Wybrane diagnozy i działania pielęgniarskie u chorych z oparzeniem termicznym

Wstęp

W oparzeniu termicznym dochodzi do przegrzania tkanek powyżej krytycznej granicy, powodującego ich zniszczenie. Obszar i głębokość uszkodzenia są uzależnione w dużej mierze od czynnika wywołującego oparzenie, jego temperatury i czasu oddziaływania [1]. Leczenie rany oparzeniowej należy rozpocząć jak najszybciej od urazu. Proces gojenia się ran oparzeniowych jest bardzo trudny,

zwykle trwa długo i może ulegać zaburzeniom na skutek oddziaływania wielu niekorzystnych czynników, np. za­każenia [2]. U chorego oparzonego, poza miejscowym zniszczeniem tkanek, proporcjonalnie do ciężkości oparzenia rozwijają się zmiany ogólnoustrojowe, określane mianem choroby oparzeniowej. Są one wynikiem gwałtownej utraty płynów i postępujących zaburzeń wodno-elektrolitowych, immunologicznych i metabolicznych. Skrajnie mogą prowadzić do wstrząsu oligowolemicznego, zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej (systemic inflammatory response syndrome – SIRS) i w konsekwencji – zespołu niewydolności wielonarządowej (multiple organ dysfunction syndrome – MODS) [3].

Postępowanie w określonych jednostkach chorobowych opiera się na aktualnych standardach i procedurach medycznych. U chorych oparzonych obejmuje ono:

• ocenę czynności życiowych,

• leczenie bólu,

• wykonanie badań laboratoryjnych (morfologia, elektrolity, parametry krzepnięcia, mocznik, kreatynina, białko, gazometria, grupa krwi i próba krzyżowa) i innych koniecznych w danym momencie,

• przetaczanie płynów – zapobieganie wystąpieniu wstrząsu oligowolemicznego lub jego leczenie,

• oznaczanie diurezy godzinowej,

• prowadzenie antybiotykoterapii,

• uodpornienie przeciwtężcowe,

• podawanie heparyny,

• miejscowe leczenie rany oparzeniowej,

• odżywianie chorych,

• wykonanie nacięć strupa oparzeniowego w oparzeniach okrężnych,

• ocenę innych współistniejących obrażeń i ustalenie z innymi specjalistami wskazań do ich pilnego zaopatrzenia [4].

Każdy chory hospitalizowany z powodu oparzenia odczuwa silne dolegliwości bólowe, często prezentuje objawy lęku wynikające ze świadomości swojego ciężkiego stanu, prawdopodobieństwa oszpecenia ciała, bezradności i uzależnienia od zespołu terapeutycznego. Dlatego też pielęgniarka, która jest członkiem wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego i sprawuje całodobową opiekę nad chorym, diagnozuje aktualne potrzeby chorego i po­tencjalne zagrożenia, następnie z uwzględnieniem rozpoznania opracowuje indywidualny plan opieki, realizuje go oraz przeprowadza ewaluację rezultatów opieki.

Cel pracy

Celem pracy było przedstawienie wybranych diagnoz pielęgniarskich i działań u chorych z oparzeniem termicznym na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (International Classification for Nursing Practice – ICNP).

Materiał i metody

W pracy wykorzystano metodę studium indywidualnych przypadków. Do ustalenia problemów pielęgnacyjnych posłużono się analizą zapisów z historii choroby, dokumentacji procesu pielęgnowania zawierających uwagi z obserwacji pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Klinicznym Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej, Kolorektalnej i Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego Nr 2 w Bydgoszczy.

W tabeli 1. zestawiono dane ogólne dotyczące opisanych przypadków.

Diagnoza pielęgniarska z wykorzystaniem ICNP

Diagnoza pielęgniarska, której postawienie jest możliwe po uwzględnieniu zgromadzonych danych o chorym ze wszystkich dostępnych źródeł, stanowi podstawę planowania działań w procesie pielęgnowania [5]. Niezwykle ważnym elementem postępowania pielęgniarskiego i prowadzenia dokumentacji medycznej jest odpowiednio dobrana, przejrzysta terminologia, zapewniająca jednolitość języka, tak żeby stanowiła narzędzie pracy pielęgniarek na całym świecie. Warunki takie spełnia ICNP

[6, 7]. Wykorzystywanie narzędzia ICNP zakłada prowadzenie dokumentacji pielęgniarskiej w systemie elektronicznym. Poza tym, że wdrożenie ICNP do systemów informatycznych przyczyni się do ujednolicenia pojęć, którymi posługują się pielęgniarki, niewątpliwie poprawi jakość usług świadczonych pacjentom, zapewniając jednocześnie właściwe bezpieczeństwo opieki [8].

