Praktyczne aspekty leczenia zmian skórnych u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry

Wprowadzenie

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą chorobą zapalną skóry przebiegającą ze świądem, której pierwsze objawy typowo występują we wczes­nym dzieciństwie [1–4]. Schorzenie to przebiega z okresami remisji i zaostrzeń [3].
Uważa się, że u 45% dzieci objawy kliniczne AZS pojawiają się do 6. miesiąca życia. Odsetek dzieci z tym schorzeniem mieści się w przedziale 4,7–9,2%, a odsetek dorosłych 0,9–1,4% [4].
Patogeneza AZS jest złożona. Rozwój i objawy tego schorzenia mają ścisły związek z działaniem czynników środowiskowych, immunologicznych, nieimmunologicznych i genetycznych [5, 6]. Co ciekawe, pojawiają się doniesienia sugerujące, że istotną rolę w rozwoju AZS może odgrywać oksygenaza hemowa 1 – enzym, który jest zaangażowany w kontrolę procesu zapalnego [7].
Typowymi objawami klinicznymi AZS są wybitnie nasilony świąd i suchość skóry, mająca bezpośredni związek z defektem bariery naskórkowej [5]. Do objawów suchej skóry należą: nadmierne łuszczenie się naskórka, szorstkość naskórka, utrata jędrności skóry i elastyczności, zwiększona tendencja do pękania naskórka, zmiana koloru skóry (odczyny zapalne i rumień) [8, 9].
Lokalizacja zmian skórnych zależy od wieku dziecka. U małych niemowląt wykwity występują głównie na policzkach i w obrębie owłosionej skóry głowy, u starszych niemowląt na całym tułowiu i wyprostnych powierzchniach kończyn. Z kolei u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, a także u osób dorosłych zmiany skórne lokalizują się w okolicy zgięć stawowych. Mogą także obejmować skórę całego ciała (erytrodermia). Dla zmian skórnych przewlekłych charakterystyczne są złuszczanie i lichenifikacja [5].
Obecnie za podstawę rozpoznania AZS przyjmuje się uproszczone kryteria brytyjskie NICE (National Institute for Health and Care Excellence) oparte na zweryfikowanych objawach wybranych z tradycyjnej skali według Hanifina i Rajki:
• świąd skóry w ciągu ostatnich 12 miesięcy oraz
• przynajmniej trzy z następujących objawów klinicznych:
◦ wyprysk zgięć dużych stawów, szyi, powiek,
◦ dodatni wywiad osobniczy w kierunku alergicznego nieżytu nosa lub astmy atopowej, a w przypadku dzieci poniżej 4. roku życia atopia u krewnych pierwszego stopnia,
◦ suchość skóry w ciągu ostatnich 12 miesięcy,
◦ początek choroby poniżej 2. roku życia (nie dotyczy dzieci poniżej 4. roku życia) lub wyprysk w zgięciach stawów do 4. roku życia, a także na policzkach, czole i wyprostnych częściach kończyn.
Do oceny ciężkości AZS zalecana jest skala SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), w której bierze się pod uwagę następujące elementy:
A – zajęta powierzchnia (procent ciała zajęty przez zmiany atopowe),
B – nasilenie objawów klinicznych (w skali od 0 do 3 punktów: 0 – brak, 1 – łagodne, 2 – umiarkowane, 3 – ciężkie), takich jak suchość skóry, rumień, obrzęk, strupy, zadrapania, pogrubiony rysunek skóry,
C – objawy subiektywne (w skali od 0 do 10 punktów): świąd, zaburzenia snu.
Wynik oblicza się następująco: A/5 + 7 × B/2 + C. Wartość < 25 punktów wskazuje na lekki przebieg kliniczny, 25–50 punktów – średni, > 50 punktów – ciężki [10, 11].

