Wyślij
Udostępnij:
 
 
Sieć do poprawki, algorytm do kosza. Bo nie mamy pieniędzy na takie eksperymenty
Źródło: Maciej Biardzki/KL
Redaktor: Bartłomiej Leśniewski |Data: 23.03.2018
 
 
Główną przyczyną porażki reformy sieciowej jest to, że państwo nie znalazło na nią odpowiednich pieniędzy. Sieć i taryfikacja do poprawki, algorytm do kosza. Prezentujemy analizę Macieja Biardzkiego.
Tekst Macieja Biardzkiego:
- Mogłoby się wydawać, że wprowadzenie sieci i finansowania ryczałtowego rozwiąże problemy organizatora systemu przy finansowaniu świadczeń zdrowotnych wykonywanych przez szpitale, poprzez likwidację niekończących się sporów o tzw. nadwykonania. Podwyższone ryczałty miały także zaspokoić potrzeby finansowe szpitali i powstrzymać spiralę zadłużania się większości spośród nich. Tymczasem już pierwszy okres rozliczeniowy ujawnił, że wcale nie jest tak różowo, jak twórcy reformy sieciowej zakładali.

Właśnie Narodowy Fundusz Zdrowia przelicza wykonanie świadczeń zdrowotnych w IV kwartale 2017 roku, będącym pierwszym okresem rozliczeniowym dla szpitali sieciowych. Na koniec marca podane zostanę wartości nowych ryczałtów na pierwsze półrocze 2018 i dokonana odpowiednia korekta już wypłaconych w wysokości z IV kwartału 2017 roku. Zanim nowe ryczałty zostały przedstawione już głośno rozległy się protesty. Szczególnie przestraszone są szpitale, które nie wykonały 98% wartości kontraktu, a są ponoć i takie, które nie wykonały nawet 90%. Tym szpitalom, zgodnie z algorytmem, ryczałt na I półrocze 2018 zostanie obniżony. Ale szpitale, które ryczałt znacznie przekroczyły, także wyrażają swoje obawy, że po pierwsze nikt im nie zapłaci za świadczenia ratujące życie powyżej wartości wynikającej z ryczałtu, po drugie – że przy obecnym Panie Finansowym NFZ wartości ich ryczałtów zmienią się co najwyżej kosmetycznie. A koszty rosną, chociażby z powodu podwyższenia od 01.01.2018 roku wynagrodzenia minimalnego. Czy przysłowiowy stryjek znowu zamienił siekierkę na kijek?

Sieć – odpowiedzialność Państwa
Wprowadzając sieć szpitali rząd wpadł w pewną pułapkę, z której trudno mu będzie się wyzwolić. Ustalając grupę szpitali z konkretnymi zakresami świadczeń podjął on decyzję o niezbędności ich funkcjonowania w celu realizacji zadania publicznego, jakim jest sprawowanie opieki zdrowotnej nad ludnością Polski. Następstwem tego jest konieczność zapewnienia im takiego finansowania, aby mogły one to zadanie realizować. To, że system działa w warunkach drastycznego braku zasobów finansowych i ludzkich, nie trzeba nikomu przypominać. Ale skoro taką decyzję podjęto, to teraz należałoby się z tego zobowiązania wywiązać. Jakie więc środki i w jaki sposób powinny być kierowane do szpitali, aby mogły one funkcjonować w sposób właściwy, zapewniając odpowiednią ilość kadry z należytymi wynagrodzeniami, zakupując niezbędne leki, materiały i media, posiadając środki na potrzebne remonty, odtwarzanie sprzętu i inwestycje?

Ryczałt – błąd przy narodzinach
Podstawowym źródłem finansowania szpitali w obecnym systemie jest ryczałt PSZ powiększony o odrębne finansowanie niektórych świadczeń i ewentualne środki z innych umów, jeżeli są one przez dany szpital realizowane. W 2017 roku zdecydowano, że pierwszy ryczałt na IV kwartał 2017 roku, który ma być korygowany według odpowiedniego algorytmu w okresach późniejszych, ma być oparty na pełnym wykonaniu w roku 2015, zmodyfikowanym o zmiany taryf.

Trzeba było przyjąć jakąś zasadę, ale wydaje się, że ta wybrana nie była najszczęśliwsza. Jak wszystkie metody oparte na rozwiązaniach historycznych, powoduje ona, że zdarzenia z lat poprzednich, czy to korzystne dla szpitali, czy niekorzystne, przenoszą się na czas obecny i na przyszłość. Nie muszę wyjaśniać, że różne oddziały wojewódzkie NFZ prowadziły różne polityki względem swoich szpitali. Jedne preferowały szpitale specjalistyczne, inne szpitale mniejsze. Jedne płaciły za nadwykonania stymulując szpitale do ich wykonywania, inne nie – powodując często drastyczne ograniczenia przyjmowania przez nie pacjentów. Nieszczęsny algorytm podziału środków finansowych NFZ pomiędzy województwa także powodował różnice w stopniu finansowania szpitali. Do tego dochodziła nierównomierność ilości szpitali na populację w różnych województwach i wynikająca z tego różnica w wysokości kontraktów. Te wszystkie przyczyny i pewnie wiele innych powodują, że obecne ryczałty są bardzo zróżnicowane i nie odpowiadają wielkości szpitala sieciowego i zadaniu publicznemu, które ma on do zrealizowania.
Stąd w województwach, gdzie finansowanie było uprzednio niskie, wiele szpitali dysponuje ryczałtami nie pokrywającymi kosztów działalności i wykonuje świadczenia powyżej jego wartości. W innych pomimo „natężonej produkcji świadczeń” niektóre szpitale nie dały rady ryczałtu wykonać. Zwłaszcza, że IV kwartał nie sprzyjał możliwościom maksymalnego wykorzystywania posiadanego potencjału.

