Znaczenie i rola zwierząt jako elementu terapeutycznego w opiece paliatywnej

Wstęp

Mimo braku jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających korzystny wpływ obecności zwierząt na dobrostan osób nieuleczanie chorych [1] w świetle dostępnych badań wydaje się, że w wielu przypadkach może ona stanowić cenne uzupełnienie podstawowej terapii oraz całokształtu systemu wsparcia chorego [2, 3].
Wykazano pozytywne działanie różnych form kontaktu ze zwierzętami na pacjentów objętych opieką paliatywną, zauważalne na płaszczyźnie psychicznej, fizycznej, społecznej oraz duchowej [2, 4, 5]. Taki korzystny wpływ odnotowano zarówno w przypadku zwierząt terapeutycznych, czyli specjalnie szkolonych do pracy z człowiekiem, jak i własnych [5].
Siła i wyjątkowość więzi, jaka może powstać pomiędzy człowiekiem a zwierzęciem, pozostaje jednak często niedoceniana. Osoby nieuleczalnie chore doświadczają szczególnie dużego stresu u kresu życia, a dodatkowym znaczącym obciążeniem może być dla nich utrata relacji ze swoim zwierzęciem i niemożność przebywania w jego towarzystwie. Dla chorych to, co stanie się z ich towarzyszem, bywa źródłem poważnych zmartwień i nierzadko stanowi przyczynę zbyt późnego zgłoszenia się do lekarza i rozpoczęcia leczenia. Z relacji pacjentów wynika, że personel sprawujący opiekę nad nimi często pozostaje nieczuły na tę sferę cierpienia [5]. Należy pamiętać, że każdemu pacjentowi przysługuje prawo do kontaktu z bliskimi, a nierzadko to właśnie zwierzę jest jedyną bliską istotą w życiu chorego. Wydaje się, że zasadne i potrzebne jest rutynowe pytanie pacjentów, czy na co dzień mieszkają ze zwierzęciem towarzyszącym i czy chcieliby spotkać się z nim podczas pobytu na oddziale lub w hospicjum [6]. W przypadku braku przeciwwskazań należy takie spotkanie umożliwić.
W sytuacji gdy pacjent nie ma własnego zwierzęcia, jeśli istnieją ku temu odpowiednie warunki, warto rozważyć zaproponowanie spotkania ze zwierzęciem terapeutycznym.

Definicja i historia świadczeń z udziałem zwierząt

Powszechnie używany termin ‘zooterapia’, który w dużym uproszczeniu oznacza wszelkie działania z udziałem zwierząt nakierowane na poprawę stanu psychicznego i fizycznego człowieka, jest obecnie zastępowany pojęciem ‘świadczenia medyczne z udziałem zwierząt’.
Termin ‘świadczenia z udziałem zwierząt’ (ang. animal-assisted services – AAS) obejmuje szeroki zakres czynności z wykorzystaniem dobroczynnego oddziaływania zwierząt na człowieka. Jest to postępowanie prowadzone w kontrolowanych warunkach, zorientowane na osiągnięcie wyznaczonego celu, w trakcie którego świadomie i celowo włącza się zwierzęta do działań w obszarze ochrony zdrowia, edukacji i służby człowiekowi (np. wsparcia społecznego), dążąc do poprawy dobrostanu człowieka.
Świadczenia z udziałem zwierząt definiowane są jako każdy rodzaj relacji i interakcji zachodzących pomiędzy ludźmi i zwierzętami, niezależnie od charakteru (np. pozytywny lub neutralny) i tego, czy w ich wyniku zostanie wytworzona więź emocjonalna. Zwierzę biorące udział w AAS musi być odpowiednio przygotowane, wyszkolone i regularnie oceniane pod kątem zdolności do uczastniczenia w kolejnych sesjach.
Ważnym elementem definicji AAS jest też prowadzenie wszelkich działań z jego zakresu z zachowaniem szczególnej uważności i dbałości o dobrostan włączanych w nie zwierząt [7].
W kontekście opieki paliatywnej należy dodatkowo wyszczególnić dwie formy AAS:

• terapia z udziałem zwierząt (animal-assisted treatment – AAT) – prowadzone przez profesjonalistów, celowe, planowane działania terapeutyczne ukierunkowane na osiągnięcie konkretnego mierzalnego założenia (poprawa fizycznego, poznawczego, behawioralnego lub społeczno-emocjonalnego funkcjonowania osoby biorącej udział w terapii) i uwzględniające indywidualne potrzeby pacjenta. Zwierzęta uczestniczące w nim muszą spełniać ściśle określone wymagania, a sama terapia może stanowić uzupełnienie terapii konwencjonalnej [7];
• programy wsparcia z udziałem zwierząt (animal-assisted support program – AASP) – spontaniczny kontakt ze specjalnie przygotowanymi do tego zwierzętami, koordynowany przez profesjonalistę lub wolontariusza posiadającego niezbędną wiedzę z zakresu behawiorystyki zwierząt, mający na celu poprawę dobrostanu uczestników (zapewnienie wsparcia emocjonalnego, redukcja napięcia i stresu, zwiększenie motywacji do działania), bez z góry narzuconego oczekiwanego efektu medycznego. Przykładem AASP są programy wizytacyjne w takich placówkach jak szkoły czy hospicja, wykorzystanie obecności zwierząt i aktywności z ich udziałem jako wsparcia emocjonalnego lub wsparcia kryzysowego [7].

Pozytywny wpływ zwierząt na samopoczucie ludzi zaczęto dostrzegać w starożytności. Już Hipo­krates (a później też m.in. Awicenna) opisywał korzystny wpływ jazdy konnej na zdrowie człowieka. Pierwsze udokumentowane próby wykorzystania zwierząt do celów terapeutycznych pochodzą z IX wieku, kiedy to w belgijskim mieście Gheel angażowano osoby z zaburzeniami psychicznymi w opiekę nad zwierzętami gospodarskimi. Zauważono, że takie działanie wywiera korzystny wpływ na samopoczucie oraz integrację społeczną chorych. Z kolei w XVIII wieku William Tuke, uznawany za angielskiego reformatora psychiatrii, założył w Yorku ośrodek dla chorych psychicznie, w którym pacjenci mieli zapewnioną możliwość interakcji ze zwierzętami. Również w tym przypadku zaobserwowano pozytywny wpływ ich obecności – poprawę stanu emocjonalnego oraz funkcjonowania społecznego chorych. Przełom w nowożytnej historii terapii z udziałem zwierząt nastąpił w latach 60. XX wieku dzięki pracom amerykańskiego psychiatry dziecięcego Borisa Levinsona, który przypadkowo odkrył, że obecność jego psa podczas sesji terapeutycznej przyczyniła się do poprawy komunikacji z dzieckiem. To właśnie Levinson wprowadził termin ‘terapia z udziałem zwierząt towarzyszących’ (pet therapy) i zapoczątkował badania nad terapeutycznym wpływem zwierząt na ludzi [3, 8].
Pierwsze badanie oceniające wpływ terapii z udziałem zwierząt na pacjentów w terminalnym stadium nowotworu złośliwego przeprowadzili Muschel i wsp. w 1984 r. Spotkania z wizytującymi zwierzętami zmniejszały lęk i poczucie rozpaczy u chorych, a także pomagały im łatwiej przejść przez kolejne etapy umierania [9].
Rozwój badań oraz zwiększające się zainteresowanie wykorzystaniem zwierząt w celach terapeutycznych doprowadziły do powołania licznych instytucji zajmujących się propagowaniem oraz standaryzacją i kontrolą AAS.
Definicje, standardy i zasady etyczne terapii z udziałem zwierząt zawarto w zaktualizowanym w 2025 r. „IAHAIO White Paper” – dokumencie wydanym przez International Association of Human-Animal Interaction Organisation, który wyznacza globalne standardy, oraz AAS [7]. Standardy dotyczące bezpieczeństwa, dobrostanu zwierząt oraz zasad współpracy z profesjonalistami z dziedzin medycznych opracowuje jedna z najstarszych organizacji zajmujących się certyfikacją zwierząt terapeutycznych i ich przewodników – amerykańska Pet Partners (dawniej Delta Society). W Europie funkcje Pet Partners pełni powołana w 2004 r. European Society for Animal-Assisted Therapy (ESAAT), natomiast w Polsce szkoleniem specjalistów i promowaniem standardów AAS zajmuje się Polska Akademia Zoopsychologii i Animaloterapii (PAZiA).