Czynniki wpływające na pogorszenie atopowych zmian skórnych

Najbardziej stałymi czynnikami wpływającymi na pogorszenie atopowych zmian skórnych są substancje drażniące [3], które podrażniają naskórek i upośledzają jego funkcjonowanie, a ponadto mogą silnie wysuszać skórę [8].
Samo AZS nie jest reakcją alergiczną i niekoniecznie wiąże się z uczuleniem na alergeny, ale pacjenci z tym schorzeniem wykazują wyższy odsetek uczuleń na alergeny pokarmowe i inhalacyjne w porównaniu z ogółem populacji [9, 12–15]. U małych dzieci znaczenie alergenów powietrznopochodnych w nasileniu atopowych zmian skórnych jest dużo mniejsze niż u dzieci starszych [12]. Około 1. roku życia pojawia się uczulenie na alergeny wewnątrzdomowe, a w późniejszym czasie na pyłki roślin [13].
Nadwrażliwość na antygeny roztoczy kurzu domowego stwierdza się u 5% mieszkańców krajów zachodnich, a wśród nastolatków i osób dorosłych z AZS odsetek ten wzrasta do 90%. Przyjmuje się, że zaostrzenia AZS wywołane przez alergeny roztoczy kurzu domowego są związane zarówno z kontaktem wziewnym, jak i skórnym. Również uczulenie na pyłki lub sierść zwierząt może odgrywać rolę w wywoływaniu wypryskowych reakcji skórnych.
U chorych na AZS stwierdza się uczulenie na sierść kota, psa lub konia [3]. Ryzyko wystąpienia wyprysku atopowego zwiększa trzymanie małych gryzoni (królików, świnek morskich) [14].
Ryzyko alergii kontaktowej na składniki często stosowanych preparatów miejscowych (np. podłoża, substancji konserwujących i zapachowych, antybiotyków, glikokortykosteroidów) jest podwyższone w grupie pacjentów z AZS [3].
Czynne immunologicznie białka zawarte w pożywieniu mogą przedostawać się do krążenia i w ten sposób docierać do całego organizmu, w tym do skóry. Możliwe, że u chorych na AZS przepuszczalność jelit jest podwyższona, co może ułatwiać resorpcję białek z pożywienia. Częstość występowania AZS i alergii pokarmowych zależnych od IgE jest najwyższa we wczesnym dzieciństwie, co może świadczyć o potencjalnym związku między tymi jednostkami chorobowymi. Szacuje się, że u ok. 30% chorych AZS może mieć związek z alergią na pokarmy [1].
W Polsce zaostrzenia AZS często obserwuje się po spożyciu czekolady, gdyż zawiera ona nikiel. Przyczyną zaostrzenia mogą być również białko mleka i orzechy [16].
U kobiet często obserwuje się wahania nasilenia AZS wskazujące na możliwy wpływ czynników hormonalnych związanych z miesiączkowaniem, ciążą, porodem i menopauzą na zaostrzenia choroby. Czynniki hormonalne mogą mieć pewne znaczenie także u mężczyzn.
Zwraca się też uwagę na rolę czynników psychologicznych, takich jak cechy osobowości i narażenie na stres psychospołeczny. Występowanie stresowych zdarzeń życiowych może być związane z nasileniem świądu, który powoduje drapanie. Taki mechanizm prowadzi do pogorszenia zmian skórnych.
U poszczególnych chorych istnieje sezonowa zmienność nasilenia zmian skórnych. Większość pacjentów zgłasza występowanie zaostrzeń w miesiącach jesiennych i zimowych, a tylko niewielu ma zmiany skórne wiosną i latem. Osoby, u których zaostrzenia choroby pojawiają się na wiosnę lub w lecie, mogą być uczulone na alergeny pyłkowe lub należą do niewielkiej grupy pacjentów, u których stan skóry ulega pogorszeniu pod wpływem promieniowania ultrafioletowego [3].
Co ciekawe, zła jakość powietrza jest czynnikiem inicjującym wystąpienie zaostrzenia AZS. W dużym badaniu kohortowym z udziałem 64 987 pacjentów Guo i wsp. ocenili nasilenie objawów klinicznych u chorych na AZS w zależności od jakości powietrza atmosferycznego, m.in. od stężenia cząstek pyłowych smogu. Okazało się, że zwiększenie stężenia cząstek pyłowych smogu o 10 mg skutkowało zwiększoną ilością zaostrzeń AZS [17].
Zaostrzeniu atopowych zmian skórnych mogą sprzyjać kąpiele w twardej wodzie. Potwierdziło to badanie przeprowadzone w grupie 458 284 dzieci w wieku 6–12 lat w Japonii [18]. Do podobnych wniosków doszli autorzy, którzy włączyli do swoich badań 4141 dzieci ze Stanów Zjednoczonych [19].
Zarówno układowe, jak i miejscowe zakażenia mogą powodować występowanie reakcji wypryskowych w przebiegu AZS. U 90% chorych na AZS stwierdza się obecność Staphylococcus aureus w skórze. Uważa się, że również saprofit Pityrosporum ovale wywołuje swoistą odpowiedź immunologiczną, prowokując wystąpienie zmian wypryskowych na twarzy i szyi u chorych na AZS. Rozważa się też wpływ Candida albicans jako jednego z możliwych czynników spustowych wyprysku, jednak do tej pory nie ma danych immunologicznych wskazujących bezpośrednio na patogenetyczną rolę zakażeń przewodu pokarmowego lub skóry grzybami z rodzaju Candida w AZS [15, 20].
Na podstawie analizy 18 przeglądów systematycznych opublikowanych w latach 2009–2010, której dokonali Shams i wsp., wydaje się, że ADHD może być związane z AZS. Nie potwierdzono natomiast współwystępowania AZS ze stwardnieniem rozsianym [21].

