facebook
eISSN: 2084-9893
ISSN: 0033-2526
Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Zeszyty specjalne Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac Standardy etyczne i procedury
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
SCImago Journal & Country Rank
6/2009
vol. 96
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
Artykuł oryginalny

Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej. Związek z liszajem płaskim

Agnieszka Bańka-Wrona
,
Zofia Kołacińska-Strasz
,
Hanna Łabęcka
,
Teresa Kraińska
,
Małgorzata Olszewska

Przegl Dermatol 2009, 96, 400-405
Data publikacji online: 2009/12/29
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
 
 
Wprowadzenie
Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej (ang. chronic ulcerative stomatitis - CUS) jest rzadko występującym schorzeniem błon śluzowych jamy ustnej, które po raz pierwszy jako odrębną jednostkę chorobową zdefiniowali w 1990 roku Jaremko i wsp. [1]. Autorzy opisali pierwsze cztery pacjentki z CUS, a rok później grupa Beutnera i Chorzelskiego przedstawiła kolejne przypadki tej choroby [2]. Obecnie w piśmiennictwie istnieje około 40 opisów przypadków CUS, w większości (89,7%) u kobiet [1-6]. Typowo choroba dotyczy kobiet w piątej lub szóstej dekadzie życia. W obrębie błon śluzowych jamy ustnej obecne są nadżerki i owrzodzenia. Zmiany najczęściej są zlokalizowane na języku, nieco rzadziej na błonach śluzowych policzków i dziąseł, bardzo rzadko na czerwieni wargowej i podniebieniu twardym [7, 8]. Obraz kliniczny CUS nie jest swoisty i wymaga różnicowania z wieloma schorzeniami, m.in. nadżerkową postacią liszaja płaskiego, pęcherzycą zwykłą, pemfigoidem, nabytym pęcherzowym oddzielaniem się naskórka i aftozą.
W surowicy chorych, w badaniu metodą immunofluorescencji pośredniej (ang. indirect immunofluo-rescence - IIF) oraz w badaniu in vivo błony śluzowej jamy ustnej metodą immunofluorescencji bezpośredniej (ang. direct immunofluorescence - DIF) stwierdza się przeciwciała w klasie IgG, skierowane przeciw antygenom jądrowym komórek warstwy podstawnej nabłonka wielowarstwowego płaskiego (ang. squamous epithelium-specific antinuclear antibodies - SES-ANA). Substratem z wyboru do wykrywania tych przeciwciał w metodzie IIF jest błona śluzowa przełyku świnki morskiej. Obraz histopatologiczny CUS nie jest charakterystyczny, zwykle obserwuje się nieswoisty naciek zapalny. Charakterystyczna dla CUS jest szybka poprawa w trakcie terapii lekami antymalarycznymi (hydroksychlorochiną lub chlorochiną) w monoterapii lub w skojarzeniu z niewielkimi dawkami glikokortykosteroidów [6].
W 1998 roku Chorzelski i wsp. [6] sformułowali kryteria rozpoznania CUS. Do kryteriów większych zaliczyli obecność nadżerkowych lub złuszczających zmian w obrębie jamy ustnej oraz typowy wynik DIF i IIF, natomiast do mniejszych przewlekły i/lub nawrotowy przebieg, występowanie u kobiet w starszym wieku oraz odpowiedź na leczenie hydroksychlorochiną w monoterapii lub w skojarzeniu z glikokortykosteroidami.
W piśmiennictwie toczy się dyskusja dotycząca związku CUS z liszajem płaskim (LP), a w szczególności z jego postacią nadżerkową. Niektórzy badacze zaliczają CUS do spektrum LP [6]. Opisywano przypadki współistnienia CUS i postaci skórnej lub śluzówkowej LP [5, 6, 9].

Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie związku CUS i LP.