Proces pielęgnowania chorego oparzonego

W niniejszym opracowaniu przedstawiono wybrane problemy chorych z oparzeniami termicznymi wg 7-osiowego modelu ICNP, odnoszącego się do diagnoz, działań i wyników. Poszczególne osi ICNP definiowane są jako:

• przedmiot: obszar uwagi istotny z punktu widzenia pielęgniarstwa,

• ocena: kliniczna opinia lub orzeczenie w związku z przedmiotem praktyki pielęgniarskiej,

• środki: sposób lub metoda pomyślnego zakończenia działania,

• działanie: celowe działanie podejmowane w stosunku do klienta,

• czas: punkt, okres, przypadek, przerwa lub okres trwania zdarzenia,

• lokalizacja: anatomiczne lub przestrzenne zorientowanie diagnozy lub działania,

• klient: podmiot, do którego odnosi się diagnoza i który jest odbiorcą działań [9].

Wytyczne tworzenia oświadczeń o diagnozie w modelu 7-osiowym ICNP wyraźnie wskazują, że oświadczenie zawsze musi zawierać terminy z osi przedmiot i ocena. Może zawierać terminy z pozostałych osi, jeżeli jest to konieczne [9].

Dla chorych prezentowanych powyżej, hospitalizowanych z powodu oparzeń I° i II°, obejmujących od 8% do 20% powierzchni skóry, którzy określają dolegliwości bólowe na poziomie 6–8 w skali VAS, sformułowano i przedstawiono w postaci graficznej następujące diagnozy i działania pielęgniarskie:

Diagnoza 1. Ból związany z oparzeniem tkanek (tab. 2.).

Diagnoza 2. Ryzyko wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego z powodu utraty objętości płynów ustrojowych (tab. 3.).

Diagnoza 3. Ryzyko wystąpienia zakażenia (tab. 4.).

Diagnoza 4. Brak możliwości samoopieki (tab. 5.).

Diagnoza 5. Ryzyko wystąpienia zaburzeń emocjonalnych spowodowanych lękiem o obraz własnego ciała (tab. 6.).

Przedstawione diagnozy stanowią podstawę procesu pielęgnowania wszystkich chorych oparzonych przyję­-tych do szpitala. Podejmowane działania (tab. 2.–6.) są jedynie propozycją postępowania pielęgniarskiego, ponieważ planowanie opieki i jej realizacja, zgodnie z zasadą indywidualizacji opieki, powinny być dostosowane do aktualnego stanu chorego oraz uzależnione od możliwości świadczenia opieki. Przedstawiony wynik jest stanem idealnym. Jego osiągnięcie nie zawsze jest możliwe, dlatego niezbędne jest wprowadzanie dodatkowych zmian i interwencji wynikających z ewaluacji procesu pielęgnowania.

Ponadto dla przedstawionych pacjentów można stworzyć katalog diagnoz stanowiący punkt odniesienia do holistycznej opieki pielęgniarskiej (tab. 7.).

Omówienie

Proces kształtowania się pielęgniarskiej klasyfikacji terminologicznej trwa od ponad 20 lat. Zaowocował powstaniem kilku klasyfikacji, z których powszechne uznanie zdobyła Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej. Nieustannie ulepszane narzędzie ICNP jest uporządkowaną strukturą, zawierającą pojęcia niezbędne do formułowania prawidłowej diagnozy pielęgniarskiej [8].

Opracowany katalog powszechnie używanych określeń stanowi fundament do tworzenia planów opieki pielęgniarskiej. Ujednolicony, kodowany słownik terminologii ułatwia komunikację w środowisku pielęgniarskim (również międzynarodowym), pozwala na ocenę wkładu pielęgniarki w opiekę nad konkretnym chorym oraz wymianę doświadczeń klinicznych i wyników opieki. Dodatkowo przypisane do danego terminu kody ułatwiają wyszukiwanie danych w dokumentacji elektronicznej [10].

Z badań przeprowadzonych w grupie studentów pielęgniarstwa przez Zarzycką i wsp. wynika, że zakres i rodzaj diagnozy z wykorzystaniem ICNP są takie same, jak w modelu tradycyjnym. Formułowanie diagnoz z wykorzystaniem ICNP jest jednak łatwiejsze i zajmuje mniej czasu niż formułowanie tradycyjne, bez straty na ich precyzyjności [11]. Markowska i wsp. uważają, że podstawową zasadą postępowania pielęgniarskiego wobec wszystkich oparzonych osób jest indywidualizowanie doboru metod leczenia i pielęgnowania w zależności od wieku pacjenta, rozległości, umiejscowienia i głębokości rany oparzeniowej. W opracowaniu przedstawiają proces pielęgnowania z planem opieki nad oparzonym dzieckiem [12]. Diagnozy i działania pielęgniarskie prezentowane w niniejszej pracy w formie tabel, zawierające proste komunikaty oraz łatwe do zastosowania w wersji elektronicznej, są niemal tożsame z opisową wersją procesu pielęgnowania.

W piśmiennictwie można zaobserwować dążenie do wyodrębniania katalogu czy też zestawu diagnoz najczęściej używanych w poszczególnych obszarach pielęgniarstwa [13, 14]. Przy wykorzystaniu programów komputerowych, również w prosty sposób, w przyszłości można opracować podobny katalog diagnoz najczęściej powtarzających się w opiece nad chorym oparzonym.