Terapia podstawowa atopowych zmian skórnych

Ogólne postępowanie w leczeniu atopowych zmian skórnych obejmuje złagodzenie suchości skóry. Po uzyskaniu poprawy jej stanu zapotrzebowanie na preparaty steroidowe może zostać wyraźnie zmniejszone [3]. Dlatego niezmiennie ważne jest stosowanie środków kosmetycznych zapobiegających wysychaniu naskórka, tzw. emolientów [5]. Należy zaznaczyć, że emolienty są podstawą leczenia AZS [22].
Emolienty zawierają substancje okluzyjne (wazelina, parafina, oleje mineralne), które zmniejszają przeznaskórkową utratę wody, substancje nawilżające, wiążące wodę – humektanty (np. mocznik, sorbitol, glicerol, kwas mlekowy) oraz lipidy uszczelniające barierę naskórkową (ceramidy, cholesterol, wielonienasycone kwasy tłuszczowe) [4]. Spośród wiążących wodę humektantów glicerol jest lepiej tolerowany niż mocznik i chlorek sodu [5]. Najnowsze dane kliniczne sugerują, że emolient leczniczy zawierający przeciwutleniacz – palmitynian furfurylowy – może złagodzić objawy AZS i poprawić jakość życia pacjentów [6].
Porzez wspomaganie bariery skórnej emolienty redukują objawy kliniczne AZS u dzieci i dorosłych, co zapobiega zaostrzeniom i nawrotom choroby [4]. Emolienty mają działanie przeciwzapalne, antymitotyczne i przeciwświądowe. Konieczna jest odpowiednio częsta aplikacji tych preparatów, ponieważ ich działanie utrzymuje się ok. 4–6 godzin [23].
Niektóre preparaty zawierają dodatkowo inne substancje (niebędące lekami), które mogą wspierać regenerację skóry, wpływać na jej mikrobiom czy hamować świąd (tzw. emolienty plus).
Emolienty są dostępne w różnych formulacjach kosmetycznych, takich jak maści, kremy, balsamy czy emulsje, które różnią się zawartością wody i oleju. Ich skuteczność jest podobna, dlatego wybór kosmetyku powinien uwzględniać potrzeby i preferencje pacjenta. Dla przykładu – maści są preferowane w chłodne, suche dni oraz na noc, natomiast kremów lepiej jest używać w cieplejsze dni. Podobnie balsamy i emulsje są preferowane w cieplejsze dni, ale mają mniejsze działanie nawilżające [24].
Zaleca się stosować minimum 200 γ emolientów tygodniowo u małych dzieci i 500 γ tygodniowo u osób dorosłych [20]. Środki nawilżające należy aplikować na wilgotną skórę, bezpośrednio po kąpieli [23].
W przypadku stanu zapalnego skóry najpierw stosuje się miejscową terapię przeciwzapalną, gdyż nawet najlepsze emolienty mogą drażnić zmienioną zapalnie skórę, co zniechęca pacjentów do ich stosowania.
Otwarte pojemniki z emolientami należy przechowywać w lodówce, stosować opakowania z pompką lub zamknięciem zapewniającym sterylność, unikać bezpośredniego nakładania preparatu rękami. Najlepiej używać w tym celu jednorazowych szpatułek. Nie powinno się dzielić maści z innymi osobami, gdyż zwiększa to ryzyko kontaminacji przez drobnoustroje [4].
Pacjenci powinni ograniczyć stosowanie mydeł na rzecz kostek myjących (syndetów) [3, 4]. Większość mydeł ma odczyn zasadowy, który zaburza fizjologiczną kwasowość skóry, co prowadzi do obrzęku warstwy rogowej, nasilenia przeznaskórkowej utraty wody, a w konsekwencji do przesuszenia skóry i świądu [4].
Jeśli skóra jest wyjątkowo sucha, można stosować lipofilowe kremy albo miękkie pasty, np.:
Ol. Amygdalae dulcium 5
Gliceryni 100
Pasta zinci mollis DAB ad 100 g
MDS: Miękka pasta migdałowa, stosować
według potrzeby.
Inny lek recepturowy przeznaczony do pielęgnacji skóry, stosowany m.in. w Niemczech:
O,5% sol. Acidi citruci 30 g
Gliceryni 15 g
Ung. Cordes ad 100 g
MDS: Maść do stosowania w atopowym zapaleniu skóry; stosować w razie potrzeby; termin przydatności 4 tygodnie.
Kąpiel dziecka z atopowym zapaleniem skóry powinna trwać do 5 minut w wodzie o temperaturze 27–30°C. Kąpiele zwiększają uwodnienie warstwy rogowej, usuwają z powierzchni skóry alergeny i związki drażniące. W czasie 3–5 minut kąpieli na lekko wilgotną skórę aplikuje się emolienty [20].
Istotne jest zastosowanie antyseptycznych kąpieli z podchlorynem sodu, ponieważ we florze bakteryjnej pacjentów z AZS przeważa gronkowiec złocisty i każde zaostrzenie atopowych zmian skórnych może być związane z infekcją skóry lub obecnością gronkowca złocistego w nozdrzach przednich, a eradykacja tej bakterii wpływa na zmniejszenie nasilenia zmian skórnych. Wyniki badań wskazują, że określone szczepy Staphylococcus aureus mogą wywoływać zaostrzenia [15]. Poza tym dodanie do kąpieli podchlorynu sodu eliminuje świąd skóry [5].
W przypadku wtórnych zakażeń bakteryjnych skuteczny i bezpieczny jest także wodny roztwór 2% pioktaniny (pędzlowanie) lub roztwór nadmanganianu potasu w rozcieńczeniu 1/ 5000 (kolor bladoróżowy, kąpiel lub przymoczki) [16].
