Kurs kolizyjny
| Tagi: | Maciej Biardzki |
Oceniamy zagrożenia dla systemu opieki zdrowotnej w Polsce wynikające zarówno z obiektywnych uwarunkowań prawnych i gospodarczych, jak i z oczekiwań społecznych oraz decyzji politycznych.
Chyba nie ma osoby, która może powiedzieć lub napisać, że w systemie opieki zdrowotnej dzieje się dobrze. Choć nikt nie wskazuje wszystkich zagrożeń, wystarczające są te dominujące w przestrzeni publicznej, czyli brak pieniędzy skutkujący wstrzymaniem przyjęć przez szpitale (i przychodnie), spowodowany niepłaceniem przez Narodowy Fundusz Zdrowia za świadczenia powyżej limitu. W lecznictwie szpitalnym dotyczy to tzw. świadczeń nielimitowanych, a także tych, które choć limitowane do tej pory, były przez NFZ opłacane, oraz programów lekowych. Podobnie jest w wypadku świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (w tym ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych – ASDK, to jest badań TK, NMR i endoskopii), psychiatrii, rehabilitacji, a nawet podstawowej opieki zdrowotnej w postaci opieki koordynowanej i profilaktyki. Ogólny strach przed niezapłaceniem za wykonane świadczenia zablokował je do końca roku z nadzieją, że może w przyszłym roku będzie lepiej.
Coraz więcej podmiotów leczniczych, zwłaszcza mniejszych, ma problem z powodu narastającego zadłużenia, utrudniającego działalność. O ile w ciągu ostatnich lat kwestia finansowa nieco przycichła, zdominowana przez brak rąk do pracy, o tyle obecnie oba problemy są co najmniej równoważne.
Wypada sobie zadać pytanie, co się takiego stało, że się… tak stało.
Pod koniec rządów Prawa i Sprawiedliwości, nikt się szeroko nie uśmiechał, ale też nie przewidywał takiego pogorszenia sytuacji. Komentatorzy sympatyzujący z obecnie rządzącymi obarczają poprzedników winą za w sposób oczywisty fatalną decyzję przeniesienia finansowania świadczeń dotychczas obciążających Ministerstwo Zdrowia (ratownictwo medyczne, leki senioralne, pozostałości świadczeń wysokospecjalistycznych) bezpośrednio na NFZ. Nie sposób się z nimi emocjonalnie nie zgodzić, ale… po pierwsze, przed 2015 r. była to powszechna praktyka (na przykład kardiologia interwencyjna), po drugie, w obecnym stanie prawnym nie wpływa to bezpośrednio na finansowanie systemu z uwagi na konieczność pokrycia nakładów do wysokości wynikającej z ustawy 7 proc. z budżetu państwa. Eksperci sympatyzujący z obecną opozycją oskarżają resort o nieudolność, przemilczając, że jednak problemy spowodowane są w dużej mierze uchwalonymi przez poprzednich decydentów aktami prawnymi, obowiązującymi w czasie pogarszającej się sytuacji gospodarczej kraju i wynikającym z tego relatywnym spadkiem nakładów na zdrowie.
Skąd przyczyny – dwie ustawy
System opieki zdrowotnej jak każdy inny działa zgodnie z prawem. Po roku 2014 też było sporo napięć, szczególnie w latach 2016–2020, gdyż później system skupił się na pandemii. Mocno spierano się o nakłady na zdrowie i wynagrodzenia pracownicze. Efektem pierwszego sporu była ustawa o przeznaczaniu na publiczny system opieki zdrowotnej 6 proc. produktu krajowego brutto, a następnie 7 proc. Oczywiście, nie obyło się bez sporów, oskarżeń o oszustwa przy tworzeniu ustawy (odniesienie do PKB sprzed dwóch lat), ale generalnie ustawa działa i w roku 2024 gwarantuje nakłady w wysokości 6,2 proc. PKB z roku 2022, zaś w 2025 r. – 6,4 proc. PKB z roku 2023. Jeżeli nikt jej nie zmieni, to 7 proc. PKB osiągniemy w roku 2027, choć będzie to PKB z roku 2025. Na marginesie – biorąc pod uwagę, że wydatki na zdrowie w krajach UE zazwyczaj przekraczają 10 proc. PKB, daleka jeszcze droga przed nami, by uzyskać podobny poziom.
