Wybrane aspekty profilaktyki ran odleżynowych

Odleżyny od lat są ogólnoświatowym problemem dotyczącym zarówno chorych hospitalizowanych, jak i pacjentów objętych opieką domową. W piśmiennictwie podkreśla się, że w ciągu ostatnich dwóch dekad częstość występowania odleżyn gwałtownie wzrosła, a pracownicy opieki medycznej mają trudności z zapewnieniem skutecznych działań profilaktycznych i leczniczych [1–3]. Szczególne wyzwanie stanowi opieka nad osobami starszymi, chorymi przewlekle i unieruchomionymi oraz w stanie terminalnym, które cierpią nie tylko z powodu trudno gojącej się rany, lecz także z powodu licznych i często poważnych schorzeń towarzyszących [4]. Szacuje się, że 60–70% wszystkich odleżyn rozwija się u osób > 65. roku życia. Zapadalność w tej grupie wiekowej wynosi 8–20%, a u chorych w stanie terminalnym 14–21% [5, 6]. Pewna grupa chorych ma odleżyny już w chwili przyjęcia do szpitala (1,1–6,6%). U pacjentów oddziałów chirurgicznych występowanie odleżyn szacuje się w granicach od 1,1% aż do 19% [7, 8]. Eksperci podkreślają, że istnieje niewiele danych wysokiej jakości mówiących o czynnikach warunkujących sukces terapeutyczny i wynikach leczenia owrzodzeń odleżynowych, szczególnie w populacji osób starszych [4]. W wielu krajach do praktyki klinicznej wprowadza się wytyczne (guidelines) oparte na dowodach naukowych i standardy [4, 9–11]. Ich opracowaniem i promocją zajmują się zwykle organizacje naukowe i grupy ekspertów, np. Royal College of Nursing (Oxford) [12, 13] Agency for Health Policy and Research (UK), Canadian Association of Wound Care (Canada) [14, 15], grupa National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) oraz European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) [3]. Aktywność towarzystw naukowych obejmuje upowszechnianie badań naukowych, wspieranie środowisk medycznych i opiekuńczych poprzez szeroko rozumianą edukację i prezentację zaleceń. Chcąc zwrócić uwagę społeczeństwa na występowanie i zasięg problemu, ustanowiono nawet Światowy Dzień Zapobiegania Odleżynom, który przypada 20 listopada i ma zachęcać do refleksji, a także poszerzania wiedzy w temacie odleżyn. W Polsce zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn zostały opracowane w 2010 r. przez grupę ekspertów pod patronatem Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) [16] (tab. 1.).

Identyfikacja chorych z grupy ryzyka

Wszystkie dotychczas opracowane i opublikowane zalecenia dotyczące odleżyn podkreślają znaczenie kompleksowej profilaktyki i działań przyczynowych. Warto zauważyć, że eksperci poświęcają im równie dużo uwagi co leczeniu samej rany [3, 12–15]. Wielokrotnie wykazano, że trafna identyfikacja pacjentów zagrożonych i wdrożenie odpowiednich działań zapobiegających może ograniczyć częstość występowania odleżyn nawet o 50% zarówno u chorych przebywających w placówkach medycznych, jak i w domach [1–3, 17]. Zgodnie z definicją przyjętą przez NPUAP/EPUAP odleżyna dotyczy miejscowego uszkodzenia skóry i/lub głębszych tkanek, najczęściej nad wyniosłością kostną, w wyniku ucisku lub ucisku i sił ścinających [3, 18]. W zależności od zaawansowania może mieć charakter zmian powierzchownych lub głębokich, z rozległym ubytkiem