Sieć szpitali jak z obrazka? Nie. Wyszło jak zawsze
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 13.10.2016
Źródło: KL/Menedżer Zdrowia
| Tagi: | Maciej Biardzki, sieć szpitali |
Chaotyczne rozproszenie udzielanych świadczeń, powstawanie podmiotów żyjących z procedur najlepiej wycenionych czy finansowanie usług według zasady fee-for-service i w efekcie wykonywanie pojedynczych procedur, bez całościowego spojrzenia na pacjenta i jego chorobę. To główne problemy organizacyjne szpitalnictwa. Rozwiązać je ma sieć szpitali. Czy tak się stanie? Maciej Biardzki odpowiada w tekście dla "Menedżera".
Artykuł Macieja Biardzkiego:
- W znanej książce Giuseppe di Lampedusy „Lampart”, dotyczącej burzliwego okresu powstawania współczesnych Włoch, jeden z bohaterów wypowiada znamienne zdanie: „Musi wiele się zmienić, aby nic się nie zmieniło”. Czy właśnie te słowa księcia Saliny staną się memento dla jednego z filarów „planu Radziwiłła”, czyli sieci szpitali – czas pokaże. Gorzej będzie, jeżeli zmiany okażą się tak radykalne, że będziemy cytować słowa Krzysztofa Kononowicza, że już niczego, przynajmniej w niektórych miejscach, nie będzie.
Podstawową przyczyną problemów naszej opieki zdrowotnej jest brak zasobów – ludzkich i finansowych. Bez ich uzupełnienia nie jest możliwe uzyskanie widocznej poprawy – ta teza obecnie raczej nie budzi niczyich wątpliwości, ale powtarzać ją trzeba bez końca. Może dotrze w końcu do osób odpowiedzialnych za państwo. Oprócz jednak deficytu zasobów problemem jest też zła organizacja systemu, dotycząca praktycznie wszystkich jego elementów. W przypadku lecznictwa szpitalnego wskazywano głównie na chaotyczne rozproszenie udzielanych świadczeń (z największą ich gęstością w wielkich miastach), powstawanie podmiotów leczniczych żyjących z procedur najlepiej wycenionych czy finansowanie usług według zasady fee-for-service, co prowadziło do zainteresowania podmiotów wykonywaniem pojedynczych procedur, bez całościowego spojrzenia na pacjenta i jego chorobę. Receptą na te problemy miało być utworzenie sieci szpitali i zmiana sposobu ich finansowania na finansowanie budżetowe.
Cel – odbiurokratyzować pracę szpitali
Mówiąc o sieci szpitali, oczekiwaliśmy, że docelowo doprowadzi ona do takiego umiejscowienia i sprofilowania szpitali, że będą one zabezpieczać potrzeby społeczeństwa. Po prostu – gdy będziemy potrzebować leczenia podstawowego, będziemy je mogli otrzymać względnie blisko, a w przypadku schorzeń bardziej złożonych w większych ośrodkach, w racjonalnie rozłożonej sieci. Podobnie, mówiąc o budżetowaniu, rozumieliśmy, że szpital będzie otrzymywał coroczny budżet na swoją działalność, raportując jednocześnie wykonywane grupy JGP, TISS, osobodni czy porady, aby potwierdzić zasadność jego wysokości. W przypadku zmniejszenia ilości i wartości wykonywanych usług budżet mógłby zostać obcięty, a przy wykonywaniu większej ilości niż planowano – zwiększony. Miało to odbiurokratyzować pracę szpitali i spowodować, iż będą one bardziej elastycznie reagować na potrzeby zdrowotne społeczności, ale także pozostawić mechanizmy motywacyjne. Model ten miał być wprowadzany stopniowo, w powiązaniu z mapami potrzeb zdrowotnych, aby nie doprowadzić do zapaści finansowej już ledwo dyszących szpitali. Wydaje się jednak, że te marzenia już na wstępie przegrywają z ministerialno-funduszową biurokracją, która wyobraża to sobie nieco inaczej…
Nowe zasady kategoryzacji szpitali
Nad ustawą o sieci szpitali pracowało już Ministerstwo Zdrowia za czasów prof. Zbigniewa Religi. Jednak jego projekt ustawy z 2007 r. wraz z kilkoma projektami zarządzeń jest grubą książką w porównaniu z najnowszym projektem zmiany ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych – z 27 września 2016 r. Zawiera on projekt tylko jednego rozporządzenia wykonawczego, kategoryzującego szpitale w sieci na potrzeby finansowania budżetowego w ramach podstawowego zabezpieczenia szpitalnego. Sama ustawa jest dość ogólnikowa, włączenie poszczególnych szpitali do sieci opiera na powiązaniu z systemem Państwowego Ratownictwa Medycznego. Po prostu – szpital, aby wejść do sieci, musi posiadać całodobowo działający SOR lub izbę przyjęć, a także oddział intensywnej opieki medycznej, choć to ostatnie wymaganie nie jest już sformułowane w sposób tak obligatoryjny.
