eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Rada naukowa Recenzenci Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac Standardy etyczne i procedury
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
3/2010
vol. 4
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
Artykuł oryginalny

Procedura profilaktyki odleżyn jako narzędzie do oceny jakości opieki pielęgniarskiej

Lucyna Kiełbasa

Pięlęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2010; 3: 85-89
Data publikacji online: 2010/09/23
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
 
 

Wstęp

Odle¿yny s¹ bardzo czêsto przykrym i bolesnym powik³aniem unieruchomienia chorego. Wp³ywaj¹ na obni¿enie jego samopoczucia, powodują dolegliwoœci bólowe, a w rozleg³ej postaci nios¹ niebezpieczeñstwo zaka¿enia. Leczone goj¹ siê trudno i d³ugo, nieleczone mog¹ prowadziæ do powik³añ, a nawet zgonu. Tylko dobre pielêgnowanie mo¿e uchroniæ chorego przed wyst¹pieniem odle¿yn, a we wczesnych okresach powstania, stosunkowo ³atwo mo¿na je wyleczyć. Z kolei zmiany te – szczególnie u przewlekle chorych w podesz³ym wieku – mog¹ prowadziæ do licznych i ciê¿kich nastêpstw klinicznych [1–4].
Najbardziej nara¿eni na powstanie odle¿yn s¹ ciê¿ko chorzy, z upoœledzeniem kr¹¿enia, bezw³adni, otyli oraz osoby bardzo wychudzone. Cierpienie spowodowane odle¿yn¹ ogranicza normalne funkcjonowanie organiz­mu, utrudnia leczenie i wyd³u¿a pobyt pacjenta w szpitalu. Wymaga podejmowania wielu z³o¿onych i czêsto kosztownych dzia³añ leczniczo-pielêgnacyjnych, zwiększa zapotrzebowanie na opiekê ca³ego interpersonalnego zespo³u [4–7].
Jednym z czynników decyduj¹cych o mo¿liwoœci podjêcia specjalistycznej opieki pielêgniarskiej w profilaktyce odle¿yn jest wnikliwa znajomoœæ omawianej tematyki przez zespó³ terapeutyczny. Obecny stan wiedzy medycznej, dostêpnoœæ œrodków pielêgnacyjnych i sprzêtu rehabilitacyjnego umo¿liwiaj¹ poprawę jakoœci œwiadczonych us³ug medycznych [7].
Odle¿yna to martwica tkanek powsta³a w wyniku zaburzeñ ukrwienia wywo³anych uciskiem. W miarê oddzielania siê tkanek martwiczych powstaj¹ trudno goj¹ce siê owrzodzenia, ³atwo ulegaj¹ce wtórnemu zaka¿eniu. Stan ten mo¿e dotyczyæ naskórka, ca³ej gruboœci skóry, tkanki podskórnej oraz miêœni i koœci [8, 9].
W celu ujednolicenia obserwacji i stosowania odpowiedniego leczenia wprowadzono kilka podzia³ów stopnia zaawansowania odle¿yn. W Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie do oceny odle¿yn stosowana jest 5-stopniowa klasyfikacja odle¿yn wg Torrance’a [10]:
• stopieñ I – bledn¹ce zaczerwienienie – reaktywne przekrwienie i zaczerwienienie jako reakcja na dzia³aj¹ce ciœnienie. Lekki ucisk palcem powoduje zbledniêcie zaczerwienienia, co wskazuje, ¿e mikrokr¹¿enie nie jest uszkodzone;
• stopieñ II – niebledn¹ce zaczerwienienie – rumieñ utrzymuje siê pomimo ucisku palcem. Spowodowane jest to uszkodzeniem mikrokr¹¿enia, zapaleniem i obrzêkiem tkanek. Mo¿e pojawiæ siê powierzchniowy obrzêk, uszkodzenie naskórka i pêcherze. Zwykle objawom tym towarzyszy ból;
• stopieñ III – uszkodzenie pe³nej gruboœci skóry do granicy z tkank¹ podskórn¹. Brzegi rany s¹ dobrze odgraniczone, otoczone obrzêkiem i rumieniem. Dno rany jest wype³nione czerwon¹ ziarnin¹ lub ¿ó³tymi masami rozpadaj¹cych siê tkanek;
• stopieñ IV – uszkodzenie skóry, które obejmuje równie¿ tkankê podskórn¹. Martwica tkanki t³uszczowej jest spowodowana zapaleniem i zakrzepic¹ ma³ych naczyñ. Brzeg odle¿yny jest zwykle dobrze odgraniczony, ale martwica mo¿e dotykaæ tkanek otaczaj¹cych. Dno mo¿e byæ pokryte czarn¹ martwic¹;
• stopieñ V – zaawansowana martwica, siêga do powiê­zi i miêœni. Zniszczenie mo¿e obejmowaæ tak¿e stawy i koœci. Powstaj¹ jamy mog¹ce komunikowaæ siê miêdzy sob¹. W ranie znajduj¹ siê czarno-br¹zowe masy rozpadaj¹cych siê tkanek.
Profilaktyka to szereg dzia³añ diagnostycznych i zabiegów prowadz¹cych do zmniejszenia ryzyka powstawania odle¿yn. Celem takiego dzia³ania jest zapobieganie i wczesne wykrywanie zmian.
We wspó³czesnym œrodowisku medycznym zajmuj¹cym siê pielêgnacj¹ ran wzrasta œwiadomoœæ, ¿e profilaktyka i leczenie odle¿yn wymaga podejœcia interdyscyplinarnego. Z³o¿onoœæ problemów zwi¹zanych z wystêpowaniem ran odle¿ynowych zachêca do badañ, dyskusji i publikacji koncentruj¹cych siê zarówno na profilaktyce, jak i skutecznym leczeniu ran przewlek³ych [4, 7].
Zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie pielêgniarstwa w sprawie prowadzenia profilaktyki odle¿yn, wprowadzone w 2003 r., zobowi¹zuj¹ wszystkie zak³ady opieki zdrowotnej do wdro¿enia odpowiedniej strategii w celu zapobiegania powstawaniu odle¿yn [1]. Profilaktyka i leczenie odle¿yn jest jednym z podstawowych zadañ pielêgniarki, które wp³ywaj¹ na jakoœæ opieki pielêgniarskiej. Mo¿na ją okreœliæ m.in. poprzez ustalenie wskaŸnika poziomu, na jakim bêdzie œwiadczony proces pielêgnowania ukierunkowany na profilaktykê odle¿yn. Wdra¿anie procedur, szkolenie i realizacja odpowiednio zaplanowanych innowacji nale¿y do zadañ kadry zarz¹dzaj¹cej i jest wyznacznikiem pracy ca³ego personelu sprawuj¹cego opiekê nad pacjentem.

