korzyści, ale także wielu szkód, jakich doznaje człowiek – szkód często w swoich konsekwencjach nieodwracalnych.
Wzrasta liczba osób niepełnosprawnych – w znacznym odsetku jest to niepełnosprawność nieodwracalna.
Rozwój medycyny jest niezwykle dynamiczny i sprawia, że populacja ludzka starzeje się, a osoby, które jeszcze kilkadziesiąt lat temu nie miałyby szansy na przeżycie, żyją nadal, jednak jest to życie obciążone wieloma trudnościami.
Na uwagę zasługuje wzrost zachorowań na nowotwory i inne choroby niepoddające się leczeniu przyczynowemu. Procesom tym towarzyszy zwykle wyniszczenie organizmu i wszystkie z tym związane konsekwencje.
Wzrasta też liczba niepełnosprawnych dzieci, u których stan ten jest nieodwracalny i także obciążony wieloma powikłaniami.
Jednym z groźniejszych są odleżyny, problem przez wiele dziesiątek lat bagatelizowany, a będący przyczyną wielu komplikacji, związany również z poważnymi kosztami [1]. Szczególnie niedoceniana była profilaktyka – działanie bardziej istotne niż cała wiedza dotycząca metod leczenia powstałych już ran.
Niniejsza publikacja może posłużyć usystematyzowaniu problemów dotyczących oceny ryzyka zagrożenia powstania odleżyn oraz prowadzenia prawidłowej i skutecznej profilaktyki przeciwodleżynowej.

Ocena ryzyka zagrożenia powstaniem odleżyn

Od wielu lat do praktyki klinicznej w wielu krajach wprowadza się wytyczne (guidelines) i standardy mające poprawić jakość opieki nad chorym zagrożonym ryzykiem powstania odleżyn i pozwolić na zastosowanie w danej sytuacji klinicznej odpowiedniego postępowania [2].
Pierwsze standardy zapobiegania i leczenia odleżyn zostały wprowadzone w Holandii w 1985 r. [3], w Stanach Zjednoczonych w 1989 i 1994 r. [4], a następnie w Europie w 1998 r. [5].
Ocena ryzyka i rozpoznanie pacjenta zagrożonego ryzykiem powstania odleżyn sporządzane są na podstawie dokładnej i starannie prowadzonej, odpowiednio przygotowanej dokumentacji pielęgniarskiej. Najbardziej obiektywnym narzędziem pomiaru stopnia zagrożenia są skale, np. Braden, Norton, Waterlow.
Stosunkowo prosta, przez co bardzo użyteczna u większości pacjentów, jest opracowana w 1975 r. skala Doreen Norton [6]. Znalazła ona m.in. zastosowanie w ocenie ryzyka powstania odleżyn u chorych w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej w Katedrze i Klinice Medycyny Paliatywnej w Poznaniu [7]. Skalę tę przedstawiono w tab. 1. Liczba punktów poniżej 14 świadczy o ryzyku powstania odleżyn.
Bardziej dokładna jest skala Waterlow, dlatego może być stosowana na oddziałach medycznych o różnym profilu. Ocena wg skali Waterlow obejmuje 7 czynników predysponujących:
• budowę ciała,
• stan skóry,
• zdolność ruchową,
• płeć,
• wiek,
• apetyt,
• nietrzymanie moczu i stolca
oraz specjalną kategorię ryzyka podzieloną na 4 podkategorie:
• niedożywienie tkanki,
• choroby neurologiczne i inne,
• przebyte operacje,
• przyjmowane leki.
Główną zaletą tej skali jest zróżnicowanie stopni zagrożenia na ryzyko, wysokie ryzyko i bardzo wysokie ryzyko. Odpowiada to odpowiednio liczbie punktów 10–14, 15–19 i >20 [7]. Skalę Waterlow przedstawiono w tab. 2.
W Stanach Zjednoczonych bardzo dużą popularnością cieszy się skala Braden, która powstała na podstawie działań i obserwacji prowadzonych w opiece domowej. Uwzględnia ona 6 czynników:
• percepcję sensoryczną,
• wilgotność skóry,
• aktywność,
• mobilność,
• stan odżywienia,
• pojawiające się tarcie i siły ścinające.
Każdy ww. czynnik jest osobno oceniany w zakresie od 4 (najbardziej korzystny) do 1 (najmniej korzystny), z wyjątkiem tarcia i sił ścinających punktowanych do 3. Wartość progowa to 15 punktów. Liczba poniżej tej granicy oznacza ryzyko rozwoju odleżyn. Skalę Braden przedstawiono w tab. 3.