Opis przypadku
U 64-letniej pacjentki pierwsze zmiany nadżerkowe i wrzodziejące pojawiły się w 44. roku życia. W wieku 46 lat ustalono rozpoznanie CUS. Podstawą diagnozy postawionej przez prof. Tadeusza Chorzelskiego były wyniki badań immunologicznych - w badaniu błony śluzowej jamy ustnej metodą IIF stwierdzono świecenie typu SES-ANA, w surowicy były obecne przeciwciała SES-ANA w równych mianach 2560 na obu substratach tkankowych - błonie śluzowej przełyku małpy i świnki morskiej (ryc. 1.). W badaniu histopatologicznym ze zmian śluzówkowych obserwowano niespecyficzne nacieki zapalne. Podczas wieloletniego leczenia stosowano z przerwami leki antymalaryczne (chlorochinę 250 mg/dobę, hydroksychlorochinę 200 mg/dobę), prednizon w dawce maksymalnej 20 mg/dobę, minimalnej 5 mg co drugi dzień, sulfony (awlosulfon 100 mg/do-bę), uzyskując kilkuletnie remisje choroby. Jedynie leczenie skojarzone małymi dawkami glikokortykosteroidów i sulfonami nie miało wpływu na przebieg choroby. W 62. roku życia, podczas leczenia małymi dawkami glikokortykosteroidów (prednizon 10 mg co drugi dzień) i leków przeciwmalarycznych (chlorochina 250 mg/dobę), na skórze kończyn górnych i dolnych pojawiały się zmiany grudkowe odpowiadające klinicznie LP (ryc. 2.). Jednocześnie nastąpiło kolejne zaostrzenie zmian śluzówkowych (ryc. 3.). W badaniu surowicy metodą IIF stwierdzono miano przeciwciał SES-ANA na przełyku małpy 5120 i na przełyku świnki morskiej 20480, a w wykonanym badaniu histopatologicznym zmian skórnych - cechy LP (ryc. 4.).

Omówienie
Obraz kliniczny CUS jest nieswoisty i nie pozwala na ustalenie rozpoznania bez dodatkowych badań immunologicznych. W niektórych opisanych przypadkach choroba miała szczególnie nietypowy przebieg. U jednej z pacjentek przedstawionych przez Chorzelskiego i wsp. [8] zmianom nadżerkowym w obrębie błon śluzowych jamy ustnej towarzyszyły zmiany w obrębie spojówek, klinicznie przypominające pemfigoid bliznowaciejący. Wyniki badania błony śluzowej spojówek metodą DIF wykazały jednak jedynie SES-ANA. Kolejny nietypowy przypadek, opisany przez ten sam zespół [6], to pacjentka, u której 4 lata po rozpoznaniu CUS pojawiły się rumieniowo-obrzękowe i pęcherzowe zmiany skórne. W surowicy chorej stwierdzono, obok SES-ANA, także przeciwciała IgA-EmA, a wyniki badań diagnostycznych przeprowadzanych przez grupę prof. Andrzeja Kaszuby wykazały w biopsji jelitowej cechy enteropatii glutenozależnej. Stewart i Bhattacharyya opisali pacjentkę, u której CUS współistniało z pierwotnym zespołem Sjögrena [10].
Tylko w nielicznych opisanych przypadkach istnieją informacje o obrazie histopatologicznym zmian śluzówkowych u pacjentów z CUS [3, 4, 10, 11]. W pracy Chorzelskiego i wsp. podkreślono obecność nacieków zapalnych w obrębie błon śluzowych jamy ustnej [6]. W niektórych przypadkach obraz histologiczny zmian śluzówkowych miał cechy zbliżone do postaci śluzówkowej LP [3, 4, 9].
