Zawał nie patrzy na zegarek

Prof. dr hab. n. med. Piotr Buszman, kierownik Katedry Kardiologii Akademii Krakowskiej im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego, kierownik ośrodka badań przedklinicznych w Centrum Badawczo-Rozwojowym American Heart of Poland, krytycznie ocenia przepisy wprowadzające górny sufit dla zarobków w ochronie zdrowia. Zgodnie z przyjętym przez Sejm 22 października projektem ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (druk nr 3157) wyjątki dotyczące maksymalnego wynagrodzenia w postaci dwunastokrotności płacy minimalnej mają dotyczyć transplantologów klinicznych (oraz osób na stanowiskach kierowniczych). Dodatkowo dla tych grup pozostaje nieprzekraczalny limit 16-krotności minimalnego wynagrodzenia (ok. 76,9 tys. zł brutto) przy pracy w mierze dwóch etatów. Ustawa zatem nie przewiduje wyjątków od limitu 16-krotności minimalnego wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia pracownika medycznego w maksymalnym dopuszczalnym wymiarze czasu zatrudnienia – informowaliśmy o tym w tekście „Zdrowotna ofensywa Tuska (i nie tylko)”.

Przyznanie dodatkowego wynagrodzenia z tytułu wykonywania zadań związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie transplantologii klinicznej, świadczeń wysokospecjalistycznych lub świadczeń udzielanych w centrach urazowych może powodować jedynie przekroczenie poziomu maksymalnej stawki godzinowej, określonej jako jednej dwudziestej minimalnego wynagrodzenia. Projekt ustawy nie przewiduje odstępstwa od maksymalnego wymiaru czasu zatrudnienia, wynoszącego dwukrotność pełnego wymiaru czasu pracy, dla określonych specjalności medycznych.

– Uważam, że jest to nieprofesjonalnie podejście do sprawy, a raczej niestety wyjątkowo lobbystyczne podejście wybranych grup, ponieważ nie przyjrzano się dokładnie, jak wygląda rynek i jak wygląda sytuacja w chociażby w kardiologii inwazyjnej – stwierdza w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” kardiolog prof. Piotr Buszman, kt który jest także członkiem zarządu Europejskiej Asocjacji Przezskórnych Interwencji Sercowych (EAPCI), stanowiącej oddział Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w kadencji 2024-2026.

Poważne przeoczenie

Kardiologia inwazyjna w Polsce w dużej mierze funkcjonuje w ramach procedur ostrodyżurowych. Chodzi na przykład o zabezpieczenie zawałów serca w pracowniach hemodynamiki.

Asocjacja Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK–AISN PTK w stanowisku z 30 września podkreśla, że z niepokojem przyjmuje informacje o wyjątkach od tzw. ustawy kagańcowej. Wśród lekarzy, którzy ze względu na ratowanie życia mają być zwolnieni z limitu 320 godzin pracy miesięcznie oraz mają być objęci wyższym limitem finansowania, wymienia się transplantologów oraz medyków wykonujących wysokospecjalistyczne zabiegi. Pośród wielu innych specjalizacji brakuje tu również kardiologów interwencyjnych.

— W Polsce działa jedna z najlepiej zorganizowanych w Europie sieci pracowni hemodynamicznych, które przez 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu ratują pacjentów z ostrym zawałem serca. To dzięki niej śmiertelność z powodu zawału spadła w ostatnich dekadach tak wyraźnie – podkreślają członkowie AISN. W ich ocenie sztywny limit godzin bez wyjątku dla tej grupy realnie zagraża utrzymaniu ciągłości całodobowego dyżuru zawałowego w naszym kraju.

— W ostrym zawale serca każda minuta opóźnienia udrożnienia tętnicy oznacza większą martwicę, gorsze rokowanie i wyższe ryzyko zgonu. Zabiegu nie da się odłożyć ani przekazać drugiej zmianie, jeśli tej zmiany po prostu nie ma — a w wielu ośrodkach, zwłaszcza poza dużymi miastami, zespoły są nieliczne – wskazuje organizacja zrzeszająca kardiologów interwencyjnych.