Nie zaleca się stosowania gąbek ani myjek, które mogą być zasiedlane przez patogeny i sprzyjać mikrouszkodzeniom skóry. Po umyciu skórę należy osuszyć ręcznikiem, unikając pocierania [4].
Istnieją dwa rodzaje olejków do kąpieli: emulsje oraz olejki wykazujące tendencję do rozprzestrzeniania się na powierzchni wody (spreading oils). Pierwszy rodzaj miesza się z wodą, podczas gdy drugi utrzymuje się na jej powierzchni, pozostawiając ochronny filtr na ciele pacjenta po zakończeniu kąpieli. Z klinicznego punktu widzenia spreading oils są bardziej efektywne. Ponadto olejek może być aplikowany bezpośrednio na skórę podczas kąpieli lub w trakcie brania prysznica. Dostępne są również żele pod prysznic zawierające olejki [20].
Oprócz postaci kosmetyku warto zwrócić uwagę także na jego skład chemiczny. Mimo że istnieje wiele preparatów polecanych do skóry atopowej, nie zawsze spełniają one kryteria dobrej tolerancji i bezpieczeństwa. Kosmetyki do skóry atopowej nie powinny zawierać: alergenów pokarmowych, żadnych kompozycji zapachowych, chemicznych filtrów przeciwsłonecznych, substancji uwalniających formaldehyd, substancji drażniących ani uważanych za wysoko alergizujące. W praktyce należy posiłkować się listą rekomendowaną przez National Egzema Association (tzw. Ecz-clusion list) [24].
Do kąpieli można stosować sole kąpielowe. Ułatwiają one usuwanie złuszczonych korneocytów, łusek naskórka i wpływają korzystnie podczas zliszajowacenia [25].
Z każdym rokiem przybywa tzw. kosmeceutyków przeznaczonych dla dzieci i młodzieży z problemami skórnymi. Kosmeceutyki zajmują miejsce między kosmetykami a lekami. Są dostępne bez recepty, nie zawierają substancji zapachowych ani parabenów, skutecznie nawilżają i natłuszczają skórę. Ich podstawowy skład często stanowią: parafina płynna, wazelina biała, naturalne tłuszcze pochodzenia roślinnego, nienasycone kwasy tłuszczowe.
Warto zaznaczyć, że u niemowląt i małych dzieci nie należy stosować środków zawierających kwas salicylowy, kwas borowy, mocznik, często zlecanych przez lekarzy w preparatach recepturowych. W razie wątpliwości należy się zapoznać z charakterystyką dostarczoną przez producenta.
Leki recepturowe powinny mieć prosty skład. Warto zrezygnować z dodawania witamin A, D, E, zwłaszcza w ostrej fazie AZS [16].
Pacjenci z AZS powinni unikać materiałów, które mogą podrażniać skórę. Należą do nich zarówno produkty naturalne, takie jak wełna, jak i włókna syntetyczne. Niekorzystne są szybkie przejścia z jednego skrajnego środowiska do drugiego, bowiem duże zmiany temperatury otoczenia, zwłaszcza z zimna na gorąco, a także wilgotności powietrza mogą pogorszyć stan skóry.
Wskazane jest podejmowanie rozsądnych działań zmierzających do zmniejszenia środowiskowego narażenia na alergeny. Może to być trudne w przypadku niektórych alergenów, ale pewne środki ostrożności są oczywiste, np. w mieszkaniu dziecka z ciężką atopią nie powinno być kota ani psa. Chociaż roztocza kurzu domowego znajdują się wszędzie i są trudne do usunięcia, powinno się podjąć wszelkie możliwe działania w celu zmniejszenia ich ilości w otoczeniu, zwłaszcza w sypialni chorego [24].
Dieta stosowana przez matkę podczas ostatniego trymestru ciąży i w czasie karmienia piersią prawdopodobnie nie ma działania ochronnego przed wystąpieniem AZS [26]. Diety eliminacyjne we wczes­nym dzieciństwie nie są wystarczającym środkiem mogącym zapobiec wystąpieniu AZS, jednak karmienie piersią lub podawanie hipoalergicznej mieszanki mlecznej przez pierwszych 6 miesięcy powinno być zalecane w przypadku dzieci z wysokim ryzykiem [14, 26].
Rodzice chorych dzieci bardzo często eliminują z ich diety produkty mleczne. Takie postępowanie powinno być zalecane przez dłuższy czas tylko w przypadkach, w których uzyskano dodatni wynik doustnego testu prowokacyjnego. Istnieje bowiem poważne ryzyko niedożywienia, a poprawę stanu skóry stwierdza się tylko u ok. 10% chorych dzieci. Dieta elementarna przynosi korzystne efekty tylko w przypadku niewielkiego odsetka dzieci z ciężką i oporną postacią choroby [26].
W razie współistnienia u dziecka z AZS zakażenia dróg oddechowych należy unikać leków w syro­pie, ponieważ syropy zawierają konserwanty i barw- niki [1, 2].
W niektórych krajach europejskich zaobserwowano poprawę stanu skóry pacjentów wypoczywających w uzdrowiskach usytuowanych nad morzem lub wysoko w górach (powyżej 1500 m n.p.m., np. w Davos w Szwajcarii). W najwyższych górach nie występują roztocza kurzu domowego [20].