Diagnostyka CUS jest oparta na badaniach immunopatologicznych tkanki i surowicy chorych. Swoistą cechą CUS i jednocześnie podstawowym kryterium diagnostycznym jest obecność specyficznych przeciwciał skierowanych przeciw antygenom jądrowym komórek warstwy podstawnej nabłonka wielowarstwowego płaskiego [6]. Przeciwciała w klasie IgG są wykrywalne w surowicy chorych (metoda IIF) oraz w badaniu tkankowym błony śluzowej jamy ustnej (metoda DIF). W pojedynczych przypadkach opisano w badaniu in vivo obecność przeciwciał SES-ANA w klasie IgA [3, 11]. W niektórych przypadkach stwierdzono w badaniu DIF złogi fibrynogenu zlokalizowane w strefie błony podstawnej [9, 12]. Substratem z wyboru do wykrywania krążących przeciwciał SES-ANA jest błona śluzowa przełyku świnki morskiej. Typowo u pacjentów z CUS miano przeciwciał jest wysokie i nie ma tendencji do negatywizacji, mimo poprawy klinicznej lub całkowitej remisji. Nie obserwuje się również korelacji miana przeciwciał ze stanem klinicznym pacjentów.
Etiologia i patogeneza choroby nie zostały dotychczas dokładnie poznane. W 1990 roku Parodi i Cardo wysunęli sugestię, że przeciwciała SES-ANA są skierowane przeciw kompleksowi białko niehistonowe-DNA [5]. W 1998 roku w badaniu metodą immunoblotu Parodi i wsp. stwierdzili, że surowice pacjentów z CUS migrują na żelu razem z białkiem 70-75 kD [13]. Lee i wsp. scharakteryzowali białko 70 kd-CUSP (ang. chronic ulcerative stomatitis protein) [14]. Grupa ta dokonała również sekwencjonowania cDNA kodującego CUSP i wykazała, że to DNA jest homologiczne m.in. z genami supresorowymi p53 i p73. Dalsza analiza pozwoliła na identyfikację białka DNp63a jako antygenu dla autoprzeciwciał u pacjentów z CUS [14, 15].
Białko regulatorowe DNp63a jest czynnikiem hamującym procesy transkrypcji związane z apoptozą, odgrywa również istotną rolę w utrzymaniu stabilności kompleksu desmosomalnego oraz wzajemnego przylegania komórek nabłonka [16]. Wykazuje ono największą ekspresję w keratynocytach warstwy podstawnej nabłonka wielowarstwowego płaskiego [14]. Mutacje w obrębie genu p63 wiążą się z występowaniem wrodzonych zaburzeń rozwojowych [17, 18] oraz różnych zespołów chorobowych [19-22]. Wyniki badań Kostera i wsp. [23] opublikowanych w 2009 roku wskazują, że myszy o zmniejszonej ekspresji białka kodującego DNp63a rozwijają rozległe nadżerki, co pośrednio może potwierdzać patogenetyczne znaczenie przeciwciał przeciw DNp63a w CUS.
W 2009 roku Solomon i wsp. [24] opublikowali metodę wykrywania krążących przeciwciał SES-ANA skierowanych przeciw białku p63 przy zastosowaniu techniki ELISA. Autorzy wskazali, że test ten jest swoisty dla CUS i nie daje fałszywie dodatnich wyników u pacjentów z LP. Metoda ta jest szybka i znacznie tańsza niż stosowana obecnie metoda immunofluorescencyjna. Należy jednak podkreślić, że obecnie nie są dostępne komercyjnie zestawy ELISA do wykrywania przeciwciał SES-ANA i metodami diagnostycznymi pozostają IIF i DIF.
Terapią z wyboru CUS są leki przeciwmalaryczne (chlorochina lub hydroksychlorochina) lub leczenie skojarzone lekami przeciwmalarycznymi i kortykosteroidami (zwykle prednizon w dawkach 10-30 mg/dobę) [3, 4]. Rzadko stosowanymi lekami w CUS są sulfony. Awlosulfon zastosowano skutecznie w jednym przypadku CUS ze zmianami spojówkowymi, w drugim leczenie przerwano z powodu pojawienia się objawów niepożądanych [6, 11]. W opisywanym przez autorów niniejszego opracowania przypadku leczenie skojarzone glikokortykosteroidami i sulfonami również nie miało wpływu na przebieg choroby. W jedynym opisanym przypadku CUS z towarzyszącymi przeciwciałami IgA-EmA zastosowano skutecznie leczenie dietą bezglutenową [6]. Opisano także przypadki dobrych efektów terapii miejscowej kortykosteroidami [25] oraz samoistnych wieloletnich remisji choroby [26].