tkanek. W praktyce powstanie martwicy i owrzodzenia nie jest prostą wypadkową wartości i czasu działania ciśnienia międzypowierzchniowego, a efektem wielu nakładających się czynników. Działanie sił mechanicznych jest konieczne, ale niewystarczające. W piśmiennictwie wyszczególniono ponad 100 różnych czynników ryzyka. Trudno oczekiwać, by jakiekolwiek narzędzie predykcyjne (z założenia mające ułatwiać, a nie komplikować obiektywną ocenę) zawierało choćby połowę z nich. Autorzy są zgodni, że diagnostyka chorego zagrożonego odleżyną powinna opierać się na niezależnych predyktorach określonych na podstawie przeglądów piśmiennictwa i metaanalizach [3, 19]. Do takich czynników zaliczono [7, 9, 19–21]:
1. Ograniczenie aktywności i mobilności. Unieruchomienie chorego w łóżku lub na wózku z różnych przyczyn odpowiada za nadmierne obciążenie naciskiem powierzchniowym określonych okolic ciała. Przekroczenie wartości krytycznych ciśnienia międzypowierzchniowego powoduje okluzję naczyń mikrokrążenia skóry i zmniejsza lub całkowicie przerywa przepływ skórny. Odpowiada również za miejscowe zaburzenia poreperfuzyjne (kumulacja czynników odpowiedzi zapalnej), uszkodzenie lokalnych naczyń chłonnych i włosowatych oraz struktur tkankowych. Brak dostatecznej stabilizacji ciała chorego, zwłaszcza przebywającego w pozycji siedzącej, powoduje jego zsuwanie, tarcie i wpływ sił ścinania. Ograniczenie aktywności i mobilności należy zatem uznać za warunek konieczny dla rozwoju odleżyny. W przypadku braku tych okoliczności inne czynniki ryzyka nie powinny prowadzić do jej powstania, a występujące zmiany skórne należy różnicować np. z zapaleniem skóry związanym z inkontynencją lub chorobami obwodowego układu naczyniowego.
2. Zaburzenia perfuzji. W badaniach zwolnienie metabolizmu i uszkodzenie tkanek było wtórne m.in. do niedostatecznego ukrwienia oraz zaopatrzenia w tlen i składniki odżywcze. Przepływ skórny jest zmienny i zależy m.in. od warunków otoczenia (np. wpływ ciepła i zimna) oraz funkcji termoregulacyjnej skóry. Niemniej jednak znamienny spadek perfuzji tkankowej może być następstwem chorób naczyń obwodowych (w tym cukrzycy i miażdżycy), chorób i niewydolności serca, spadku ciśnienia systemowego i wstrząsu, niedokrwistości i innych.
3. Stan skóry i kondycja powłok ciała. Istotną rolę w rozwoju odleżyn odgrywa zmniejszona wytrzymałość i ograniczona tolerancja skóry na działanie czynników zewnętrznych, zwłaszcza sił mechanicznych (dynamicznych/statycznych). Jest ona indywidualnie zmienna i zależy od czynników endo- i egzogennych, np. wieku i stanu odżywienia, jakości opieki i sposobów pielęgnacji skóry. Do innych ważnych czynników ryzyka rozwoju odleżyn (RRO) zaliczyć można działanie wilgoci na skórę, wiek, zaburzenia hematologiczne, stan odżywienia i ogólny stan zdrowia, choć w analizie zbiorczej nie pojawiały się one z taką częstością jak trzy główne domeny [19]. Znaczenie może mieć temperatura ciała i odporność, ale te wymagają dalszych badań potwierdzających [9, 19]. Nie znaleziono natomiast dowodów na znamienny wpływ płci i rasy na ryzyko rozwoju odleżyn. Wnioski wyciągnięte z pojedynczych badań są obarczone ryzykiem nadinterpretacji i należy je wyciągać ostrożnie [19].