Leczenie miejscowe atopowych zmian skórnych

Podstawą leczenia miejscowego zmian atopowych jest stosowanie kremów i maści z glikokortykosteroidami.
Miejscowe glikokortykosteroidy powinny być stosowane ostrożnie, pod stałą kontrolą lekarską, ponieważ mogą być wchłaniane przez skórę. Nieprawidłowe stosowanie silnych preparatów glikokortykosteroidowych może prowadzić do wystąpienia miejscowych i układowych niepożądanych działań ubocznych [3].
W Europie preparaty glikokortykosteroidowe przeznaczone do stosowania miejscowego podzielono na cztery klasy o zwiększającej się mocy – od I do IV. Do poszczególnych klas należą następujące preparaty steroidowe:
• klasa I (słabe): hydrokortyzon (0,5 i 1%), octan hydrokortyzonu (1%), deksametazon (0,1– 0,2%), metyloprednizolon (0,25%), acetonid fluocynolonu (0,0025%),
• klasa II (średnio silne): benzoesan betametazonu (0,025%), dipropionian betametazonu (0,05%), piwalan flumetazonu (0,02%), walerianian betametazonu (0,025%), acetonid triamcynolonu (0,04%),
• klasa III (silne): pirośluzan mometazonu (0,1%), diproponian betametazonu (0,05%), acetonid triamcynolonu (0,1%), acetonid fluocynolonu (0,1%), amcynonid (0,1%), benzoesan betametazonu (0,25%), budezonid (0,025%), dezonid (0,05%), propionian flutykazonu (0,05%), walerianian betametazonu (0,1 i 0,05%),
• klasa IV (bardzo silne): propionian klobetazolu (0,05%), acetonid fluocynolonu (0,2%), furoinian mometazonu (0,1%) [4, 5].
Przenikanie glikokortykosteroidów i ich biodostępność, a zatem i działania terapeutyczne, zależą od grubości i stopnia nawilżenia warstwy rogowej naskórka (im lepsze uwodnienie, tym wyższa przenikalność) oraz od obecności w skórze gruczołów łojowych (zależność wprost proporcjonalna). Stopień penetracji tych leków przez skórę jest największy w okolicach genitalnych, w fałdach skórnych, w obrębie powiek i twarzy, a najmniejszy na skórze grzbietów rąk i stóp oraz dłoni i podeszew stóp. W związku z tym do leczenia zmian w okolicy narządów płciowych, na twarzy i błonach śluzowych zalecane są słabe glikokortykosteroidy, a czas ich używania powinien być ograniczony do kilku dni [4]. Z tego powodu w codziennej praktyce na skórę twarzy należy stosować miejscowy preparat z glikokortykosteroidem z klasy nie wyższej niż I i to przez krótki okres, a na inne okolice ciała tylko glikokortykosteroid o umiarkowanej sile działania (klasa II) [3].
Szczególnej rozwagi wymaga stosowanie miejscowych glikokortykosteroidów u dzieci, m.in. ze względu na odmienną budowę skóry. U dzieci powyżej 1. roku życia można aplikować miejscowo propionian flutykazonu, alklometazon, walerianian betametazonu, a powyżej 2. roku życia – maślan hydrokortyzonu, furoinian mometazonu, aceponian metyloprednizolonu [4].
Typowy schemat leczenia obejmuje stosowanie słabych miejscowych glikokortykosteroidów raz dziennie oraz przewlekłą wielokrotną aplikację emolientów [3]. Częste używanie preparatów zwiększa jedynie liczbę działań niepożądanych i nie ma wpływu na skuteczność leczenia [4].
W przypadku umiarkowanego nasilenia zmian można stosować terapię naprzemienną (1 dzień glikokortykosteroid, 1 dzień baza lub 3 dni glikokortykosteroid, 3 dni baza), weekendową (glikokortykosteroid 2 razy w tygodniu, baza w pozostałe dni), pulsową (glikokortykosteroid 3 razy co 12 godzin na tydzień, w pozostałe dni baza) [3, 4].
Terapia przerywana glikokortykosteroidami stosowanymi miejscowo (tzw. terapia proaktywna) w rejonach, gdzie pojawił się wyprysk, a także po jego remisji jest zalecana w leczeniu umiarkowanego AZS.
Za bezpieczny okres leczenia glikokortykosteroidami o średniej sile działania uznaje się u osób dorosłych 12 tygodni, a u dzieci 4 tygodnie [4]. Należy jednak zaznaczyć, że gwałtowne zaprzestanie stosowania glikokortykosteroidów może spowodować zaostrzenie zmian skórnych w AZS [20].