Gatunki zwierząt wykorzystywane w celach terapeutycznych

Świadczenia z udziałem zwierząt mogą odbywać się z udziałem różnych gatunków, a do najbardziej rozpowszechnionych jej form należą:

• dogoterapia (kynoterapia) – najbardziej rozpow­szechniona i zarazem preferowana forma terapii z udziałem zwierząt w opiece paliatywnej. Przyjmuje się, że rasami najlepiej wpisującymi się w po­żądany wzorzec psa terapeutycznego (przyjaciel­ski, wesoły, spokojny, o przyjemnej aparycji) są gol- den retriever i labrador retriever, berneński pies pasterski, cocker spaniel i inne spaniele, np. cava­lier king charles spaniel, pudle i nowofunlandy, i takie też najczęściej można spotkać w tej roli. Warto jednak pamiętać, że w terapii może zostać wykorzystany właściwie każdy pies spełniający warunki dotyczące wieku, zdrowia, usposobienia oraz posłuszeństwa wobec opiekuna, po uzyskaniu odpowiednich certyfikatów. Wybór odpowiedniego osobnika powinien się odbyć już w okresie wczesnego szczenięctwa – Polskie Towarzystwo Kynoterapeutyczne rekomenduje selekcję na podstawie wyniku testu opracowanego przez W. i J. Volhardów, który pozwala ocenić zrównoważenie psychiczne, inteligencję oraz chęć współpracy z człowiekiem [11, 12];
• felinoterapia (terapia z udziałem kotów) – do tej pory słabo zbadana w zakresie użyteczności w opiece paliatywnej, jednak o udokumentowanej skuteczności w innych populacjach chorych, m.in. w zwalczaniu poczucia samotności, poprawie samopoczucia oraz redukowaniu stresu. Wydaje się również, że koty mają instynktowną zdolność do odnajdowania miejsc na ciele, w których człowiek odczuwa dyskomfort i najczęściej układają się właśnie w ich okolicy, co może prowadzić do uśmierzenia bólu [13]. Zwykle w roli zwierząt terapeutycznych spotyka się koty rasy ragdoll, maine coon, oraz koty perskie, słynące z miękkiej, długiej sierści [14];
• hipoterapia – już starożytni Grecy dostrzegali kojące działanie kontaktu z końmi na człowieka, a osobom nieuleczalnie chorym zalecano jazdę konną jako terapię leczącą duszę [15]. W badaniach jazda konna przynosiła poprawę w zakresie spastyczności mięśni [16, 17], bólu przewlekłego [18] oraz odczuwanego zmęczenia [19]. Łatwość odczytywania przez konie niewerbalnych sygnałów wysyłanych przez człowieka sprawia, że interakcja ze zwierzęciem staje się silnie angażująca dla pacjentów. Często relacjonują oni to doświadczenie jako szansę na głębokie przeżywanie chwili – „tu i teraz”, w oderwaniu od bólu, trosk i przytłaczających myśli dotyczących choroby i śmierci [20];
• onoterapia – terapia z wykorzystaniem osłów, zyskująca w Polsce coraz większą popularność. Do typowych cech tych zwierząt należą duży spokój, cierpliwość oraz naturalna ciekawość otoczenia i chęć wchodzenia w interakcje z człowiekiem. Dzięki temu osły są zdolne do zapewnienia poczucia bezpieczeństwa osobom, które odczuwają lęk przed bardziej ruchliwymi zwierzętami [21];
• alpakoterapia – mniej oczywista, ale zyskująca coraz większą popularność terapia z udziałem alpak. Zwierzęta te wyróżnia miłe usposobienie, łagodny temperament oraz wyjątkowo przyjemna w dotyku, hipoalergiczna sierść.