Natomiast projekt rozporządzenia zawiera bardzo groźne elementy w postaci zasad kategoryzacji szpitali, które mogą spowodować sporo problemów. Projekt dzieli szpitale na trzy kategorie główne oraz dodatkowo trzy specjalistyczne i tzw. szpitale ogólnopolskie. Kategorie główne to: szpitale pierwszego stopnia (z założenia szpitale o czterech podstawowych oddziałach), szpitale drugiego stopnia (odpowiadające mniej więcej szpitalom wojewódzkim z okresu przed reformą administracyjną) i szpitale trzeciego stopnia (odpowiadające w dużej mierze szpitalom uniwersyteckim, choć z racji prowadzenia kształcenia będą one w większości w kategorii szpitali ogólnopolskich). Aby zostać zakwalifikowanym do odpowiedniego poziomu, trzeba wykazać się odpowiednią liczbą oddziałów w poszczególnych kategoriach, co precyzyjnie opisuje projekt rozporządzenia. Na papierze wszystko wygląda bardzo dobrze, ale w rzeczywistości przy realizacji projektu może to doprowadzić do wielkich problemów – z bardzo prostych powodów.
Po wielu latach niekontrolowanego mnożenia nowych oddziałów w szpitalach wszystkich stopni podział taki zupełnie nie odpowiada stanowi obecnemu, zaś planowane mechanizmy kontraktowania usług medycznych mogą doprowadzić do totalnego chaosu. Obrazem niedoskonałości metody jest fakt, że według proponowanych założeń w samym województwie mazowieckim nie wiadomo, jak skategoryzować aż 43 szpitale. Co prawda pozostawia się furtkę w postaci możliwości wolicjonalnego przyporządkowania szpitala „z ważnych powodów” do innej kategorii, niż wynika z rozporządzenia, ale oznacza to tylko, że po raz kolejny tworzymy biurokratyczną klasyfikację, która i tak będzie stosowana w sposób nietransparentny.
Co i jak ma być budżetowane?
Ustawa wprowadza pojęcie podstawowego zabezpieczenia świadczeń szpitalnych, obejmującego udzielanie usług na oddziałach, które obejmuje kategoryzacja szpitali, i finansowanie tych oddziałów na zasadach budżetowania. Oddziały mają sprawozdawać wykonane JGP czy TISS jako potwierdzenie realizacji budżetu, zaś płatności mają następować w comiesięcznych ratach w wysokości 1/12 umowy. W założeniu ma to pozwolić na płynne finansowanie, eliminując sytuacje, w których przy czasowym niewykonaniu finansowanie obecnie jest mniejsze. Pojawia się jednak wiele pytań, na które nikt w tej chwili nie chce udzielić jednoznacznej odpowiedzi. Pierwsze – czy budżety będą całościowe dla szpitala, a właściwie dla oddziałów należących do podstawowego zabezpieczenia świadczeń szpitalnych, czy odrębne dla każdego z oddziałów? Z dotychczasowych informacji wynika, że raczej budżetowane będą pojedyncze oddziały. Drugie – jak będą finansowane oddziały, które nie wejdą do tej puli i będą rozliczane odrębnie w wyniku postępowań konkursowych? I czy my jeszcze mówimy naprawdę o budżetowaniu?