W leczeniu umiarkowanego AZS stosuje się metodę mokrych opatrunków, która polega na nakładaniu dwóch warstw opatrunków. Pierwszą, wilgotną warstwę stosuje się bezpośrednio na skórę posmarowaną emolientem albo propionianem flutykazonu w stężeniu 0,05%, albo furoinianiem mometazonu w odpowiednim rozcieńczeniu. Następnie na warstwę mokrego opatrunku zakłada się drugą, suchą warstwę opatrunku powierzchownego. Terapia ta trwa 3–14 dni przy zastosowaniu rozcieńczonych miejscowych glikokortykosteroidów i jest prowadzona pod ścisłą kontrolą lekarską, najczęściej w warunkach szpitalnych. Wymaga ona porannego monitorowania stężenia kortyzolu, gdyż jej działaniem niepożądanym może być supresja nadnerczy [4]. Metody mokrych opatrunków nie można stosować w przypadku aktywnego zakażenia skóry [1].
Wielu dermatologów stwierdza, że dodanie miejscowego środka przeciwbakteryjnego do maści z glikokortykosteroidem przynosi wyraźną poprawę zmian skórnych w AZS, i często takie połączenia są stosowane.
Wielu rodziców obawia się używania glikokortykosteroidów, co może być przyczyną niestosowania się do zaleceń lekarskich [27]. Niepokój rodziców wzbudzają zaniki skórne, a także przenikanie glikokortykosteroidów do krwiobiegu. Często obawy przed wprowadzeniem tego typu terapii wynikają z informacji usłyszanych od przyjaciół i rodziny. Badania pokazują, że już szkolenie trwające 2 dni pozwala zmniejszyć objawy fobii steroidowej, co dowodzi, jak ważna jest edukacja pacjentów i ich rodziców dotycząca stosowania glikokortykosteroidów [28]. Miejscowe glikokortykosteroidy stosuje się w leczeniu łagodnego AZS [4, 5].
W łagodnym AZS można także wykorzystać miejscowe inhibitory kalcyneuryny – takrolimus i pimekrolimus [4, 23]. Leki te mają własciwości przeciwzapalne i przeciwalergiczne [23]. Siłą działania są zbliżone do średnio silnych glikokortykosteroidów, ale wykazują znacznie mniej działań niepożądanych [20]. Co istotne, ich działanie immunomodulujące nie powoduje zaniku skóry ani innych objawów niepożądanych charakterystycznych dla glikokortykosteroidów. Z powodzeniem stosuje się je w leczeniu zmian zlokalizowanych na twarzy (także na powiekach), szyi, w fałdach skórnych oraz w okolicy narządów płciowych [24]. Leki te aplikuje się 2 razy dziennie w obrębie ognisk stanu zapalnego, także w okolicach podatnych na rozwój posteroidowych objawów niepożądanych (np. twarz, szyja, zgięcia stawowe). Po ustąpieniu stanu zapalnego skóry takrolimus w maści stosuje się 2 razy w tygodniu raz dziennie w obrębie ognisk skóry pozornie zdrowej (okolice uprzednio objęte procesem zapalnym) w ramach tzw. aktywnej profilaktyki.
Takrolimus 0,03% w maści stosuje się u dzieci powyżej 2. roku życia, natomiast po ukończeniu 16. roku życia oraz u dorosłych zalecana jest formuła maści 0,1%. U małych dzieci leczenie stanu zapalnego przy aplikowaniu leku 2 razy dziennie nie powinno przekraczać 4 tygodni, a u dzieci starszych, młodzieży i osób dorosłych 6 tygodni. Po opanowaniu ostrego stanu zapalnego leczenie prowadzi się zgodnie z zasadami tzw. aktywnej profilaktyki.
Pimekrolimus w postaci kremu znalazł zastosowanie jako tzw. wczesna interwencja, którą należy wdrożyć natychmiast po zaobserwowaniu pierwszych objawów sugerujących nawrót tzw. stanu zapalnego skóry. Dodatkowo udokumentowano istotne znaczenie profilaktyczne stosowania preparatu pimekrolimusu już po uzyskaniu stanu bezobjawowego (raz dziennie, następnie 2 razy w tygodniu 1–2 razy dziennie, w zależności od doświadczenia lekarza prowadzącego). Lek ten jest przewidziany dla pacjentów z łagodnym AZS.
Pimekrolimus 1% w kremie stosuje się 2 razy dziennie. W Polsce jest zarejestrowany od 2. roku życia (skuteczność i bezpieczeństwo udowodniono u dzieci od 3. miesiąca życia). Po uzyskaniu remisji pimekrolimus powinien być stosowany zgodnie z zasadami tzw. wczesnej interwencji oraz profilaktyki zaostrzeń stanu zapalnego skóry [23].
Najczęstszy objaw niepożądany to trwające zazwyczaj ok. 30 minut pieczenie i zaczerwienienie skóry w miejscu aplikacji, które zwykle ustępuje po kilku dniach [4]. W celu zminimalizowania tych dolegliwości zaleca się wstępne stosowanie miejscowego glikokortykosteroidu przez kilka dni, aby złagodzić ostry stan zapalny. Ponadto ulgę może przynieść zmniejszenie dawki preparatu lub schłodzenie tubki w lodówce przez 15–20 minut [24].
Podczas stosowania miejscowych inhibitorów kalcyneuryny zalecana jest efektywna terapia przeciwsłoneczna [4].

