Informatyzacja ochrony zdrowia, czyli nowe pieniądze i stare problemy
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 26.03.2017
Źródło: Menedżer Zdrowia/KL
Po około 10 latach od startu, po kilku kroplówkach i śmierci klinicznej – mamy reanimację projektu P1 w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Dzięki nowym pieniądzom można trwać dalej, licząc, że zmniejszając ambicje, zmniejszamy ryzyko. A stare problemy? Nie łudźmy się, one pozostają - pisze Wiktor Górecki w tekście dla "Menedżera Zdrowia".
Tekst Wiktora Góreckiego:
- Planowane działania to przede wszystkim wdrożenie e-recepty i wgląd do Internetowego Konta Pacjenta (IKP). Dalszy ciąg prac ma być podporządkowany zasadzie, że nie robi się niczego nowego bez zakończenia tego, co rozpoczęto wcześniej. Dzięki nowym pieniądzom można teraz trwać dalej, licząc, że zmniejszając ambicje, zmniejszamy ryzyko. A stare problemy? Nie łudźmy się, one pozostają.
Problematyczne ambicje
Czy zarysowana 10 lat temu koncepcja P1 była naprawdę ambitna? Jeśli przyjąć za kryterium gabaryty – może tak, jeśli koncentrację kompetencji w rękach centralnej biurokracji – może też, jeśli pełne odwzorowanie papieru w e-formie – może również. Ale czy to były wówczas i są obecnie wyzwania rzeczywiste? Chyba nie. O co więc naprawdę chodzi w e-zdrowiu – to jest pytanie na czasie, a nieporadność w radzeniu sobie z nim jest problemem starym i wciąż aktualnym.
Liderzy rynku informatycznego w Polsce mówią na przykład, że dokumentacja medyczna i rejestrowanie zdarzeń są potrzebne – oczywiście, ale dłużej na tym zawołaniu nie da się poprzestać ani od niego rozpoczynać. Potrzebne jest uzbrojenie lekarza w mechanizm check-listy „przy wywiadzie przedmiotowym i podmiotowym, przy informacjach o zagrożeniach, które wynikają z danych terapii”. Check-lista jest znakiem powiązania technologii IT z leczeniem, rehabilitacją i profilaktyką. To jest stwierdzenie i postulat, który był znany już 10 lat temu. Dlaczego dopiero teraz i tak nieśmiało przypominają go liderzy rynku informatycznego, a zarazem eksperci w dziedzinie IT? To kolejny stary, lecz aktualny problem.
Współczesna myśl techniczna w dziedzinie IT wiąże ponadto nadzieje na rozwiązywanie problemów leczenia – włączając w to zarówno wspomniane check-listy, jak i organizację ochrony zdrowia w skali lokalnej, krajowej i europejskiej – z ideą interoperacyjności semantycznej, zakorzenionej głębiej niż, jak to się powszechnie sądzi, na poziomie e-dokumentu medycznego odczytywanego jak papierowy. Nie wystarczy bowiem zaznaczyć jakąś informację i ją przekleić, jak w licznych deklaracjach. Dobrze byłoby ją zrozumieć. Brak wiedzy, a w konsekwencji e-mity są kolejnymi starymi problemami w nowej rzeczywistości.
Konsultacje – gdzie i z kim?
Identyfikacja problemów i celów, ich strukturalizacja i rozmowa o priorytetach wciąż zatem są piętą achillesową zarządzania ochroną zdrowia, z informatyzacją na poziomie centralnym w szczególności. Metody budowania strategii pozostają domeną intuicji zarządczej, zamkniętych gabinetów i niejasnych motywów. Główni interesariusze nie tylko nie są w stanie zadbać o własne interesy, lecz także nie mają okazji, by sformułować i uzgodnić wspólny interes. Nie są w stanie wnieść do debaty tej części istotnej wiedzy, którą każdy z nich dysponuje. To też stary problem. Co z nim zrobimy?
