Postać pozaoczna raka łojowego o agresywnym przebiegu

INTRODUCTION

Sebaceous carcinoma (SC) is a rare, malignant epithelial tumor of the skin. It was first described in 1891 by Allaire. It is typically located on the face and neck, especially on the upper eyelid [1, 2]. Extraocular localization is rare and of undetermined origin [3]. Cancer is more common among women between 60 and 80 years of age, as well as people exposed to chronic sun exposure and subjected to long-term immunosuppression [4–6]. It most often affects Asians. Sebaceous carcinoma accounts for less than 1% of all skin cancers and 1–5% of all eyelid cancers. Initially, the lesion usually takes the form of a small, slow-growing, hard, non-painful, ulcerated, yellowish to red-brown nodule [7]. In 14–38% of cases, sebaceous carcinoma may metastasize to local lymph nodes, parotid glands, liver, lungs, brain and bones.

OBJECTIVE

The aim of the study is to present a case of aggressive sebaceous carcinoma in extraocular localization and to review the literature.

CASE REPORT

A 92-year-old man came to the Teaching Department of Dermatology because of an extensive ulceration located in the anterior part of the trunk. The lesion appeared 6 months earlier and then rapidly expanded to cover a large area of the chest and abdomen (fig. 1). The ulceration was well demarcated from the surroundings, with an irregular contour, with an easily bleeding, exuberant granulation tissue in the bottom. In addition, within the cheek and the lower right eyelid, a tumor with rounded edges and a disintegration in the middle part was found, which had been present for about 5 years (fig. 2). Small painful erosions were present on the oral mucosa. In addition, in the left armpit, there were enlarged, painless, hard and not connected to the base lymph nodes in the left armpit. Patient with numerous internal diseases, cachectic and dehydrated. The differential diagnosis of ulceration on the chest and abdominal skin included primary skin cancer, skin metastases, pyoderma gangrenosum and vegetative pemphigus. However, the clinical picture of the lesion on the right cheek suggested basal cell carcinoma. Laboratory tests showed anemia, leukocytosis, thrombocytosis, hyperkalemia, and elevated serum creatinine and lactate dehydrogenase levels. Chest X-ray showed no abnormalities. Serum was collected for indirect immunofluorescence and biopsy for direct immunofluorescence and histopathological examination from the abdominal lesion. In addition, a specimen from a tumor located on the right cheek was taken. Results: immunofluorescence tests excluded the autoimmune basis of the disease, histological examination of the abdominal skin section with H&E staining revealed neoplastic cells arranged in lobules with central necrosis, separated by a fibrovascular stroma. They showed small, centrally located nuclei, vacuolated foamy cytoplasm, and an elevated mitotic index. Neoplastic emboli were present in the skin vessels (fig. 3). The diagnostics was extended by additional immunohistochemical staining, confirming the presence of markers for: p63, EMA, BerEP4 (figs. 4, 5). However, the test was negative for cytokeratin 7 (CK7), mucin 1, vimentin, PSA and for the androgen receptor. In turn, the histopathological result of the biopsy from the buccal tumor confirmed the diagnosis of basal cell carcinoma. On the basis of the clinical picture and the obtained results, the following were diagnosed: sebaceous carcinoma in the area of the chest and abdomen, and basal cell carcinoma of the right cheek. The patient was referred to the Oncology Center in order to deepen the diagnostics and plan further therapeutic procedures. Treatment, however, was not initiated due to the incident of stroke, which caused death of the patient.