W badaniach brazylijskich – studium przypadku 10 chorych oparzonych i 10 członków ich rodzin – zidentyfikowano i analizowano 30 diagnoz. Problemy, które sygnalizowali członkowie rodziny, dotyczyły zwłaszcza sprawowania bezpośredniej opieki nad oparzonym, zapobiegania zakażeniom rany i problemów psychospołecznych. Problemy chorych skupiały się na aspektach psychospołecznych. Niemal identyczne postrzeganie obu grup badanych dotyczyło diagnoz: ból, lęk i strach, zaburzenie integralności skóry i podatność na zakażenie, zmiana obrazu ciała, ograniczenia samoopieki [15].

Nie ulega wątpliwości, że wprowadzenie ICNP do ogólnego systemu informatycznego skróci czas przeznaczony na posługiwanie się dokumentacją medyczną, wydłuży czas opieki nad pacjentem oraz umożliwi ocenę wpływu jakości opieki pielęgniarskiej na efektywność leczenia [16]. Dodatkowo należy podkreślić, że zaletą tej formy dokumentacji jest jej czytelność oraz małe prawdopodobieństwo „pominięcia” w zapisie interwencji podejmowanych u chorego.

Podsumowanie

Pielęgnowanie każdego chorego (również oparzonego) stanowi indywidualny, długofalowy, dobrze zaplanowany i starannie zrealizowany proces, którego integralną częścią jest jego systematyczne dokumentowanie. Obecnie, kiedy prowadzenie dokumentacji pielęgniarskiej w wersji elektronicznej jest coraz bardziej realne, wykorzystanie ICNP w codziennej praktyce umożliwia m.in. analizę wprowadzonych danych, wykonanych działań i interwencji pielęgniarskich oraz bieżącą ewaluację procesu pielęgnowania, a przede wszystkim oszczędza czas przeznaczany dotychczas na wypełnianie dokumentacji papierowej.

Piśmiennictwo

 1. Strużyna J. Wczesna odpowiedź na uraz oparzeniowy. W: Wczesne leczenie oparzeń. Strużyna J (red.). PZWL, Warszawa 2006: 15-49.

 2. Kabała-Dzik A, Macha A, Szaflarska-Stojko E. Wpływ zewnętrznych i wewnętrznych czynników na patofizjologię rany oparzeniowej. Annales Academiae Medicae Silesiensis 2006; 60: 167-170.

 3. Kozłowska E, Popow A, Cierzniakowska K, Kiełbasa L. Oparzenia jako problem leczniczo-pielęgnacyjny. W: Leczenie ran przewlekłych. Szewczyk MT, Jawień A (red.). PZWL, Warszawa 2012: 131-151.

 4. Jethon J. Oparzenia i odmrożenia. W: Podstawy chirurgii. Szmidt J, Kużdżał J (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2009: 539-551.

 5. Szewczyk MT. Diagnoza pielęgniarska. Przew Lek 2006; 1: 86-89.

 6. Kisilowska M. Założenia i istota ICNP. W: Wprowadzenie do diagnozy pielęgniarskiej. Górajek-Jóźwik J (red.). PZWL, Warszawa 2007: 118-145

 7. Sansoni J, Giustini M. More than terminology: using ICNP to enhance nursing’s visibility in Italy. Int Nurs Rev 2006; 53: 21-27.

 8. Kilańska D. Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP®) – aktualny stan na świecie i etap prac przygotowawczych do wdrożenia w Polsce. Problemy Pielęgniarstwa 2009; 17: 235-245.

 9. Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej ICNP, wersja 1.0. Praca zbiorowa. Makmed, Lublin 2009.

10. Matney SA, Warren JJ, Evans JL, et al. Development of the nursing problem list subset of SNOMED CT. J Biomed Inform 2012; 45: 683-688.

11. Zarzycka D, Górajek-Jóźwik J. Nursing diagnosis with the ICNP® in the teaching context. Int Nurs Rev 2004; 51: 240-249.

12. Markowska A, Szewczyk M. Opieka pielęgniarska nad dzieckiem oparzonym. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2009; 1: 14-19.

13. Pyykkö AK, Laurila J, Ala-Kokko TI, et al. Intensive care nursing scoring system. Part 1: classification of nursing diagnoses. Intensive Crit Care Nurs 2000; 16: 345-356.

14. Ikwanty K, Dobrowolska B. Wykorzystanie Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP®) w diagnozowaniu pacjenta Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej. Pielęgniarstwo XXI Wieku 2012; 1:

67-71.

15. Goyatá SL, Rossi LA. Nursing diagnoses of burned patients and relatives’ perceptions of patients’ needs. Int J Nurs Terminol Classif 2009; 20: 16-24.

16. Habel A, Cierzniakowska K, Grabowska H i wsp. Propozycja realizacji diagnoz pielęgniarskich z wykorzystaniem Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej u chorego operowanego z powodu przepukliny pachwinowej. Pielęg Chirur Angiol 2011; 4: 187-202.