Opracowanie i wdro¿enie programu profilaktyki rozwoju odle¿yn

Proces pielêgnowania obejmuje tak¿e podejmowanie dzia³añ profilaktycznych. Dlatego te¿ w 2002 r. w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie podjêto usystematyzowane dzia³ania na rzecz profilaktyki odle¿yn. Na wniosek prze³o¿onej pielêgniarek powo³ano zespó³ ds. profilaktyki odle¿yn, który mia³ za zadanie opracowanie i wdro¿enie standardu profilaktyki odle¿yn. Podstaw¹ do podjêcia dzia³añ profilaktycznych by³o ustawiczne dokszta³canie, pozyskiwanie nowych doniesieñ nowoczesnego pielêgniarstwa, a tak¿e œwiadomoœæ, ¿e system oparty na wspó³pracy dobrze przygotowanego personelu oraz ci¹g³e doskonalenie bêdzie w istotny sposób wp³ywaæ na jakoœæ œwiadczonych us³ug. Interdyscyplinarny zespó³ ds. profilaktyki odle¿yn tworz¹ pielêgniarki-liderki ze wszystkich oddzia³ów szpitalnych, lekarz chirurg, dietetyczka oraz pielêgniarka epidemiologiczna.
W póŸniejszym okresie standard sta³ siê jedn¹ z procedur jakoœciowych procesu doskonalenia opieki pielêgniarskiej. Przedmiotem zasadniczym pracy zespo³u jest wczesna ocena i podjêcie dzia³añ terapeutycznych eliminuj¹cych lub minimalizuj¹cych ryzyko powstania i rozwoju odle¿yn oraz monitorowanie efektów profilaktyki i leczenia odle¿yn. Zastosowanie usystematyzowanych dzia³añ profilaktycznych pozwala na odpowiednie postêpowanie terapeutyczne u pacjentów z odle¿ynami, ci¹g³¹ obserwacjê pod k¹tem powstawania odle¿yn, ocenê stanu odle¿yny, a tak¿e ich rejestracjê [11, 12].
Zebranie dok³adnego wywiadu oraz badanie umo¿liwiaj¹ce ocenê stanu chorego, w celu oceny ryzyka zagro¿enia powstania odle¿yn, to pierwszy etap z 3 g³ównych elementów zasady postêpowania z odle¿ynami. Drugi etap to wprowadzenie odpowiedniego systemu profilaktyki u chorych z rozpoznanym zagro¿eniem. Ostatni, III etap, dotyczy leczenia powsta³ej rany odle¿ynowej [8, 9].

