eISSN: 2084-9893
ISSN: 0033-2526
Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Zeszyty specjalne Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac Standardy etyczne i procedury
SCImago Journal & Country Rank
5/2014
vol. 101
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 
Artykuł przeglądowy

Pozajelitowa skórna choroba Leśniowskiego-Crohna (przerzutowa choroba Leśniowskiego-Crohna)

Michał Rożalski

Przegl Dermatol 2014, 101, 418–422
Data publikacji online: 2014/10/29
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wprowadzenie

Choroba Leśniowskiego-Crohna (ang. Crohn’s dis- ease – CD) jest schorzeniem zapalnym, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego – od jamy ustnej aż do odbytu. Zachorowalność jest największa w krajach rozwiniętych Europy Zachodniej i Ameryki Północnej. Średnia zachorowalność w Unii Europejskiej oceniana jest na 5 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców rocznie. Chorują głównie osoby w wieku 15–25 lat, przeważnie płci żeńskiej. Generalnie zauważana jest tendencja do wzrostu zapadalności w różnych rejonach świata związana z rozwojem gospodarczym, zmianą sposobu żywienia i poprawą statusu ekonomicznego. Nie można jednak wykluczyć, że jest to tylko zjawisko pozorne, wynikające ze wzrostu rozpoznawalności CD w państwach, których status ekonomiczny i stan ochrony zdrowia się poprawia [1–4]. W Polsce w krajowym Rejestrze Choroby Crohna zarejestrowane są 5963 osoby [5].
Choroba Leśniowskiego-Crohna wraz z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego należą do grupy nieswoistych zapaleń jelit o niewyjaśnionej etiologii. W etiopatogenezie CD uczestniczą czynniki genetyczne – mutacja genu NOD2 (ang. nucleotide oligomerization domain), czynniki regulujące aktywację makrofagów w odpowiedzi na lipopolisacharydy bakteryjne, czynniki środowiskowe – głównie flora jelitowa, oraz czynniki immunologiczne – wzmożona aktywność limfocytów T CD4+, a także TNF-α i innych cytokin prozapalnych. Choroba Leśniowskiego-Crohna objawia się bólem brzucha, biegunką, krwistymi stolcami, bólem jamy ustnej i dziąseł, aftami, dysfagią, wymiotami, owrzodzeniami, szczelinami, ropniami i przetokami okołoodbytniczymi. Z objawów nieswoistych występuje osłabienie, gorączka i zmniejszenie masy ciała. W surowicach pacjentów z CD stwierdza się przeciwciała ASCA skierowane przeciwko Saccharomyces cerevisiae. W 60% przypadków w obrazie histopatologicznym zmian w przewodzie pokarmowym występują ziarniniaki nabłonkowatokomórkowe bez cech serowacenia, z komórkami olbrzymimi typu Langhansa i limfocytami. Poza objawami z przewodu pokarmowego występują objawy w obrębie innych narządów i układów [1–4]:
1) układ kostno-stawowy – osteopenia, osteoporoza, zapalenie dużych stawów, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;
2) wątroba i drogi żółciowe – stłuszczenie wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, rak dróg żółciowych;
3) narząd wzroku – zapalenie spojówek, zapalenie tęczówki, zapalenie naczyniówki;
4) układ naczyniowy – zakrzepica żylna, zatorowość tętnicza;
5) skóra i błony śluzowe.