Inne metody leczenia atopowych zmian skórnych

Przeciwświądowo można stosować leki przeciwhistaminowe I i II generacji. Leki przeciwhistaminowe I generacji o działaniu sedatywnym mogą być przydatne zwłaszcza u chorych z zaburzeniami snu wynikającymi ze świądu skóry, jednak są one obarczone wieloma działaniami niepożądanymi. Z kolei leki przeciwhistaminowe II generacji są mniej skuteczne w ograniczaniu świądu skóry, ale mają dodatkowe działanie przeciwzapalne i lepszy profil bezpieczeństwa. Poza tym nowoczesne leki przeciwhistaminowe mają istotne wiekowe ograniczenia rejestracyjne [23, 29].
Według niektórych autorów obserwowano niewielkie ustępowanie zmian skórnych po podaniu IFN-a i IFN-g, jednak ogólny odsetek korzystnych efektów leczniczych nie przedstawia się zachęcająco, a u wielu chorych nastąpił nawrót zmian skórnych po zakończeniu terapii.
Azatiopryna i metotreksat są wymieniane jako leki drugiego rzutu u pacjentów z AZS opornym na inne formy terapii, jednak doniesienia dotyczące ich stosowania u dzieci są nieliczne. Stosowanie innego leku immunosupresyjnego – mykofenolanu mofetylu [29] – zwiększa ryzyko wystąpienia infekcji wirusowych skóry [30]. Azatiopryna, metotreksat i mykofenolan mofetylu są wykorzystywane w leczeniu ciężkiego AZS [4].
Dupilumab to przeciwciało, które hamuje przekazywanie sygnałów przez IL-4 oraz IL-13 – cytokiny odgrywające kluczową rolę w patomechanizmie AZS [31, 32]. Terapia dupilumabem to początek biologicznego leczenia spersonalizowanego chorych na ciężkie AZS [29].
W 2016 r. w Stanach Zjednoczonych dopuszczono do obrotu nowy lek do terapii miejscowej AZS – inhibitor fosfodiesterazy-4 (kryzaborol), który uzyskał rejestrację u dzieci powyżej 2. roku życia z łagodną do umiarkowanej postaci AZS. Wyniki retrospektywnego badania z udziałem 41 pacjentów przeprowadzonego na terenie ośrodka Tufts Medical Center w Stanach Zjednoczonych wskazują, że stanowi on obiecującą opcję terapeutyczną dla chorych na AZS. Jego zastosowanie mogą jednak ograniczać dolegliwości bólowe występujące w miejscu aplikacji. Badanie wykazało, że nakładanie kremu na twarz znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia dolegliwości bólowych [33, 34].
W leczeniu ciężkiego AZS można wykorzystać: tralokinumab (inhibitor IL-13) podawany podskórnie, upadacytynib (selektywny inhibitor JAK1) podawany doustnie, barycytynib (inhibitor JAK1 i JAK2) podawany doustnie, ruksolitynę (inhbitor JAK1 i JAK2) w 1,5% kremie, lebrikizumab (celowany inhibitor IL-13) [35, 36].
Cyklosporyna jest obecnie lekiem pierwszego wyboru u pacjentów z AZS wymagającym leczenia ogólnego. U osób dorosłych stosuje się 2,5–5 mg/ kg m.c. Czas leczenia ustala się indywidualnie, jednak w większości przypadków nie przekracza on 2 lat. Można rozważyć stosowanie leku w cyklach trwających średnio 12 tygodni [34].
W leczeniu ciężkiego AZS można stosować doustne glikokortykosteroidy. Terapia taka trwa maksymalnie 7 dni [4].
Obecnie prowadzone są prace nad obiecującymi metodami leczenia, w szczególności poprzez miejscową zmianę mikrobiomu (bakterioterapia) oraz zastosowanie środków ogólnoustrojowych ukierunkowanych na szlak OX40/OX40L [36].
W leczeniu AZS od dawna stosowano fototerapię, w tym promieniowanie UVA (320–400 nm), UVB (29–320 nm), PUVA i fotochemioterapię [23]. PUVA, UVA i UVB można stosować od 16. roku życia, a UVA1 po 18. roku życia [23]. Tego rodzaju leczenie może być dobrym rozwiązaniem u pacjentów z AZS o średnim nasileniu. PUVA może być wykorzystywana, ale wielu ekspertów uważa za niewłaściwe jej stosowanie w chorobach, w których istnieją inne skuteczne metody leczenia [23, 35].
Ograniczeniami fototerapii leczniczej są działania niepożądane [23]. Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia odległych objawów ubocznych, takich jak przewlekłe starzenie się skóry i zwiększone ryzyko karcynogenezy. Wysokie dawki promieniowania UVA (340–400 nm) są mniej rumieniotwórcze niż konwencjonalne UVA, co pozwala na naświetlanie w dawce 130 J/cm². Można je wykorzystać w leczeniu zaostrzeń AZS [29].
Fototerapię stosuje się w leczeniu umiarkowanego AZS [4].
Swoista immunoterapia alergenowa jest skuteczna w wybranych przypadkach dobrze udokumentowanego uczulenia IgE-zależnego na alergeny powietrznopochodne i potwierdzenia jego znaczenia klinicznego. Stosowana jest szczególnie w sytua­cjach współistnienia AZS z alergicznym nieżytem nosa i/lub spojówek. Ogranicza ryzyko rozwoju astmy. Zalecana jest u dzieci, które ukończyły 5. rok życia.
Elementem uzupełniającym w kompleksowym podejściu terapeutycznym u dzieci chorych na AZS mogą być leki przeciwleukotrienowe [23].
Co ciekawe, wyniki badań wskazują na zmianę składu mikroflory jelitowej w AZS polegającą na zmniejszeniu liczebności lub zaniku niektórych gatunków, co otwiera drogę do przyszłych badań nad interwencjami probiotycznymi [37].