DISCUSSION

Sebaceous carcinoma is a rare malignant tumor. In most cases, it arises as a result of a de novo mutation. Incidentally, it may develop from benign sebaceous tumors [7, 8]. Due to histogenetic distinctness, ocular and extraocular forms are distinguished. The vast majority (75%) are ocular forms [1], in which the site of tumor development is the meibomian gland and the Zeiss gland [9]. The lesion is usually located on the upper eyelid due to the increased number of sebaceous glands. Initially, it develops as a hard, round, slowly enlarging nodule, sometimes accompanied by inflammation of the surrounding tissues, imitating a chalazion or blepharitis. In advanced stages, it may involve the conjunctiva, cornea, orbital and periorbital structures [10, 11]. Extraocular sebaceous carcinoma accounts for 25% of cases [1, 12]. The pathogenesis of sebaceous carcinoma in this location is poorly understood. Sometimes it may be associated with a family history of cancers in Muir-Torre syndrome. In the past, the extraocular form was thought to have a more aggressive course, but recent reports indicate a similar prognosis in both subtypes [13]. Sebaceous carcinoma in extraocular location is most often located on the head and neck, less often within the trunk and limbs. There are sporadic reports of cases where the cancer has developed outside the skin in organs such as the nipple, ovary, prostate or parotid gland [14]. Although most publications describe extraocular cancer as a small, slow-growing hard, painless, yellowish to reddish-brown ulcerated tubercle [1, 7, 11, 15, 16], sometimes the course of the disease can be dynamic, as in in the case presented by us [12, 17].
The gold standard in the diagnosis of sebaceous carcinoma is histological examination, including additional immunohistochemical staining, in order to confirm the seborrheic differentiation of neoplastic cells. One of the most common sebaceous carcinoma phenotypes seems to be: EMA+, AR+, Ber-EP4 –/+; and LADPs+ (ADP, perillipin, SQS, ABHD5) [13].
Surgical excision is the main method of therapy in all clinical subtypes of SC. Mohs micrographic surgery is recommended in the head and neck region [18]. Radiotherapy and chemotherapy are used for inoperable tumors. The risk of local recurrence within the first 5 years ranges from 9% to 36%. In turn, metastases occur in 14–38% of patients. They usually affect local lymph nodes, and in advanced cases occur in the liver, lungs, bones and the brain [1, 5, 12, 14, 19]. Then the mortality rate increases to 50% within 5 years [1, 5, 12, 14, 19]. Patients with a late diagnosis or a large primary lesion additionally require diagnostic imaging with the use of computed tomography or magnetic resonance imaging [20].
This neoplasm may also be a component of Muir-Torre syndrome (MTS), where, apart from sebaceous tumors, visceral tumors are present [21, 22]. Familial cancers of the large intestine, uterus, stomach, ovaries, intestines, urinary tract, liver, and bile ducts occur in the course of the syndrome, and sebaceous cancer is often its first symptom [23]. Therefore, it is recommended that all patients diagnosed with SC undergo additional investigations including colonoscopy, gastroscopy, ultrasonography and positron emission tomography (PET) [24].

CONCLUSIONS

In patients with rapidly spreading ulcers, sebaceous carcinoma should also be considered in the differential diagnosis, although the course of this tumor is usually slow.

ACKNOWLEDGMENTS

The authors would like to thank Dr. Janusz Kopczyński, MD, PhD for providing access to microscopic images.

CONFLICT OF INTEREST

The authors declare no conflict of interest.

References

WPROWADZENIE

Rak łojowy jest rzadkim, złośliwym nowotworem nabłonkowym skóry. Po raz pierwszy został opisany w 1891 roku przez Allaire’a. Typowo lokalizuje się w obrębie skóry twarzy i szyi, zwłaszcza na powiece górnej [1, 2]. Lokalizacja pozaoczna jest rzadka i ma nieokreślone pochodzenie [3]. Nowotwór występuje częściej u kobiet w wieku między 60. i 80. rokiem życia, a także osób narażonych na przewlekłą ekspozycję słoneczną oraz poddanych długotrwałej immunosupresji [4–6]. Najczęściej dotyczy Azjatów. Rak łojowy stanowi mniej niż 1% wszystkich nowotworów złośliwych skóry oraz 1–5% wszystkich nowotworów występujących na powiekach. Początkowo zmiana zwykle ma postać małego, wolno rosnącego, twardego, niebolesnego guzka z owrzodzeniem o zabarwieniu od żółtawego do czerwonobrązowego [7]. W 14–38% przypadków rak łojowy może powodować przerzuty do lokalnych węzłów chłonnych, ślinianek przyusznych, wątroby, płuc, mózgu i kości.

CEL PRACY

Celem pracy jest przedstawienie przypadku agresywnie przebiegającego raka łojowego w lokalizacji pozaocznej oraz przegląd piśmiennictwa.

