Specjalizacje, Kategorie, Działy
Wyślij
Udostępnij:
 
 

Wyniki konkursu e-Akademii POChP!

Redaktor: Aleksandra Lang |Data: 29.03.2022
 
 
Jaki powinien być schemat postępowania przy diagnozie i inicjowaniu leczenia POChP, czym się kierować, jakie są najważniejsze kryteria? Zapraszamy do zapoznania się z jedną ze zwycięskich z prac autorstwa dr Elżbiety Chodarcewicz.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc charakteryzuje się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe, zazwyczaj związanym ze stanem zapalnym w oskrzelach i płucach, proteolizą oraz stresem oxydacyjnym w wyniku działania szkodliwych gazów i pyłów. Schorzenie cechuje się występowaniem zmian patologicznych typowych dla przewlekłego zapalenia oskrzeli oraz rozedmy płuc. Choroba obejmuje oskrzela, miąższ płuc oraz naczynia płucne. Zmniejsza się elastyczność płuc, dochodzi do pogrubienia ścian oskrzeli, skurczu mięśni gładkich, produkcji nadmiaru śluzu i zmniejszenia przepływu powietrza. Proces zapalny aktywują makrofagi a następnie podtrzymują limfocyty CD8+ , a neutrofile powodują zwiększenie wydzielania śluzu i nieodwracalne zniszczenie tkanki płucnej. Jest to choroba ogólnoustrojowa.


Wywiad:
• Najczęściej po 40. roku życia
• palacz papierosów
• narażenie na pyły, smog, inne zanieczyszczenia środowiska – opary drażniące,
• genetyczne uwarunkowania,
• częste nawracające infekcje dróg oddechowych w dzieciństwie,
• nawracające infekcje puc i oskrzeli,
• astma i nadreaktywność oskrzeli.

Objawy:
• długotrwały kaszel z odksztuszaniem plwociny śluzowej w okresie zaostrzeń ropnej,
• świsty i furczenia,
• duszność początkowo wysiłkowa z biegiem progresji spoczynkowa z rozwojem niewydolności oddechowej,
• prawokomorowa niewydolność serca,
• rozedma płuc cechują się beczkowatą klatką piersiową, zaciąganiem dolnych przestrzeni międzyżebrowych podczas wdechu,
• oddychaniem przez zwężone usta,
• znużenie, ogólne zmęczenie, pozbawienie energii,
• w skrajnych wypadkach sinica wargowa, kwasica oddechowa, objawy neurologiczne, wyniszczenie.

Klinicznie:
Osłuchowo stwierdza się osłabienie szmeru pęcherzykowego i bębenkowy odgłos opukowy, sinicę wargową.

Diagnostyka:
• wywiad,
• badanie fizykalne,
• spirometria.

Dodatkowo:
• RTG klatki piersiowej,
• gazometria,
• EKG.
Nowością w zaleceniach jest pomiar DLꭃ w spirometrii.


Rozpoznanie oparte jest na kryteriach GOLD - stopień obturacji na podstawie oceny FEV1 , stopień duszności wg skali mMRC oraz podział pacjentów na grupy A,B,C,D.

GOLD od 1 do 4
1) Łagodna obturacja 80%wartości należnej FEV1.
2) Umiarkowana 50%>=FEV1 należnej<80%.
3) Ciężka obturacja 30%>= FEV1 należnej<50%.
4) Bardzo ciężka obturacja < 30% FEV1 należnej.

Skala nasilenia duszności mMRC (modyfied Medical Research Council) w chorobach układu oddechowego:
0 – duszność występuje jedynie podczas dużego wysiłku fizycznego.
1 – duszność występuje podczas szybkiego marszu po płaskim terenie lub wchodzenia na niewielkie wzniesienie.
2 – z powodu duszności chory chodzi wolniej niż rówieśnicy lub idąc we własnym tempie po płaskim terenie, musi się zatrzymywać dla nabrania tchu.
3 – po przejściu ~ 100 m lub po kilku minutach marszu po płaskim terenie chory musi się zatrzymać dla nabrania tchu.
4 – duszność uniemożliwia choremu opuszczanie domu bądź występuje przy ubieraniu się lub rozbieraniu.

W pracy z pacjentami warto sięgać także po test CAT.