Trochę zaufania!
Idea budżetowania szpitali opiera się na zasadzie otrzymania jednolitego budżetu na działalność podmiotu, którym zarządza dyrektor czy prezes szpitala, kierując zasoby tam, gdzie jest to potrzebne, i wykonując takie usługi medyczne, na które w danym momencie jest największe zapotrzebowanie. W takiej formule otrzymujemy narzędzie, które pozwala zarządzać naszym kontraktem i naszymi zasobami. Natomiast w proponowanej formule kontraktem będziemy jedynie administrować, po raz kolejny upraszając płatnika o możliwość przesunięcia środków na usługi, w których przekraczamy budżet. Jeżeli przyczyną takiego pojmowania budżetowania przez ministerstwo jest obawa, że szpital w ramach budżetu zacznie wykonywać dobrze wycenione usługi w jednym zakresie kosztem innych, to jest to bardzo złe założenie. Po pierwsze, potrzebna jest nadal wytężona praca Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, aby doprowadzić do sytuacji, w której taryfy świadczeń będą odzwierciedlały zbliżony poziom rentowności przy wszystkich usługach – z uwzględnieniem tych, których zgodnie z wolą organizatora ma być wykonywanych więcej lub mniej (metoda podażowo-popytowa). Wtedy nikt nie będzie wybierał sobie pacjentów. Po drugie – litości, trochę zaufania! Dobry zarządca z dobrym zespołem lekarzy wykona te procedury lecznicze, do których jest największa kolejka i które wykonuje najlepiej, dbając o dobry odbiór swojego szpitala. Obecna (i proponowana nadal) sytuacja poszatkowania kontraktów na zakresy powoduje, że często przyjmuje się pacjentów na tzw. dopychacze, aby zrealizować kontrakt. Chcemy to utrzymać czy dążymy do przeniesienia części hospitalizacji do lecznictwa ambulatoryjnego?
Jeżeli przejdzie model, w którym oddziały podstawowego zabezpieczenia medycznego będą odrębnie budżetowane, a oddziały dodatkowo kontraktowane będą rozliczane tak jak do tej pory, to nie uzyskamy praktycznie nic, a jeszcze bardziej skomplikujemy sposób finansowania usług. Cytując klasyka – „nie idźcie tą drogą”.
Wycinanie prywaciarzy i mniejszych szpitali
Proponowane rozwiązanie tworzy jedną podstawową asymetrię, być może pożądaną przez pomysłodawców – wyłącza z procedur konkursowych nie tylko oddziały podstawowe, lecz także większość oddziałów specjalistycznych, wchodzących w skład podstawowego zabezpieczenia świadczeń szpitalnych, które z kolei wchodzą w struktury wielkich szpitali. Cała reszta zostanie poddana procedurze konkursowej i w dużej mierze może zostać wypchnięta poza system finansowany przez publicznego płatnika. Jak wielka to może być skala, trudno dziś jednoznacznie ocenić. Z jednej strony wystarczy przypomnieć liczbę 43 szpitali na Mazowszu niedających się skategoryzować, z drugiej nieustaloną jeszcze liczbę oddziałów specjalistycznych w szpitalach skategoryzowanych, które nie będą wchodzić w skład PSZ. Trzeba pamiętać o kontekście, jakim jest nowe rozporządzenie o kryteriach oceny ofert, które jednoznacznie premiuje molochy, opierając się na tzw. opiece kompleksowej. Jeżeli dojdzie do konkursów ofert, to każdy szef dużego szpitala pomyśli logicznie i przystąpi do konkursu na kolejny oddział specjalistyczny, mając prawie zagwarantowane, że ten konkurs wygra. [...]