Najważniejsze zasady profilaktyki

Praktyczne informacje dla rodziców dzieci chorych na AZS:
1. Dziecko trzeba kąpać raz dziennie, w cięższych przypadkach nawet dwa razy dziennie, w celu uzyskania lepszych efektów leczniczych. Kąpiel powinna trwać 5–10 minut. Do kąpieli powinno się używać wody letniej, o temperaturze poniżej 36°C, a nawet 32–34°C. Cieplejsza kąpiel może nasilać świąd i uaktywniać stan zapalny. Nie zaleca się także gwałtownych zmian temperatury. Należy unikać twardej wody powodującej podrażnienia skóry. Niezbędne jest użycie do kąpieli emolientów w postaci płynnej. Do mycia trzeba używać środków bez mydła (żel lub kostka dermatologiczna), bo ich pH jest zbliżone do pH skóry i nie zwiększa jej suchości [4, 5, 38]. Warto stosować sole kąpielowe [25].
2. Powinno się myć włosy szamponami dermatologicznymi, łagodnymi. Ważne jest, aby nie dopuszczać do tego, żeby dziecko drapało się podczas kąpieli – należy krótko obcinać paznokcie. Po zakończonej kąpieli skóra powinna być osuszana delikatnie, dotykowo, miękkim ręcznikiem, dokładnie, szczególnie w pachwinach oraz w zgięciach. W jak najkrótszym czasie (ok. 5 minut) należy nałożyć na skórę emolient, którego maksymalny efekt działania występuje w ciągu 0,5–1 godziny, a utrzymuje się ok. 4–6 godzin. Należy nałożyć grubą warstwę emolientu na całe ciało w ciągu 3 minut po kąpieli lub prysznicu, aby ,,zamknąć’’ wilgoć i chronić barierę skórną. Emolient należy rozprowadzić dłońmi, ruchami w dół, zgodnie z kierunkiem wzrostu włosów. Należy unikać wcierania emolientu ruchami w górę i w dół lub okrężnymi, co niepotrzebnie rozgrzewa skórę, nasila stan zapalny i przyczynia się do wystąpienia zapalenia okołomieszkowego. Zaleca się używanie kremów z dozownikiem lub czystej szpatułki/łyżeczki, aby zapobiec kontaminacji. Kąpiel nie powinna się odbywać bezpośrednio przed położeniem dziecka do łóżka, gdyż ciepła woda nasila świąd. Dziecko powinno spać w chłodnym pokoju [4].
3. Przy wyborze kosmetyków należy pamiętać, że glicerol jest lepiej tolerowany niż mocznik i chlorek sodu [25].
4. Dziecko może korzystać z kąpieli morskich. Wskazana jest balneoterapia nad Morzem Martwym, a w Polsce w Kołobrzegu. Przed kąpielą w basenie, gdy woda jest chlorowana, należy zabezpieczyć skórę dziecka przed podrażnieniem emolientem, wazeliną. Jedynie w przypadku bardzo silnej egzemy niewskazane jest korzystanie z basenu [38].
5. Należy wybierać bawełniane, luźne ubrania, pamiętając o tym, aby dziecka nie przegrzewać. Latem podczas dużych upałów można mu nałożyć wilgotną koszulkę w celu schłodzenia skóry i zmniejszenia świądu. Na rynku dostępna jest specjalna odzież dla dzieci z AZS. Należy unikać bezpośredniego kontaktu z tkaninami syntetycznymi, wełną, flanelą i jedwabiem. Powinno się unikać pierza jako składnika poduszek i kołder. Do prania odzieży najlepiej nie używać proszków enzymatycznych, płynów do płukania ani innych środków silnie zapachowych. Zalecane jest pranie w szarym mydle lub w płatkach mydlanych. Jeśli jednak stosujemy zwykły proszek, należy bardzo dokładnie, wielokrotnie płukać ubranie [38].
6. Słońce korzystnie wpływa na skórę dziecka z AZS, jednak należy ją chronić przed nadmiernym nasłonecznieniem, dlatego zaleca się stosowanie hipoalergicznych kremów ochronnych z filtrami przeciwsłonecznymi o wysokich zdolnościach pochłaniania promieniowania UVA i UVB [38]. Prawidłowe nałożenie kremu z filtrem polega na jego powtarzanej aplikacji w warunkach plenerowych, nie rzadziej niż co 2 godziny. Pierwsze nałożenie kremu powinno nastąpić mniej więcej 20 minut przed wyjściem z domu. Krem można nałożyć zgodnie z zasadą łyżeczki od herbaty: 1 łyżeczka kremu (ok. 5 ml) na twarz, głowę i szyję, po 1 łyżeczce na każde ramię i przedramię, 2 łyżeczki na tułów (przód i tył) i po 2 łyżeczki na każdą nogę [4].
7. W domu pomieszczenia muszą być często wietrzone i nie mogą być przegrzewane. Należy unikać wilgoci sprzyjającej rozwojowi pleśni. W pokoju dziecka nie powinno być półek z książkami, mebli tapicerowanych, pościeli z pierzem, dywanów, pluszowych zabawek. Do uznanych metod postępowania należy: usunięcie dywanów i zasłon z sypialni, pokrycie poduszek i kołder nieprzepuszczalną, syntetyczną tkaniną, pranie pościeli w wysokiej temperaturze raz w tygodniu [26]. Mieszkanie musi być odkurzane w nieobecności dziecka, najlepiej przy użyciu odkurzacza wodnego, po czym meble i podłogę należy przetrzeć wilgotną szmatką. Zabawki szmaciane i ze sztucznego futra powinny być regularnie prane bądź mrożone. W mieszkaniu nie powinno być żadnych zwierząt, należy unikać kontaktu dziecka ze zwierzętami także poza domem. W pokoju dziecka należy zrezygnować z roślin doniczkowych, szczególnie kwitnących i silnie pachnących. Zalecane jest czasowe mieszkanie/przebywanie w górach.
8. Bardzo ważna jest eliminacja sytuacji stresowych i konfliktowych w otoczeniu dziecka i psychoterapia. Czasami zalecana jest zmiana środowiska [38].

Powikłania

U dzieci z AZS często dochodzi do zakażeń bakteryjnych [5, 20]. Najczęściej czynnikiem sprawczym jest gronkowiec złocisty, rzadziej paciorkowce. Zdarzają się także zakażenia wirusowe (wirusy herpes) i mięczakiem zakaźnym [5, 20].
Dzieci z AZS prawdopodobnie nie mają wrodzonej skłonności do częstszego występowania zakażeń grzybiczych, ale są one często konsekwencją stosowania glikokortykosteroidów w przypadku nasilonych objawów klinicznych. Opisywano zakażenia Trichophyton, Malassezia, Candida albicans [20].

Podsumowanie

Atopowe zapalenie skóry jest przewlekłą chorobą zapalną skóry charakteryzującą się m.in. czerwonymi, swędzącymi zmianami skórnymi oraz suchością skóry [39–41].
Leczenie AZS wymaga wielopłaszczyznowego podejścia opartego na stopniu zaawansowania choroby u pacjenta, obejmującego modyfikacje zachowań, miejscowe i ogólnoustrojowe terapie farmakologiczne i fototerapię [39]. Preferowaną metodą są terapie miejscowe. Postępowanie opiera się głównie na stosowaniu miejscowych środków nawilżających, ale mimo ich regularnego aplikowania większość pacjentów potrzebuje miejscowych leków przeciwzapalnych, aby kontrolować zaostrzenia choroby. Należą do nich m.in. glikokortykosteroidy oraz inhibitory kalcyneuryny [41–44].
Ze względu na złożoną patofizjologię AZS opracowywane są również nowe leki biologiczne ukierunkowane na istotne szlaki molekularne [43].

Piśmiennictwo