Gehenna nadwykonań trwa. Wcale nie skończyła się wraz z wprowadzeniem sieci
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 12.03.2018
Źródło: BL, Katarzyna Fortak-Karasińska
Autorzy ustawy sieciowej cieszyli się, że wraz z jej wprowadzeniem płatnik zyska narzędzie, które ochroni go przed roszczeniami o nadwykonania. Radość była pochopna. Wystąpić o nadwykonania można, czasem nawet trzeba.
Analiza Katarzyny Fortak-Karasińskiej:
- Szpitale zakwalifikowane do tzw. sieci szpitali, czyli systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia, wprowadzonego nowelą ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej mierzą się od 1 października 2017 r. z rewolucją w zakresie finansowania świadczeń zdrowotnych. Wiąże się to z faktem, iż na podstawie zawartej z Funduszem umowy, zasadniczym źródłem zasilającym budżet placówki stał się ryczałt przydzielany w jednej kwocie, do podziału według uznania dyrektora szpitala między oddziały szpitalne oraz poradnie specjalistyczne. Zakończenie kwartału stanowiącego pierwszy okres w ramach podpisanych umów sieciowych, z którego świadczenia są rozliczane na „nowych zasadach”, daje możliwość wstępnego przeanalizowania, jak de facto funkcjonuje wprowadzony niedawno system.
Pierwsze wnioski
Jak wygląda sytuacja po pierwszym okresie rozliczeniowym? Należy wspomnieć, iż zgodnie z aktami wykonawczymi do ustawy wprowadzającej sieć szpitali, ryczałt na pierwszy okres rozliczeniowy został przez Fundusz wyliczony na podstawie przygotowanego na ten poczet wzoru, biorącego pod uwagę liczbę świadczeń sprawozdanych przez dany podmiot leczniczy za rok 2015, po cenach ustalonych na rok 2017. Suma została przyznana na IV kwartał 2017 roku. Wartość ryczałtu na kolejne okresy obliczeniowe, zgodnie ze wskazanymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wzorami, ma być obliczana na podstawie świadczeń sprawozdanych na nowych, sieciowych zasadach.
Wielkimi krokami zbliża się moment, w którym fundusz podsumuje realizację ryczałtu przez poszczególne podmioty zakwalifikowane do sieci w pierwszym okresie rozliczeniowym. Analizując przedstawiane dane można dojść do wniosku, iż pomimo oszczędnego trybu dysponowania środkami nie udało się w wielu przypadkach uniknąć wykonania przekraczającego 100% budżetu.
Obawy świadczeniodawców
Okres rozliczeniowy wprowadzony przez Fundusz od dnia 1 stycznia 2018 r. to okres 6 miesięcy. W stosunku do poprzedniego został wydłużony o 3 miesiące, a zgodnie z przepisami może obejmować 12 miesięcy. W związku z tym pojawiły się pytania o to, czy można się spodziewać, iż w kolejnych okresach ryczałt będzie ustalany na czas dłuższy niż pół roku. Istotne jest to, że im krótszy okres rozliczeniowy, tym częściej wysokość ryczałtu podlega aktualizowaniu z uwagi na konieczność uwzględnienia wykonania świadczeń w poprzednim okresie. Biorąc jednak pod uwagę wskazaną w ustawie możliwość ustalenia okresu obliczeniowego na cały rok, można podejrzewać, iż właśnie do przyjęcia takiego okresu będzie dążyć Fundusz.
Niezależnie od tego, przy prognozowaniu kwoty ryczałtu na kolejny okres pojawiają się kolejne wątpliwości. Jak wykonanie wpłynie na finansowanie w późniejszym czasie? Wiemy już, że ryczałt na kolejny okres rozliczeniowy (I-VI 2018r.) został przydzielony placówkom w analogicznej do poprzedniego (X-XII 2017) wysokości – proporcjonalnie do długości trwania tego okresu. Tym samym Fundusz nie uwzględnił w obecnym ryczałcie wykonania z okresu pierwszego ryczałtu. A jak wskazują Świadczeniodawcy – nadwykonania powstały.