Rola czasu w ocenie ryzyka

Zaleca się, aby pierwszą ocenę czynników i poziomu RRO przeprowadzić jak najwcześniej po przyjęciu chorego do szpitala [15], zgodnie z zaleceniami międzynarodowymi nie później niż 6–8 godzin od objęcia chorego opieką [3]. Wyzwaniem jest wdrożenie opartej na dowodach profilaktyki odleżyn na początkowym etapie łańcucha opieki medycznej, tj. podczas transportu chorego w karetce lub pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym. Zwiększone ryzyko dotyczy pacjentów w ciężkim stanie ogólnym, chorych nieprzytomnych, po urazach, po urazie kręgosłupa, podczas przemieszczania i długiego transportu na noszach [22]. Najnowsze badania biomedyczne ujawniły, że działanie w takich warunkach sił mechanicznych (także dynamicznych) może prowadzić do nieodwracalnej deformacji komórek, stłuczenia i zgniecenia tkanek już po kilku, kilkunastu minutach unieruchomienia [23]. Jest to jedna z przyczyn postaci odleżyn określanych jako „uszkodzenie tkanek głębokich” (deep tissue pressure injury – DTPI) [3, 22, 23], którym można zapobiegać, włączając odpowiednio dostosowane elementy profilaktyki przeciwodleżynowej w trakcie transportu, pobytu chorego na SOR i bezpośrednio po przekazaniu na oddział szpitalny. Ocenę należy ponawiać tak często, jak jest to konieczne, ale nie rzadziej niż co 24–48 godzin i zawsze w przypadku znacznej zmiany stanu chorego. Wynik powinien być czytelny, zrozumiały i dostępny w dokumentacji dla wszystkich członków zespołu terapeutycznego. Niektórzy autorzy zachęcają do korzystania z prostych metod wizualizacji lub spójnego systemu oznaczania chorych z RRO (np. poprzez stosowanie naklejek z symbolami na karcie gorączkowej/łóżku chorego). Wchodząc na salę chorych, każda osoba sprawująca opiekę otrzymuje jednoznaczny przekaz i zobowiązanie do podejmowania właściwych działań profilaktycznych [21]. Dotychczas nie określono jednoznacznie, która z metod oceny RRO jest najskuteczniejsza. Stosunkowo prosta, łatwa w interpretacji jest ocena punktowa ryzyka z zastosowaniem standaryzowanych narzędzi predykcyjnych, np. skali Norton, Braden, CBO. Eksperci podkreślają jednak, że pełni ona funkcję pomocniczą w kategoryzacji chorych i nie powinna zastępować ustrukturyzowanej oceny klinicznej, wykonywanej przez wykwalifikowanych specjalistów [3, 19, 24–28]. Stosowana skala powinna być prosta, ale też dostosowana do specyfiki oddziału i charakteru leczonych w nim jednostek chorobowych (ostre, przewlekłe). Dobre narzędzie charakteryzuje się wysoką czułością (odsetek rozpoznań prawdziwie dodatnich) i swoistością (odsetek rozpoznań prawdziwie ujemnych). Oba te parametry należy monitorować i systematycznie weryfikować przydatność narzędzia na danym oddziale [16, 25].