Zmiany skórno-śluzówkowe

Zmiany skórne stwierdza się u 14–44% pacjentów z CD. Najczęściej zmiany te występują po pojawieniu się objawów z przewodu pokarmowego. Można je podzielić na trzy grupy:
1) swoiste zmiany skórne (ziarniniakowe) – okołoodbytnicze zmiany skórne szerzące się przez ciągłość z przewodu pokarmowego, zmiany w jamie ustnej oraz pozajelitowa skórna (przerzutowa) CD;
2) reaktywne zmiany skórne związane z CD – rumień guzowaty, piodermia zgorzelinowa, łuszczyca, wtórna amyloidoza, guzkowe zapalenie tętnic, leukocytoklastyczne zapalenie naczyń (plamica hiperergiczna), epidermolysis bullosa acquisita, zespół Sweeta, toczeń rumieniowaty układowy, sarkoidoza;
3) zmiany skórne z powodu zaburzeń odżywiania i wchłaniania – acrodermatitis entheropathica (niedobór cynku), pelagra (niedobór niacyny), zaburzenia wzrostu włosów i paznokci (niedobór biotyny) [1].
Niektórzy autorzy proponują zmieniony podział i dodają takie grupy, jak: zmiany skórne towarzyszące (bielactwo, krostkowica dłoni i stóp, palce pałeczkowate, rumień dłoni), zmiany skórne związane z leczeniem (dermatozy neutrofilowe, nadwrażliwość na leki, toksyczna nekroliza naskórka) oraz choroby powstałe w przebiegu zaburzeń układu odpornościowego (łuszczyca, toczeń rumieniowaty układowy). Wymienione choroby występują częściej u pacjentów z CD w porównaniu z populacją ogólną [3].
Do najczęstszych swoistych zmian skórnych zalicza się okołoodbytnicze szczeliny, przetoki i ropnie powstałe przez bezpośrednie szerzenie się choroby z jelit, które stanowią do 68% zmian skórnych w tej chorobie. Często są to pierwsze objawy CD. Swoiste zmiany w jamie ustnej, takie jak podłużne owrzodzenia, zmiany naciekowe warg i obrzęki policzków, szacuje się na 0–9% w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych i piśmiennictwa. Do swoistych zmiany w jamie w jamie ustnej należą również pseudopolipy śluzówki jamy ustnej (wzór kocich łbów), przerost dziąseł, orofacial granulomatosis. Swoiste zmiany w jamie ustnej trzeba różnicować ze zmianami, które nie są swoiste dla CD, ale występują w około 20% przypadków tej choroby (zapalenie jamy ustnej i afty). Głównym sposobem różnicowania tych schorzeń jest badanie histopatologiczne, którego wynik w przypadku zmian swoistych jest podobny jak w przypadku zmian mikroskopowych w jelitach – nieserowaciejące ziarniniaki. Rumień guzowaty obserwuje się u około 8% pacjentów z CD, piodermię zgorzelinową u około 1–2%, łuszczycę u około 10%, a wtórną uogólnioną amyloidozę u około 6% [1–3].

Pozajelitowa skórna choroba Leśniowskiego-Crohna (przerzutowa choroba Leśniowskiego-Crohna)