Nadal nieznany i ciągle dyskutowany w piśmiennictwie jest związek między CUS a LP. Opisywano przypadki współistnienia przeciwciał SES-ANA z LP w obrębie skóry gładkiej [27, 28], błon śluzowych, skóry owłosionej głowy, paznokci [28], a także ze zmianami przypominającymi klinicznie lub histologicznie LP określanymi jako LP-like [3, 12]. U opisywanej pacjentki zmiany odpowiadające klinicznie i histopatologicznie LP pojawiły się 16 lat po pierwszych objawach śluzówkowych. Lewis i wsp. [9] opisali pacjentkę z CUS, u której - podobnie jak w prezentowanym przypadku - po 31 latach od wystąpienia nadżerek i owrzodzeń w obrębie jamy ustnej pojawiły się, potwierdzone badaniem histopatologicznym, zmiany skórne typu LP. Według niektórych autorów zmiany histopatologiczne typu LP lub LP-like występują w ok. 14% przypadków CUS [5]. W pracy Chorzelskiego i wsp. [6] stwierdzono zmiany liszajopodobne lub potwierdzono LP u 3 z 18 opisywanych pacjentów z obecnością przeciwciał SES-ANA, w tym u 15 z typowymi dla CUS zmianami klinicznymi i immunologicznymi. Ta sama grupa przebadała 91 surowic pacjentów z postacią skórną LP oraz 25 surowic osób z postacią śluzówkową choroby. W żadnym przypadku autorzy nie wykryli przeciwciał SES-ANA [6]. W 1992 roku Lin i wsp. [29] przedstawili wyniki badania 63 surowic pacjentów z postacią śluzówkową LP. Autorzy stwierdzili u 2 pacjentów z postacią nadżerkową LP przeciwciała przeciwjądrowe mogące odpowiadać SES-ANA. W badaniach Lee i wsp. z 1999 roku [14] nie znaleziono w surowicach 6 badanych pacjentów z postacią śluzówkową LP przeciwciał DNp63a. Parodi i wsp. [30] stwierdzili obecność SES-ANA u 13,8% (10 z 138) pacjentów z różnymi postaciami LP, ale tylko w 6,5% (9 z 138) przypadków były one skierowane przeciwko antygenowi 70 kD. Tylko w dwóch opisanych przez tę grupę przypadkach LP z SES-ANA były obecne zmiany nadżerkowe na błonach śluzowych jamy ustnej, jednak miano przeciwciał było niskie. W obu przypadkach obecne były także zmiany śluzówkowe charakterystyczne dla LP. Jedyny pacjent z LP, u którego miano SES-ANA było wysokie (1280 na przełyku małpy), miał w obrębie błon śluzowych jamy ustnej linijne zmleczenia typu LP [30]. Cozzani i wsp. [27] stwierdzili przeciwciała SES-ANA u 2 z 3 pacjentów z LP (1 pacjent z postacią nadżerkową i 1 pacjent z postacią skórną bez zmian śluzówkowych). W ostatnich badaniach Solomona i wsp. [24] metodą ELISA nie wykryto swoistych dla CUS przeciwciał anty-p63 u pacjentów z LP.
Większość autorów stoi obecnie na stanowisku, że CUS można odróżnić immunopatologicznie od LP. Według opinii Solomona przypadki rozpoznawane jako LP nadżerkowy z obecnością związanych przeciwciał SES-ANA powinny być traktowane jako przypadki CUS [26]. Nie można również wykluczyć wspólnych zjawisk etiopatogenetycznych, które mogą sprzyjać współistnieniu CUS i LP jako dwóch odrębnych chorób.