Nadwykonania – problem ciągle nierozwiązany
Twórcy sieci szpitali i zasad jej funkcjonowania zakładali, że wprowadzone rozwiązania zakończą spory dotyczące generowanych przez szpitale nadwykonań. Dodatkowym czynnikiem na to wpływającym miały być ugody ze szpitalami finansujące nadwykonania z lat wcześniejszych, na które przeznaczono miliard złotych z budżetu Państwa. Ale rzeczywistość tworzy własne scenariusze i już obecnie widać, że wcale tego problemu nie rozwiązano. Fundusz nadal dysponuje sztywnym Planem Finansowym, na podstawie którego płaci za wykonywane świadczenia. W przypadku świadczeń finansowanych odrębnie nic się przecież nie zmieniło i roszczenia za świadczenia wykonane powyżej kontraktu nadal istnieją i są artykułowane. W przypadku świadczeń wykonanych ponad limit ryczałtu coraz więcej szpitali domaga się zapłaty, a odpowiednie kancelarie prawne już udowadniają, że zapłata za nie jest możliwa. Należy się więc spodziewać roszczeń także z tego tytułu, zaś przyszłe orzeczenia sądów są zagadką na tą chwilę dla wszystkich.

Ryczałty – a koszty utrzymania szpitala
Jak napisałem wcześniej, wysokość przyznanego szpitalom finansowania, obejmującego zarówno ryczałty, jak i świadczenia finansowane odrębnie w ramach umowy PSZ oraz pozostałe umowy, wynika z wykonania lat ubiegłych, nie z zadania publicznego, które Szpital ma wykonać, ani kosztów jego działalności. Moim skromnym zdaniem jest to sprzeczne z ideą sieci szpitali, która wyodrębniła szpitale, które zdaniem państwa są niezbędne do zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. W obecnej sytuacji, kiedy wiele szpitali otrzymuje finansowanie, które nie wystarcza na pokrycie potrzebnych kosztów działalności, sama sieć szpitali staje się tylko deklaratywna, żeby nie napisać fikcyjna. Aby słowa i czyny mogły się wreszcie zacząć ze sobą zgadzać, należałoby do problemu finansowania podejść w zupełnie inny sposób i zakończyć wreszcie bezpośrednie wiązanie płatności za wykonywane usługi z wysokością przyznawanego finansowania. Pozwoliłoby to zupełnie przy okazji ograniczyć liczbę hospitalizacji i przesunąć ich część do leczenia ambulatoryjnego, co obecnie jest zupełnie nieopłacalne.

JGP – jednostki sprawozdawcze, a nie rozliczeniowe

Podstawowym, oczywiście moim zdaniem, błędem metodologicznym jest traktowanie Jednorodnych Grup Pacjentów jako jednostek rozliczeniowych, na podstawie wykonania których dokonuje się szacowania wartości kontraktu dla szpitali. W większości krajów UE, gdzie JGP i ich ekwiwalenty są wykorzystywane, grupy te służą do oceny pracy szpitali poprzez sukcesywne sprawozdawanie ich wykonania. Na ich podstawie można określać jakość i złożoność pracy w określonych szpitalach oraz podejmować decyzje o potrzebie istnienia całych szpitali, jak i poszczególnych oddziałów. Traktowanie JGP jako jednostek rozliczeniowych nieuchronnie wywołuje podchodzenie do nich jako do swoistych czeków za określonego pacjenta i powoduje zjawiska optymalizacji kodowania, upcodingu, a często wręcz hazardu moralnego. Z drugiej strony są oddziały, które wykonują wiele świadczeń o niskiej wartości, byle tylko wykonać przyznany szpitalowi kontrakt. Grupy oczywiście powinny mieć swoją wartość, aby w przyszłości móc premiować szpitale, które wykonują więcej tych grup, na których zależy organizatorowi systemu. Jeżeli ze szpitalem „umówiono się” na wykonanie określonej ilości grup, np. związanych z endoprotezowaniem, to oczywiste jest, że za wykonanie ich w zwiększonej ilości Szpital powinien otrzymać dodatkowe środki finansowe przy rozsądnie określonej wstępnie degresji.