Skóra

Systematyczna ocena stanu skóry całego ciała jest integralnym elementem diagnostyki przesiewowej chorych z RRO. Funkcja ochronna powłok ciała zależy od zachowania ciągłości bariery zewnętrznej, a w sytuacji choroby jej stan może zmieniać się bardzo dynamicznie i w ciągu kilku godzin ulec pogorszeniu. Skórę należy oceniać równolegle z oceną RRO, nie rzadziej niż dwa razy dziennie podczas toalety ciała, a lepiej podczas każdej zmiany pozycji ułożeniowej [3, 13, 15–17, 21]. Ocena powinna obejmować skórę „od stóp do głów”, ze szczególnym uwzględnieniem miejsc o zmniejszonej tolerancji ucisku, m.in. kości krzyżowej i ogonowej, guzów kulszowych, krętarzy większych, kostek bocznych, pięt, łopatek, potylicy i innych w zależności od przyjmowanej pozycji. Celem diagnostyki nie jest wyłącznie rozpoznanie objawów niepokojących w postaci zaczerwieniania skóry nad wyniosłościami kostnymi, ale także ogólna ocena jej kondycji, reakcji na zaburzenia ogólnoustrojowe (np. niedożywienie lub odwodnienie) oraz różnicowanie uszkodzeń związanych z wpływem innych czynników przyczynowych, w tym nietrzymania moczu i stolca. Skóra sucha, cienka, bibułkowata, zmacerowana, obrzęknięta, z przebarwieniami i pęknięciami jest narażona na uszkodzenia o różnej etiologii [3, 17, 21]. Stąd w piśmiennictwie podkreśla się znaczenie systematycznych szkoleń personelu w zakresie różnicowania zmian skórnych. Wykazano, że nie wszystkie są poprawnie diagnozowane, a tylko w 30% oceniane w identyczny sposób przez lekarzy i pielęgniarki. Duży problem stanowi diagnostyka zapalenia i uszkodzenia skóry związanego z inkontynencją (incontinence associated dermatitis – IAD) oraz odleżyn pierwszego i drugiego stopnia [3, 17, 29, 30]. Problem w tym, że oba rodzaje zaburzeń wyglądają bardzo podobnie i rozwijają się w tych samych okolicach, ale wymagają odmiennych działań pielęgnacyjnych i leczenia. Zapalenie skóry związane z nietrzymaniem moczu i stolca powstaje wskutek długotrwałego kontaktu skóry z moczem i kałem. Czynnikiem przyczynowym jest tu działanie wilgoci i maceracja naskórka, podrażnienie chemiczne (działanie mocznika, amoniaku oraz enzymów lipo- i proteolitycznych) i niekiedy tarcie, a w przypadku odleżyn ucisk i siły ścinające [17, 30]. Dlatego IAD, w przeciwieństwie do odleżyn, zawsze ma charakter zmian powierzchownych, przybiera formę zapalenia lub rumienia, bez nadżerki lub z nadżerką, niekiedy odsłania skórę właściwą, ale nie przekracza jej grubości. Lokalizuje się w okolicy krocza. Zapalenie spowodowane nietrzymaniem moczu u kobiet najczęściej ogranicza się do warg sromowych, a u mężczyzn dotyczy okolicy moszny i pachwin. Zmiany związane z nietrzymaniem kału rozprzestrzeniają się również w okolicę okołoodbytniczą i krzyżowo-guziczną, obejmują pośladki i uda. Towarzyszą im również objawy dyskomfortu, inne niż ból z ucisku, m.in. pieczenie, świąd, uczucie mrowienia i ból. W ocenie różnicującej uwzględniono kilka cech klinicznych charakteryzujących poszczególne zaburzenia. Przedstawiono je w tabeli 2. [30].

Ból – pierwszy objaw patologii