W podsumowaniu należy podkreślić, że wrzodziejące zapalenie jamy ustnej jest rzadko występującą chorobą błon śluzowych o prawdopodobnie niedoszacowanej zachorowalności. Współczesne dane wydają się nie potwierdzać wcześniejszych sugestii o związku CUS z LP. Są to prawdopodobnie odrębne jednostki chorobowe, o różnym patomechanizmie i odmiennej odpowiedzi na leczenie.

Piśmiennictwo
1. Jaremko W.M., Beutner E.H., Kumar V., Kipping H., Condry P., Zeid M.Y. i inni: Chronic ulcerative stomatitis associated with a specific immunologic marker. J Am Acad Dermatol 1990, 22, 215-220.
2. Beutner E.H., Chorzelski T.P., Parodi A., Schosser R., Guin J., Cardo P.P. i inni: Ten cases of chronic ulcerative stomatitis with stratified epithelium-specific antinuclear antibody. J Am Acad Deramatol 1991, 24, 781-782.
3. Solomon L.W., Aguirre A., Neiders M., Costales-Spindler A., Jividen G.J. Jr, Zwick M.G. i inni: Chronic ulcerative stomatitis: clinical, histopathologic, and immunopathologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003, 96, 718-726.
4. Islam M.N., Cohen D.M., Ojha J., Stewart C.M., Katz J., Bhattacharyya I.: Chronic ulcerative stomatitis: diagnostic and management challenges - four new cases and review of literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007, 104, 194-203.
5. Parodi A., Cardo P.P.: Patients with erosive lichen planus may have antibodies directed to a nuclear antigen of epithelial cells: a study on the antigen nature. J Invest Dermatol 1990, 94, 689-693.
6. Chorzelski T.P., Olszewska M., Jarzabek-Chorzelska M., Jablonska S.: Is chronic ulcerative stomatitis an entity? Clinical and immunological findings in 18 cases. Eur J Dermatol 1998, 8, 261-265.
7. Chorzelski T.P.: Chronic ulcerative stomatitis (CUS). Nowa jednostka chorobowa ze swoistym markerem immunologicznym (SES-ANA). Przegl Dermatol 1990, 77, 229-234.
8. Olszewska M., Jarząbek-Chorzelska M., Kołacińska-Strasz Z., Błaszczyk M., Jabłońska S.: Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej (chronic ulcerative stomatitis - CUS). Obserwacje kliniczne i immunologiczne u 20 pacjentów. Przegl Dermatol 1999, 86, 475-480.
9. Lewis J.E., Beutner E.H., Rostami R., Chorzelski T.P.: Chronic ulcerative stomatitis with stratified epithelium-specific antinuclear antibodies. Int J Dermatol 1996, 35, 272-275.
10. Stewart C., Bhattacharyya I.: Chronic ulcerative stomatitis in primary Sjögren’s syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007, 102, 335-336.
11. Wörle B., Wollenberg A., Schaller M., Kunzelmann K.H., Plewig G., Meurer M.: Chronic ulcerative stomatitis. Br J Dermatol 1997, 137, 262-265.
12. Church L.F. Jr, Schosser R.H.: Chronic ulcerative stomatitis associated with stratified epithelial specific antinuclear antibodies. A case report of a newly described disease entity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992, 73, 579-582.
13. Parodi A., Cozzani E., Chorzelski T.P., Beutner E.H., Rebora A.: A molecule of about 70 kD is the immunologic marker of chronic ulcerative stomatitis. J Am Acad Dermatol 1998, 38, 1005-1006.
14. Lee L.A., Walsh P., Prater C.A., Su L.J., Marchbank A., Egbert T.B. i inni: Characterization of an autoantigen associated with chronic ulcerative stomatitis: the CUSP autoantigen is a member of the p53 family. J Invest Dermatol 1999, 113, 146-151.