Znane są również przypadki terapii z udziałem zwierząt hodowlanych, małych zwierząt, delfinów, ryb, żółwi czy ptaków. Uważa się, że ostatnie z wymienionych, a dokładnie małe papugi, mogą pozytywnie wpływać na pacjentów objętych opieką paliatywną [3].

Wpływ obecności zwierząt na chorych i ich otoczenie

Mechanizm korzystnego wpływu zwierząt na dobrostan człowieka nie został jeszcze dokładnie poznany, jednak najprawdopodobniej jest zależny od wielu nakładających się na siebie czynników. Spośród licznych hipotez dwie zyskały największe uznanie. Pierwszą jest hipoteza biofilii zakładająca, że ludzie wykazują wrodzoną skłonność i potrzebę wchodzenia w interakcje i nawiązywania więzi z innymi żywymi istotami [22]. Druga to teoria wsparcia społecznego, zgodnie z którą zwierzęta mogą stanowić formę bezpiecznego, nieoceniającego wsparcia [23], szczególnie istotnego, lecz nie zawsze dostępnego dla chorych u kresu życia.
Udowodniono, że interakcja ze zwierzęciem może mieć pozytywny wpływ na stan psychiczny pacjenta (poprawa nastroju, redukcja stresu, lęku, zwiększenie poczucia zrelaksowania, działanie uspokajające) [5, 20, 24–26], procesy fizjologiczne zachodzące w organizmie (zmniejszenie odczuwanego bólu i zmęczenia, zmniejszenie stężenia kortyzolu, poprawa takich parametrów, jak częstość pracy serca i ciśnienie tętnicze, poprawa jakości snu i apetytu, zwiększenie stężenia serotoniny we krwi) [20, 25, 27–30] oraz poprawić funkcjonowanie społeczne (zmniejszenie poczucia osamotnienia, poprawa w zakresie komunikacji i interakcji społecznych) [5, 28].
Wdrożenie AAS może również korzystnie wpływać na osoby z otoczenia pacjenta – osoby bliskie i personel medyczny sprawujący opiekę nad chorym, nawet jeśli nie są one bezpośrednio zaangażowane w sam proces. Zgodnie z badaniem Turnbach i wsp. [31] otoczenie osoby nieuleczalnie chorej odczuwa ulgę, wiedząc, że ich bliski objęty opieką paliatywną może przebywać ze swoimi psami. Obecność zwierzęcia obniża poziom stresu nie tylko chorych, lecz także osób bliskich i personelu.
Co więcej, posiadanie zwierzęcia towarzyszącego może korzystnie wpływać na radzenie sobie z wczesnym etapem żałoby, stanowiąc alternatywną formę pomocy dla chorych onkologicznie i ich bliskich [32].
Istnieje badanie mogące świadczyć o pewnej przewadze zwierząt nad ludźmi w roli towarzyszy w żałobie dla osób odczuwających osamotnienie po stracie bliskiej osoby. Zgodnie z badaniem ankietowym porównującym różne formy wsparcia w trakcie żałoby przeprowadzonym w trakcie trwania pandemii COVID-19, w którym udział wzięły 372 osoby ≥ 18. roku życia, z których większość przeżywała żałobę z powodu śmierci dziecka (75%), badani utrzymujący relację ze zwierzęciem (własnym lub innym) wykazywali w związku z tym znamiennie wyższy stopień satysfakcji z ogólnie pojmowanego wsparcia w żałobie niż w przypadku wsparcia otrzymywanego od ludzi. Niemal 90% badanych było usatysfakcjonowanych wsparciem ze strony zwierząt – 78% respondentów określiło je jako wyjątkowo satysfakcjonujące, a 11% jako satysfakcjonujące [33]. Warto podkreślić, że drugie najlepiej oceniane źródło wsparcia (internetowe grupy wsparcia dla osób przeżywających żałobę) osiągnęło znacznie niższy wynik (67% usatysfakcjonowanych respondentów – 39% postrzegało wsparcie jako wyjątkowo satysfakcjonujące i 28% jako satysfakcjonujące). Na dalszych miejscach znalazły się kolejno: stacjonarne grupy wsparcia (58%, odpowiednio 34% i 24%), terapeuci i doradcy (56%, 38% i 18%), przyjaciele (52%, 25% i 27%), rodzina (40%, 20% i 20%), przywódcy religijni (39%, 17% i 22%), znajomi z pracy (31%, 12% i 19%) oraz sąsiedzi i inni członkowie społeczności (31%, 14% i 17%). Wsparcie ze strony zwierząt było zarazem jedynym, które nie zostało opisane jako wyjątkowo niesatysfakcjonujące przez któregokolwiek z respondentów.
Obecność zwierząt w opiece paliatywnej jest pozytywnie postrzegana również przez osoby sprawujące opiekę nad osobami nieuleczanie chorymi. W badaniu przeprowadzonym w hospicjum domowym w Wielkiej Brytanii personel medyczny i wolontariusze pozytywnie wyrażali się na temat wizyt psów (dwa psy rasy cocker spaniel) [34]. Opisywali je jako relaksujące, poprawiające nastrój, wprowadzające domową atmosferę i zbliżające do siebie ludzi oraz przywodzące wspomnienia o dawnych towarzyszach – zwierzętach. Ponadto psy były cenione za bycie uważnymi słuchaczami oraz niewybiórczą zdolność okazywania czułości wszystkim osobom z otoczenia. Zgodnie z przeglądem systematycznym wprowadzenie zwierzęcia jako elementu wsparcia personelu medycznego w środowisku pracy skutkuje poprawą samopoczucia oraz zdrowia psychicznego, zmniejszeniem odczuwania frustracji i wypalenia zawodowego, a także zwiększa morale i zdolności komunikacyjne zespołu. Pozytywny wpływ obecności zwierząt na personel medyczny może się również przekładać na poprawę jakości opieki nad pacjentami [35].