Analiza wzorów
Odpowiedź na pytanie, w jakim stopniu realizacja świadczeń i procent wykorzystanego budżetu wpłynie na ryczałt w kolejnych okresach wymaga dokładnej analizy wzorów wskazanych w rozporządzeniu MZ, traktującym o sposobie jego ustalenia. Zgodnie z zapewnieniami Funduszu nadwykonania otworzą furtkę do zwiększenia tej sumy, natomiast niedowykonania –do jej ograniczenia. W praktyce jednak na ten moment nie ma możliwości oszacowania w sposób miarodajny, jakich konkretnie kwot mogą się spodziewać poszczególne podmioty lecznicze, bowiem wzory zawierają kilka zmiennych zależnych od NFZ, a ten informacji w tym przedmiocie nie podaje. Chodzi o dane dotyczące prognozowanej ceny jednostki sprawozdawczej na okres planowania (czynnik Ci+l występujący we wzorach) oraz współczynnik prognozowanej stopy wzrostu liczby świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych w ramach ryczałtu na okres planowania (czynnik d), a przede wszystkim o dokładne informacje w przedmiocie wykonania ryczałtu przez pozostałe podmioty w ramach oddziału wojewódzkiego. Ta sytuacja wzbudza szczególny niepokój po stronie tych placówek, których koszty udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej przekroczyły 100% ryczałtu.
Główna obawa – nadwykonania
W zakresie obowiązków Świadczeniodawców i lekarzy do udzielania świadczeń zdrowotnych w stanach nagłych nic się nie zmieniło. Nadal obowiązują przepisy ustanawiające dla lekarza i placówki medycznej przymus udzielenia świadczenia pacjentowi w stanie zagrożenia życia lub zdrowia: art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, art. 15 ustawy o działalności leczniczej oraz art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Podmiot medyczny nie może odmówić w takich sytuacjach świadczenia zasłaniając się wykorzystaniem sumy ryczałtu. Analiza czynników składających się na wzór ryczałtowego wynagrodzenia wiedzie do wniosku, iż to, czy szpital odnotowujący wykonanie przekraczające 100% uzyska wyższą kwotę finansowania w kolejnym okresie zależy od tego, czy wśród placówek na terenie danego oddziału znajdą się takie, które wykonały swój budżet na poziomie poniżej 98%. W gestii Dyrektora oddziału leży podział środków, które pozostaną niespożytkowane. Należy w tym miejscu podkreślić, iż fakt wykonania budżetu na poziomie co najmniej 98% przez wszystkie podmioty w ramach danego oddziału NFZ właściwie przekreśla szansę placówek na wzrost wynagrodzenia w związku z nadwykonaniami.
Szpitale pozostaną zatem z nadwykonaniami z poprzedniego okresu oraz z nie zwiększonym ryczałtem na kolejny okres. Konieczność poszukiwania koncepcji na dochodzenie zapłaty za świadczenia wykonane ponad 100% ryczałtu staje się nieodzowna.
Po wprowadzeniu nowego sposobu finansowania zniknęło pojęcie limitu umownego. NFZ twierdzi, że ryczałt obejmuje zapłatę za wszystkie świadczenia bez możliwości zapłaty za świadczenia tzw. nadwykonane. Nie wskazuje się także na możliwość uzyskania zwrotu poniesionych na ten poczet kosztów. Stanowisko NFZ prowadzi do wniosku, iż na mocy nowej regulacji, gdy kwota ryczałtu zostanie w pełni wykorzystana, podmiot sam zapłaci za leczenie pacjentów, szczególnie tych, których życie lub zdrowie było zagrożone. Świadczeniodawcy nie chcą się z tym pogodzić.
Czy sądowa batalia jest możliwa?
Po dokonaniu podsumowania pierwszego okresu rozliczeniowego wiele ze szpitali już wie, ile pieniędzy z własnego budżetu musiało dołożyć, by wypełnić ciążące na nim obowiązki. Niegodzący się z niekorzystną dla szpitali konstrukcją ryczałtu coraz częściej zadają pytania, czy wystąpienie z roszczeniem o zapłatę za świadczenia wykonane ponad sumę uzyskaną od Funduszu, definitywnie nie wchodzi w grę?
Analiza konstrukcji ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia wiedzie do wniosku, iż przewidziane przepisami matematyczne wzory wyliczania wynagrodzenia dla szpitali nie uwzględniają prawnych obowiązków ciążących na szpitalach a wynikających z innych ustaw. Sam ryczałt jako taki budzi poważne wątpliwości prawne co do jego mechanizmu działania. Jako prawnicy zadajemy sobie pytanie – co się zmieniło względem poprzedniej legislacji, kiedy Świadczeniodawca miał limit świadczeń do wykonania oraz maksymalną kwotę zobowiązania wskazaną w umowie z NFZ. Wydaje się, że konstrukcja ryczałtu zawiera wiele niedopatrzeń, które mogą działać na rzecz Świadczeniodawców i pozwolą na skierowanie spraw do sądów o zapłatę za nadwykonania, jak dawniej to bywało. Prawnicy nie mogą się poddawać obiegowym stwierdzeniom o braku podstaw do żądania dodatkowej zapłaty za świadczenia nadwykonane.