Cel pracy

Celem pracy jest ocena wp³ywu zastosowania procedury profilaktyki odle¿yn na poziom uzyskanych wyników opieki pielêgniarskiej wyra¿ony wskaŸnikiem profilaktyki odle¿yn.

Materia³ i metody

Badania przeprowadzono w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie. Przeanalizowano dokumentacjê pielêgniarsk¹ wchodz¹c¹ w sk³ad profilaktyki oraz dokumentacjê zespo³u ds. profilaktyki odle¿yn w latach 2004–2009. Szczegó³owej analizie poddano karty rejestru odle¿yn oraz sprawozdania zespo³u ds. profilaktyki odle¿yn.
Jako narzêdzie do oceny pacjentów zagro¿onych odle¿yn¹ zastosowano skalê Doren-Norton, która uwzglêdnia ocenê 5 elementów: stanu fizykalnego, stanu œwiadomoœci, aktywnoœci i samodzielnoœci przy zmianie pozycji oraz funkcje zwieraczy odbytu i cewki moczowej. Czynniki uznane za istotne w powstaniu odle¿yn oceniano osobno w skali od 1 (przy z³ym funkcjonowaniu w danym obszarze) do 4 pkt (gdy zaburzenia lub odchylenia od stanu prawid³owego nie wystêpuj¹). Maksymalna liczba uzyskanych punktów to 20, i taki wynik wskazuje na korzystny stan pacjenta. Uzyskanie 14 pkt œwiadczy o wartoœci granicznej i oznacza zwiêkszone ryzyko rozwoju odle¿yn [3, 6].
Ocena stanu chorego wg skali Norton dokonywana by³a od momentu przyjêcia pacjenta na oddzia³. Dzia³ania profilaktyczne by³y realizowane, gdy pacjent otrzyma³ mniej ni¿ 14 punktów. Na tym etapie zak³adano kartê profilaktyki odle¿yn i wprowadzano strategiê pielêgnowania przeciwodle¿ynowego. Proces pielêgnowania polega³ na niwelowaniu czynników ryzyka rozwoju odle¿yny poprzez: wp³yw na aktywnoœæ chorego, regularn¹ zmianê pozycji cia³a, stabilizacjê pozycji chorego za pomoc¹ odpowiednich podpórek, ocenê stopnia niedo¿ywienia pacjenta, zapobieganie uciskowi tkanek oraz obserwacjê stanu skóry i jej pielêgnacjê.
W przypadku stwierdzenia odle¿yny okreœlano stopieñ jej zaawansowania z wykorzystaniem skali Thorrance’a i podejmowano leczenie odle¿yny.
Ocena stanu zagro¿enia odle¿yn¹ odbywała siê pod koniec ka¿dego dy¿uru, a parametry zapisywane by³y w indywidualnej dokumentacji pacjenta. Na ka¿dym oddziale prowadzony by³ zbiorczy rejestr pacjentów zagro¿onych odle¿yn¹. Materia³ ten stanowi dane wyjœciowe do comiesiêcznej analizy statystycznej i jakoœciowej oraz jest podstaw¹ do podejmowania dzia³añ na rzecz doskonalenia opieki pielêgniarskiej, stanowi tak¿e Ÿród³o bazy dydaktycznej.