Leczymy zawały w środku nocy

Prof. Buszman podkreśla, że nie chodzi tylko o grupę kardiologów inwazyjnych, ale również między innymi kardiochirurgów oraz chirurgów naczyniowych, którzy operują w nocy pacjentów będących w ostrych stanach zagrażających życiu.

– To są poważane, ciężkie operacje: zawały serca, rozwarstwienia aorty, ostre niedokrwienia kończyn Lekarze ci są dostępni 24 godziny na dobę. Co istotne, jesteśmy przede wszystkim na miejscu, leczymy zawały w środku nocy, w święta, niezależnie od sytuacji – wyjaśnia kardiolog.

– W odróżnieniu od naszych kolegów transplantologów, my nie zdejmujemy szalików i garniturów w szatni bloku zabiegowego wyciągani ze świąt i sylwestra, bo jesteśmy po prostu na miejscu w placówce. Takie są wymogi NFZ. Dodatkowo, z tego względu, że jesteśmy na miejscu, pełnimy nie tylko funkcję operatorów, ale także prowadzimy nadzór nad oddziałem, więc to są podwójne zadania – podkreśla prof. Buszman, zwracając jednocześnie uwagę na poważny kryzys kadrowy.

400 aktywnych operatorów na cały kraj

– W Polsce wydano 600 certyfikatów samodzielnego operatora kardiologii inwazyjnej, ale aktywnych zawodowo jest zaledwie 400 operatorów. W praktyce oznacza to, że na jeden dzień w roku przypada średnio tylko trochę ponad jeden operator w całym kraju. Przy tak napiętym grafiku nagła nieobecność choćby kilku specjalistów paraliżuje system. Co gorsza, teraz lekarz, który mógłby zastąpić tego nieobecnego z przyczyn losowych kardiologa, nie będzie mógł podjąć pracy z powodu narzuconych limitów czasowych. Ponadto narzucenie obowiązku zatrudnienia na minimum połowę etatu zablokuje możliwość dyżurowania hemodynamistów z poza ośrodka, tym samy powstaną luki dyżurowe i brak możliwości zapewnienia opieki dla chorych z zawałem 24/7 – tłumaczy profesor.

Kardiolog podkreśla, że sytuacja, w której zostaje przyjęty na oddział pacjent z zawałem serca, a kardiolodzy będą zmuszeni do opuszczenia miejsca pracy, jest niedopuszczalna.

Nowe przepisy mogą stworzyć luki w dyżurach zawałowych

Prof. Buszman zaznacza, że w Polsce działa jeden z najlepszych systemów leczenia zawałów serca i opieki pozawałowej na świecie (KOS–zawał). Wskazuje, że teraz funkcjonowanie tego modelu może być zagrożone.

– Nasz model, który został stworzony przy współpracy Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Trafykaciji oraz uczestników systemu, w tym w znacznej mierze ośrodków niepublicznych, mimo wszystko niewielkim kosztem, jeżeli spojrzymy na jego potężną efektywność, osiągniecia, świetne wskaźniki leczenia zawału, krótko i długoterminowego, to mamy się czym chwalić. Pacjentów leczymy szybko i to my docieramy do pacjenta, a nie pacjent do nas. Nie wzięcie tego pod uwagę przez resort zdrowia jest najdelikatniej mówiąc niesłuszne i krzywdzące – ocenia ekspert.

Dodatkowo operatorzy kardiologii inwazyjnej nie tylko leczą zawał serca, ale wykonują również inne zabiegi ratujące życie. Przykładem jest zabieg TAVI (transcatheter aortic valve implantation), który polega na przezcewnikowym wszczepieniu nowej, zastawki aortalnej bez konieczności otwierania klatki piersiowej i użycia krążenia pozaustrojowego. W tym roku przeprowadzono ich prawie 5000 przy zapotrzebowaniu dwukrotnie większym ze względu na narzucone limity finansowe.