Czy można poprzestawać na narzekaniu na „niemożliwy do ogarnięcia”, zdaniem Ministerstwa Zdrowia, zalew sugestii konsultacyjnych, sygnalizowany przez przedstawiciela tej instytucji na zeszłorocznej konferencji inaugurującej projekt konsultacyjny fundacji „My pacjenci” w NIL, gdy od lat dobrze wiadomo, że obecny model konsultacji stracił aktualność? Formalny proces konsultacji bywa ‒ zwłaszcza na poziomie centralnym ‒ mało skuteczny i zostaje przesłonięty przez konsultacje nieformalne. Przebiegają one często poza procedurami i kanałami oficjalnymi, tworząc ‒ jak określił to jeden z obserwatorów ‒ coś w rodzaju „szarej strefy konsultacyjnej”. Te organizacje, które znalazły się w uprzywilejowanej pozycji i uczestniczą w branżowych ciałach konsultacyjnych przy poszczególnych ministerstwach lub których członkowie znają osobiście urzędników zajmujących się ich „działką” czy też wyrobiły sobie „dojścia” w odpowiednich zespołach sejmowych, zniechęcone „bizantyjskim”, jak go nazywają, systemem konsultacji formalnych, rezygnują z udziału w tym procesie na rzecz bezpośredniego, nieoficjalnego przekazywania swoich opinii. Powoduje to negatywną spiralę: ważne organizacje nie biorą udziału w formalnym procesie konsultacji, bo uważają to za nieskuteczne, a na skutek tego staje się on jeszcze mniej celowy – cytuję (nie pierwszy raz) za raportem MAC, powstałym na podstawie audytu przygotowanego przez NGO. Jeśli nie taki model konsultacji, to jaki? To problem również nienowy.
Interesariusze – wrogowie czy sprzymierzeńcy?
Centralna biurokracja popada – wbrew interesowi własnemu – w permanentny konflikt z interesariuszami, co stanowi kolejny stary problem. Wyrazem tego jest zaprzeczenie praktyk właściwych dla metod partycypacyjnych w zarządzaniu. Postawa partycypacyjna wzmacnia bowiem partnerów – nawet tych trudnych – oraz cierpliwie znosi proces ich dojrzewania: od postawy partykularnej do partnerstwa na rzecz uzgadniania problemów i celów. Tymczasem obserwujemy postawę wręcz przeciwną, która odbiera sens wysiłkowi konsultacyjnemu. Konsultacje są albo za krótkie, albo ignorowane. Postulaty ważne mieszają się z trzeciorzędnymi. Interesariusze, skazani na partyzantkę w pojedynkę, nierzadko wchodzą sobie w drogę. Problemy te na nowo dały o sobie znać na wspomnianej konferencji w NIL oraz w czasie debaty na temat dialogu i mechanizmów konsultacyjnych na ostatniej konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia poprzedzającej galę „Menedżera Zdrowia” na Zamku Królewskim w Warszawie. To są wciąż aktualne, stare problemy, dotkliwie odczuwalne nie tylko w przeszłości, lecz także teraz, gdy mowa o informatyzacji.
Konsultacje nie po, lecz przed
Gdy kierujemy uwagę w stronę konsultacji, zwykle mamy na myśli bardzo szczegółowe problemy, składające się na procedowanie kolejnych inicjatyw legislacyjnych. W czasie wspomnianych wyżej konferencji w NIL i na Zamku Królewskim mowa była również o logice dialogu społecznego. Zdaniem uczestników tych spotkań zdecydowanie musi się on rozpocząć przed powstaniem gotowego projektu legislacyjnego, czyli już w fazie identyfikacji i strukturalizacji problemów. Musi to być faza określania wskaźników i mierników. Następnie interesariusze powinni mieć okazję do przyporządkowania wspomnianym problemom celów i zadań do wykonania – tu też nie obejdzie się bez uzgodnienia mierników i wskaźników. Dalej musi nastąpić uzgodnienie wiedzy co do mechanizmów, w ramach których przyczyny wywołują skutki. To wszystko zaś pozwala zbudować wspólną strategię. Dopiero wówczas może się zacząć proces legislacyjny. Tymczasem w Polsce problemem jest wciąż zaczynanie od końca. Projekty legislacyjne zaskakują interesariuszy, na kolanie dorabia się do nich to, czego nie zrobiono wcześniej. Znajduje to wyraz w dziwnych uzasadnieniach i analizach skutków. Trudno tak improwizowany proces legislacyjny monitorować, trudno go korygować. Polityka staje się przypadkowa. To są również stare problemy w dziedzinie IT. Czy kontynuować projekt P1? W jakim gronie rozstrzyga się tę kwestię? Czy w interesie pacjenta?