Potencjalne korzyści dla pacjentów związane z kontaktem ze zwierzętami

Wpływ na stan psychiczny pacjenta

Istnieje wiele doniesień na temat korzystnego wpływu interakcji ze zwierzętami na dobrostan psychiczny osób z zaawansowanym stadium nieuleczalnej choroby.
W jednym z badań wykazano, że już pojedyncza sesja AAT z udziałem psa skutkowała poprawą w zakresie cierpienia emocjonalnego oraz przygnębienia i prawdopodobnie obniżała natężenie lęku i złości [36].
Świadczenia z udziałem zwierząt mogą również ułatwiać proces adaptacji chorego do środowiska szpitalnego, ocieplając wizerunek otoczenia [37], łagodzić stres i lęk [24, 38, 39] oraz poczucie osamotnienia i izolacji, zmniejszać objawy depresyjne [37, 40], a także przeciwdziałać znudzeniu [41] i pomagać w osiągnięciu stanu zrelaksowania [26]. Ponadto poprawiają samopoczucie [42] i dobrostan emocjonalny pacjentów oraz przyczyniają się do utrzymania poczucia normalności w obliczu choroby [41]. Cairns i wsp. zaobserwowali u chorych również zwiększone poczucie kontroli i poprawę samoświadomości [20].
Obserwacje z dotychczasowych badań wskazują, że odwiedziny zwierząt stanowią ważny element codzienności dla pacjentów objętych opieką paliatywną i poprawiają jakość życia chorych [2, 9, 28, 43, 44]. Co więcej, w jednym z badań wsparcie z udziałem zwierząt okazało się czynnikiem poprawiającym akceptację nieuchronności śmierci [45].