Wyniki badañ

W latach 2004–2009 w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie leczonych by³o ogó³em 97 194 pacjentów. Dane dotycz¹ce rejestru chorych zagro¿onych odle¿yn¹ w poszczególnych latach przedstawiono na rycinie 1. W ci¹gu 6 lat wyodrêbniono grupê 10 762 pacjentów zagro¿onych powstaniem odle¿yny, co stanowi 13,75% ogó³u pacjentów hospitalizowanych w szpitalu. W wyniku podjêcia dzia³añ profilaktycznych i wdro¿enia ustalonych procedur uda³o siê uchroniæ 10 014 pacjentów, co stanowi wskaŸnik profilaktyki 93,04%.
WskaŸnik ten w poszczególnych latach oscylowa³ pomiêdzy 91,38% a 94,96% (ryc. 2.).
Wed³ug prowadzonego rejestru grupa pacjentów z odle¿yn¹ w badanym okresie to 3806 przypadków, co stanowi 4,86% wszystkich hospitalizowanych pacjentów. W grupie tej znajduj¹ siê zarówno chorzy przyjêci z odle¿yn¹ z domu lub innego zak³adu opieki zdrowotnej (dotyczy to 3070 pacjentów, tj. 80,66% wszystkich odle¿yn), jak i 736 chorych, u których odle¿yna powsta³a w trakcie pobytu w szpitalu (19,44%) (ryc. 3.).
Analizie poddano tak¿e kategoryzacje wg stopnia zaawansowania odle¿yn oraz czêstotliwoœci ich wystêpowania (ryc. 4.) i uzyskane efekty pielêgnacyjno-lecznicze odle¿yn w okresie od lutego 2008 r. do grudnia 2009 r. Najliczniejsz¹ grupê stanowi¹ pacjenci z odle¿yn¹ stopnia I, jednak¿e zarazem w tej grupie uzyskano najwy¿sz¹ skalê wyleczenia. Na rycinie 5. przedstawiono porównanie wyleczenia odle¿yn w poszczególnych stopniach ich zaawansowania. Ogó³em z odle¿yn wyleczono 1679 pacjentów, co stanowi 22% zdiagnozowanych wszystkich odle¿yn.

Omówienie

Wystêpowanie odle¿yn jest na tyle powa¿nym problemem, ¿e wymaga rozwi¹zañ systemowych. Badania dowodz¹, ¿e adekwatne – a wiêc ukierunkowane bezpoœrednio na czynniki etiologiczne – dzia³ania medyczne pozwalaj¹ zmniejszyć czêstoœæ wystêpowania odle¿yn. Za pierwsz¹ i podstawow¹ zasadê profilaktyki uznaje siê więc rozpoznanie tych czynników [3, 4, 7]. Osi¹gniêcie wysokich wskaŸników profilaktyki niesie za sob¹ niewspó³mierne korzyœci zarówno dla pacjenta (zminimalizowanie powik³añ, unikniêcie cierpienia, krótszy pobyt w szpitalu), jak i dla szpitala (wysoka jakoœæ us³ugi, zmniejszenie nak³adów finansowych) [11–13]. W badaniu w³asnym uzyskano wskaŸnik profilaktyki odle¿yn powy­¿ej 91,38%. W dostêpnym piœmiennictwie istniej¹ dane na temat wskaŸnika dotycz¹cego liczby odle¿yn wystê­puj¹cych u pacjentów przed przyjêciem i powsta³ych w trakcie pobytu w placówce [11], w zale¿noœci od rodzaju oœrodka medycznego. W badaniu w³asnym od 2004 r. do 2009 r. w grupie chorych z odle¿ynami a¿ 81% osób zosta³o przyjêtych do szpitala z odle¿ynami. Pozosta³e 19% odle¿yn powsta³o w czasie pobytu w placówce i najczêœciej by³y to odle¿yny od I do III stopnia. Smith [13] dokona³ przegl¹du piœmiennictwa na temat przyczyn, epidemiologii, profilaktyki i leczenia odle¿yn, np. w do­mach opieki na podstawie badañ opublikowanych w latach 1980–1994, i podaje, ¿e do 35% pacjentów z odle¿ynami rejestruje siê w momencie przyjêcia chorych do domu opieki, a czêstoœæ wystêpowania odle¿yn wœród mieszkañców domów opieki waha siê od 7% do 23%. Kolejne badania z 2004 r. mówi¹ [14], ¿e w Stanach Zjednoczonych na 159 000 osób mieszkaj¹cych w domu opieki poddanych ocenie, a¿ 11% pacjentów mia³o odle¿yny. Bergstrom i Braden podaj¹, ¿e 34% odle¿yn powstaje podczas pierwszych 7 dni pobytu chorego w szpitalu (badania dotyczy³y populacji osób starszych), natomiast 90% owrzodzeñ odle¿ynowych rozwija siê w trzecim tygodniu hospitalizacji. Wysnuto zatem wniosek, ¿e krytycznym dla chorego okresem, w którym jest on najbardziej nara¿ony na rozwój odle¿yn, jest 14. dzieñ pobytu w szpitalu [14]. Z kolei jedno z nielicznych badañ polskich [11] potwierdza, ¿e hospitalizacja d³u¿sza ni¿ 10 dni zwiêksza ryzyko i zapadalnoœæ w grupie chorych zagro¿onych rozwojem odle¿yn. W badaniach tych najwiêksze zagro¿enie rozwojem odle¿yn stwierdzono u chorych przebywaj¹cych na oddzia³ach neurologicznych. Mimo krótkiego okresu hospitalizacji ryzyko w tej grupie by³o wysokie i spowodowane specyficznym obrazem jednostek chorobowych, wp³ywaj¹cych na znaczne obni¿enie w³asnej aktywnoœci chorego. S¹ to przede wszystkim zaburzenia neurologiczne, niedow³ady i pora¿enia uniemo¿liwiaj¹ce kontrolê motoryczn¹ i wykonywanie ruchów oraz zaburzenia percepcji uniemo¿liwiaj¹ce rejestracjê bodŸców, zw³aszcza bólowych, sugeruj¹cych miejscowe niedokrwienie wskutek ucisku [11].
Nale¿y oczekiwaæ, ¿e w najbli¿szych latach w Polsce w wiêkszym zakresie ni¿ dotychczas zarówno w oœrodkach leczenia szpitalnego, jak i domach opieki bêdzie wdro¿ona rejestracja odle¿yn – tych nabytych w placówkach opieki zdrowotnej oraz w domu chorego.