Pozajelitowa skórna CD jest schorzeniem skóry, w którym występują nieserowaciejące ziarniniaki niemające ciągłości z przewodem pokarmowym, a zmiany pojawiają się u pacjentów z CD. Jest to najrzadsza dermatologiczna manifestacja CD, opisana po raz pierwszy przez Parksa w 1965 roku.
U dorosłych pozajelitowa skórna CD zazwyczaj występuje w wieku 29–39 lat, podobnie często u kobiet i mężczyzn. Większość pacjentów w czasie wystąpienia zmian skórnych ma już zdiagnozowaną chorobę jelit. U 1/3 pacjentów w czasie rozpoznania pozajelitowej skórnej CD występowały objawy z przewodu pokarmowego, natomiast u 1/5 nie było jeszcze zdiagnozowanej choroby jelit i nie stwierdzono objawów z przewodu pokarmowego. W tej ostatniej grupie objawy jelitowe pojawiały się w okresie od 2 miesięcy do 4 lat po manifestacji skórnej.
Zmiany skórne najczęściej mają postać owrzodzeń, rumieniowych grudek i tarczek, krostek na podłożu rumieniowym, rzadziej guzków i zmian naciekowo-obrzękowych, a ich lokalizacja może być różna. Najczęściej opisywano zmiany na kończynach dolnych, w okolicach wyprzeniowych, na tułowiu, brzuchu, w okolicy narządów płciowych, rzadziej na kończynach górnych i twarzy. Zmiany na narządach płciowych częściej przybierały postać owrzodzeń, szczelin, obrzęku i rumienia. Choroba może występować jako zmiana pojedyncza lub może pojawiać się w wielu okolicach. Zmiany zazwyczaj są niebolesne bądź bolesne tylko podczas palpacji.
W populacji dziecięcej pozajelitowa CD pojawia się w wieku 10–14 lat. Połowa pacjentów ze zmianami skórnymi ma już rozpoznaną chorobę i połowa w czasie wystąpienia zmian skórnych ma objawy je­litowe.
U pacjentów, u których nie występowały obja­wy z przewodu pokarmowego i którzy nie mieli ­rozpoznanej CD, objawy jelitowe pojawiły się po 9 miesiącach do 14 lat od wystąpienia pierwszych zmian skórnych. Narządy płciowe były najczęstszym miejscem występowania pozajelitowej skórnej CD w populacji dziecięcej. Zwykle był to obrzęk z rumieniem lub bez rumienia zlokalizowany na wargach sromowych, prąciu lub mosznie, ale opisywano również owrzodzenia.
U pacjentów ze skórną pozajelitową CD zmiany zapalne jelit występowały częściej w okrężnicy niż w odcinku krętniczo-kątniczym. Autorzy prac nie stwierdzili powiązania aktywności skórnej pozajelitowej CD z aktywnością CD w przewodzie pokarmowym [1–3, 6–12].

Obraz histopatologiczny

W badaniu mikroskopowym w pozajelitowej skórnej CD występują jałowe, nieserowaciejące ziarniniaki zapalne zlokalizowane w warstwie brodawkowej i w warstwie siateczkowatej skóry, czasami mogą one być obecne w tkance podskórnej. Ziarniniaki składają się z komórek Langhansa, nabłonkowatych histiocytów, limfocytów i komórek plazmatycznych. Może się również pojawiać ziarniniakowy naciek zapalny wokół naczyń skóry. Rzadko opisywano nekrobiozę i eozynofile.
W obrazie histopatologicznym pierwotnej śluzówkowej CD i pozajelitowej skórnej CD stwierdza się różnice. Nacieki limfoplazmatyczne w pierwotnej CD są heterogenne i dobrze ograniczone oraz występują niewielkie skupiska limfocytów, natomiast nacieki w pozajelitowej skórnej CD są rozproszone. W pierwotnej CD nacieki neutrofilowe tworzące ropnie są często spotykane w świetle albo w nabłonku, natomiast w pozajelitowej skórnej CD neutrofile obserwuje się rzadko. Ziarniniaki w pierwotnej CD są mniej liczne oraz nie lokalizują się okołonaczyniowo. Nie stwierdza się różnic w badaniu histopatologicznym zmian skórnych szerzących się przez ciągłość z przewodu pokarmowego w pierwotnej CD i zmian w pozajelitowej skórnej CD [1–3, 6, 7, 11, 12].

Patogeneza

W patogenezie CD odgrywa rolę kilka czynników, takich jak predyspozycja genetyczna, ekspozycja na czynniki środowiskowe, zaburzenie bariery nabłonkowej w jelitach i nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna na bakterie patogenne i bakterie komensale w jelitach, natomiast mechanizm powstawania pozajelitowej skórnej CD nie jest znany. Sugerowano rolę opóźnionej reakcji nadwrażliwości związanej z komórkami Th1 w odpowiedzi na antygeny krążące we krwi i odkładające się w skórze, co nie zostało potwierdzone eksperymentalnie. Crowson i wsp. potwierdzili rolę antygenów bakteryjnych w zmianach jelitowych, ale nie w zmianach skórnych [13]. Opisywane okołonaczyniowe ziarniniaki w zmianach skórnych sugerują pierwotne uszkodzenie naczyń, co można wiązać z wykrywanymi krążącymi kompleksami immunologicznymi w surowicach pacjentów z CD, jednak z powodu niepełnej wiedzy na temat patogenezy CD i rzadkiego występowania pozajelitowej skórnej CD mechanizm jej powstania pozostaje na razie w fazie hipotez [1–3].