15. Solomon L.W., Neiders M.E., Zwick M.G., Kirkwood K.L., Kumar V.: Autoimmunity to deltaNp63alpha in chronic ulcerative stomatitis. J Dent Res 2007, 86, 826-831.
16. Ihrie R.A., Marques M.R., Nguyen B.T., Horner J.S., Papazoglu C., Bronson R.T. i inni: Perp is a p63-regulated gene essential for epithelial integrity. Cell 2005, 120, 843-856.
17. Ince T.A., Cviko A.P., Quade B.J., Yang A., McKeon F.D., Mutter G.L. i inni: p63 coordinates anogenital modeling and epithelial cell differentiation in the developing female urogenital tract. Am J Pathol 2002, 161, 1111-1117.
18. Yang A., Kaghad M., Caput D., McKeon F.: On the shoulders of giants: p63, p73 and the rise of p53. Trends Genet 2002, 18, 90-95.
19. Celli J., Duijf P., Hamel B.C., Bamshad M., Kramer B., Smits A.P. i inni: Heterozygous germline mutations in the p53 homolog p63 are the cause of EEC syndrome. Cell 1999, 99, 143-153.
20. van Bokhoven H., Hamel B.C., Bamshad M. i inni: p63 gene mutations in eec syndrome, limb-mammary syndrome, and isolated split hand-split foot malformation suggest a genotype-phenotype correlation. Am J Hum Genet 2001, 69, 481-492.
21. McGrath J.A., Duijf P.H., Doetsch V., Irvine A.D., de Waal R., Vanmolkot K.R. i inni: Hay-Wells syndrome is caused by heterozygous missense mutations in the SAM domain of p63. Hum Mol Genet 2001, 10, 221-229.
22. Propping P., Zerres K.: ADULT-syndrome: an autosomal-dominant disorder with pigment anomalies, ectrodactyly, nail dysplasia, and hypodontia. Am J Med Genet 1993, 45, 642-648.
23. Koster M.I., Marinari B., Payne A.S., Kantaputra P.N., Costanzo A., Roop D.R.: DeltaNp63 knockdown mice: a mouse model for AEC syndrome. Am J Med Genet A 2009, 149A, 1942-1947.
24. Solomon L.W., Stark P.C., Winter L., Kumar V., Sinha S.: ELISA test for p63 antibodies in chronic ulcerative stomatitis. Oral Dis 2009, 3 [Epub ahead of print].
25. Lorenzana E.R., Rees T.D., Glass M., Detweiler J.G.: Chronic ulcerative stomatitis: a case report. J Periodontol 2000, 71, 104-111.
26. Solomon L.W.: Chronic ulcerative stomatitis. Oral Dis 2008, 14, 383-389.
27. Cozzani E., Cacciapuoti M., di Marco E., Zerega B., Descalzi Cancedda F., Parodi A.: Patients with oral erosive and cutaneous lichen planus may have antibodies directed against the chronic ulcerative stomatitis protein antigen of 70-kDa. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2008, 17, 120-124.
28. Kapińska-Mrowicka M., Czubak-Macugowska M.: Chronic ulcerative stomatitis. Lichen planus disseminatus et unguium pedis utriusque and pseudopele. Dwa lata obserwacji 68-letniej kobiety. Post Dermatol Alergol 2008, 25 supl 1, S33.
29. Lin S.C., Sun A., Wu Y.C., Chiang C.P.: Presence of anti-basal cell antibodies in oral lichen planus. J Am Acad Dermatol 1992, 26, 943-947.
30. Parodi A., Cozzani E., Massone C., Rebora A., Priano L., Ghigliotti G. i inni: Prevalence of stratified epithelium-specific antinuclear antibodies in 138 patients with lichen planus. J Am Acad Dermatol 2007, 56, 974-978.
Copyright: © 2009 Polish Dermatological Association. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.


© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.