Na podstawie wytycznych GOLD wyróżnia się 4 grupy chorych na POCHP:
1. Małe nasilenie objawów i małe ryzyko zaostrzeń (grupa A).
2. Objawy bardziej nasilone; małe ryzyko zaostrzeń (grupa B).
3. Małe nasilenie objawów, ale duże ryzyko zaostrzeń (grupa C).
4. Objawy bardziej nasilone; duże ryzyko zaostrzeń (grupa D).

Kwalifikacja do danej grupy jest bardziej precyzyjna na podstawie wyniku mMRCi CAT według GOLD.


Leczenie
Według zaleceń GOLD leczenie zależy od fazy choroby.
1.Leczenie inicjujące – podstawą jest monoterapia i stosuje się najczęściej jeden z leków rozkurczających oskrzela (LAMA, LABA).
2. Początkowe opiera się jedynie na klasyfikacji ABCD, a nie na wynikach spirometrii.
3. Leczenie przewlekłe – łączymy leki w celu uzyskania pożądanego efektu, biorąc pod uwagę występowanie duszności lub zaostrzeń, nie bierze się już pod uwagę klasyfikacji ABCD czy spirometrii jako podstawowych kryteriów.

Według nowych kryteriów rzymskich zdefiniowano zaostrzenie jako:
nasilenie się duszności i/lub kaszlu w okresie do 14 dni, któremu towarzyszy tachypnoe i/lub tachykardia, często związane z nasileniem miejscowego lub systemowego stanu zapalnego, spowodowanego infekcją dróg oddechowych, zanieczyszczeniem powietrza lub działaniem innych czynników szkodliwych.

Na każdym etapie choroby lekarz może włączyć do terapii glikokortykosteroidy wziewne (ISC), jeśli przyniesie to korzyść choremu, jednak powinien tę decyzję oprzeć na badaniu liczby eozynofilów w krwi obwodowej pacjenta.


Należy rozważyć stosowanie łączne leków w połączeniach dwu- lub trójskładnikowych, co daje lepszy efekt terapeutyczny. W badaniu ETOS potwierdzono jednak, że tylko wysokie dawki ICS 320mcg w połączeniu z LABA LAMA dają zmniejszenie śmiertelności mniej więcej o 40%, niemniej brak oceny odległej efektów długoletniego przyjmowania politerapii zmusza nas do systematycznego monitorowania zasadności leczenia.
Nie udowodniono jednoznacznie pozytywnego wpływu ISC na hamowanie rozwoju raka płuc.

Prewencja
Głównym zadaniem prowadzącego leczenie jest edukacja chorego dotycząca systematycznego leczenia bronchodylatacyjnego i zapobiegania zaostrzeniom.

1) Rekomendowane są szczepienia ograniczające zaostrzenia i progresję choroby:
• przeciw grypie,
• pneumokoki,
• COVID-19,
• DTa przeciw krztuścowi u osób nieszczepionych w wieku młodzieńczym,
• półpaścowi u osób z POChP ≥50. roku życia.

2) Ograniczenie smogu.
3) Zaprzestanie palenia.
4) Stosowanie maseczek, dystansu społecznego, dezynfekcji rąk oraz unikania narażenia na kontakty z osobami z objawami infekcji.

W opiece nad pacjentem z POChP należy pamiętać o ryzyku wystąpienia raka płuc, który jest najczęstszą przyczyną zgonu wśród wszystkich chorób onkologicznych w POChP.
Predysponują do tego:
• wiek >55. koku życia,
• palenie tytoniu >30 paczko-lat,
• obecność rozedmy płuc w obrazie TK klatki piersiowej, również przy braku obecności obturacji w ocenie spirometrycznej,
• obtruacja oskrzeli FEV1/FVC <0,7,
• BMI <25kg/m²,
• wywiad rodzinny obciążony rakiem płuc.
Dla osób palących z POChP zaleca się coroczne wykonanie badania TK klatki piersiowej niskoemisyjne jako standard diagnostyczny w celu wczesnego wykrycia raka płuc. Brak takich rekomendacji dla osób z POChP wywołanych innymi przyczynami.


lek. med. Elżbieta Chodarcewicz
specjalista medycyny rodzinnej
specjalista medycyny paliatywnej
 
facebook linkedin twitter
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.