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa pozajelitowej skórnej CD obejmuje inne choroby skóry, w których występują ziarniniaki, takie jak: sarkoidoza, granuloma annulare, annular elastolytic giant cell granuloma, reakcja na ciało obce, necrobiosis lipoidica, guzki reumatoidalne, zespół Melkerssona-Rosenthala, orofacial granuloma czy trądzik różowaty. Diagnostyka różnicowa powinna również obejmować infekcyjne choroby ziarniniakowe, takie jak: gruźlica, inne mykobakteriozy, grzybice głębokie, trąd i kiła późna.
Inną chorobą często wymagającą różnicowania z CD jest hidradenitis suppurativa, w którym w badaniu histopatologicznym występują nacieki z granulocytów i stan zapalny mieszków włosowych z formowaniem ropni oraz czopy keratynowe w ujściach mieszków i pęknięcia mieszków. Niestety w hidradenitis suppurativa spotyka się także liczne ziarniniaki typu ciała obcego, co w wielu przypadkach może być powodem trudności diagnostycznych [1–3].

Leczenie

Pozajelitowa skórna CD występuje rzadko, dlatego niewiele jest prac na temat terapii tej choroby. Podejmowano z różnym skutkiem próby stosowania rozmaitych metod leczenia. Podawano glikokortykosteroidy miejscowo i ogólnie, antybiotyki, metronidazol, sulfasalazynę, azatioprynę, metotreksat, 6-merkaptopurynę, infliksymab, adalimumab, stosowano też leczenie operacyjne [1–3, 6, 8], jednak żadna z wymienionych terapii nie była w pełni skuteczna.
Glikokortykosteroidy są terapią pierwszego rzutu, mogą być stosowane doustnie, miejscowo w postaci maści i iniekcji doogniskowych. Jeżeli zmiany skórne są pojedyncze, można zastosować leczenie miejscowymi glikokortykosteroidami o wysokiej sile działania lub triamcynololem o stężeniu 10 mg/ml w iniekcji do zmiany, powtarzanej co 4 tygodnie. Opisywano również poprawę zmian skórnych po miejscowej aplikacji takrolimusu, co umożliwia leczenie pojedynczych zmian zlokalizowanych na twarzy. W przypadku oporności na terapię miejscową lub w przypadku zmian rozsianych zaleca się podawanie prednizonu w dawce początkowej 30 mg/dobę i stopniowe jej zmniejszanie w ciągu 2–3 miesięcy oraz utrzymanie najmniejszej dawki powodującej remisję. Leczenie metronidazolem znalazło również zastosowanie w terapii pozajelitowej skórnej CD [1–5]. Opisywano przypadki odpowiedzi na ten lek pomimo oporności na glikokortykosteroidy. Dawki metronidazolu wynosiły 800–1500 mg/dobę, a rekomendowany czas leczenia, zanim podejmie się decyzję o braku skuteczności leku, to 4 miesiące. Należy zawsze pamiętać o czuciowej neuropatii obwodowej, która może się pojawiać nawet u 50% pacjentów leczonych metronidazolem dłużej niż 6 miesięcy; neuropatia jest odwracalna po odstawieniu leku.
Zaleca się również leki immunosupresyjne i terapie łączone z glikokortykosteroidami (w przypadku oporności): azatiopryna w dawce 2–2,5 mg/kg m.c./dobę, metotreksat i.m. w dawce 25 mg/tydzień, leczenie podtrzymujące w dawce 15 mg/tydzień, cyklosporyna w dawce 3–5 mg/kg m.c./dobę, mykofenolan mofetylu. Terapie lekami immunosupresyjnymi trwają kilka miesięcy. W przypadkach opornych na terapie łączone stwierdzano ustępowanie zmian skórnych po zastosowaniu leków biologicznych – inhibitory TNF- (infliksymab i adalimumab). Opisywano również skuteczne leczenie talidomidem (w dawce 300 mg/dobę), wycięcie chirurgiczne (szczególnie oporne zmiany w okolicy narządów płciowych) i terapię tlenem hiperbarycznym w przypadku niepowodzeń wcześniejszego leczenia [1–4, 6, 8].