Maciej Biardzki
Maciej Biardzki jest prezesem Wielospecjalistycznego Szpitala w Miliczu, byłym dyrektorem ds. medycznych wrocławskiego oddziału NFZ.
Artykuł w całości jest opublikowany w „Menedżerze Zdrowia” numer 8. Prenumeratę czasopisma można zamówić na stronie "Menedżera" w zakładce: Prenumerata "Menedżera Zdrowia".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
- W znanej książce Giuseppe di Lampedusy „Lampart”, dotyczącej burzliwego okresu powstawania współczesnych Włoch, jeden z bohaterów wypowiada znamienne zdanie: „Musi wiele się zmienić, aby nic się nie zmieniło”. Czy właśnie te słowa księcia Saliny staną się memento dla jednego z filarów „planu Radziwiłła”, czyli sieci szpitali – czas pokaże. Gorzej będzie, jeżeli zmiany okażą się tak radykalne, że będziemy cytować słowa Krzysztofa Kononowicza, że już niczego, przynajmniej w niektórych miejscach, nie będzie.
Podstawową przyczyną problemów naszej opieki zdrowotnej jest brak zasobów – ludzkich i finansowych. Bez ich uzupełnienia nie jest możliwe uzyskanie widocznej poprawy – ta teza obecnie raczej nie budzi niczyich wątpliwości, ale powtarzać ją trzeba bez końca. Może dotrze w końcu do osób odpowiedzialnych za państwo. Oprócz jednak deficytu zasobów problemem jest też zła organizacja systemu, dotycząca praktycznie wszystkich jego elementów. W przypadku lecznictwa szpitalnego wskazywano głównie na chaotyczne rozproszenie udzielanych świadczeń (z największą ich gęstością w wielkich miastach), powstawanie podmiotów leczniczych żyjących z procedur najlepiej wycenionych czy finansowanie usług według zasady fee-for-service, co prowadziło do zainteresowania podmiotów wykonywaniem pojedynczych procedur, bez całościowego spojrzenia na pacjenta i jego chorobę. Receptą na te problemy miało być utworzenie sieci szpitali i zmiana sposobu ich finansowania na finansowanie budżetowe.
Cel – odbiurokratyzować pracę szpitali
Mówiąc o sieci szpitali, oczekiwaliśmy, że docelowo doprowadzi ona do takiego umiejscowienia i sprofilowania szpitali, że będą one zabezpieczać potrzeby społeczeństwa. Po prostu – gdy będziemy potrzebować leczenia podstawowego, będziemy je mogli otrzymać względnie blisko, a w przypadku schorzeń bardziej złożonych w większych ośrodkach, w racjonalnie rozłożonej sieci. Podobnie, mówiąc o budżetowaniu, rozumieliśmy, że szpital będzie otrzymywał coroczny budżet na swoją działalność, raportując jednocześnie wykonywane grupy JGP, TISS, osobodni czy porady, aby potwierdzić zasadność jego wysokości. W przypadku zmniejszenia ilości i wartości wykonywanych usług budżet mógłby zostać obcięty, a przy wykonywaniu większej ilości niż planowano – zwiększony. Miało to odbiurokratyzować pracę szpitali i spowodować, iż będą one bardziej elastycznie reagować na potrzeby zdrowotne społeczności, ale także pozostawić mechanizmy motywacyjne. Model ten miał być wprowadzany stopniowo, w powiązaniu z mapami potrzeb zdrowotnych, aby nie doprowadzić do zapaści finansowej już ledwo dyszących szpitali. Wydaje się jednak, że te marzenia już na wstępie przegrywają z ministerialno-funduszową biurokracją, która wyobraża to sobie nieco inaczej…
Nowe zasady kategoryzacji szpitali
Nad ustawą o sieci szpitali pracowało już Ministerstwo Zdrowia za czasów prof. Zbigniewa Religi. Jednak jego projekt ustawy z 2007 r. wraz z kilkoma projektami zarządzeń jest grubą książką w porównaniu z najnowszym projektem zmiany ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych – z 27 września 2016 r. Zawiera on projekt tylko jednego rozporządzenia wykonawczego, kategoryzującego szpitale w sieci na potrzeby finansowania budżetowego w ramach podstawowego zabezpieczenia szpitalnego. Sama ustawa jest dość ogólnikowa, włączenie poszczególnych szpitali do sieci opiera na powiązaniu z systemem Państwowego Ratownictwa Medycznego. Po prostu – szpital, aby wejść do sieci, musi posiadać całodobowo działający SOR lub izbę przyjęć, a także oddział intensywnej opieki medycznej, choć to ostatnie wymaganie nie jest już sformułowane w sposób tak obligatoryjny.