Szczególnie uciążliwe są cele nabierające charakteru celów politycznych, podobnie jak te pochodzące z kampanii wyborczej. Rzecz fatalna: P1, mimo zmieniających się rządów, nieodmiennie pozostaje takim celem. Centralna biurokracja staje się jego zakładnikiem. Nie może uruchamiać tu żadnych konsultacji, które pozwoliłyby go odczarować i generalnie zracjonalizować kwestię informatyzacji. Już ta okoliczność sprawia, że instytucja konsultacji każdorazowo startuje ze złamanym kręgosłupem. A perspektywa odczarowania, czyli odniesienia tego do interesu pacjenta, określonego przez dostępność i jakość świadczeń w powiązaniu z jakością profilaktyki – jest zgoła iluzoryczna. To też stary i jak widać, jednocześnie nowy problem.
Światełko w tunelu
Podsumowując – w ciągu 10 lat projektu P1 główny aktor, czyli CSIOZ (a pośrednio resort zdrowia), nie zrobił nic, żeby wzmocnić najważniejszych interesariuszy: liderów środowiska informatycznego, liderów środowiska organizacji pacjentów, liderów środowiska lekarskiego, liderów środowiska menedżerów. Nie zaprosił ich do partnerstwa, wręcz odwrotnie – zwodził. Oni zaś nie potrafili tego partnerstwa wymusić. Ludzie kompetentni nie dzielili się kompetencją, niekompetentnym natomiast tej kompetencji nie przybyło. Tym razem ogólna atmosfera zarządcza na poziomie centralnym, gdy słyszymy, że centralizacja ułatwia i usprawnia prowadzenie polityki, sprawia, że suma starych problemów nabiera nowej jakości. Do tego starym problemom towarzyszy zupełnie nowy problem. Roli światełka w tunelu podjęła się ostatnio fundacja „My pacjenci”, która wygrała konkurs na poprawę konsultacji społecznych w ochronie zdrowia przy zdecydowanie odpowiedniej, choć niespotykanej dotychczas, skali finansowania unijnego. Ma ona bardzo trudne zadanie i szansę sukcesu, ale jeśli wyraźnie nie zaznaczy linii granicznej dla partnerów ze strony rządowej, po której przekroczeniu powie: non possumus, może przegrać.
E-zdrowie a kultura zarządcza państwa
Informatyzacja ochrony zdrowia stoi przed szeregiem problemów, zdawałoby się, już rozstrzygniętych, których podnoszenie może zaskakiwać. A to zaskoczenie to też stary problem. [...]
Wiktor Górecki
Autor jest ekspertem ochrony zdrowia.
Tekst w całości do przeczytania w „Menedżerze Zdrowia" numer 2/2017.
- Planowane działania to przede wszystkim wdrożenie e-recepty i wgląd do Internetowego Konta Pacjenta (IKP). Dalszy ciąg prac ma być podporządkowany zasadzie, że nie robi się niczego nowego bez zakończenia tego, co rozpoczęto wcześniej. Dzięki nowym pieniądzom można teraz trwać dalej, licząc, że zmniejszając ambicje, zmniejszamy ryzyko. A stare problemy? Nie łudźmy się, one pozostają.
Problematyczne ambicje
Czy zarysowana 10 lat temu koncepcja P1 była naprawdę ambitna? Jeśli przyjąć za kryterium gabaryty – może tak, jeśli koncentrację kompetencji w rękach centralnej biurokracji – może też, jeśli pełne odwzorowanie papieru w e-formie – może również. Ale czy to były wówczas i są obecnie wyzwania rzeczywiste? Chyba nie. O co więc naprawdę chodzi w e-zdrowiu – to jest pytanie na czasie, a nieporadność w radzeniu sobie z nim jest problemem starym i wciąż aktualnym.
Liderzy rynku informatycznego w Polsce mówią na przykład, że dokumentacja medyczna i rejestrowanie zdarzeń są potrzebne – oczywiście, ale dłużej na tym zawołaniu nie da się poprzestać ani od niego rozpoczynać. Potrzebne jest uzbrojenie lekarza w mechanizm check-listy „przy wywiadzie przedmiotowym i podmiotowym, przy informacjach o zagrożeniach, które wynikają z danych terapii”. Check-lista jest znakiem powiązania technologii IT z leczeniem, rehabilitacją i profilaktyką. To jest stwierdzenie i postulat, który był znany już 10 lat temu. Dlaczego dopiero teraz i tak nieśmiało przypominają go liderzy rynku informatycznego, a zarazem eksperci w dziedzinie IT? To kolejny stary, lecz aktualny problem.
Współczesna myśl techniczna w dziedzinie IT wiąże ponadto nadzieje na rozwiązywanie problemów leczenia – włączając w to zarówno wspomniane check-listy, jak i organizację ochrony zdrowia w skali lokalnej, krajowej i europejskiej – z ideą interoperacyjności semantycznej, zakorzenionej głębiej niż, jak to się powszechnie sądzi, na poziomie e-dokumentu medycznego odczytywanego jak papierowy. Nie wystarczy bowiem zaznaczyć jakąś informację i ją przekleić, jak w licznych deklaracjach. Dobrze byłoby ją zrozumieć. Brak wiedzy, a w konsekwencji e-mity są kolejnymi starymi problemami w nowej rzeczywistości.
Konsultacje – gdzie i z kim?
Identyfikacja problemów i celów, ich strukturalizacja i rozmowa o priorytetach wciąż zatem są piętą achillesową zarządzania ochroną zdrowia, z informatyzacją na poziomie centralnym w szczególności. Metody budowania strategii pozostają domeną intuicji zarządczej, zamkniętych gabinetów i niejasnych motywów. Główni interesariusze nie tylko nie są w stanie zadbać o własne interesy, lecz także nie mają okazji, by sformułować i uzgodnić wspólny interes. Nie są w stanie wnieść do debaty tej części istotnej wiedzy, którą każdy z nich dysponuje. To też stary problem. Co z nim zrobimy?
Czy można poprzestawać na narzekaniu na „niemożliwy do ogarnięcia”, zdaniem Ministerstwa Zdrowia, zalew sugestii konsultacyjnych, sygnalizowany przez przedstawiciela tej instytucji na zeszłorocznej konferencji inaugurującej projekt konsultacyjny fundacji „My pacjenci” w NIL, gdy od lat dobrze wiadomo, że obecny model konsultacji stracił aktualność? Formalny proces konsultacji bywa ‒ zwłaszcza na poziomie centralnym ‒ mało skuteczny i zostaje przesłonięty przez konsultacje nieformalne. Przebiegają one często poza procedurami i kanałami oficjalnymi, tworząc ‒ jak określił to jeden z obserwatorów ‒ coś w rodzaju „szarej strefy konsultacyjnej”. Te organizacje, które znalazły się w uprzywilejowanej pozycji i uczestniczą w branżowych ciałach konsultacyjnych przy poszczególnych ministerstwach lub których członkowie znają osobiście urzędników zajmujących się ich „działką” czy też wyrobiły sobie „dojścia” w odpowiednich zespołach sejmowych, zniechęcone „bizantyjskim”, jak go nazywają, systemem konsultacji formalnych, rezygnują z udziału w tym procesie na rzecz bezpośredniego, nieoficjalnego przekazywania swoich opinii. Powoduje to negatywną spiralę: ważne organizacje nie biorą udziału w formalnym procesie konsultacji, bo uważają to za nieskuteczne, a na skutek tego staje się on jeszcze mniej celowy – cytuję (nie pierwszy raz) za raportem MAC, powstałym na podstawie audytu przygotowanego przez NGO. Jeśli nie taki model konsultacji, to jaki? To problem również nienowy.
Interesariusze – wrogowie czy sprzymierzeńcy?
Centralna biurokracja popada – wbrew interesowi własnemu – w permanentny konflikt z interesariuszami, co stanowi kolejny stary problem. Wyrazem tego jest zaprzeczenie praktyk właściwych dla metod partycypacyjnych w zarządzaniu. Postawa partycypacyjna wzmacnia bowiem partnerów – nawet tych trudnych – oraz cierpliwie znosi proces ich dojrzewania: od postawy partykularnej do partnerstwa na rzecz uzgadniania problemów i celów. Tymczasem obserwujemy postawę wręcz przeciwną, która odbiera sens wysiłkowi konsultacyjnemu. Konsultacje są albo za krótkie, albo ignorowane. Postulaty ważne mieszają się z trzeciorzędnymi. Interesariusze, skazani na partyzantkę w pojedynkę, nierzadko wchodzą sobie w drogę. Problemy te na nowo dały o sobie znać na wspomnianej konferencji w NIL oraz w czasie debaty na temat dialogu i mechanizmów konsultacyjnych na ostatniej konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia poprzedzającej galę „Menedżera Zdrowia” na Zamku Królewskim w Warszawie. To są wciąż aktualne, stare problemy, dotkliwie odczuwalne nie tylko w przeszłości, lecz także teraz, gdy mowa o informatyzacji.