OPIS PRZYPADKU

92-letni mężczyzna zgłosił się do Kliniki Dermatologii z powodu rozległego owrzodzenia, zlokalizowanego w obrębie przedniej powierzchni tułowia. Zmiana pojawiła się 6 miesięcy wcześniej, a następnie gwałtownie poszerzała się, zajmując znaczną powierzchnię klatki piersiowej i brzucha (ryc. 1). Owrzodzenie było dobrze odgraniczone od otoczenia, o nieregularnym obrysie, z łatwo krwawiącą, wybujałą ziarniną w dnie. Ponadto w obrębie policzka i prawej powieki dolnej stwierdzono guz z wałowatymi brzegami i rozpadem w części środkowej, utrzymujący się od około 5 lat (ryc. 2). Na błonach śluzowych jamy ustnej obecne były niewielkie bolesne nadżerki; dodatkowo w lewym dole pachowym obecne były powiększone, niebolesne, twarde i niezwiązane z podłożem węzły chłonne. Chory z licznymi obciążeniami internistycznymi, kachektyczny i odwodniony. W diagnostyce różnicowej owrzodzenia na klatce piersiowej i skórze brzucha, uwzględniono pierwotny nowotwór skóry, przerzuty do skóry, piodermię zgorzelinową i pęcherzycę bujającą. Obraz kliniczny zmiany na prawym policzku sugerował raka podstawnokomórkowego. Przeprowadzono badania laboratoryjne, w których stwierdzono anemię, leukocytozę, trombocytozę, hiperkaliemię oraz podwyższone stężenia kreatyniny i dehydrogenazy mleczanowej w surowicy. W badaniu rentgenograficznym klatki piersiowej nie stwierdzono odchyleń od normy. Pobrano surowicę w celu wykonania badania metodą immunofluorescencji pośredniej oraz wycinek do badania metodą immunofluorescencyjnego bezpośredniego z otoczenia owrzodzenia na brzuchu oraz ze zmiany w obrębie skóry brzucha w celu oceny histologicznej. Ponadto pobrano wycinek z guza zlokalizowanego na policzku prawym do badania histologicznego. Wyniki: badania immunofluorescencyjne były negatywne w badaniu histologicznym wycinka zmiany na skórze brzucha z barwieniem hematoksyliną i eozyną, stwierdzono komórki nowotworowe, ułożone w zraziki z centralną martwicą, oddzielone zrębem włóknisto-naczyniowym. Komórki cechowały się obecnością małego, centralnie położonego jądra, wakuolizowaną piankowatą cytoplazmą oraz podwyższonym indeksem mitotycznym. W naczyniach skóry obecne były zatory nowotworowe (ryc. 3). Poszerzono diagnostykę o dodatkowe barwienia immunohistochemiczne, stwierdzając obecność markerów dla p63, EMA, BerEP4 (ryc. 4, 5). Badanie było ujemne dla cytokeratyny 7 (CK7), mucyny 1, wimentyny, PSA oraz receptora androgenowego. Wynik histopatologiczny wycinka z guza policzka potwierdził rozpoznanie raka podstawnokomórkowego. Na podstawie obrazu klinicznego oraz otrzymanych wyników zdiagnozowano: raka łojowego skóry klatki piersiowej i brzucha oraz raka podstawnokomórkowego policzka prawego. Chory został skierowany do Centrum Onkologii w celu pogłębienia diagnostyki i zaplanowania dalszego postępowania terapeutycznego. Leczenie jednak nie zostało podjęte ze względu na incydent udaru, który zakończył się zgonem pacjenta.