W analizie wieloczynnikowej wykazano, że ból zgłaszany przez chorych z ograniczoną aktywnością i mobilnością jest niezależnym czynnikiem rokowniczym rozwoju odleżyn. W kilku pracach wspominano, że chorzy z odleżynami odczuwali dolegliwości bólowe w miejscach zwiększonego ucisku jeszcze przed wystąpieniem klinicznych objawów zaczerwienienia i martwicy, ale były one ignorowane. Brak reakcji na ból i adekwatnej interwencji medycznej doprowadził do powstania odleżyn i stał się powodem uzasadnionych spraw sądowych i roszczeń ze strony pacjentów. Badania wieloośrodkowe potwierdziły, że nawet 68–95% chorych z zachowaną percepcją odczuwa dolegliwości w postaci dyskomfortu, bolesności i bólu w miejscach narażonych na ucisk [31]. Są one przejawem narastającego niedokrwienia i niedotlenienia tkanek. W badaniach na zwierzętach wykazano, że ciśnienie międzypowierzchniowe rzędu 58 mm Hg zmniejsza przepływ skórny do zera i już po 2 godzinach (a w przypadku osłabienia funkcji ochronnej skóry szybciej) może prowadzić do nieodwracalnych zmian histopatologicznych. Ciśnienie międzypowierzchniowe u leżącej osoby dorosłej może być nawet wyższe, w zależności od pozycji ułożenia. W tzw. najniższych punktach ciała wynosi – w ułożeniu na plecach (np. okolica krzyżowa, łopatki, pięty, potylica) ok. 40–60 mm Hg, w ułożeniu na brzuchu (m.in. okolica mostka, kolana, genitalia) ok. 50 mm Hg i powyżej 60 mm Hg w ułożeniu na boku (m.in. uszy, ramiona, biodra, kostki). Najwyższe ciśnienie powstaje w pozycji siedzącej, w której ciężar ciała kumuluje się na małej powierzchni, obciążając zwłaszcza guzy kulszowe (wartość rzędu 100 mm Hg). Należy mieć świadomość, że podane wartości ciśnienia międzypowierzchniowego dotyczą pomiarów zewnętrznych (tj. pomiędzy skórą a podłożem) i mogą wzrastać w głąb ciała, osiągają nawet 5-krotnie wyższą wartość w okolicy kośćca, zależnie od masy ciała chorego. Wykazano, że przy takich wartościach po 2–6 godzinach nieprzerwanego ucisku rozwija się martwica [32]. Ocenie bólu zawsze powinna towarzyszyć ocena stanu skóry. Nieuszkodzona, ale zaczerwieniona stanowi sygnał alarmowy i wymaga natychmiastowej interwencji w postaci odciążenia. Blednące pod palcem zaczerwienienie nad wyniosłością kostną wskazuje na nieuszkodzone jeszcze mikrokrążenie i ma charakter odwracalny. Obserwowano, że po ok. 15–30 minutach od zniesienia ucisku następuje poszerzenie naczyń i reaktywne przekrwienie. Mogą temu towarzyszyć zaburzenia poreperfuzyjne, ale niezwłoczne odciążenie daje szansę na zahamowanie postępu zmian komórkowych i uniknięcie odleżyny. Jeśli zaczerwienienie nie blednie po uciśnięciu palcem, mikrokrążenie najczęściej jest uszkodzone i wymaga dłuższego okresu naprawy – od 36 godzin do kilkunastu dni. W klasyfikacji międzynarodowej jest to pierwszy stopień odleżyny [3, 20]. Trzeba podkreślić, że system opracowany przez NPUAP/EPUAP nie obejmuje wcześniejszego stadium zaburzeń, tj. „nieblednącego zaczerwienienia”, które w innych klasyfikacjach klinicznych może być traktowane jako pierwszy stopień odleżyn, np. w powszechnie stosowanej w Polsce 5-stopniowej klasyfikacji Torrence’a. Zgodnie z przyjętą definicją, blednące zaczerwienienie należy traktować raczej jako stan podwyższonego ryzyka, a nie dokonane uszkodzenie. Stosując różne systemy klasyfikacji, tę samą zmianę sięgającą np. do tkanki podskórnej można ocenić zarówno jako odleżynę III, jak i IV stopnia. Dlatego klasyfikując zaburzenia, trzeba jasno zaznaczyć, jakim narzędziem się posługiwano. Korzystne byłoby ujednolicenie oceny i stosowanie tych samych kryteriów międzynarodowych we wszystkich ośrodkach. Klasyfikacja NPUAP daje dodatkowe możliwości oceny obejmujące odleżyny niesklasyfikowane, niemożliwe do oceny i przebiegające z głębokim uszkodzeniem tkanek bez przerwania ciągłości powłok ciała (tab. 3).