Metody profilaktyki przeciwodleżynowej

Metody pielęgnacyjne

Profilaktyka to szereg działań i zabiegów z użyciem sprzętu, które mają zmniejszyć wpływ szkodliwych czynników i w efekcie zmniejszyć ryzyko powstania odleżyn. Jeżeli powstanie rana, dalsze stosowanie metod profilaktyki jest niezbędne do poprawy warunków gojenia.
Profilaktykę przeciwodleżynową należy zaplanować, uwzględniając hierarchię działań uwarunkowaną najistotniejszymi czynnikami zagrażającymi.


Priorytetem w tym zakresie jest redukcja ciśnienia wywieranego na tkanki miękkie pacjenta.

Działania umożliwiające osiągnięcie tego stanu to:
• zmiana pozycji ułożenia ciała (odstępy czasowe indywidualne dla każdego chorego i dostosowane do jego stanu klinicznego), do dokumentowania może posłużyć 24-godzinna karta zmiany pozycji Lowthiana [8];
• skuteczna kontrola objawów umożliwiająca ww. działanie (bólu, duszności, przykurczy); ważną rolę w tym procesie może odgrywać farmakoterapia, psychoterapia, fizjoterapeuta lub terapeuta zajęciowy;
• w sytuacjach trudnych zastosowanie ułożenia na boku pod kątem 30° [9];
• zastosowanie sprzętu pozwalającego na prawidłowe rozproszenie ucisku – podkładki z plastycznego żelu, futro baranie, podpórki pod pięty i łokcie z poliuretanu [2];
• materace przeciwodleżynowe różnej klasy, dostosowane do stopnia zagrożenia.


Równie znaczącym działaniem jest ocena stanu skóry i zabiegi pielęgnacyjne zapobiegające jej uszkodzeniu:
• mycie z użyciem delikatnych środków kosmetycznych (pH=5,5) – najskuteczniejsza jest kąpiel w wannie z dodatkiem oliwki;
• natłuszczanie z zastosowaniem preparatów z lanoliną;
• stosowanie środków tworzących film ochronny (Menalind, Prevacare), szczególnie u chorych z nietrzymaniem moczu i stolca;
• zastosowanie w celach ochronnych skóry opatrunków nowoczesnej generacji (poliuretanowe błony półprzepuszczalne, cienkie płytki hydrokoloidów);
• masaże poprawiające ukrwienie skóry z wyjątkiem obszarów nad wyniosłościami kostnymi; nie stosuje się oklepywania skóry spirytusem – powoduje macerację naskórka;
• stosowanie jednorazowych środków higienicznych (pieluchomajtki), naczyń jednorazowych (kaczki,
baseny), eliminacja gumowych lub plastikowych podkładów, ochrona przed nietrzymaniem moczu i stolca – cewnik zewnętrzny do odprowadzenia moczu,
cystostomia nadłonowa, cewnik do pęcherza moczowego – ostateczność!;
• odpowiednia delikatna bawełniana bielizna pościelowa i osobista.


Inne działania wspierające profilaktykę to:

• prawidłowe nawodnienie i prawidłowe odżywienie – odpowiednio zbilansowana dieta odgrywa bardzo ważną rolę w utrzymaniu integralności skóry [11],
• zapobieganie urazom wynikającym z nieprawidłowej techniki pielęgnacji,
• zapobieganie infekcjom.

Sprzęt stosowany w profilaktyce przeciwodleżynowej

Niezbędne i konieczne w prowadzeniu właściwej profilaktyki jest stosowanie materaców i poduszek przeciwodleżynowych [12–14].
Można je podzielić na:
• statyczne,
• zmiennociśnieniowe (dynamiczne).
Działanie materaców statycznych polega na rozproszeniu ciężaru ciała na dużej powierzchni materaca.
Mogą to być zarówno materace wypełnione substancją stałą, np. kulkami styropianu, ziarnami gorczycy lub pompowane powietrzem do pewnego stałego poziomu.
Podobnie zbudowane są statyczne poduszki przeciwodleżynowe. Ich skuteczność w wielu sytuacjach klinicznych może wydawać się wątpliwa. W Katedrze i Klinice Medycyny Paliatywnej materace takie z powodzeniem stosuje się od 12 lat. Chorym przebywających w domach wypożycza się bardzo proste materace gąbkowe typu jeż. Kolce rozkładają ciśnienie działające na powierzchnię ciała, praktycznie jednak tracą swoje właściwości u cięższych chorych. Mogą być wielokrotnie używane (istnieje możliwość prania i dezynfekcji gazowej), są tanie, ale również mało trwałe [7].
Działanie dynamicznych materaców zmiennociśnieniowych polega na tym, że w komory materaca naprzemiennie pompowane jest powietrze ze specjalnego kompresora. Zmiennie napełniane sekcje powodują zmniejszenie ucisku, co zwiększa ukrwienie tych części, które w danej chwili nie stykają się z materacem.
Komory mogą mieć różny kształt, np. kropli łzy lub
liter V. Są one zbudowane z PCV, który jest łatwy w utrzymaniu czystości, co pomaga w dbaniu o higienę chorego. Regulacja ciśnienia jest zwykle bezstopniowa i kontroli
podlega również system szczelności układu. Najbardziej zaawansowane materace są zbudowane z układu wielu komór, często wymiennych. Dodatkowo pracą kompresora sterują czujniki umieszczone w materacu, które w zależności od wywieranego w jednym miejscu ciśnienia
i jego czasu trwania, zwiększają lub zmniejszają dopływ powietrza.
W poduszkach przeciwodleżynowych obowiązują te same zasady, z tym że zmiana ciśnienia odbywa się przy pomocy kompresora lub pompki ręcznej (np.
Roho).
Przykładem bardzo zaawansowanego sprzętu są zmiennociśnieniowe materace przeciwodleżynowe
firmy Huntleigh (Wielka Brytania). Ma ona w ofercie materace proste, do powszechnego użytku – Betabed Plus, Alphabed, bardziej skomplikowane – AlphaTrancell i Alphacell, a także zaawansowane – Autoexcel i Nimbus III.
Proste materace przeciwodleżynowe, zwykle zbudowane z dwóch sekcji, można kupić w sklepach specjalistycznych, są one częściowo refundowane przez NFZ.

Dokumentacja stosowana w profilaktyce
przeciwodleżynowej

Dokumentowanie działań profilaktycznych służy do:
• oszacowania sytuacji pacjenta i wczesnego rozpoznania czynników zagrożenia,
• monitorowania skuteczności podjętych działań profilaktycznych,
• uzyskania argumentów do poszukiwania nowych
rozwiązań profilaktycznych,
• analizy porównawczej skuteczności prowadzonej
profilaktyki.
Przykładem dokumentacji działań profilaktycznych może być Karta obserwacji chorego zagrożonego ryzykiem powstawania odleżyn i zastosowanie działań profilaktycznych stosowana od 15 lat na oddziale stacjonarnym w Katedrze i Klinice Opieki Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Karta ta jest integralną częścią dokumentacji pielęgniarskiej każdego hospitalizowanego pacjenta. Jej prosta konstrukcja pozwala na sprawne i rzetelne dokumentowanie spostrzeżeń oraz działań pielęgniarskich, a także na ich ewaluację i modyfikację postępowania.
Problemy poddane dokumentowaniu w karcie to:
• skąd chory został przyjęty,
• diagnoza lekarska,
• liczba dni pobytu,
• czy pacjent ma już odleżyny i jaki jest stopień ich zaawansowania,
• choroby współistniejące,
• waga ciała, stan odżywienia i nawodnienia,
• podjęte działania w zakresie suplementacji niedoborów żywieniowych,
• poziom ryzyka w skali Norton,
• częstotliwość zmiany pozycji ciała,
• poziom kontroli objawów (bólu, duszności, spastyki itp.),
• stan skóry i metody jej pielęgnacji,
• dobór optymalnego rodzaju materaca przeciwodleżynowego.
Karta uzupełniana jest na każdym dyżurze pielęgniarskim, 2 razy w ciągu doby.
Z dokumentowanych działań wynika prosty algorytm profilaktyki przeciwodleżynowej – niezwykle cenny, szczególnie w zespołach o niewielkim doświadczeniu w tej dziedzinie.
Zastosowanie tego prostego schematu postępowania pozwoli na sprecyzowanie działań prewencyjnych, uzyskanie zadowalających efektów pielęgnacji, a także na możliwość modyfikacji postępowania wobec
pacjenta, którego sytuacja często ulega radykalnej zmianie.

Algorytm w profilaktyce przeciwodleżynowej

1. Oceń stan ogólny chorego.
2. Oceń ryzyko zagrożenia wystąpienia odleżyn.
3. Pacjent w kręgu ryzyka:
a) oceń stan skóry i zaplanuj metody pielęgnacji,
b) zapewnij optymalną kontrolę dokuczliwych objawów,
c) zaplanuj metodę rozproszenia ucisku na tkanki miękkie pacjenta:
• częstotliwość zmiany pozycji,
• dobór materaca,
d) oszacuj potrzebę wdrożenia leczenia dietetycznego.
4. Załóż kartę obserwacji pacjenta – dokumentuj postępowanie profilaktyczne 2 razy w ciągu doby.
5. Modyfikuj działania profilaktyczne adekwatnie do sytuacji pacjenta.

Podsumowanie

Znaczenie wieloaspektowości profilaktyki przeciwodleżynowej jest niepodważalne.
Algorytmy stosowane w prewencji powinny być dostosowane do specyfiki problemów zróżnicowanych grup pacjentów. Poszczególne etapy postępowania pozwolą na wyselekcjonowanie grup pacjentów zagrożonych ryzykiem powstania odleżyn. Podejmowane działania powinny indywidualnie uwzględniać skutki działania czynników predysponujących do zagrożenia, a więc stan kliniczny i wszystkie istotne, zachodzące w nim zmiany.
Niemniej niż oszacowanie poziomu ryzyka i realizacja planu postępowania istotna jest dokumentacja i ewaluacja procesu profilaktyki. Elementy te pozwalają na usystematyzowanie i modyfikowanie metod obserwacji oraz postępowania, co w rezultacie prowadzi do postępu i możliwych do zmierzenia efektów podjętych działań. Sukcesy w profilaktyce przeciwodleżynowej mają wymiar nie tylko kliniczny, ale także, co niezwykle istotne, psychologiczny i ekonomiczny.
Działania profilaktyczne nie wymagają stosowania kosztownych, trudno osiągalnych procedur – najcenniejsza jest tutaj świadomość, wiedza i udział tak pacjenta, jak i całego zespołu terapeutycznego.

Piśmiennictwo

1. Xakellis GC, Frantz R. The cost of healing pressure ulcers across multiple health care settings. Adv Wound Care 1996; 9: 12-8.
2. Royal College of Nursing. Clinical Practice Guidelines: Pressure Ulcer Risk Assessement and Prevention: Recomendations 2001. Royal College of Nursing, London 2001.
3. Clark M. Developing guidelines for pressure ulcer prevention and management. J Wound Care 1999; 8: 357-9.
4. Rodeheaver GT. The US model for national standards of care. J Wound Care 1995; 4: 238-9.
5. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Pressure ulcer prevention guidelines. Br J Nurs 1998; 7: 888-9.
6. Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. An Investigation of Geriatric Nursing Problems in Hospital. Churchill Livingstone, Edinburgh 1975.
7. Waterlow J. A risk assessement card. Nursing Times 1985; 81: 49-55.
8. Lowthian P. Pressure sore prevention. Nursing 1989; 3: 17-23.
9. Preston KW. Positioning for comfort and pressure relief. The 30 degree alternative. Care, Science and Practice 1998; 6: 116-9.
10. Bor CA. Evaluation of cushions using dynamic press measurement. Prosthet Orthot Int 1991; 15: 232-40.
11. Pinchcofsky-Devin GD, Kaminski MV Jr. Correlation of pressure sores and nutritional status. J Am Geriatr Soc 1986; 34: 435-40.
12. Berjian RA, Douglass HO Jr, Holyoke ED, et al. Skin pressure measurements on various mattress surfaces in cancer patients. Am J Phys Med 1983; 62: 217-26.
13. Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): CD001735.
14. McInnes E; National Institite for Clinical Excellence. The use of pressure-relieving devices (beds, mattresses and overlays) for the prevention of pressure ulcers in primary and secondary care. J Tissue Viability 2004; 14: 4-6, 8, 10 passim.