Natomiast projekt rozporządzenia zawiera bardzo groźne elementy w postaci zasad kategoryzacji szpitali, które mogą spowodować sporo problemów. Projekt dzieli szpitale na trzy kategorie główne oraz dodatkowo trzy specjalistyczne i tzw. szpitale ogólnopolskie. Kategorie główne to: szpitale pierwszego stopnia (z założenia szpitale o czterech podstawowych oddziałach), szpitale drugiego stopnia (odpowiadające mniej więcej szpitalom wojewódzkim z okresu przed reformą administracyjną) i szpitale trzeciego stopnia (odpowiadające w dużej mierze szpitalom uniwersyteckim, choć z racji prowadzenia kształcenia będą one w większości w kategorii szpitali ogólnopolskich). Aby zostać zakwalifikowanym do odpowiedniego poziomu, trzeba wykazać się odpowiednią liczbą oddziałów w poszczególnych kategoriach, co precyzyjnie opisuje projekt rozporządzenia. Na papierze wszystko wygląda bardzo dobrze, ale w rzeczywistości przy realizacji projektu może to doprowadzić do wielkich problemów – z bardzo prostych powodów.
Po wielu latach niekontrolowanego mnożenia nowych oddziałów w szpitalach wszystkich stopni podział taki zupełnie nie odpowiada stanowi obecnemu, zaś planowane mechanizmy kontraktowania usług medycznych mogą doprowadzić do totalnego chaosu. Obrazem niedoskonałości metody jest fakt, że według proponowanych założeń w samym województwie mazowieckim nie wiadomo, jak skategoryzować aż 43 szpitale. Co prawda pozostawia się furtkę w postaci możliwości wolicjonalnego przyporządkowania szpitala „z ważnych powodów” do innej kategorii, niż wynika z rozporządzenia, ale oznacza to tylko, że po raz kolejny tworzymy biurokratyczną klasyfikację, która i tak będzie stosowana w sposób nietransparentny.
Co i jak ma być budżetowane?
Ustawa wprowadza pojęcie podstawowego zabezpieczenia świadczeń szpitalnych, obejmującego udzielanie usług na oddziałach, które obejmuje kategoryzacja szpitali, i finansowanie tych oddziałów na zasadach budżetowania. Oddziały mają sprawozdawać wykonane JGP czy TISS jako potwierdzenie realizacji budżetu, zaś płatności mają następować w comiesięcznych ratach w wysokości 1/12 umowy. W założeniu ma to pozwolić na płynne finansowanie, eliminując sytuacje, w których przy czasowym niewykonaniu finansowanie obecnie jest mniejsze. Pojawia się jednak wiele pytań, na które nikt w tej chwili nie chce udzielić jednoznacznej odpowiedzi. Pierwsze – czy budżety będą całościowe dla szpitala, a właściwie dla oddziałów należących do podstawowego zabezpieczenia świadczeń szpitalnych, czy odrębne dla każdego z oddziałów? Z dotychczasowych informacji wynika, że raczej budżetowane będą pojedyncze oddziały. Drugie – jak będą finansowane oddziały, które nie wejdą do tej puli i będą rozliczane odrębnie w wyniku postępowań konkursowych? I czy my jeszcze mówimy naprawdę o budżetowaniu?
Trochę zaufania!