AOTMiT – narzędzie nie tylko do wyceny pojedynczych taryf
Posiadamy instytucję, która zajmuje się wycenami świadczeń zdrowotnych. Jednak metoda przez nią przyjęta, polegająca na wycenie kosztowej pojedynczych procedur medycznych, nie wydaje się najszczęśliwsza. Taryfy wyliczane przez AOTMiT oparte są na raportowanych przez szpitale danych, przez co po raz kolejny są danymi historycznymi. Nawet uwzględniane przez Agencję wskaźniki wzrostu kosztów nie pozwalają na precyzyjne wyceny, a zwłaszcza ich szybkie zmiany wobec nieuchronnego wzrostu kosztów płacowych. Można zaryzykować twierdzenie, że nowo wprowadzane taryfy są przestarzałe w momencie ich ogłoszenia. Poza tym taryfy nie widzą co do zasady największego kosztu szpitali, jakim są koszty pozostawania w gotowości bez wykonywania świadczeń. W trakcie swojej rocznej współpracy z Agencją sugerowałem zmianę metodologii, poprzez oddzielenie koszów utrzymania szpitala w gotowości, tzn. kosztów pracy personelu, mediów, ubezpieczeń, etc., zaś wycenę taryf dokonywać wyłącznie po koszcie technicznym ich wykonywania. Sugestia ta choć wysłuchana, nie została niestety zaakceptowana. Tym niemniej to właśnie Agencja mogłaby dokonać takiej symulacji kosztowej, która pozwoliłaby na określenie wartości kontraktów dla szpitali i ich poszczególnych oddziałów w wysokości odzwierciedlającej koszty ich działalności. Wartości samych grup JGP pozostałyby miernikiem wykonywanej przez szpitale działalności i byłyby podstawą do korygowania ich miejsca i zakresu działalności w sieci.

Model nowy, ale nieunikalny

Jak zatem finansować szpitale, aby rozsądnie dysponować środkami finansowymi dedykowanymi przez Państwo, a jednocześnie przekazywać im środki pozwalające na właściwe wykonywanie działalności? Pierwszym elementem byłoby odejście od algorytmu podziału środków NFZ pomiędzy poszczególne województwa, przynajmniej w części dotyczącej finansowania szpitali. Skoro szpitale zostały włączone do sieci stworzonej przez Państwo Polskie, to nie powinno mieć znaczenia, czy znajdują się na Mazowszu czy na Podkarpaciu.

AOTMiT powinien ustalić koszt działalności standardowego oddziału o danej specjalności, zróżnicowany w zależności od posiadanego poziomu referencyjnego, który warunkuje np. poziom zatrudnienia. Ustalono by także koszt działalności pozostałych komórek medycznych i niemedycznych, a także wysokość środków, które finansowałyby niezbędne inwestycje odtworzeniowe. Z takich puzzli można złożyć dla każdego szpitala wartość niezbędną do jego funkcjonowania. To dość benedyktyńska praca, ale obecne wyliczanie taryf także do prostych nie należy.

W podpisanym ze szpitalem kontrakcie zawarto by coś w rodzaju zamówienia publicznego, określającego oczekiwaną ilość świadczeń do wykonana w danym roku, w niektórych wypadkach wręcz określającą oczekiwaną ilość wykonanych grup JGP. W przypadku niewykonywania zamówionej ilości wprowadzano by sankcje: obniżenie kontraktu, czy wręcz likwidacje określonego oddziału, którego potrzeba istnienia wydaje się wątpliwa. W przypadku przekroczenia zamówienia w zakresie grup szczególnie oczekiwanych przez organizatora – Szpital otrzymywałby premię finansową.

Taki model dyscyplinowałby szpitale co do ilości wykonanych świadczeń rozdając nagrody i kary, ale wreszcie przekazałby im środki potrzebne do prowadzenia działalności. Standaryzacja wymusiłaby rozsądną politykę kadrową, a umiejętności dyrektorów w negocjacjach z pracownikami i dostawcami pozwalałyby na uzyskiwanie nadwyżki finansowej z działalności. Zresztą tego rodzaju finansowanie szpitali jest dość powszechne w Europie i może warto by było z tych doświadczeń skorzystać.

Pytanie jest tylko jedno – czy w chwili obecnej NFZ dysponuje takimi środkami, aby tak wyliczone kontrakty zaoferować szpitalom, bez konieczności zamykania bądź ograniczenia działalności części spośród nich? Bo prawdopodobnie tutaj leży pies pogrzebany, tylko nie za bardzo organizator systemu chce się do tego przyznać.

Maciej Biardzki
Autor jest ekspertem ochrony zdrowia, dyrektorem szpitala w Miliczu


Tekst pochodzi z "Menedżera Zdrowia" numer 2-3/2018. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.

Przeczytaj także: "Sośnierz: Sieć tworzy problemy. Dobrze, że "epoka" ministra Radziwiłła już się skończyła" i "Życie na krawędzi, czyli mniejszy ryczałt może wykończyć szpitale".

Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
 
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe