Odpowiedzialne stosowanie antybiotyków w POZ

Wprowadzenie

Antybiotyki to grupa leków stosowanych w leczeniu infekcji. Są znane od 1928 r., kiedy to Alexander Fleming odkrył naturalną penicylinę, co zapoczątkowało erę antybiotykoterapii. W następnych latach odkrywano kolejne leki o działaniu przeciwdrobnoustrojowym. Złota era antybiotyków przypadła na lata 1940–1960. Niestety od lat 60. znacząco ograniczono poszukiwania nowych leków. Obecnie liczba wprowadzanych nowych antybiotyków nie nadąża za potrzebami zdrowotnymi, na co zwracała uwagę Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) w swoim raporcie z 2021 r. [1–4]. Odkrycie antybiotyków i ich włączenie do standardów leczenia w szybkim czasie przyczyniło się do znacznej redukcji śmiertelności z powodu infekcji, które w erze przed antybiotykoterapią stanowiły jedną z głównych przyczyn zgonów na świecie.
Niestety, dość szybko okazało się, że drobnoustroje posiadają, mogą rozwijać, nabywać i przekazywać mechanizmy warunkujące oporność na stosowane antybiotyki. Zdolności te powodują, że w miarę upływu czasu coraz większa liczba bakterii uodparnia się na stosowane antybiotyki, a leki stają się nieskuteczne. Już Alexander Fleming przewidział ryzyko pojawienia się „superbakterii” oraz tzw. ery antybiotykooporności, w której niewątpliwie jesteśmy. Zgodnie z założeniami WHO antybiotykooporność uważana jest za jedno z największych globalnych zagrożeń w XXI wieku, które niesie ze sobą szereg powikłań [5].
Zacznijmy jednak od tego, czym jest antybiotykooporność i co ją powoduje. Według definicji jest to zjawisko polegające na wytworzeniu lub nabyciu oporności na stosowany antybiotyk przez bakterię, która dotychczas była na niego wrażliwa. Mechanizmów powodujących oporność bakterii na działanie antybiotyków jest wiele i mogą one mieć charakter wrodzony lub nabyty, co stanowi olbrzymie wyzwanie. Oporność bakterii na antybiotyki jest naturalnym zjawiskiem, które postępuje zazwyczaj poprzez odpowiednie mutacje genetyczne, niemniej nadużywanie antybiotyków wywiera presję na bakterie i znacznie przyspiesza ten proces. Mechanizmy warunkujące oporność bakterii na antybiotyki mogą być różnorodne: zmiany szlaków metabolicznych, produkcja substancji dezaktywujących antybiotyki, modyfikacja miejsca wiążącego dla antybiotyku, zaburzenia transportu leków do wnętrza bakterii bądź ich aktywne usuwanie z wnętrza drobnoustroju. Poszczególne bakterie mogą posiadać kilka mechanizmów, dlatego mogą wykazywać oporność na wiele grup antybiotyków. Olbrzymim wyzwaniem są bakterie wielolekooporne (multidrug-resistant – MDR), czyli oporne na co najmniej jeden antybiotyk z trzech lub więcej grup leków przeciwbakteryjnych [5].
Antybiotykooporność niesie ze sobą wiele wyzwań. Po pierwsze w wyniku wzrostu tego zjawiska na świecie każdego roku umiera coraz więcej ludzi, a według szacunków WHO w 2050 r. z powodu zakażenia bakteriami MDR na świecie będzie umierać więcej ludzi niż z powodu chorób onkologicznych czy wypadków komunikacyjnych. Antybiotykooporność generuje również olbrzymie koszty, które mogą sięgać nawet 1,5 mld euro rocznie [6–9].

Przyczyny antybiotykooporności i zasady racjonalnej antybiotykoterapii

Przyczyn antybiotykooporności jest wiele i mają one podłoże zarówno w medycynie, jak i w rolnictwie oraz hodowli zwierząt. Głównym problemem jest nieracjonalne używanie antybiotyków, które dotyczy nie tylko nadmiarowego ich stosowania, lecz także błędnych decyzji terapeutycznych. Poniżej omówiono kilka zasad prawidłowej, racjonalnej antybiotykoterapii [1–9].

Wdrożenie antybiotyku w przypadku wskazań do jego stosowania

W celu ukazania skali spożywania antybiotyków warto przytoczyć dane, które sugerują, że codziennie ok. 1–3% populacji światowej przyjmuje co najmniej jeden antybiotyk. Niestety Polska należy do krajów przodujących w liczbie używanych anty­biotyków w Europie, a dzienne spożycie antybiotyków wynosi 22,6 definiowanej dawki dobowej (defined daily dose – DDD) na 1000 mieszkańców na dobę, przy średniej dla Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego na poziomie 20,2 DDD w 2024 r. Średnia ta z roku na rok wzrasta: od 16,4 DDD w 2020 r. do wspomnianych 20,2 w 2024 r. Dla porównania – w Holandii wartość ta wynosi 9,8 DDD, a w Austrii 11,8 DDD. Najwyższy wskaźnik w 2024 r. odnotowano w Grecji – 29,9 DDD/ 1000 mieszkańców [10].
Przyczyn nadmiernego spożycia antybiotyków jest kilka. Po pierwsze lekarze zbyt często zlecają stosowanie antybiotykoterapii w przypadku toczących się infekcji, zwłaszcza układu oddechowego. Z dostępnych danych wiemy, że najczęściej infekcja układu oddechowego ma podłoże wirusowe, np. zapalenie gardła nawet w 90–95% przypadków, a niestety uważa się, że to właśnie zapalenie gardła jest najczęstszą przyczyną nieprawidłowej antybiotykoterapii. W nadmiernym spożyciu antybiotyków mają swój udział również pacjenci, którzy bardzo często samodzielnie decydują się na przyjmowanie antybiotyku bez konsultacji lekarskiej.
Z badania przeprowadzonego przez Sekcję Naukową Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej wynika, że zdecydowana większość pacjentów podejmuje samodzielnie taką decyzję. Co więcej, zjawisko to występuje również wśród rodziców. Zawsze nasuwa się pytanie, skąd pacjenci mają dostęp do antybiotyków, skoro są one środkami wydawanymi na receptę. Najczęściej pacjenci korzystają z tabletek, które pozostały im z poprzednich infekcji, pożyczają od rodziny lub znajomych. Dostęp do antybiotykoterapii zwiększył się również poprzez „receptomaty”, gdzie pacjenci mogą zdalnie uzyskać receptę. Ponadto należy zwrócić uwagę, że dla niektórych środków nastąpiła zmiana statusu chemioterapeutyków z kategorii przepisywanych na receptę na kategorię wydawanych bez recepty, co skutkuje ich nieograniczoną dostępnością.
Antybiotyk należy wdrożyć tylko wtedy, gdy mamy do czynienia z infekcją o podłożu bakteryjnym. Różnicowanie przyczyny infekcji układu oddechowego na podstawie wywiadu i badania fizykalnego nie zawsze bywa proste, gdyż mogą one przebiegać bardzo podobnie. W zależności od umiejscowienia mogą występować symptomy sugerujące etiologię bakteryjną (tab. 1) [5, 11, 12].
W rozpoznaniu różnicowym przyczyn infekcji układu oddechowego przydatne są również testy stosowane w diagnostyce point-of-care – StrepTest, test antygenowy w kierunku grypy A, B, SARS-CoV-2 oraz RSV. Oba testy są dostępne bezpłatnie w POZ dla pacjentów we wszystkich grupach wiekowych, a dodatkowo dla dzieci do ukończenia 6. roku życia szybki test ilościowy – oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) [13].
Nadużywanie antybiotykoterapii jest również bardzo powszechne w przypadku zaburzeń ze strony układu moczowego. Szczególną sytuacją jest bezobjawowa bakteriuria, która wymaga leczenia jedynie u kobiet w ciąży oraz przed planowanymi zabiegami urologicznymi z naruszeniem ciągłości nabłonka urotelialnego dróg moczowych. W pozostałych grupach pacjentów – w tym u osób starszych, przewlekle cewnikowanych czy z cukrzycą – leczenie bezobjawowej bakteriurii nie przynosi korzyści klinicznych [14].

Właściwy dobór antybiotyku

Dobór antybiotyku nie polega wyłącznie na rozpoznaniu zakażenia bakteryjnego, ale na świadomym wyborze konkretnej substancji aktywnej, która będzie skuteczna w danym ognisku zakażenia. Dobrany antybiotyk powinien się charakteryzować zdolnością do dobrego przenikania (dyfuzji) do miejsca docelowego i osiągania tam terapeutycznego stężenia utrzymywanego przez odpowiednio długi czas. Dla przypomnienia – wartość ta okreś­lana jest mianem najmniejszego stężenie antybiotyku, które hamuje widoczny wzrost bakterii w warunkach laboratoryjnych (minimal inhibitory concentration – MIC). W praktyce im niższa wartość MIC, tym większa wrażliwość bakterii na daną substancję. Możliwość osiągnięcia odpowiednich parametrów jest uzależniona od profilu farmakokinetycznego antybiotyku. Równie istotne przy doborze jest uwzględnienie najczęstszych patogenów odpowiedzialnych za zakażenia w danej lokalizacji anatomicznej i aktualnych danych epidemiologicznych. Z tego względu należy w pierwszej kolejności stosować antybiotyki o możliwie wąskim spektrum działania, które skutecznie eliminują najbardziej prawdopodobne drobnoustroje, jednocześnie ograniczając negatywny wpływ na mikrobiotę i ryzyko selekcji szczepów opornych [5, 12].

Odpowiednia dawka i czas leczenia

Do uzyskania skuteczności leczenia przeciwdrobno- ustrojowego, oprócz dobrania substancji aktywnej, konieczne jest prawidłowe jego stosowanie – właściwa dawka, która pozwoli na uzyskanie odpowiedniego stężenia antybiotyku w miejscu docelowym. Szczególnie dotyczy to pacjentów pediatrycznych, u których najczęściej dawka dobierana jest na podstawie masy ciała. Musimy jednak pamiętać również o pacjentach z otyłością, u których występuje większa objętość dystrybucji do tkanki tłuszczowej, co powinno być uwzględnione przy ustalaniu dawki antybiotyku. W szczególności dotyczy to substancji lipofilnych, np. fluorochinolonów, klindamycyny i makrolidów.
W codziennej praktyce niezwykle istotnym elementem bezpiecznej antybiotykoterapii jest uwzględnienie modyfikacji dawkowania w zależności od wydolności narządowej i chorób przewlekłych pacjenta. Część antybiotyków może wymagać dostosowania dawki lub odstępów między podaniami w przypadku przewlekłej choroby nerek. Z kolei antybiotyki metabolizowane głównie w wątrobie powinny być ostrożnie stosowane u pacjentów z uszkodzeniem wątroby. Racjonalna antybiotykoterapia wymaga również analizy potencjalnych inter­akcji lekowych, szczególnie u pacjentów przyjmujących leki przewlekle. Niektóre antybiotyki mogą istotnie wpływać na metabolizm innych substancji (np. poprzez układ cytochromu P450), nasilać ich działania niepożądane lub zmniejszać skuteczność terapii podstawowej.
Należy również pamiętać o zachowaniu odpowiednich odstępów czasowych pomiędzy podaniem kolejnych dawek. Niektóre antybiotyki wymagają podawana co 24 godziny, inne co 12 godzin, a jeszcze inne co 8 godzin ze względu na ich właściwości farmakokinetyczne. Bardzo ważne jest, aby uwrażliwić pacjenta w kwestii przyjmowania kolejnych dawek leku z zachowaniem właściwych odstępów czasowych.
Niezmiernie istotny jest czas stosowania leczenia, który w zależności od miejsca zakażenia i substancji aktywnej może wynosić od jednego dnia (np. nie- powikłane zapalenie pęcherza moczowego) do nawet kliku tygodni ciągłego leczenia. W związku z powyższym bardzo ważne jest, aby przy decyzji o wyborze antybiotykoterapii kierować się obowiązującymi rekomendacjami, które przedstawiają zalecane schematy leczenia przeciwdrobnoustrojowego z uwzględnieniem dawki, odstępów i czasu leczenia [5, 11, 12, 15]. Zestawienie rekomendowanej antybiotykoterapii w zależności od rodzaju infekcji przedstawiono w tabeli 2.

Podsumowanie

Antybiotykooporność jest ogólnoświatowym problemem, który niestety z roku na rok narasta i w najbliższym czasie może się przyczynić do wzrostu śmiertelności z powodu chorób infekcyjnych. Konieczne jest natychmiastowe wdrożenie działań mających na celu redukcję i racjonalizację stosowania antybiotyków w codziennej praktyce lekarskiej.

Piśmiennictwo