Podsumowanie

Leczenie ran odleżynowych jest trudne i długotrwałe, wymaga podejmowania wielu złożonych i często kosztownych działań pielęgnacyjno-leczniczych całego interdyscyplinarnego zespołu. Odleżyny są źródłem cierpienia chorego, bólu oraz wielu przykrych dolegliwości fizycznych (np. wysięku, brzydkiego zapachu). Mogą być przyczyną poważnych powikłań, m.in. w postaci zakażeń miejscowych i ogólnoustrojowych, zapalenia kości i szpiku, hipoalbuminemii i innych, wpływających na wydłużenie czasu i wzrost kosztów terapii. Rozwój odleżyn wiąże się również z poważnymi konsekwencjami psychospołecznymi, poczuciem uzależnienia chorych, obniżeniem samooceny, niekiedy z inwalidztwem. Złożoność problemów związanych z obecnością odleżyn ukierunkowuje opiekę medyczną przede wszystkim na profilaktykę, obejmującą identyfikację chorych z grupy ryzyka i objęcie ich adekwatną opieką. Rozwój tych obszarów powinien być priorytetowym celem organów nadzorujących i odpowiedzialnych za jakość opieki nad osobami starszymi, unieruchomionymi, chorymi terminalnie i obciążonymi ryzykiem rozwoju odleżyn [33, 34]. Wielokierunkowa profilaktyka jest tańsza, pozwala zachować dobrą jakość życia chorym przewlekle, a w przypadku rozwoju odleżyn stanowi podstawową formę terapii przyczynowej.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Kim J, Ahn H, Lyon DE, Strchmiller J. Building a Biopsychosocial Conceptual Framework to Explore Pressure Ulcer Pain for Hospitalized Patients. Healthcare 2016, 4: 7.
2. da Rosa Silva CF, Santana RF, de Oliweira BG, do Carmo TG. High prevalence of skin and wound care of hospitalized elderly in Brazil: a prospective observational study. BMC Res Notes 2017; 10: 81.
3. National Pressure Ulcer Advisory Panel European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guidelines ed. Emily Haesler. Perth: Cambridge Media, 2014.
4. Gottrup F, Apelqvist J, Price P. Outcomes in controlled and comparative studies on non-healing wounds: recommendations to improve the quality of evidence in wound management. J Wound Care 2010; 19: 239-268.
5. Neloska L, Damevska K, Nikolchev A, et al. The influence of comorbidity on the prevalence of pressure ulcers in geriatric patients. Glob Dermatol 2016; 3: 319-322.
6. Horn SD, Bender SA, Ferguson ML, et al. The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study: pressure ulcer development in long-term care residents. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 359-367.
7. Shafipour V, Ramezanpour E, Gorji MA, Moosazadeh M. Prevalence of postoperative pressure ulcer: A systematic review and meta-analysis. Electron Physician 2016; 8: 3170-3176.
8. Cierzniakowska K, Łabuńska A, Szewczyk MT i wsp. Analiza wybranych czynników wpływających na rozwój odleżyn. Leczenie Ran 2010; 7: 71-77.
9. Sternal D, Wilczyński K, Szewieczek J. Pressure ulcers in palliative ward patients: hyponatremia and low blood pressure as indicators of risk. Clinical Interventions in Aging 2017: 12; 37-44.
10. Kempa S, Klich D, Zaporowska-Stachowiak I, Sopata M. Odleżyny u pacjentów w terminalnej fazie choroby. Leczenia Ran 2017; 13: 147-155.
11. Sopata M, Tomaszewska E, Głowacka A. Odleżyny – ocena ryzyka zagrożenia i profilaktyka. Piel Chir Angiol 2007; 4: 165-169.
12. Richens Y, Stephnes F, Bick D, Loftus-Hills A, Duff. Pressure ulcer risk assessment and prevention. Royal College of Nursing. Oxford 2003.
13. Royal College of Nursing. Clinical Practice Guidelines: Pressure Ulcer Risk Assessement and Prevention: Recomendations 2001. Royal College of Nursing, London 2001.
14. MacLeod FE, Harrison MB, Graham ID. The proces of developing best practice guidelines for nurses in Ontario: risk assessment and prevention of pressure ulcers. Ostomy Wound Manage 2002; 48: 30-38.
15. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Zasady prowadzenia skutecznej profilaktyki ran odleżynach. Wiadomości Lekarskie 2006; 59: 842-847.
16. Szewczyk MT, Sopata M, Jawień A i wsp. Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn. Leczenie Ran 2010; 7: 79-106.
17. Kiełbasa L. Procedura profilaktyki odleżyn jako narzędzie do oceny jakości opieki pielęgniarskiej. Piel Chir Angiol 2010; 3: 85-89.
18. http://www.npuap.org.
19. Coleman S, Gorecki C, Nelson EA, et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: Systematic review. Int J Nursing Stud 2013; 50: 974-1003.
20. Cwajda-Białasik J, Szewczyk MT, Mościcka P, Jawień A. Leczenie ran odleżynowych. W: Szewczyk MT, Jawień A (red.) Leczenie ran przewlekłych. Wyd. Nauk. PZWL, Warszawa 2012: 97-109.
21. Duncan KD. Preventing Pressure Ulcers: The Goal Is Zero. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2007; 33: 605-610.
22. Sving E, Högman M, Mamhidir AG, Gunningberg L. Getting evidence-based pressure ulcer prevention into practice: a multi-faceted unit-tailored intervention in a hospital setting. Int Wound J 2016; 13: 645-654.
23. Oomens CW, Bader DL, Loerakker S, Baaijens F. Pressure induced deep tissue injury explained. Ann Biomed Eng 2015; 43: 297-305.
24. Szewczyk MT, Młynarczyk K, Cwajda J i wsp. Analiza czynników determinujących ryzyko rozwoju odleżyn u chorych długotrwale leżących – ocena na podstawie skal Douglas i Waterlow. Leczenie Ran 2006; 3: 9-16.
25. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Use pressure ulcer risk scales in clinical practice. Pol J Environ Stud 2007; 16: 9-15.
26. Szewczyk MT, Cierzniakowska K, Jawień A, Cwajda-Białasik J, Popow A. Risk factors of pressure ulcer development among patients after lower limb amputation. EWMA J 2011; 11 (2suppl): 213.
27. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawień A. Pressure ulcer in 17 years old boy with lower limbs paralysis in the course of myelomenigocele – case report. Pol J Environ Stud 2007; 16: 365-368.
28. Dopierała L, Szewczyk MT, Cierzniakowska K, et al. Level of preparation for preventive procedures and pressure ulcer treatment in health care units from the Kujawsko-Pomorski region. Adv Med Sci 2007; 52 (suppl. 1): 81-84.
29. Hall KD, Clark RC. A Prospective, Descriptive, Quality Improvement Study to Decrease Incontinence-Associated Dermatitis and Hospital-Acquired Pressure Ulcers. Ostomy Wound Manage 2015; 61: 26-30.
30. Kempa S, Klich D, Zaporowska-Stachowiak I, Sopata M. Jeśli nie odleżyna to co? Jak odróżnić zapalenie skóry związane z nietrzymaniem moczu i stolca od odleżyn? Leczenie Ran 2016; 13: 157-163.
31. Smith IL, Brown S, McGinnis E, et al. Exploring the role of pain as an early predictor of category 2 pressure ulcers: a prospective cohort study. BMJ Open 2017; 7: e013623.
32. Herrman EC, Knapp CF, Donofrio JC, Salcido R. Skin perfusion responses to surface pressure-induced ischemia: implication for the developing pressure ulcer. J Rehabil Res Dev 1999; 36: 109-120.
33. Malinowska K, Mikołajewska E. Odleżyny – wspólna płaszczyzna działań pielęgniarskich i rehabilitacyjnych u pacjenta leżącego. Piel Chir Angiol 2009; 2: 60-64.
34. Stafiej JM, Szewczyk MT. Gdy zawiedzie profilaktyka… Odleżyny – problem nie tylko szpitalny. Piel Chir Angiol 2011; 3: 171-174.