Konsultacje nie po, lecz przed
Gdy kierujemy uwagę w stronę konsultacji, zwykle mamy na myśli bardzo szczegółowe problemy, składające się na procedowanie kolejnych inicjatyw legislacyjnych. W czasie wspomnianych wyżej konferencji w NIL i na Zamku Królewskim mowa była również o logice dialogu społecznego. Zdaniem uczestników tych spotkań zdecydowanie musi się on rozpocząć przed powstaniem gotowego projektu legislacyjnego, czyli już w fazie identyfikacji i strukturalizacji problemów. Musi to być faza określania wskaźników i mierników. Następnie interesariusze powinni mieć okazję do przyporządkowania wspomnianym problemom celów i zadań do wykonania – tu też nie obejdzie się bez uzgodnienia mierników i wskaźników. Dalej musi nastąpić uzgodnienie wiedzy co do mechanizmów, w ramach których przyczyny wywołują skutki. To wszystko zaś pozwala zbudować wspólną strategię. Dopiero wówczas może się zacząć proces legislacyjny. Tymczasem w Polsce problemem jest wciąż zaczynanie od końca. Projekty legislacyjne zaskakują interesariuszy, na kolanie dorabia się do nich to, czego nie zrobiono wcześniej. Znajduje to wyraz w dziwnych uzasadnieniach i analizach skutków. Trudno tak improwizowany proces legislacyjny monitorować, trudno go korygować. Polityka staje się przypadkowa. To są również stare problemy w dziedzinie IT. Czy kontynuować projekt P1? W jakim gronie rozstrzyga się tę kwestię? Czy w interesie pacjenta?
Szczególnie uciążliwe są cele nabierające charakteru celów politycznych, podobnie jak te pochodzące z kampanii wyborczej. Rzecz fatalna: P1, mimo zmieniających się rządów, nieodmiennie pozostaje takim celem. Centralna biurokracja staje się jego zakładnikiem. Nie może uruchamiać tu żadnych konsultacji, które pozwoliłyby go odczarować i generalnie zracjonalizować kwestię informatyzacji. Już ta okoliczność sprawia, że instytucja konsultacji każdorazowo startuje ze złamanym kręgosłupem. A perspektywa odczarowania, czyli odniesienia tego do interesu pacjenta, określonego przez dostępność i jakość świadczeń w powiązaniu z jakością profilaktyki – jest zgoła iluzoryczna. To też stary i jak widać, jednocześnie nowy problem.
Światełko w tunelu
Podsumowując – w ciągu 10 lat projektu P1 główny aktor, czyli CSIOZ (a pośrednio resort zdrowia), nie zrobił nic, żeby wzmocnić najważniejszych interesariuszy: liderów środowiska informatycznego, liderów środowiska organizacji pacjentów, liderów środowiska lekarskiego, liderów środowiska menedżerów. Nie zaprosił ich do partnerstwa, wręcz odwrotnie – zwodził. Oni zaś nie potrafili tego partnerstwa wymusić. Ludzie kompetentni nie dzielili się kompetencją, niekompetentnym natomiast tej kompetencji nie przybyło. Tym razem ogólna atmosfera zarządcza na poziomie centralnym, gdy słyszymy, że centralizacja ułatwia i usprawnia prowadzenie polityki, sprawia, że suma starych problemów nabiera nowej jakości. Do tego starym problemom towarzyszy zupełnie nowy problem. Roli światełka w tunelu podjęła się ostatnio fundacja „My pacjenci”, która wygrała konkurs na poprawę konsultacji społecznych w ochronie zdrowia przy zdecydowanie odpowiedniej, choć niespotykanej dotychczas, skali finansowania unijnego. Ma ona bardzo trudne zadanie i szansę sukcesu, ale jeśli wyraźnie nie zaznaczy linii granicznej dla partnerów ze strony rządowej, po której przekroczeniu powie: non possumus, może przegrać.
E-zdrowie a kultura zarządcza państwa
Informatyzacja ochrony zdrowia stoi przed szeregiem problemów, zdawałoby się, już rozstrzygniętych, których podnoszenie może zaskakiwać. A to zaskoczenie to też stary problem. [...]
Wiktor Górecki
Autor jest ekspertem ochrony zdrowia.
Tekst w całości do przeczytania w „Menedżerze Zdrowia" numer 2/2017.