Dlatego pierwsze pozwy o zapłatę za okres kwartału X-XII 2017 już w przygotowaniu. Szpitale nie mogą stracić na wprowadzanych zmianach.
Katarzyna Fortak-Karasińska
Autorka jest partnerem w Kancelarii Fortak-Karasiński Legal Advisors
- Szpitale zakwalifikowane do tzw. sieci szpitali, czyli systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia, wprowadzonego nowelą ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej mierzą się od 1 października 2017 r. z rewolucją w zakresie finansowania świadczeń zdrowotnych. Wiąże się to z faktem, iż na podstawie zawartej z Funduszem umowy, zasadniczym źródłem zasilającym budżet placówki stał się ryczałt przydzielany w jednej kwocie, do podziału według uznania dyrektora szpitala między oddziały szpitalne oraz poradnie specjalistyczne. Zakończenie kwartału stanowiącego pierwszy okres w ramach podpisanych umów sieciowych, z którego świadczenia są rozliczane na „nowych zasadach”, daje możliwość wstępnego przeanalizowania, jak de facto funkcjonuje wprowadzony niedawno system.
Pierwsze wnioski
Jak wygląda sytuacja po pierwszym okresie rozliczeniowym? Należy wspomnieć, iż zgodnie z aktami wykonawczymi do ustawy wprowadzającej sieć szpitali, ryczałt na pierwszy okres rozliczeniowy został przez Fundusz wyliczony na podstawie przygotowanego na ten poczet wzoru, biorącego pod uwagę liczbę świadczeń sprawozdanych przez dany podmiot leczniczy za rok 2015, po cenach ustalonych na rok 2017. Suma została przyznana na IV kwartał 2017 roku. Wartość ryczałtu na kolejne okresy obliczeniowe, zgodnie ze wskazanymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wzorami, ma być obliczana na podstawie świadczeń sprawozdanych na nowych, sieciowych zasadach.
Wielkimi krokami zbliża się moment, w którym fundusz podsumuje realizację ryczałtu przez poszczególne podmioty zakwalifikowane do sieci w pierwszym okresie rozliczeniowym. Analizując przedstawiane dane można dojść do wniosku, iż pomimo oszczędnego trybu dysponowania środkami nie udało się w wielu przypadkach uniknąć wykonania przekraczającego 100% budżetu.
Obawy świadczeniodawców
Okres rozliczeniowy wprowadzony przez Fundusz od dnia 1 stycznia 2018 r. to okres 6 miesięcy. W stosunku do poprzedniego został wydłużony o 3 miesiące, a zgodnie z przepisami może obejmować 12 miesięcy. W związku z tym pojawiły się pytania o to, czy można się spodziewać, iż w kolejnych okresach ryczałt będzie ustalany na czas dłuższy niż pół roku. Istotne jest to, że im krótszy okres rozliczeniowy, tym częściej wysokość ryczałtu podlega aktualizowaniu z uwagi na konieczność uwzględnienia wykonania świadczeń w poprzednim okresie. Biorąc jednak pod uwagę wskazaną w ustawie możliwość ustalenia okresu obliczeniowego na cały rok, można podejrzewać, iż właśnie do przyjęcia takiego okresu będzie dążyć Fundusz.
Niezależnie od tego, przy prognozowaniu kwoty ryczałtu na kolejny okres pojawiają się kolejne wątpliwości. Jak wykonanie wpłynie na finansowanie w późniejszym czasie? Wiemy już, że ryczałt na kolejny okres rozliczeniowy (I-VI 2018r.) został przydzielony placówkom w analogicznej do poprzedniego (X-XII 2017) wysokości – proporcjonalnie do długości trwania tego okresu. Tym samym Fundusz nie uwzględnił w obecnym ryczałcie wykonania z okresu pierwszego ryczałtu. A jak wskazują Świadczeniodawcy – nadwykonania powstały.
Analiza wzorów
Odpowiedź na pytanie, w jakim stopniu realizacja świadczeń i procent wykorzystanego budżetu wpłynie na ryczałt w kolejnych okresach wymaga dokładnej analizy wzorów wskazanych w rozporządzeniu MZ, traktującym o sposobie jego ustalenia. Zgodnie z zapewnieniami Funduszu nadwykonania otworzą furtkę do zwiększenia tej sumy, natomiast niedowykonania –do jej ograniczenia. W praktyce jednak na ten moment nie ma możliwości oszacowania w sposób miarodajny, jakich konkretnie kwot mogą się spodziewać poszczególne podmioty lecznicze, bowiem wzory zawierają kilka zmiennych zależnych od NFZ, a ten informacji w tym przedmiocie nie podaje. Chodzi o dane dotyczące prognozowanej ceny jednostki sprawozdawczej na okres planowania (czynnik Ci+l występujący we wzorach) oraz współczynnik prognozowanej stopy wzrostu liczby świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych w ramach ryczałtu na okres planowania (czynnik d), a przede wszystkim o dokładne informacje w przedmiocie wykonania ryczałtu przez pozostałe podmioty w ramach oddziału wojewódzkiego. Ta sytuacja wzbudza szczególny niepokój po stronie tych placówek, których koszty udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej przekroczyły 100% ryczałtu.