Podsumowanie

Główną cechą różnicującą pozajelitową skórną CD jest obecność ziarniniakowych zmian skórnych oddzielonych od przewodu pokarmowego przez niezmienioną skórę. Różnorodny obraz kliniczny choroby wymaga różnicowania z wieloma schorzeniami dermatologicznymi i dlatego każda nietypowa zmiana skórna u pacjentów z jelitową CD powinna być poddana badaniu histopatologicznemu w celu poszukiwania typowych dla CD cech mikroskopowych.

Piśmiennictwo

1. Eames T., Landthaler M., Karrer S.: Crohn’s disease: an important differential diagnosis of granulomatous skin diseases. Eur J Dermatol 2009, 19, 360-364.
2. Siroy A., Wasman J.: Metastatic Crohn disease: a rare cutaneous entity. Arch Pathol Lab Med 2012, 136, 329-332.
3. Kurtzman D.J., Jones T., Lian F., Peng L.S.: Metastatic Crohn’s disease: a review and approach to therapy. J Am Acad Dermatol 2014, 71, 804-813.
4. Witold B.: Choroba Leśniowskiego-Crohna. [w:] Choroby wewnętrzne. A. Szczeklik (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków, 2006, 822-826.
5. Rejestr choroby Leśniowskiego-Crohna: www.chorobacrohna.pl [dostęp 2014-04-14].
6. Sackett D.D., Meshekow J.S., Figueroa T.E., Napoli J.A.: Isolated penile lymphedema in an adolescent male: a case of metastatic Crohn’s disease. J Pediatric Urol 2012, 8, 55-58.
7. Chuah J.H., Kim D.S., Allen C., Hollis L.: Metastatic Crohn’s disease of the ear. Int J Otolaryngol 2009, ID 871567, 3.
8. Hogan N., Byrnes V., Hussey A., Joyce M.: Surgical management of gluteal metastatic cutaneous Crohn’s disease. J Crohn’s Colitis 2012, 6, 617-620.
9. Umstattd L., Rapini L., Rapini R.R.: Dermatologic manifestations of colonic disorders. Curr Opinion Gastroenterol 2008, 25, 66-73.
10. Albuquerque A., Magro F., Rodrigues S., Lopes J., Lo- pes S., Dias J.M. i inni: Metastatic cutaneous Crohn’s disease of the face: a case report and review of the literature. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011, 23, 954-956.
11. Keiler S., Tyson P., Tamburro J.: Metastatic cutaneous Crohn’s disease in children: case report and review of the literature. Pediatric Dermatol 2009, 5, 604-609.
12. Burns A.M., Walsh N., Green P.J.: Granulomatous vasculitis in Crohn’s disease: a clinicopathologic correlate of two unusual cases. J Cutan Pathol 2010, 37, 1077-1083.
13. Crowson A.N., Nuovo G.J., Mihm M.C., Magro C.: Cutaneous manifestations of Crohn’s disease, its spectrum and its pathogenesis: intracellular consensus bacterial 16S rRNA is associated with the gastrointestinal but not the cutaneous manifestations of Crohn’s disease. Hum Pathol 2003, 34, 1185-1277.

Otrzymano: 13 IV 2014 r.
Zaakceptowano
: 21 VIII 2014 r.
Copyright: © 2014 Polish Dermatological Association. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
facebook linkedin twitter
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.