Wpływ na funkcje fizjologiczne organizmu

Jak wynika z licznych badań, AAS wpływają również na różnorodne funkcje fizjologiczne organizmu.
U pacjentów objętych opieką paliatywną w związku z AAT odnotowano zmniejszenie wartości tętna i ciś­nienia tętniczego, zwiększenie saturacji tlenem krwi tętniczej [2], poprawę jakości snu oraz zwiększenie apetytu, a także zmniejszenie poczucia zmęczenia [5, 20].
W innych populacjach zauważono związane z obecnością zwierzęcia terapeutycznego zmniejszenie stężenia kortyzolu w ślinie i zwiększenie stężenia w surowicy serotoniny [46], oksytocyny, prolaktyny [47] oraz difenyloetyloaminy (tzw. hormonu szczęścia) [2].
Terapia z udziałem zwierząt wykazuje również potencjał redukcji niektórych objawów zgłaszanych przez pacjentów, w tym bólu [13, 18, 27, 39]. W badaniu z udziałem 92 pacjentów po endoprotezoplastyce dużego stawu (biodrowego lub kolanowego) oceniano wpływ terapii z udziałem psa na pooperacyjne zapotrzebowanie na analgetyki opioidowe w trakcie hospitalizacji, wyrażone średnią dzienną dawką ekwiwalentną morfiny (ang. morphine equivalent daily dose – MEDD) podanej dożylnie dla stosowanych opioidów. Wartość MEDD poprzedzająca pierwszą sesję z udziałem psa (2. dzień po operacji) była zbliżona w obu grupach (ok. 19 mg). W grupie 46 pacjentów, u których przeprowadzono co najmniej jedną sesję terapeutyczną z udziałem psa, średnia MEDD wymagana w kolejnych dniach po zabiegu (1.–5. dzień po operacji) zmniejszyła się i wynosiła średnio 15,32 mg (SD = 12,16) vs 21,16 mg (SD = 20,06) w grupie kontrolnej (1.–7. dzień po operacji) (p = 0,007) oraz była mniejsza niż w grupie kontrolnej w 3., 4. i 5. dniu po operacji. Zaobserwowano również korelację pomiędzy liczbą przeprowadzonych sesji z psem a zapotrzebowaniem na opioidowe leki przeciwbólowe – udział w co najmniej trzech sesjach wiązał się z dodatkową redukcją średniej MEDD względem tylko jednej lub dwóch sesji (19,3 mg vs 14,2 mg), jednak wynik nie był istotny statystycznie (p = 0,11) [48].

Aspekt społeczny

Pacjenci u kresu życia mogą się izolować i czuć niekomfortowo w towarzystwie ludzi, jednak wydaje się, że nie dotyczy to zwierząt [5]. Prawdopodobnie ma to związek z faktem, że zwierzęta mogą stanowić nieoceniające źródło empatii, uwagi, czułości i bezwarunkowo pozytywnego nastawienia wobec chorego [41, 49].
Wyniki badań sugerują, że obecność zwierzęcia może znacząco redukować poczucie osamotnienia i izolacji [2, 28], ułatwiać relacje międzyludzkie oraz komunikację [40], także z personelem opiekującym się chorym [37].
Zwierzę może też stanowić reprezentację pewnych okresów i osób ważnych w życiu chorego, a tym samym stać się punktem wyjścia do refleksji nad życiem [5], katalizatorem rozmów na głębszym poziomie, poruszających wrażliwe i trudne tematy [49].
Poczucie bycia zależnym od innych w schyłkowym okresie nieuleczalnej choroby może być szczególnie trudne. Obecność i nawet drobne czynności wykonywane wokół zwierzęcia (głaskanie, przytulanie, karmienie) mogą dawać chorym niezwykle cenne w tym okresie poczucie sprawczości oraz bycia potrzebnym [3].