– Przy ciężkim, objawowym zwężeniu zastawki aortalnej śmiertelność wynosi ok. 50–60 proc. w przeciągu dwóch lat, czyli jest porównywalna do śmiertelności pacjentów z rakiem trzustki. Implantacja takiej zastawki przedłuża życie o około 10-15 lat. Skuteczność TAVI jest porównywalna do antybiotykoterapii w zapaleniu płuc czy sepsie. I takich chorych czeka obecnie w Polsce prawie 1300 w kolejce, to wzrost o 50 proc. rok do roku Proszę wyobrazić sobie, co się stanie, gdy za chwilę zabraknie operatorów, bo nie zmieszczą się w limitach. A już teraz brakuje środków na zabiegi. Sytuacja jest alarmująca, bo pacjenci zostaną odcięci od procedur ratujących ich życie, i to się już dzieje w przypadku zabiegów TAVI– wskazuje specjalista.

– My w ośrodku w Bielsku wykonujemy jeszcze takie zabiegi, ale już np. duże centra akademickie zaprzestały zabiegów TAVI od połowy tego roku – dodaje lekarz.

–Zmiany dotyczące limitów wynagrodzeń i czasu pracy uderzą w wielu uczciwych lekarzy – kardiologów inwazyjnych, ale także innych specjalistów, którzy pracują więcej, aby zabezpieczyć potrzeby zdrowotne chorych. Nowe regulacje dotkną jednak przede wszystkim pacjentów, gdyż zmniejszy się dostęp do świadczeń i wydłużą kolejki, a w konsekwencji wzrośnie śmiertelność, zwłaszcza poza dużymi miastami – mówi „Menedżerowi Zdrowia” kardiolog prof. Piotr Buszman, dodając, że liczy jeszcze na rozmowy z kierownictwem Ministerstwem Zdrowia.

Ekspert ocenia, że jeżeli dojdzie do tego, że będą narzucone limity, „to kardiolodzy przede wszystkim odpoczną, nie będą brali dziewięciu, dziesięciu dyżurów miesięcznie, czy robili zabiegi ponad normę. W znacznej większości wypadków, limit 240 zł na godzinę, dociągnie pensję w górę, przy mniejszym zaangażowaniu. Kardiolodzy znajdą więcej czasu dla siebie, dla swoich rodzin, na samorozwój. W tej dziedzinie zabiegowej, ratującej życie, raczej nie ma mowy o przejściu do rynku całkowicie prywatnego, chociaż w drobniejszych zabiegach inwazyjnych i opiece ambulatoryjnej z pewnością tak się wydarzy. 

– Proszę mi uwierzyć, na koniec dnia jedynym stratnym będzie pacjent: dostęp się zmniejszy, kolejki wydłużą, śmiertelność wzrośnie, zwłaszcza poza dużymi miastami, a to jest większość populacji Polski – podkreśla prof. Buszman.

Młodzi lekarze zdemotywowani?

– Żyjemy w skomplikowanych czasach. Niestety, patrząc na moich młodszych kolegów, nie są oni zbyt zainteresowani dziedzinami zabiegowymi, wymagającymi wstawania w środku nocy, aby być w pełni gotowości do ratowania zdrowia i życia chorych, czyli dla takiego pełnego poświęcenia, jakie miało miejsce kiedyś. Jako nauczyciele akademiccy, oczywiście staramy się to zmieniać, motywować, pokazywać, jaki jest to wspaniały i satysfakcjonujący zawód. To jest wspaniałe, że możemy realnie przedłużyć komuś życie – mówi profesor.

– Obecnie to już jednak nie wystarcza, bo jeżeli ci młodzi lekarze nie widzą motywacji między innymi finansowej, gdzie podobne stawki będą w dziedzinach niewymagających tylu wyrzeczeń, to myślę, że można połączyć te kropki, żeby zdać sobie sprawę, dlaczego tak się dzieje – dodaje.

Prof. Buszman zwraca jednocześnie uwagę, że rozumie resort zdrowia i politykę, która za tym stoi, bo pewne ruchy są potrzebne, aby uspokoić sytuację związaną z patologiami i nadużyciami. Specjalista zaznacza, że medycyna nie jest jednak miejscem do eksperymentów, do pudrowania rzeczywistości lub podejmowania działań doraźnych, jak nakładanie limitów.

– Trzeba zastanowić się, co jest źródłem tego problemu i dlaczego tak się stało np. niepotrzebne wymogi personelowe, próby centralizacji. Oczekiwałbym bardziej profesjonalnego, mniej populistycznego oglądu na tę sytuację, bo ona oczywiście wymaga naprawy. To co się wydarzyło, jeżeli chodzi o niektórych medyków, jest nieuczciwe, nie powinno mieć miejsca i zasługuje na potępienie – podkreśla ekspert.

– W mojej ocenie nie powinniśmy wskazywać palcem, kto dostaje więcej, a kto mniej. Wszyscy powinniśmy dążyć do tego, aby zapewnić pacjentom dostęp do zabiegów ratujących życie. Uważam, że kolegom transplantologom absolutnie należy się wynegocjowany przywilej, ale uważam też, że cała reszta środowiska, o podobnym charakterze pracy, również powinna tego typu przywileje posiadać. Jest to niesprawiedliwe, bo to niestety świadczy o jakiś ruchach lobbystycznych, będących bliżej decydentów. Chodzi o profesjonalne przyjrzenie się tej sytuacji, sprawdzenie, kto tak naprawdę wstaje w nocy, żeby ratować ludzi i kto zasługuje na tego typu przywilej– stwierdza prof. Piotr Buszman.

Rola kardiologii interwencyjnej powinna znaleźć się w przepisach 

Apel AISN do Ministerstwa Zdrowia oraz parlamentarzystów z września tego roku o jednoznaczne uwzględnienie kardiologów interwencyjnych pełniących dyżury w pracowniach hemodynamicznych wśród lekarzy ratujących życie w trybie nagłym nie został wysłuchany.

Resort zdrowia podkreślił w przesłanej do naszej redakcji odpowiedzi, że prezes Narodowego Funduszu Zdrowia będzie mógł wyrazić zgodę na czasowe odstąpienie od tego wymogu w zakresie niezbędnym do zapewnienia ciągłości i dostępności udzielania świadczeń opieki zdrowotnej na danym obszarze. Będzie to możliwe w przypadku braku dostępności osób wykonujących zawód medyczny w danej dziedzinie lub potrzeby zabezpieczenia dyżuru medycznego.

Kardiolodzy z AISN zaznaczają, że rozumieją, iż decyzję o wyjątkach mają podejmować dyrektorzy placówek. Uważają jednak, że szczególna rola kardiologii interwencyjnej w ratowaniu życia powinna zostać wprost wskazana w przepisach — tak, by nie zależała od lokalnych interpretacji i by nie powstało ryzyko luk w całodobowym dostępie do leczenia zawału.

„Lex Kacprzyk” przyjęte ►Lekarz fałszujący dokumentację, recepty czy zwolnienia straci prawo do pracy w publicznym systemie ochrony zdrowia – nawet dożywotnio. O zakazie zdecyduje prezes NFZ, a nazwisko specjalisty znajdzie się w jawnym rejestrze. Zmiany te, okrzyknięte mianem „Lex Kacprzyk”, czyli poprawkę klubu Rozwój Plus, zaakceptował Sejm, przyjmując nowelizację ustawy wprowadzającą nowe warunki zatrudniania personelu. O takie rozwiązanie zabiegał poseł Janusz Cieszyński, a z mównicy sejmowej przekonywał do niego poseł Fryderyk Kapinos.

Przeczytaj także: „Limity pensji lekarskich – co dołożyła od siebie Lewica?”.