eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Bieżący numer Archiwum O czasopiśmie Rada naukowa Recenzenci Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac Standardy etyczne i procedury
4/2022
vol. 16
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 
Artykuł oryginalny

Zmiany dystansu marszu u osób z chorobą tętnic obwodowych w trakcie treningu marszowego i po roku od jego zakończenia

Anita Kulik
1
,
Ewelina Dušek
2
,
Anna Spannbauer
3, 4
,
Piotr Mika
2

1.
Akademia Wychowania Fizycznego w Poznaniu, Zamiejscowy Wydział Kultury Fizycznej, Gorzów Wielkopolski, Polska
2.
Instytut Rehabilitacji Klinicznej, Akademia Wychowania Fizycznego, Kraków, Polska
3.
Klinika Chirurgii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska
4.
Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego, Kraków, Polska
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2022; 16(4): 148–153
Data publikacji online: 2022/12/30
Plik artykułu:
- Zmiany dystansu.pdf  [0.09 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp


Chromanie przestankowe jest charakterystycznym objawem zaawansowanej miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych II stopnia (peripheral arterial disease – PAD) [1, 2]. Przejawia się bólem mięśni kończyn dolnych podczas wysiłku i jego ustąpieniem po zaprzestaniu wysiłku [3, 4]. Chromanie przestankowe w znacznym stopniu ogranicza możliwości lokomocyjne oraz pogarsza jakość życia chorych w porównaniu ze zdrowymi osobami w tym samym wieku [5–7]. Chorzy z chromaniem przestankowym obarczeni są ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych w postaci zawału serca i udaru mózgu, które zwiększają się wraz z zaawansowaniem choroby [8, 9]. W leczeniu chorych z chromaniem przestankowym wskazuje się na korzystny wpływ wysiłku realizowanego w formie regularnego treningu marszowego [1, 10]. Zaobserwowano, że najbardziej korzystny efekt treningu (wzrost dystansu pokonywanego bezbólowo i maksymalny dystans marszu) przynosi nadzorowany trening marszowy na bieżni (supervised exercise training – SET) [11–14]. Udział w treningu wiąże się z korzystną modyfikacją czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, jakimi są zaburzenia wazodylatacyjnej funkcji śródbłonka naczyniowego [15–17], niska wartość wskaźnika kostka-ramię (ABI) [16], podwyższone stężenie markerów zapalnych – fibrynogenu i hs-CRP [18, 19], oraz zwiększona liczba leukocytów [20, 21]. W piśmiennictwie podaje się, że SET oparty na wysiłkach przerywanych w momencie pojawienia się bólu jest równie skuteczny, co SET oparty na wysiłkach przerywanych przy umiarkowanych dolegliwościach (zalecany w wytycznych TASC II) [22]. Celem pracy była ocena, po jakim czasie od rozpoczęcia sesji treningowych na bieżni pojawiają się istotne zmiany czasu marszu oraz czy model treningu będzie miał różnicujący wpływ na analizowaną zmianę. Drugim celem jest zbadanie różnicującego wpływu modelu treningu na utrzymywanie się efektu treningu w czasie odległym od jego zakończenia.

Materiał i metody

Kryteria kwalifikacji do badań


Do badań kwalifikowano chorych w wieku powyżej 40 lat ze stwierdzoną PAD (II stopień według skali Fontaine’a), ze stabilnym dystansem marszu wynoszącym 100–300 m, ABI w spoczynku < 0,9, objętych standardowym leczeniem farmakologicznym – bez istotnych zmian w ciągu 6 miesięcy poprzedzających przystąpienie do programu badawczego oraz w trakcie jego trwania. Z badań wykluczono chorych z dusznicą bolesną niestabilną, przebytym zawałem mięśnia sercowego w okresie do pierwszego miesiąca, po zabiegu chirurgii naczyniowej w okresie roku, cukrzycą, zaburzeniami układu krążeniowo-oddechowego, nowotworem, chorobami nerek i wątroby, chorobą zwyrodnieniową stawów ograniczającą możliwości lokomocyjne. Ponadto nie kwalifikowano pacjentów niezdolnych do marszu z prędkością 3,2 km/godz. Zakwalifikowani chorzy byli randomizowani do jednej z 2 grup: grupa A – wysiłek przerywany w momencie pojawienia się bólu o umiarkowanym natężeniu, grupa B – wysiłek przerywany w momencie pojawienia się bólu. Chorzy wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniach. Badania zostały zaakceptowane przez komisję bioetyki.

Ocena czasu marszu


Na początku pacjent został zapoznany ze specyfiką marszu na bieżni (marsz z prędkością 3,2 km/godz., przy 0% kącie nachylenia bieżni, nie mniej niż 6 minut) [23]. Ból oceniany był na 5-stopniowej skali bólu, gdzie: 1 – oznacza brak bólu, 2 – moment pojawienia się bólu, 3 – łagodny ból, 4 – umiarkowany ból, 5 – maksymalny ból. Czas pojawienia się chromania (CPC) – 2 według skali bólu, oraz maksymalny czas marszu (MCM) – 5 według skali bólu, były oceniane podczas stopniowanej próby marszowej na bieżni według protokołu Gardnera (prędkość 3,2 km/godz., o kącie nachylenia bieżni na początku próby 0%, ze wzrostem kąta nachylenia o 2% co 2 minuty) [24, 25]. Oceny dokonano przed przystąpieniem do programu treningowego, następnie po 4, 8 i 12 tygodniach od rozpoczęcia oraz po upływie 12 miesięcy od zakończenia programu.

Trening marszowy na bieżni


Trening prowadzony był 3 razy w tygodniu, raz dziennie, w godzinach dopołudniowych i miał charakter interwałowego marszu na bieżni. Wysiłek przerywano w chwili pojawienia się bólu w niedokrwionych mięśniach kończyn dolnych i/lub obręczy biodrowej oraz podejmowany był po jego ustąpieniu. W grupie A wysiłek przerywano w momencie, gdy ból osiągnął stopień 4. W grupie B wysiłek był przerywany, gdy ból osiągnął stopień 2. Intensywność wysiłku określano za pomocą prędkości i kąta nachylenia bieżni na podstawie wyników z próby według protokołu Gardnera. Intensywność dobierano indywidualnie, tak aby wywołać ból mięśni w ciągu 3–5 minut marszu. Stwierdzenie progresji dystansu marszu (kolejne 3 marsze na bieżni o czasie trwania ≥ 8 minut) było wskazaniem do zwiększenia intensywności treningu (zwiększenie kąta nachylenia bieżni, przy zachowaniu dotychczasowej prędkości). Trening początkowo trwał 30 minut (marsz z odpoczynkiem). Co 2 tygodnie następowało wydłużenie sesji treningowej o 5 minut.

Analiza statystyczna


Do opracowania statystycznego wyników użyto programu Statistica 13.0. PL. Do zbadania rozkładu analizowanych zmiennych użyto testu Shapiro-Wilka. Ze względu na odbiegający od normalnego rozkład zmiennych, w celu określenia istotności różnic pomiędzy grupami przed rozpoczęciem programu treningowego, zastosowano nieparametryczny Manna-Whitneya U test. Istotność statystyczna potreningowych zmian zmiennych pomiędzy grupami została określona przy pomocy dwuczynnikowej wariancji ANOVA z powtarzanymi pomiarami. Do analizy istotności różnic pomiędzy średnimi grupowymi (z kolejnych pomiarów) w układzie ANOVA użyto testu post hoc Tukeya (honestly significant difference – HSD). Różnice uznawano za istotne przy p < 0,05.

Wyniki


Badaniami objęto 59 chorych (21 kobiet, 38 mężczyzn) w wieku 48–80 lat (średnia wieku 65 ±7,6 lat). Przed rozpoczęciem programu treningowego na bieżni badane grupy A i B nie różniły się istotnie w zakresie analizowanych zmiennych (tab. 1).

Poprawa czasu marszu


Po 8 i 12 tygodniach obserwowano istotne wydłużenie CPC w obydwu badanych grupach (p < 0,05) (ryc.1). Wzrost w grupie A wyniósł odpowiednio 66% i 112% , natomiast w grupie B odpowiednio 55% i 85%.
Po 4 i 8 tygodniach znamienne wydłużenie MCM obserwowano wyłącznie w grupie A (p < 0,05). Poprawa wyniosła odpowiednio 47% i 75%. W grupie B znamienne wydłużenie MCM notowano po 12 tygodniach (95%, p < 0,05) (ryc. 2). W grupie A po 12 tygodniach MCM wydłużył się o 87% (p < 0,05).

Odległe efekty treningu


Wśród 15 osób, które po 12 miesiącach od zakończenia programu treningowego zgłosiły się na kontrolną próbę marszową na bieżni, potreningowa poprawa CPC (107%, p < 0,001) nadal utrzymywała się na istotnym poziomie (105%, p < 0,001) (ryc. 3). Wśród 15 osób, które po 12 miesiącach od zakończenia programu treningowego zgłosiły się na kontrolną próbę marszową na bieżni, potreningowa poprawa MCM (85%, p < 0,001) nadal utrzymywała się na istotnym poziomie (75%, p < 0,001) (ryc. 4).
Wśród analizowanej grupy badanych (n = 15) model treningu nie miał różnicującego wpływu na utrzymywanie się potreningowej poprawy CPC i MCM (p > 0,05). Zarówno w grupie A (n = 6), jak i w grupie B (n = 9) potreningowa poprawa CPC utrzymywała się na istotnym poziomie po 12 kolejnych miesiącach od zakończenia programu treningowego (ryc. 5).
Również w obydwu badanych grupach (A i B) potreningowa poprawa MCM utrzymywała się na istotnym poziomie po 12 kolejnych miesiącach od zakończenia programu treningowego (ryc. 6).

Dyskusja

Potreningowa poprawa możliwości lokomocyjnych – aspekt czasu trwania programu treningowego


Według Gardnera o skuteczności programu ćwiczeń u pacjentów z chromaniem przestankowym decydują 3 niezależne czynniki: • nasilenie bólu w momencie przerwania wysiłku, • czas trwania programu, • rodzaj ćwiczeń [26].
Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi [1] najskuteczniejszą formą treningu jest nadzorowany trening marszowy na bieżni trwający minimum 3 miesiące. W badaniach własnych sprawdzono, po jakim czasie regularnego treningu marszowego na bieżni pojawiła się znamienna poprawa możliwości lokomocyjnych u badanych. Po 4 i 8 tygodniach treningu istotny wzrost MCM zanotowano wyłącznie w grupie A. W grupie B znamienne zmiany obserwowano dopiero po 12 tygodniach treningu. Po 8 tygodniach treningu w obu badanych grupach notowano znamienny wzrost CPC. Obserwacja może przemawiać za stwierdzeniem, że model A, jako bardziej „agresywny”, wcześniej prowadzi do pożądanych efektów niż łagodniejszy model B. Potwierdzają to badania Ernsta [27], w których już po 4 tygodniach intensywnego treningu (marsz na bieżni o kącie 130, z prędkością 3 km/godz., do maksymalnych dolegliwości bólowych, 2× dziennie, 5× w tygodniu) zanotowano znamienne wydłużenie CPC i MCM. Natomiast w pracach, w których badano trening oparty na wysiłku przerywanym przed przekroczeniem progu bólowego istotne zmiany CPC i MCM notowano po 6 tygodniach treningu [28, 29]. Gardner i wsp. [30] wykazał, że do uzyskania znamiennej poprawy CPC i MCM wystarczają 2 miesiące treningu marszowego na bieżni. Co więcej, wskazuje on, że znamienne wydłużenie CPC i MCM obserwuje się jeszcze między 2. a 4. miesiącem programu treningowego, natomiast pomiędzy 4. a 6. miesiącem zmiany te są nieistotne. Gardner wskazuje, że krótszy czasu trwania programu treningowego obniża koszty leczenia i czyni go dostępnym dla większej liczby pacjentów [30].

Odległe efekty nadzorowanego treningu marszowego na bieżni


Jakkolwiek korzystny wpływ treningu marszowego na bieżni u chorych z chromaniem przestankowym został wielokrotnie potwierdzony, to w piśmiennictwie niewiele jest doniesień na temat utrzymywania się efektu treningu w czasie odległym od jego zakończenia [31–33]. Gelin i wsp. [34] sugerował, że nie można oczekiwać, by po jednym roku u chorego utrzymywały się efekty programu treningowego, ponieważ po tym czasie zanikają nawet efekty uzyskane z interwencji chirurgicznych. Jednakże późniejsze doniesienia tego nie potwierdziły [31–33]. Ratliff i wsp. [31] poddali 202 pacjentów z chromaniem przestankowym 10-tygodniowemu nadzorowanemu treningowi. Zajęcia odbywały się 2 razy w tygodniu i trwały jedną godzinę. Program zajęć obejmował: 5-minutową rozgrzewkę (jazda na ergometrze, stretching), ćwiczenia mięśni kończyn dolnych (wspięcia na palce, wchodzenie po schodach, przejście z siadu do stania), ponownej jeździe na ergometrze (5–10 min) i marszu na bieżni z prędkością 3,2 km/godz., o kącie nachylenia bieżni 0–10% (około 15 min). Ćwiczenia były przerywane przy submaksymalnym odczuciu bólu i ponownie podejmowane po ustąpieniu bólu. Do oceny nasilenia dolegliwości bólowych użyto skali wizualno-analogowej. Po zakończonym programie treningowym co roku, przez 3 kolejne lata kontrolowano u badanych poziom uzyskanego efektu. Okazało się, że po 3 latach bezbólowy i maksymalny dystans marszu u badanych był dwukrotnie wyższy niż przed rozpoczęciem treningu. Zdaniem autorów można uzyskać jeszcze lepsze wyniki przy treningu prowadzonym 3 razy w tygodniu przez okres dłuższy niż 6 miesięcy. Keo i wsp. [32] zaobserwował u 67 chorych z chromaniem przestankowym poddanych 12-tygodniowemu nadzorowanemu treningowi, że po 39 ±20 miesiącach od zakończenia programu treningowego utrzymywało się potreningowe wydłużenie dystansu marszu. Co ciekawe, lepsze wyniki obserwowano u chorych, którzy zaprzestali palenia tytoniu lub nigdy nie palili. O długotrwałym utrzymywaniu się efektu treningu donosi również Menard i wsp. [33]. Po 12-tygodniowym nadzorowanym programie treningowym, w którym zajęcia odbywały się 3 razy w tygodniu i trwały po 60 minut (marsz na bieżni, ćwiczenia na ergometrze, stretching), oceniano podczas wizyt kontrolnych utrzymywanie się uzyskanego efektu u pacjentów przez okres 20–80 miesięcy (średnio 4 lata). Przed programem treningowym badanych podzielono na dwie grupy (według American College of Sports Medicine): prowadzących aktywny tryb życia (≥ 60 min ćwiczeń/tydzień) oraz prowadzących sedenteryjny tryb życia (< 60 min ćwiczeń/tydzień). Po zakończonym programie treningowym bezbólowy i maksymalny dystans marszu wzrósł istotnie w obu badanych grupach. W grupie osób, które zaprzestały ćwiczeń po zakończonym programie treningowym w okresie 20–80 miesięcy bezbólowy i maksymalny dystans marszu powrócił do wartości wyjściowych. W grupie, która kontynuowała aktywny tryb życia doszło do wzrostu maksymalnego dystansu marszu w stosunku do wartości początkowych (109%) oraz do utrzymania wzrostu bezbólowego dystansu marszu (121%) w okresie 20–80 miesięcy (średnio 4 lata) po zakończeniu programu treningowego. W prezentowanych doniesieniach podkreślano znaczenie samodzielnego kontynuowania ćwiczeń po zakończeniu nadzorowanego treningu w celu jak najdłuższego utrzymywania się poprawy czy też zmniejszenia tempa jej regresji. W badaniach własnych u 15 osób, u których po 12 miesiącach od zakończenia programu treningowego poddano ocenie CPC i MCM, obserwowano utrzymywanie się potreningowego wydłużenia CPC i MCM na istotnym poziomie. W utrzymywaniu się korzystnych efektów treningu w czasie odległym od jego zakończenia, oprócz niewątpliwie podstawowej roli samodzielnego kontynuowania przez chorego aktywności ruchowej, zaleca się także zerwanie z nałogiem palenia tytoniu [32, 33].

Wnioski


Trening marszowy u pacjentów z chromaniem przestankowym oparty na wysiłku przerywanym w momencie pojawienia się bólu jest podobnie skuteczny, jak zalecany w wytycznych TASC II trening oparty na wysiłku przerywanym przy umiarkowanych dolegliwościach bólowych. Jednak ten ostatni prowadzi do szybszej poprawy MCM (już po 4 tygodniach). Oba modele treningu marszowego są podobnie skuteczne w zakresie utrzymywania się istotnej poprawy możliwości marszu w okresie roku od zakończenia programu treningowego.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA i wsp. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45: S5-S67.
2. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J i wsp. The WIfI classification as a prognostication of lower extremity artery sclerosis development and benefits resulting from therapy implementation. Pielęg Chir Angiol/Surg Vasc Nurs 2018; 12: 1-7.
3. Spannbauer A, Jaworek J, Mika P i wsp. Do the patients with chronic peripheral arterial disease know about the rules of walking traning? Pielęg Chir Angiol/Surg Vasc Nurs 2011; 5: 159-164.
4. Spannbauer A, Chwała M, Ridan T i wsp. Intermittent claudication in physiotherapists’ practice. Biomed Res Int 2019; 2019: 2470801.
5. Breek JC, Hamming JF, de Vries J i wsp. The impact of walking impairment, cardiovascular risk factors, and comorbidity on quality of life in patients with intermittent claudicaion. J Vasc Surg 2002; 36: 94-99.
6. Izquierdo-Porrera AM, Gardner AW, Bradham DD i wsp. Relationship between objective measures of peripheral arterial disease severity to self-reported quality of life in older adults with intermittent claudication. J Vasc Surg 2005; 41: 625-630.
7. Paplaczyk M, Gawor A, Ciura G. Evaluation of the quality of life of patients with chronic pain who suffer from ischemic disease of the lower limbs. Pielęg Chir Angiol/Surg Vasc Nurs 2015; 9: 135-140.
8. Criqui MH, Langer RD, Fronek A i wsp. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N En J Med 1992; 326: 381-386.
9. Brevetti G, Martone VD, Perna S i wsp. Intermittent claudication and risk of cardiovascular events. Angiology 1998; 49: 843-848.
10. Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG i wsp. Supervised exercise, stent revascularization, or medical therapy for claudication due to aortoiliac peripheral artery disease: the CLEVER study. J Am College Cardiol 2015; 65: 999-1009.
11. Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG i wsp. Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002; 347: 1941-1951.
12. Nehler MR, Hiatt WR. Exercise therapy for claudication. Ann Vasc Surg 1999; 13: 109-114.
13. Gardner AW, Katzel LI, Sorkin JD i wsp. Improved functional outcomes following exercise rehabilitation in patients with intermittent claudication. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55: M570-M577.
14. Bulińska K, Kropielnicka K, Jasiński T i wsp. Nordic pole walking improves walking capacity in patients with intermittent claudication: a randomized controlled trial. Disabil Rehabil 2016; 38: 1318-1324.
15. Silvestro A, Scopacasa F, Ruocco A i wsp. Inflammatory status and endothelial function in asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease. Vasc Med 2003; 8: 225-232.
16. Brevetti G, Silvestro A, Di Giacomo S i wsp. Endothelial dysfunction in peripheral arterial disease is related to increase in plasma markers of inflammation and severity of peripheral circulatory impairment but not to classic risk factors and atherosclerotic burden. J Vasc Surg 2003; 38: 374-379.
17. Versari D, Daghini E, Virdis A i wsp. The ageing endothelium, cardiovascular risk and disease in man. Exp Physiol 2009; 94: 317-321.
18. Rossi M, Cupisti A, Perrone L i wsp. Acute effect of exercise-induced leg ischemia on cutaneous vasoreactivity in patients with stage II peripheral artery disease. Microvasc Res 2002; 64: 14-20.
19. Violi F, Criqui M, Longoni A i wsp. Relation between risk factors and cardiovascular complications in patients with peripheral vascular disease. Results from the A.D.E.P. study. Atherosclerosis 1996; 120: 25-35.
20. Turton EP, Coughlin PA, Kester RC i wsp. Exercise training reduces the acute inflammatory response associated with claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 309-316.
21. Kannel WB, Anderson K, Wilson PW. White blood cell count and cardiovascular disease. Insights from the Framingham Study. JAMA 1992; 267: 1253-1256.
22. Mika P, Konik A, Januszek R i wsp. Comparison of two treadmill training programs on walking ability and endothelial function in intermittent claudication. Int J Cardiol 2013; 168: 838-842.
23. Mika P, Spannbauer A, Cencora A. Effect of familiarization to treadmill walking on gait profile and walking distance in subjects with claudication. Pielęg Chir Angiol/Surg Vasc Nurs 2009; 3: 65-69.
24. Spannbauer A, Berwecki A, Ridan T, Mika P, Chwała M. Atherosclerotic ischaemia of the lower limbs – what the physiotherapist and the nurse should know. Pielęg Chir Angiol/Surg Vasc Nurs 2017; 11: 117-127.
25. Hiatt WR, Hirsch AT, Regensteiner JG, Brass EP. Clinical trials for claudication. Assessment of exercise performance, functional status, and clinical end points. Vasc Clin Trial Circulation 1995; 92: 614-621.
26. Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA 1995; 274: 975-980.
27. Ernst EE, Matrai A. Intermittent claudication, exercise, and blood rheology. Circulation 1987; 76: 1110-1114.
28. Mika P, Spodaryk K, Cencora A. Zmiany dystansu marszu i przepływu tętniczego w kończynach dolnych podczas treningu marszowego u pacjentów z chromaniem przestankowym. Rehab Med 2005; 9: 9-15.
29. Barak S, Stopka CB, Archer Martinez C, Carmeli E. Benefits of low-intensity pain-free treadmill exercise on functional capacity of individuals presenting with intermittent claudication due to peripheral arterial disease. Angiology 2009; 60: 477-486.
30. Gardner AW, Montgomery PS, Parker DE. Optimal exercise program length for patients with claudication. J Vasc Surg 2012; 55: 1346-1354.
31. Ratliff DA, Puttick M, Libertiny G, Hicks RC, Earby LE, Richards T. Supervised exercise training for intermittent claudication: lasting benefit at three years. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34: 322-326.
32. Keo H, Grob E, Guggisberg F i wsp. Long-term effects of supervised exercise training on walking capacity and quality of life in patients with intermittent claudication. Vasa 2008; 37: 250-256.
33. Menard JR, Smith HE, Riebe D, Braun CM, Blissmer B, Patterson RB. Long-term results of peripheral arterial disease rehabilitation. J Vasc Surg 2004; 39: 1186-1192.
34. Gelin J, Jivegård L, Taft C i wsp. Treatment efficacy of intermittent claudication by surgical intervention, supervised physical exercise training compared to no treatment in unselected randomised patients I: one year results of functional and physiological improvements. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22: 107-113.
Copyright: © 2022 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
facebook linkedin twitter
© 2023 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.