Wyzwania i ograniczenia związane z wykorzystaniem zwierząt w opiece paliatywnej

Pomimo potencjalnych korzyści płynących z włączenia AAS w zakres opieki paliatywnej jest to metoda terapeutyczna wiążąca się z pewnymi wyzwaniami i ograniczeniami. Potrzebnych jest więcej dużych, dobrej jakości badań oceniających wpływ AAS na pacjentów z zaawansowanym stadium nieuleczalnej choroby, jednak ich przeprowadzenie może się wiązać z wieloma trudnościami i często nie jest możliwe [5, 50].
Istotną przeszkodą jest duża heterogeniczność zarówno populacji badanej, jak i przebiegu sesji AAS. Należy mieć na uwadze, że zwierzę, zależnie od czasu i okoliczności, a także czynników związanych z jego opiekunem, może podczas poszczególnych sesji zachowywać się w różny sposób. Co więcej, przeważająca liczba AAS odbywa się w asyście opiekuna zwierzęcia lub innego profesjonalisty i do tej pory nie zostało wyjaśnione, czy ta osoba może mieć wpływ na efekt badania, a jeśli tak, to jaki [51].
Znaczącym ograniczeniem jest także brak możliwości przeprowadzenia badań randomizowanych z grupami zaślepionymi oraz placebo.
Włączając AAS do opieki paliatywnej, należy zadbać o wdrożenie odpowiednich środków zapobiegających szerzeniu się ewentualnych zakażeń. Konieczne jest zapobieganie zakażeniom odzwierzęcym poprzez regularne badania weterynaryjne zwierząt z uwzględnieniem profilaktyki przeciwpasożytniczej, szczepień ochronnych oraz wykrywania potencjalnych patogenów zoonotycznych [52–55]. Ponadto wymagana jest szczególna dbałość o higienę zwierząt (dezynfekcja łap przed wejściem do sali chorego oraz po wyjściu, prawidłowa higiena pyska, kąpiel przed spotkaniem z chorym). Nie istnieją precyzyjne zalecenia odnośnie do procedur dezynfekcji w celu minimalizacji ryzyka rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych pomiędzy pacjentami i zwierzętami (obukierunkowo), jednak ze względu na bezpieczeństwo oraz udowodnioną skuteczność wskazane wydaje się używanie takich środków, jak chlorheksydyna (dostępna w postaci szamponów, chusteczek dezynfekujących do czyszczenia łap oraz past do zębów dla zwierząt), oktenidyna czy pochodne kwasu podchlorawego i jego soli sodowej (np. preparat Microdacyn – tylko do użytku zewnętrznego).
Ponadto podczas prowadzenia AAS należy podjąć kroki w celu minimalizacji ryzyka potencjalnych urazów wskutek pogryzienia, pokąsania czy kopnięcia, które mogą się zdarzyć nawet w przypadku doskonale wyszkolonych i uważnych zwierząt (odpowiednie zagospodarowanie przestrzeni, ustawienie zwierzęcia, wnikliwa obserwacja i interpretacja zachowania zwierzęcia i kontrola interakcji przez opiekuna). Dodatkowo przed spotkaniem zwierzęcia z pacjentem konieczne jest pozyskanie informacji na temat wystąpienia w przeszłości reakcji alergicznych podczas kontaktu z konkretnym gatunkiem. U niektórych osób przebywanie w pobliżu zwierząt wiąże się z niepokojem lub stresem, przez co pacjenci dzielący salę szpitalną lub pokój w hospicjum nie zawsze są jednogłośni co do chęci udziału w AAS. W związku z tym ważne jest, aby tak zaaranżować sesję, żeby nie naruszała ona w żaden sposób dobrostanu innych osób (np. przeniesienie zainteresowanego pacjenta do innej sali na czas spotkania ze zwierzęciem lub fizyczne oddzielenie przestrzeni, w której będzie się ono odbywać).
Implementacja AAS może być ponadto utrudniona przez brak jednolitych regulacji oraz zróżnicowane podejście placówek medycznych i opiekuńczych, z których część może całkowicie wykluczać obecność zwierząt. Z kolei instytucje dążące do wdrożenia AAS mogą napotkać liczne obciążenia organizacyjne, takie jak dodatkowe koszty i zasoby, szkolenia personelu, nadzór weterynaryjny, wdrożenie procedur sanitarnych, właściwa koordynacja przedsięwzięcia.
Kolejnym ograniczeniem jest liczba profesjonalistów oraz odpowiednio wyszkolonych w celach terapeutycznych zwierząt. Rosnące zainteresowanie AAS powoduje jednak prężny rozwój tej dziedziny i w kolejnych latach można się spodziewać zwiększenia dostępności tego rodzaju usług.
Bez względu na skalę korzyści, które niesie ze sobą terapia komplementarna w postaci AAS dla pacjentów, nie należy zapominać o dbałości o dobrostan zwierząt terapeutycznych. Obowiązkiem przewodnika zwierzęcia jest opieka nad nim w taki sposób, aby nie dopuścić do nadmiernego narażenia na stres oraz aby miało ono możliwość zarówno fizycznej, jak i psychicznej regeneracji po ukończeniu pracy (czas trwania sesji terapeutycznej nie powinien przekraczać 30–45 minut).
W obliczu powyższych wyzwań wdrożenie AAS może w niektórych przypadkach okazać się niemożliwe. W takiej sytuacji interesującą namiastką obecności zwierzęcia i jego terapeutycznego działania może być japoński robot – foka PARO (companion robot). Robot przypomina wyglądem białą fokę kanadyjską z przyjemnym w dotyku, puszystym futrem, ma niespełna 60 cm długości i waży ok. 2 kg. Jest wyposażony w system sterowany sztuczną inteligencją, dzięki czemu potrafi nawiązywać interakcję z człowiekiem, rozpoznawać jego emocje i zachowywać się w pożądany w danej sytuacji sposób, np. wtulać się w człowieka, jeśli zauważy u niego smutek, wołać go i wykazywać zachowania sugerujące tęsknotę lub radość w odpowiedzi na ciepły, łagodny ton głosu, świadczący o zrelaksowaniu. Użyteczność foki PARO została oceniona w badaniach randomizowanych w grupach osób starszych, osób z demencją oraz demencją i przewlekłym bólem. Robot wykazywał istotną statystycznie skuteczność w zakresie poprawy jakości snu, prowadził do zwiększenia aktywności fizycznej badanych, redukcji nadmiernego pobudzenia oraz istotnie zmniejszał nasilenie odczuwanego bólu i zapotrzebowanie na stosowane doraźnie leki przeciwbólowe (p < 0,025) [52, 54–56].