Wnioski

1. Wprowadzenie procedury pozwala na wyodrêbnienie grupy pacjentów zagro¿onych odle¿yn¹, na ujednolicenie dzia³añ profilaktycznych oraz profesjonalne podej­- œcie do problemu odle¿yn.
2. Monitorowanie wskaŸników jest wyznacznikiem dla prowadzonej rejestracji, a w przypadku ich niekorzystnego wyniku – wyznacznikiem zakresu doskonalenia opieki pielêgniarskiej.
3. WskaŸnik profilaktyki odle¿yn powy¿ej 91,38% œwiadczy o korzystnym, kompleksowym i zadowalaj¹cym dzia³aniu wdro¿onej procedury.

Piœmiennictwo

 1. Kruk-Kupiec G. Zalecenia konsultanta krajowego w sprawie odle¿yn. Pielêg Chirur i Angiol 2007; 4: 171-172.  
2. Kwapisz U, Szewczyk MT. Postrzeganie zdrowia a poziom wiedzy zdrowotnej pacjentów w podesz³ym wieku z odle¿ynami w badaniach SF-36. Pielêg Chirur i Angiol 2007; 4: 172-173.  
3. Szewczyk MT. Ocena czynników ryzyka rozwoju odle¿yn u chorych po amputacji koñczyny dolnej na tle porównawczym. Materia³y konferencyjne. Kraków 2000; 47-55.  
4. Sopata M, Tomaszewska E, G³owacka A. Odle¿yny – ocena ryzyka zagro¿enia i profilaktyka. Pielêg Chirur Angiol 2007; 4: 165-9.  
5. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawieñ A. Odle¿yny – profilaktyka i leczenie zachowawcze. Lekarz 2007; 6: 79-80, 82-90.  
6. G³owacka A, Kruk G, Sopata M. Odle¿yny. Zapobieganie i leczenie. Poradnik dla pielêgniarek i lekarzy. NRPiP, Warszawa 1996.  
7. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Zasady prowadzenia skutecznej profilaktyki ran odle¿ynowych. Wiad Lek 2006; 59: 842-7.  
8. Sopata M, G³owacka A, Tomaszewska E. Odle¿yny – profilaktyka i nowoczesne metody leczenia zachowawczego (cz. 1). Zaka¿enia 2008; 8: 89-94.  
9. Sopata M, G³owacka A, Tomaszewska E. Odle¿yny – profilaktyka i nowoczesne metody leczenia zachowawczego (cz. 2). Zaka¿enia 2008; 8: 82-90.
10. Torrance C. Pressure Sores: aethiology, treatment and prevention. Croom Helm, London 1983.
11. Dopiera³a L, Szewczyk MT, Cierzniakowska K i wsp. Level of preparation for preventive procedures and pressure ulcer treatment in health care units from the Kujawsko-Pomorski region. Adv Med Sci 2007; 52 suppl.: 181-84.
12. Fogerty MD, Abumrad NN, Nanney L i wsp. Risk factors for pressure ulcers in acute care hospitals. Wound Repair Regen 2008; 16: 11-8.10
13. Smith DM. Pressure sores in the nursing home. Ann Inter Med 1995; 123: 433-42.
14. Park-Lee E, Caffrey C. Pressure ulcers among nursing home residents: United States, 2004. NCHS Data Brief 2009; 14: 1-8.
Copyright: © 2010 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
facebook linkedin twitter
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.