Druga ustawa dotyczyła wynagrodzeń osób zatrudnionych na podstawie umów o pracę. Warto zaznaczyć, że znaczny odsetek osób pracuje na B2B, a ich wynagrodzenia są regulowane rynkowo (czytaj: ponieważ brakuje pracowników, uposażenia są wysokie). Ustawa okazała się dużym sukcesem dotychczas nisko wynagradzanych pracowników systemu, choć jednocześnie okazała się koszmarem zarządzających jednostkami opieki zdrowotnej. Połączyła wynagrodzenia pracownicze w zależności od stanowiska ze średnią pensją w Polsce. Im bardziej rosły wynagrodzenia, tym bardziej zwiększały się one w systemie. Było to akceptowalne rozwiązanie, w czasie kiedy nakłady na zdrowie i zarobki zwiększały się w zbliżonym tempie. Później pojawił się poważny problem…
Otóż powiązanie wydatków państwa na zdrowie i wynagrodzeń pracowniczych nieco przypomina piramidę finansową. Gdy solidnie zwiększa się PKB, budżet jest w dobrym stanie i dopłaca do systemu należne pieniądze, to wszystko gra. Jeżeli jednak PKB przestaje rosnąć, a kraj jest dotknięty procedurą nadmiernego deficytu – zaczyna się koszmar ministra finansów.
I właśnie tak się dzieje. Pandemia COVID-19 i wojna w Ukrainie zrobiły swoje, skutecznie tłumiąc wzrost gospodarczy. Nie ma co ukrywać, że od ponad roku zaczęło się zwiększać bezrobocie i pojawił się znaczący deficyt budżetowy. Pokrycie ze składek zdrowotnych, których wzrost jest coraz słabszy, zapisanych w ustawie (rosnących) nakładów spadło z 91 proc. w 2022 r. do 83 proc. (I–IX) w 2024 r. Procedura nadmiernego deficytu została nałożona. Do tego doszły wewnątrzkoalicyjne uzgodnienia dotyczące zmniejszenia obciążenia przedsiębiorców składką zdrowotną, co jeszcze pogłębi problemy. Nie wygląda to dobrze.
Na chwilę zapomnijmy o problemach rządzących. Co w ostatnich latach zyskali interesariusze systemu? Pacjenci skrócenie kolejek do świadczeń w wielu zakresach, jak chociażby w przypadku zaćmy, leki senioralne, rozszerzenie listy programów lekowych itd., itp. Oczywiście należy przez przyzwoitość dodać korzyści wynikające z informatyzacji SOZ, takie jak e-recepty, e-skierowania (także na leczenie uzdrowiskowe) i e-ZLA. Pracownicy otrzymali ustawę o wzrostach wynagrodzeń, zwiększono także liczbę kształconych w systemie oraz liczbę rezydentur. I dochodzimy do kolejnego problemu rządzących…
Diabelska alternatywa
Wybór rządzących dotyczy tego, czy odebrać benefity pracownikom, czy dotychczasowe korzyści pacjentom, bo w innym wypadku trzeba by znaleźć dodatkowe pieniądze na pokrycie kosztów systemu przy coraz bardziej pustej skarbonce.
Pierwsze rozwiązanie to coraz bardziej sygnalizowane wstrzymanie działania ustawy podwyżkowej, uznanie jej za „incydentalną” i powrót do wolicjonalnego wzrostu wynagrodzeń pracowników systemu, jeżeli są na to fundusze.
Drugie rozwiązanie to odstąpienie od ustawy dotyczącej obligatoryjnych nakładów z budżetu państwa na system, co zmniejszy dopłaty wynikające z konieczności przestrzegania prawa.
Oba pozwoliłyby rządzącym wyjść z klinczu, z przymusu przeznaczania na system pieniędzy, których w budżecie nie sposób znaleźć. Ale i one stwarzają problemy.
Pierwszym jest konieczność tzw. domknięcia systemu, czyli zmiana lub zniesienie istniejących ustaw, a tego w obecnym układzie politycznym, przy opozycyjnym prezydencie, prawdopodobnie nie da się dokonać.
Drugim – wytłumaczenie elektoratowi, że konieczne jest dokonanie tych zmian: pacjentom – że utracą część dotychczasowych praw przez ograniczenie dostępności do świadczeń; pracownikom systemu publicznego – że utracą mechanizm stałej regulacji wynagrodzeń proporcjonalnej do średniego wynagrodzenia w kraju.
Wydaje się, że czeka nas to drugie rozwiązanie. Dotychczas nie uchwalono planu finansowego NFZ pozwalającego na kontraktowanie świadczeń na 2025 r. Ministerstwo Zdrowia wykonuje ruchy pozorne, nie proponując żadnych sposobów rozwiązania problemów podstawowych. Można tylko podejrzewać, że o przyszłości finansowej systemu, a także w dużej mierze pracowników systemu, dowiemy się dopiero po wyborach prezydenta w maju 2025 r. Ich wynik może sprawić, że pojawią się nowe możliwości zarządzania opieką zdrowotną.
Jakie opcje wybiorą rządzący, a także jakie opcje wybiorą wyborcy i co z tego wyniknie – czas pokaże.
Tekst Macieja Biardzkiego, lekarza, publicysty i menedżera opieki zdrowotnej.
Przeczytaj także: „Wielka trójka – czyli jak powinny współpracować POZ, AOS i szpitale”.