Idea budżetowania szpitali opiera się na zasadzie otrzymania jednolitego budżetu na działalność podmiotu, którym zarządza dyrektor czy prezes szpitala, kierując zasoby tam, gdzie jest to potrzebne, i wykonując takie usługi medyczne, na które w danym momencie jest największe zapotrzebowanie. W takiej formule otrzymujemy narzędzie, które pozwala zarządzać naszym kontraktem i naszymi zasobami. Natomiast w proponowanej formule kontraktem będziemy jedynie administrować, po raz kolejny upraszając płatnika o możliwość przesunięcia środków na usługi, w których przekraczamy budżet. Jeżeli przyczyną takiego pojmowania budżetowania przez ministerstwo jest obawa, że szpital w ramach budżetu zacznie wykonywać dobrze wycenione usługi w jednym zakresie kosztem innych, to jest to bardzo złe założenie. Po pierwsze, potrzebna jest nadal wytężona praca Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, aby doprowadzić do sytuacji, w której taryfy świadczeń będą odzwierciedlały zbliżony poziom rentowności przy wszystkich usługach – z uwzględnieniem tych, których zgodnie z wolą organizatora ma być wykonywanych więcej lub mniej (metoda podażowo-popytowa). Wtedy nikt nie będzie wybierał sobie pacjentów. Po drugie – litości, trochę zaufania! Dobry zarządca z dobrym zespołem lekarzy wykona te procedury lecznicze, do których jest największa kolejka i które wykonuje najlepiej, dbając o dobry odbiór swojego szpitala. Obecna (i proponowana nadal) sytuacja poszatkowania kontraktów na zakresy powoduje, że często przyjmuje się pacjentów na tzw. dopychacze, aby zrealizować kontrakt. Chcemy to utrzymać czy dążymy do przeniesienia części hospitalizacji do lecznictwa ambulatoryjnego?
Jeżeli przejdzie model, w którym oddziały podstawowego zabezpieczenia medycznego będą odrębnie budżetowane, a oddziały dodatkowo kontraktowane będą rozliczane tak jak do tej pory, to nie uzyskamy praktycznie nic, a jeszcze bardziej skomplikujemy sposób finansowania usług. Cytując klasyka – „nie idźcie tą drogą”.
Wycinanie prywaciarzy i mniejszych szpitali
Proponowane rozwiązanie tworzy jedną podstawową asymetrię, być może pożądaną przez pomysłodawców – wyłącza z procedur konkursowych nie tylko oddziały podstawowe, lecz także większość oddziałów specjalistycznych, wchodzących w skład podstawowego zabezpieczenia świadczeń szpitalnych, które z kolei wchodzą w struktury wielkich szpitali. Cała reszta zostanie poddana procedurze konkursowej i w dużej mierze może zostać wypchnięta poza system finansowany przez publicznego płatnika. Jak wielka to może być skala, trudno dziś jednoznacznie ocenić. Z jednej strony wystarczy przypomnieć liczbę 43 szpitali na Mazowszu niedających się skategoryzować, z drugiej nieustaloną jeszcze liczbę oddziałów specjalistycznych w szpitalach skategoryzowanych, które nie będą wchodzić w skład PSZ. Trzeba pamiętać o kontekście, jakim jest nowe rozporządzenie o kryteriach oceny ofert, które jednoznacznie premiuje molochy, opierając się na tzw. opiece kompleksowej. Jeżeli dojdzie do konkursów ofert, to każdy szef dużego szpitala pomyśli logicznie i przystąpi do konkursu na kolejny oddział specjalistyczny, mając prawie zagwarantowane, że ten konkurs wygra. [...]
Maciej Biardzki
Maciej Biardzki jest prezesem Wielospecjalistycznego Szpitala w Miliczu, byłym dyrektorem ds. medycznych wrocławskiego oddziału NFZ.
Artykuł w całości jest opublikowany w „Menedżerze Zdrowia” numer 8. Prenumeratę czasopisma można zamówić na stronie "Menedżera" w zakładce: Prenumerata "Menedżera Zdrowia".
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