OMÓWIENIE

Rak łojowy to rzadki nowotwór złośliwy. W większości przypadków powstaje w wyniku mutacji de novo. Incydentalnie może się rozwijać z łagodnych nowotworów łojowych [7, 8]. Ze względu na odrębność histogenetyczną wyróżnia się postać oczną i pozaoczną. Większość (75%) to postacie oczne [1], w których miejscem rozwoju guza jest gruczoł Meiboma tarczki i gruczoł Zeissa [9]. Zmiana zwykle lokalizuje się na powiece górnej, z powodu większej liczby gruczołów łojowych. Początkowo rozwija się jako twardy, okrągły, wolno powiększający się guzek, niekiedy z towarzyszącym stanem zapalnym tkanek otaczających, imitując gradówkę lub zapalenie brzegów powiek. W zaawansowanych stadiach może obejmować spojówkę, rogówkę, struktury oczodołu i okołooczodołowe [10, 11]. Rak łojowy o umiejscowieniu pozaocznym stanowi 25% przypadków [1, 12]. Patogeneza raka łojowego w tej lokalizacji jest niedokładnie poznana. Niekiedy może być związana z rodzinnym występowaniem nowotworów w zespole Muira-Torre’a. W przeszłości uważano, że postać pozaoczna charakteryzuje się bardziej agresywnym przebiegiem, jednak ostatnie doniesienia wskazują na podobne rokowanie w obu podtypach [13]. Rak łojowy w lokalizacji pozaocznej najczęściej umiejscowiony jest na głowie i szyi, rzadziej w obrębie tułowia i kończyn. Znane są sporadyczne opisy przypadków, gdy nowotwór rozwinął się poza skórą w takich narządach, jak sutek, jajnik, prostata i ślinianka przyuszna [14]. Mimo że w większości publikacji nowotwór w postaci pozaocznej opisywany jest jako mały, wolno rosnący twardy, niebolesny guzek z owrzodzeniem o zabarwieniu od żółtawego do czerwonobrązowego [1, 7, 11, 15, 16], to niekiedy przebieg choroby może być dynamiczny, podobnie jak w prezentowanym przypadku [12, 17]. s
Standardem w diagnostyce raka łojowego jest badanie histologiczne z uwzględnieniem dodatkowych barwień immunohistochemicznych w celu potwierdzenia łojotokowego zróżnicowania komórek nowotworowych. Jednym z najczęstszych fenotypów raka łojowego jest: EMA+, AR+, Ber-EP4 –/+; i LADPs+ (ADP, perillipina, SQS, ABHD5) [13]. s
Podstawową metodą terapii we wszystkich podtypach klinicznych raka łojowego jest wycięcie chirurgiczne. W lokalizacji w obrębie głowy i szyi rekomendowana jest chirurgia mikrograficzna Mohsa [18]. W przypadku nieoperacyjnych guzów stosuje się radioterapię i chemioterapię. Ryzyko wznowy miejscowej w pierwszych 5 latach wynosi 9–36%. Natomiast przerzuty występują u 14–38% pacjentów. Zwykle dotyczą lokalnych węzłów chłonnych, a w zaawansowanych przypadkach występują w wątrobie, płucach, kościach i mózgu [1, 5, 12, 14, 19]. Wówczas śmiertelność wzrasta do 50% w czasie 5 lat [1, 5, 12, 14, 19]. U pacjentów, u których choroba została późno rozpoznana lub ognisko pierwotne było dużych rozmiarów, s
Nowotwór może stanowić również składową zespołu Muira-Torre’a (Muir-Torre syndrome), gdzie oprócz guzów pochodzenia łojowego, obecne są nowotwory trzewne [21, 22]. W przebiegu zespołu występują rodzinne raki jelita grubego, macicy, żołądka, jajników, jelit, dróg moczowych, wątroby, dróg żółciowych, a rak łojowy jest często pierwszym jego objawem [23]. W związku z tym zaleca się, aby wszyscy pacjenci, u których zdiagnozowano raka łojowego, zostali poddani dodatkowym badaniom obejmującym kolonoskopię, gastroskopię, ultrasonografię oraz pozytonową tomografię emisyjną [24].

WNIOSKI

U pacjentów z szybko szerzącymi się owrzodzeniami w diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę również raka łojowego, chociaż zazwyczaj przebieg tego nowotworu jest powolny.

PODZIĘKOWANIA

Autorzy dziękują dr. n. med. Januszowi Kopczyńskiemu za udostępnienie zdjęć mikroskopowych.

KONFLIKT INTERESÓW

Autorzy nie zgłaszają konfliktów interesów.

Piśmiennictwo