Główna obawa – nadwykonania
W zakresie obowiązków Świadczeniodawców i lekarzy do udzielania świadczeń zdrowotnych w stanach nagłych nic się nie zmieniło. Nadal obowiązują przepisy ustanawiające dla lekarza i placówki medycznej przymus udzielenia świadczenia pacjentowi w stanie zagrożenia życia lub zdrowia: art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, art. 15 ustawy o działalności leczniczej oraz art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Podmiot medyczny nie może odmówić w takich sytuacjach świadczenia zasłaniając się wykorzystaniem sumy ryczałtu. Analiza czynników składających się na wzór ryczałtowego wynagrodzenia wiedzie do wniosku, iż to, czy szpital odnotowujący wykonanie przekraczające 100% uzyska wyższą kwotę finansowania w kolejnym okresie zależy od tego, czy wśród placówek na terenie danego oddziału znajdą się takie, które wykonały swój budżet na poziomie poniżej 98%. W gestii Dyrektora oddziału leży podział środków, które pozostaną niespożytkowane. Należy w tym miejscu podkreślić, iż fakt wykonania budżetu na poziomie co najmniej 98% przez wszystkie podmioty w ramach danego oddziału NFZ właściwie przekreśla szansę placówek na wzrost wynagrodzenia w związku z nadwykonaniami.
Szpitale pozostaną zatem z nadwykonaniami z poprzedniego okresu oraz z nie zwiększonym ryczałtem na kolejny okres. Konieczność poszukiwania koncepcji na dochodzenie zapłaty za świadczenia wykonane ponad 100% ryczałtu staje się nieodzowna.
Po wprowadzeniu nowego sposobu finansowania zniknęło pojęcie limitu umownego. NFZ twierdzi, że ryczałt obejmuje zapłatę za wszystkie świadczenia bez możliwości zapłaty za świadczenia tzw. nadwykonane. Nie wskazuje się także na możliwość uzyskania zwrotu poniesionych na ten poczet kosztów. Stanowisko NFZ prowadzi do wniosku, iż na mocy nowej regulacji, gdy kwota ryczałtu zostanie w pełni wykorzystana, podmiot sam zapłaci za leczenie pacjentów, szczególnie tych, których życie lub zdrowie było zagrożone. Świadczeniodawcy nie chcą się z tym pogodzić.
Czy sądowa batalia jest możliwa?
Po dokonaniu podsumowania pierwszego okresu rozliczeniowego wiele ze szpitali już wie, ile pieniędzy z własnego budżetu musiało dołożyć, by wypełnić ciążące na nim obowiązki. Niegodzący się z niekorzystną dla szpitali konstrukcją ryczałtu coraz częściej zadają pytania, czy wystąpienie z roszczeniem o zapłatę za świadczenia wykonane ponad sumę uzyskaną od Funduszu, definitywnie nie wchodzi w grę?
Analiza konstrukcji ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia wiedzie do wniosku, iż przewidziane przepisami matematyczne wzory wyliczania wynagrodzenia dla szpitali nie uwzględniają prawnych obowiązków ciążących na szpitalach a wynikających z innych ustaw. Sam ryczałt jako taki budzi poważne wątpliwości prawne co do jego mechanizmu działania. Jako prawnicy zadajemy sobie pytanie – co się zmieniło względem poprzedniej legislacji, kiedy Świadczeniodawca miał limit świadczeń do wykonania oraz maksymalną kwotę zobowiązania wskazaną w umowie z NFZ. Wydaje się, że konstrukcja ryczałtu zawiera wiele niedopatrzeń, które mogą działać na rzecz Świadczeniodawców i pozwolą na skierowanie spraw do sądów o zapłatę za nadwykonania, jak dawniej to bywało. Prawnicy nie mogą się poddawać obiegowym stwierdzeniom o braku podstaw do żądania dodatkowej zapłaty za świadczenia nadwykonane.
Dlatego pierwsze pozwy o zapłatę za okres kwartału X-XII 2017 już w przygotowaniu. Szpitale nie mogą stracić na wprowadzanych zmianach.
Katarzyna Fortak-Karasińska
Autorka jest partnerem w Kancelarii Fortak-Karasiński Legal Advisors