Podsumowanie

Świadczenia z udziałem zwierząt mogą być wartościowym uzupełnieniem opieki paliatywnej i poprawiać funkcjonowanie chorych na wielu płaszczyznach. Wykazują potencjał w zakresie redukcji bólu, stresu i cierpienia emocjonalnego, a także ułatwiają poruszanie się w zaburzonej przez chorobę sferze społecznej. Mogą również wspierać proces akceptacji do choroby i pogodzenia się z nadchodzącą śmiercią oraz przynosić ulgę w cierpieniu osobom pogrążonym w żałobie. Niezależnie od korzyści implementacja tej formy wsparcia chorych u kresu życia wymaga odpowiedniego przygotowania (minimalizacja ryzyka transmisji patogenów, urazów) i może być trudno dostępna (lokalny deficyt profesjonalistów i odpowiednio wyszkolonych zwierząt).
Do tej pory kwestia obecności zwierząt na oddziałach otwartych w szpitalach w Polsce, w tym oddziałach medycyny paliatywnej, nie została bezpośrednio uregulowana prawnie. Podlega ona jedynie ogólnym regulacjom dotyczącym ochrony zwierząt i ich zdrowia oraz zapobiegania zagrożeniom epidemiologicznym, które pośrednio zobowiązują do prowadzenia AAS w placówkach medycznych w warunkach bezpiecznych zarówno dla chorych, jak i zwierząt oraz za zgodą kierownika ośrodka.
Ze względu na szczególne uwarunkowania pacjentów objętych opieką paliatywną (m.in. poziom ogólnej sprawności i stan świadomości, zaburzenia immunologiczne, kondycja psychiczna) stosowne wydaje się stworzenie ujednoliconych, szczegółowych standardów dotyczących AAS w tej grupie chorych.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo